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Les Comas

Sebastian PEASEService de Réanimation

Hôpital BEAUJONsebastian.pease@bjn.aphp.fr

Des Définitions (1)

• La Conscience : état de connaissance de soi-même et de l’environnement

• Analyse de la qualité de la conscience, étudiée par la perceptivité

• Analyse du niveau de la conscience, étudiée par la réactivité à des stimulus sensoriels ou douloureux

•Le coma en neurophysiologie : perte prolongée de la perceptivité et de la vigilance

•Le coma en clinique:personne inconscienteétat associant l’absence d’ouverture des yeux spontanée ou provoquée, d’émission verbale et de réponse aux ordres

Des Définitions (2)

Neurophysiologie• Atteinte hémisphérique bilatérale

(connaissance)et/ou• Atteinte de la Substance Réticulée Activatrice

Ascendante du tronc cérébral (vigilance)et/ou• Atteinte thalamique bilatérale ou hypothalamique

Neuroanatomie

• Atteinte cérébrale diffuse• Lésion sus-tentorielle avec

engagement et compression du tronc cérébral

• Lésion sous-tentorielle avec compression du tronc cérébral

Atteinte cérébrale diffuse

• Atteinte lésionnelle : oedème cérébral, Hydrocéphalie, Hypertension intra-crânienne, méningite, méningo-encéphalite, hémorragie méningée

• Atteinte fonctionnelle : arrêt circulatoire cérébral, intoxication, trouble métabolique, cytopathie mitochondriale

Lésions sus-tentorielle

• Hématome extra-dural• hématome sous-dural• Hématome intra-parenchymateux• Hémorragie cérébro-méningée• Infarctus cérébral malin• Tumeur cérébrale• Abcès cérébral• Empyème cérébral

Lésions sous-tentorielle

• Hémorragie du tronc cérébral• Infarctus du tronc cérébral• Tumeur du tronc cérébral

Ne sont pas des comas …

• Le « locked-in » syndrome• Le mutisme akinétique• La conversion hystérique• L’hypersomnie

Le « locked-in » syndrome• Neuro-anatomie : lésion de la protubérance

(faisceaux cortico-spinal et cortico-nucléaire)• Étiologie : thrombose du tronc basilaire,

myélinolyse centro-pontine• Clinique :• Tétraplégie, diplégie faciale, paralysie labio-

glosso-pharyngo-laryngée, paralysie de la latéralité

• Pas de paralysie de la verticalité, pas de paralysie à l’ouverture des yeux

Le mutisme akinétique• Neuro-anatomie : souffrance frontale interne

bilatérale• Étiologie : lésions frontales bilatérales, infarctus

bilatéral de l’artère cérébrale antérieure, hydrocéphalie aiguë

• Clinique• Trouble majeur de l’attention, négligence

motrice et sensitive• Persistance des mouvements conjugués des

yeux et du clignement à la menace

La conversion hystérique

• Clinique• Résistance à l’ouverture des yeux, clignement

à la menace, évitement de la face lors de la chute provoquée du membre supérieure, respiration par la bouche au pincement du nez

L’hypersomnie

• Clinique• Accès de sommeil rapidement

réversible par stimulation• Étiologie : hypersomnie essentielle,

narcolepsie, syndrome d’apnée du sommeil, trypanosomiase africaine (maladie du sommeil)

Évaluation clinique du coma

• Évaluation de la profondeur du coma• Recherche de signes de localisation• Évaluation des conséquences respiratoires

du coma

Évaluation de la profondeur du coma

• Échelle et Score de Coma de Glasgow (Écosse)

• Teasdale G, Jenett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practicle scale. Lancet 1974 ; 2 : 81-4

• Teasdale G, Jenett B. Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta Neurochir 1976 ; 34 : 45-55

• Il faut utiliser les stimulations nocieceptives validées :

• pression sus-orbitaire• appui du lit de l'ongle avec un stylo

• On retient, en cas d’asymétrie à l’examen, la meilleure réponse obtenue

ƒchelle de co ma de Glasgow

Ouverture des Yeux Y / 4 4-SpontanŽe 3-Au bruit Ë la parole : "Ouvrez les yeux !"

