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LES INCONTOURNABLES DE LA SCINTIGRAPHIE
POUR LE MEDECIN GENERALISTE
Dr Eric GREMILLETCentre d’Imagerie Nucléaire
Saint-Etienne, Le Puy en Velay, Roanne
1
GammaCaméra
Traceurs
Disphosphonates : MDP ou HMDP
Mécanisme de fixation– Molécules ostéotropes: fixation au niveau des fronts de
minéralisation, par échange avec les ions phosphates– Fixation reflète la vascularisation, la perméabilité
capillaire et surtout le remodelage osseux
Marqués au technétium-99m– Rayonnement γ de 140 keV– Période courte de 6 heures– Disponibilité et faible coût 4
Réalisation de l’examen
n Pas de préparationn Injection IV de 10 MBq/kg de HMDP-Tc99mn Appareillage
5
n Acquisition
– Dynamique: phase angioscintigraphique, dès l’injection:1 image/s pendant 2 à 3 minutes
– Précoce: images centrées 5 à 15 minutes après injection
– Tardive: 2 heures après injection:n Balayage corps entier (15 minutes)n +/- Images planaires centrées (3 minutes)n +/- Tomoscintigraphie centrée avec scanner de repérage
(<15 minutes): IMAGERIE HYBRIDE (SPECT-CT)
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Apport de la SPECT-CT
n Apport de la tomoscintigraphie (SPECT): gain en sensibilité
n Apport de la fusion au scanner (SPECT-CT): gain en sensibilité et en spécificité:– Correction d’atténuation– Apport localisateur essentiel– Analyse de l’image scannographique
sommaire
n Au total: baisse importante des résultats scintigraphiques indéterminés, exactitude diagnostique amélioréeExemples:
n Girma et al. Dans les suspiscions d’algo du pied: diagnostics exacts passent de 60.9% en planaire, à 65.2% en SPECT, à 95.6% en SPECT/CT (correction de loc +++)
n Schillaci et al. Hausse de 41 % de l’exactitude diagnostique avec SPECT-CT/SPECT seule.
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Fractures
Excellente sensibilité (proche de 100%)
n Fractures de contrainte– Fractures de fatigue– Par insuffisance osseuse
n Fractures traumatiques occultes
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Algodystrophie
n Sensibilité 95%, spécificité 80%
n Amélioration de la spécificité grâce aux diagnostics différentiels posés en SPECT/CT
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Douleurs sur prothèse
n Fixations périprothétiques « normales »– Jusqu’à1an pour une prothèse de hanche– Jusqu’à 2 ans pour une prothèse de
genouInterprétation difficile pendant cette
période, mais facilitée par la SPECT/CT
n Utilité de l’examen– Descellement– Infection – Fissures– Calcifications hétérotopiques évolutives
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Super scinti os: TEP au 18FNa
n FNa: même mécanisme de fixation qu’en scintigraphie osseuse
n 18F: émetteur de positons – Produit de cyclotron– Appareillage de détection spécifique: TEP
n Par rapport scintigraphie osseuse
n Indications– Actuellement, utilisation non consensuelle en cancérologie
(AMM sein, prostate, poumon), en cas de scinti os douteuse essentiellement
– En première intention??? Hors cancérologie ???
Inconvénients AvantagesDosimétrieCoutDisponibilité
Résolution spatialeContrasteDurée
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Traceursn Étude de la perfusion: mesure de la
répartition du débit sanguin pulmonaire– Utilisation de macroagrégats de sérum albumine
humaine– Marqués au Technétium 99m
n Étude de la ventilation alvéolaire: mesure de la répartition du débit de ventilation alvéolaire
Respiration par le patient d’un aérosol technétié36
Réalisation de l’examen 1. Ventilation
– 2 à 3 inspirations calmes en position allongée– Puis acquisition TOMOSCINTIGRAPHIQUE (SPECT)
2. Perfusion– Injection IV de 185MBq de MAA-Tc99m– Puis acquisition TOMOSCINTIGRAPHIQUE (SPECT)
3. Scanner low dose – Correction d’atténuation– Amélioration du repérage des segments pulm– Identification d’anomalies parenchymateuses
IMAGERIE HYBRIDE (SPECT-CT)
Durée totale 30 min 37
n Toute suspicion d’embolie pulmonaire– Performances de la SPECT-CT
Gutte et al. JNM 2009:
n SPECT seule: sens 95%, spec 88%n SPECT-CT: sens 97%, spec 100%n Angioscanner sens 68%, spec 100%
– Par rapport à l’angioscanner:n Au moins aussi performanten Moins irradianten Pas de contre indication (IR, allergie aux PCI, diabète)n Intérêt pour le suivi, et pour les pathologies chroniquesn Possible chez la femme enceinte
n Evaluation des séquelles d’EP en fin de traitementn Indication fonctionnelle préopératoire
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Traceurs