2-A la douleur 1-Rien

RŽponse Verbale V / 5 5-RŽponse OrientŽe Le malade est orientŽ dans le temps et dans l'espace ; il a conscience de soi et de son environnement. 4-Conversation Confuse La conversation est po ssible, mais le patient prŽsente des signes de confusion et de dŽsorientation. 3-Conversation Impossible et Mots InappropriŽs La conversation est i mpossible bien que les mots soient comprŽhensibles. 2-Conversation Impossibles et Mots IncomprŽhensibles Il n'y a aucun mot comprŽhensible : il ne s'agit que de gŽmissements et de grognements. 1-Rien

RŽponse Motrice M / 6 6-ObŽit ˆ l'ordre ObŽit ˆ l 'ordre oral 5-Localisant le stimulus douloureux Ë au moins deux endro its, le p atient rŽalise un mouvement de flexion qui tend ˆ faire dispara”tre la cause de la douleur exactement lˆ o elle se trouve : la main du pat ient vient chercher la main du mŽdecin. C'est une rŽponse orientŽe et adaptŽe. 4-Evitement Le patient rŽalise un mouvement dÕŽvitement rapide du lieu de la stimulation douloureux san s chercher ˆ la faire dispara”tre. La rŽponse re ste orientŽe en direction du stimulus, mais n'est plus adaptŽe. 3-InadaptŽe avec une flexion stŽrŽotypŽe Quelle que soit l'intensitŽ ou la localisation de la stimulation douloureuse, le patient rŽalise une flexion lente et adduction des membres supŽrieurs. 2-InadaptŽe avec une extension stŽrŽotypŽe Quelle que soit la localisation de la stimulation douloureuse, le patient rŽalise une extension-adductionrotation interne lente des membres supŽrieurs et une extension adduction des membres infŽrieurs avec flexion plantaire. 1-Rien

Trauma Crâne Grave : Glasgow Coma Score ≤ 8

Trauma Crâne Moyen : Glasgow Coma Score 9 à 12

Trauma Crâne Léger : Glasgow Coma Score 13 à 15

Classification de la Trauma Data Bank (USA)

Monsieur M., 21 ans, étudiant en médecine, ivresse aiguë en soirée à 21 H…

A 23 H, amené aux urgences. A l’examen clinique:

•Pas d’ouverture des yeux

•Grognements, mots incompréhensibles

•Réaction de retrait orienté

Score du coma selon l’échelle de Glasgow ?

E 1

V 2

M 5

GCS = 8

Orientation diagnostique, pour faire simple …

coma

traumatique non traumatique

Coma traumatique

• Gonflement cérébral (« brain swelling »)

• Lésions axonales diffuses• Hématome extra-dural• Hématome sous-dural

TDM normale

Gonflement cérébral

Hématome extra-dural

(« lentille bi-convexe »)

Hématome sous-dural

(« croissant de lune »)

Lésions axonales diffuses (TDM)

Lésions axonales diffuses (IRM)

Coma non traumatique : il y a plus de choix …

Coma sans signe de localisation et sans syndrome méningé

Coma sans signe de localisation avec syndrome méningé

Coma avec signe de localisation

•Toxique Vasculaire

•Métabolique Dégénératif

•Post-comitial

•Anoxique

•Hémorragie méningée

•Méningite

•Méningo-encéphalite

•Hémorragie intra-cérébrale

•Infarctus cérébral

•Thrombophlébite cérébrale

•Tumeur cérébrale

•Abcès cérébral

Hémorragie intra-cérébrale

Hémorragie méningée

Infarctus cérébral

Coma toxique• Éthanol• Benzodiazépines• Anti-dépresseurs• Morphiniques• Barbiturique• Monoxyde de carbone• Cyanure• Autres : éthylène-glycol, paraldéhyde

Coma métaboliqueA CONNAÏTRE :• Hypoglycémie• Hyponatrémie• Coma diabétique

hyperosmolaire• Encéphalopathie

hypercapnique• Encéphalopathie

hépatique• Coma urémique• Coma myxoedémateux• Insuffisance

surrénalienne aiguë

PLUS RAREHypercalcémie•Embols graisseux•Crise de porphyrie hépatique•Cytopathie mitochondriale

Coma anoxo-ischémiqe

• Arrêt respiratoire (noyade, convulsions prolongée, hypoglycéme prolongée)

• Arrêt cardiaque

Coma vasculaire ou dégénératifs

• Neuro-Lupus• Sclérose en Plaque (SEP)• Infection à Virus JC : Leucoencéphalite

Multifocale Progressive (LEMP)• Infection à Prion (Creutzfeld-Jacob)• Démence nutritionnelle (encéphalopathie de

Gayet-Wernicke par carence en B1)• Démence vasculaire• Méningite carcinomateuse

SEP

LEMP

Coma infectieux• Méningite : méningocoque (purpura

fulminans), pneumocoque, virale• Méningo-encéphalite : herpès, listériose,

tuberculose, neuropaludisme• Abcès cérébral : toxoplasmose,

cryptococcose, post-otitique (pneumocoque), post-chirurgicale (staphylocoque)

Purpura fulminans

Abcès cérébral

La mort encéphalique• Coma Glasgow 3• Absence de toute ventilation spontanée• Absence de tout réflexe du tronc cérébral

•EEG : silence électrique cortical•Artériographie cérébrale : arrêt circulatoire cérébralEn l’absence de :Hypothermie (T°> 35 °C)Intoxication Barbiturique

En pratique ….