n Iode 123 : capté et organifié par la thyroïden Technétium 99m : capté et non organifié
Préparation
n Pas de scanner injecté dans les 6 semaines avantn Arrêt des hormones thyroïdiennes 3 semaines avantn Arrêt des antithyroïdiens de synthèse 2 semaines
avantn Bilan biologique et échographique récent
50
Réalisation
n Injection IV de 14 MBq d’I123 ou 148 MBq de Tc99m
n Images statiques 2 heures après si I123, 20 min après si Tc99m
n Mesure du taux de fixation si I123
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n Diagnostic étiologique des hyperthyroïdies
n Avant thérapie par Iode 131n Caractérisation nodulaire (>1cm)n Hypothyroïdie congénitale
54
Traceurs
n Sestamibi-Tc99m: fixation parathyroïdienne et thyroïdienne
Et n Iode123: fixation thyroïdienne
Informations nécessaires et préparation
n Diagnostic d’hyperparathyroïdie primaire posén ATCD thyroïdiensn Traitement thyroïdien? Examen avec PCI récent?59
Réalisation
n Injection IV de 14 MBq d’I123, puis 2 heures après de 555 MBq de Sestamibi-Tc99m
n Acquisition– 20 min après IV Sestamibi-Tc99m– Antérieur, OAD, OAG (10 minutes chacune)– Image médiastinale– +/- SPECT-CT
n Traitement d’images permettant de réaliser une soustraction
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n Localiser le tissu parathyroïdien hyperfonctionnel (adénome ou hyperplasie) avant chirurgie première
n Localiser le tissu parathyroïdien hyperfonctionnel (adénome ou hyperplasie) avant réintervention en cas de maladie persistante ou récurrente
n Dépister une ectopie
n Performances– Sensibilité: 85% si adénome, 60% si hyperplasie– Spécificité: 95%
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STRESSn Le but principal de la scintigraphie
myocardique de perfusion est la mise en évidence de disparités de la réserve perfusionnelle entre régions myocardiques.
n Pour les révéler, on provoque une hétérogénéité de perfusion entre myocarde en aval d’une sténose coronaire et régions normales:– soit ischémie vraie par épreuve d’effort– soit pseudo-ischémie par vasodilatateur
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Protocole: stressn Si possible: effort ergométrique,
avec FC ≥ 85%FMTn Sinon (FC cible non atteinte ou illusoire):
dipyridamole + effort (0.56 mg/kg en 4mn)
– effort minime impossible => dipyridamole (0.84 mg/kg en 4mn)
– BBGC => dipyridamole (0.56mg/kg en 4mn) – dipyridamole contre-indiqué => dobutamine
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Protocole: premier jour
n Injection du traceur lors du stressn Début d’acquisition des images 15 à 20
min* après l’injection: tomoscintigraphie – Images non synchronisées:
→ perfusion myocardique de stress– Images synchronisées à l’ECG (« gating »):
→ fonction ventriculaire gauche de post-stress
* 1h si dipyridamole seul
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Protocole: premier journ Si l’EE est négative (ou éventuellement juste douteuse)n et si le stress était un effort ou dipyridamole + effortn et si l’image de perfusion est strictement normalen et si tous les paramètres hémodynamiques de post-
stress sont normaux
→ alors on considère l’examen comme normal et le patient ne revient pas pour le repos.
⇒ Economie de temps pour le patient⇒ Economie d’argent pour l’assurance-maladie⇒ Réduction des délais (plus de patients possibles en
effort)
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Protocole: deuxième jour
n Injection du traceur au reposn Acquisition des images après 1h
(clairance hépato-biliaire): tomoscintigraphie – Images non synchronisées:
→ perfusion myocardique de repos– Images synchronisées à l’ECG (« gating »):
→ fonction ventriculaire gauche de repos
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Protocole: interprétation des deux jours
n Etendue, sévérité et réversibilité des défauts de perfusion de stress
n Anomalies segmentaires de cinétique et de contraction en post-stress et au repos
n Anomalies des paramètres hémodynamiques en post-stress et au repos
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Hachamovitch et al. JNC 2006; 13: 768-78
n 5366 pts suivis pendant 2.8±1.2 ans– 402 revascularisation (ReVasc): 6.2% de DC cardiaque– 4964 ttt médical (TM): 2.4% de DC cardiaque
n Méthode statistique permettant de contourner le biais: dans l’ensemble plus un patient était ischémique plus il avait de chance d’avoir été revascularisé… (propensity score)
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