• Je suis de garde aux urgences, mon interne est débordé, le chef n’est pas là … (il fait cours à la fac !)

• Que fais-je ?

Anamnèse +++• Antécédents du patient : diabète sucré,

épilepsie, maladie psychiatrique, voyages récents

• Traitement en cours : insuline, ADO, psychotropes, morphiniques …

• Circonstance de découverte du patient : intoxication médicamenteuse, salle de bain ou chauffage (CO), incendie en milieu confiné (CN)

• Histoire de la maladie : fièvre, signes d’HTIC récente, céphalée ictale préalable, douleurs abdominales

Examen clinique• Température• Examen cutané corps entier• Examen pupillaire• Réflexes du tronc cérébral• Raideur méningée• Réactivité à la pression sus-orbitaire ou du lit

inguéale• Manoeuvre de Pierre-Marie et Foy• ROT• RCP

Coma + hémiplégie : examen de l’attitude de la tête au corps

• Le patient « se détourne » son hémiplégie déviation des yeux du côté d’une lésion

sus-protubérentielle (hémisphérique)

• Le patient « regarde » son hémiplégie déviation des yeux à l’opposé d’une

lésion protubérentielle

Les 8 Réflexes du Tronc Cérébral (par ordre de disparition)

• Réflexe cilio-spinal• Réflexe fronto-orbiculaire• Réflexe oculo-céphalique vertical• Réflexe photo-moteur• Réfexe cornéen• Réflexe masséterien• Réflexe oculo-céphalique horizontal• Réflexe oculo-cardiaqueMORT CEREBRAL

Diencéphale

Bulbe

Pédonculaire

Protubérance

Les anomalies pupillaires

Toxique (morphine, pesticides organophosphorés, gaz sarin)

Bilatéral réactif

toxique (barbiturique, tricyclique, éthanol, amphétamine)Hypothermie grave

Bilatérale réactive

Engagement diencéphalique

Engagement protubérentiel

Intermédiaire Bilatéral peu réactive

Punctiforme non réactif

Engagement temporal bilatéralBotulismediphtérie

Bilatérale non réactive

Signe de Claude-Bernard HornerSigne d’Argyll-Roberston

UnilatéralEngagement temporal unilatéral

unilatéralemyosismydriase

Conséquences clinique du coma

• Perte des réflexes de protection des voies aériennes supérieures

• Troubles de la ventilation• Troubles du rythme cardiaque• Conséquence du décubitus prolongé :

hypothermie, rhabdomyolyse

Traitement en urgence

• Surveillance scope ECG, pouls, TA, SpO2• Liberté des Voies Aériennes Supérieures• Mise en Position Latérale de Sécurité• Oxygénothérapie au masque facial• Eliminer une hypoglycémie +++• Antibiothérapie immédiate en cas de suspcion de purpura

fulminans• Traitement de crises convulsives répétées (BZD)• Test des antidotes des intoxications aux benzodiazépines

(flumazenil) ou aux morphiniques (naloxone)

Prise en charge en urgence en milieu de réanimation pour intubation trachéale et ventilation mécanique

Examens complémentaires

• Tomodensitométrie Cérébrale• Etude LCR par Ponction Lombaire• Électroencéphalogramme• Imagerie Cérébrale par Résonance

Magnétique

TDM cérébrale

IRM cérébrale

NON :

• Stimulateur cardiaque

• Ferro-magnétique (notamment oculaire)

Ponction lombaire

NON :

• Signes de localisation

• Coagulopathie

• HTIC

Examens complémentaires (2)

•Gazométrie artérielle•Ionogramme sanguin, urée, créatinine•Recherche toxique : éthanol, benzodiazépines,

barbituriques, antidépresseurs tricycliques•Autres :morphiniquesmonoxyde de carboneammoniémiecorps cétonique urinairesprécurseurs des porphyrines

Traitement étiologique• Évacuation d’une lésion neurochirurgicale (hématome

extra-dural, hématome sous-dural, hydrocéphalie aiguë)• Traitement d’un oedéme cérébral traumatique

(mannitol) ou tumoral (corticothérapie)• Correction d’un trouble métabolique• Traitement d’un État de Mal Épileptique• Antibiothérapie d’une méningite ou méningo-

encéphalite• Traitement antidote d’une intoxication : oxygénothérapie

hyperbare (CO), hydroxycobalamine (CN), naloxone (morphine), flumazenil (BZD)