la juste imagerie dans les traumatismes des membres chez l

La juste imagerie dans les traumatismes des membres

chez l’enfant Vendredi 1er octobre 2021 WTC Grenoble

Ahmad EID Hôpital couple Enfant /CHU de Grenoble Alpes

Les traumatismes des membres chez l’enfant

• Des lésions fréquentes• Peuvent intervenir à n’importe quel âge dès la naissance jusqu’à l’âge

adulte • Les mécanismes sont très différents• Obstétricale • Maltraitance • Fracture de stress(par excès sportif chez l’adolescent)• AVP et accidents domestiques • Accidents de sports, Etc.

Particularités propres à l’enfant

• Présence des cartilages de croissance et leur vulnérabilité • Plasticité des os de l’enfant :souple et peu résistants• Solidités des structures ligamentaires d’où la fréquence des

arrachements osseux (épines tibiales )• Capacité de remodelage osseux • Excitation de la croissance post –traumatique des os longs

Anatomie du cartilage de conjugaison

L’enfant est une structure singulière• L’évaluation des fractures de l’enfant expose à deux erreurs :• La première est de considérer que l’enfant est un adulte en miniature

et donc d’appliquer les mêmes règles qu’en traumatologie adulte.• La deuxième :penser que la croissance arrange tout, c’est une erreur

qui peut couter cher à l’enfant avec des séquelles à vie.

Juger une fracture de l’enfant,c’estdifférencier plusieurs situations • Les fractures qui affectent l’extrémité d’un os long sont toujours graves,

elles touchent le C.C et remettent en question la morphologie avec des défauts d’axe, la longueur ainsi que la congruence articulaire.• Les fractures qui touchent les zones diaphysaires :elles sont en général

bénignes et guérissent d’autant plus vite que l’enfant est jeune ,les angulations diaphysaires se redressent en général avec la croissance.• Les anomalies rotatoires rançon d’un traitement orthopédique ou

chirurgical mal conduit sont définitives .• Les lésions ostéoligamentaires :pas toujours évident de les mettre en

évidence ,(imagerie complémentaire).

À retenir

• Il y a tout à redouter d’une fracture épiphysaire• Il y a tout à espérer d’une fracture diaphysaire• La réduction d’une fracture qui touche le C.C doit être anatomique • Il faut éviter la réduction anatomique d’une fracture diaphysaire

surtout du fémur ou du tibia susceptible d’induire un accroissement du membre concerné d’un ou 2 cms .

Etude analytique des traumatismes du membre supérieur• fracture de la clavicule en général bénigne sauf les fractures

disjonctions des extrémités négligés• Traumatisme de l’épaule: attention au circonflexe.• Fracture de la diaphyse humérale :attention au radial• Fracture du coude avec ces multiples pièges et risques• Fracture des 2 os de l’avant-bras: penser au fractures itératives et au

cal vicieux• Fracture isolée d’un os de l’avant-bras :penser aux luxations

associés(Monteggia-Galeazzi).• Fracture de l’extrémité distale du radius et ou du cubitus (risque +++

de déplacement secondaire et des cals vicieux).

Les fractures de la main

• Attention aux troubles rotatoires

L’évaluation clinique d’un membre traumatisé:• Attitude de traumatisé du membre supérieur ou inférieur• Douleur et impotence fonctionnelle • Oedeme+hématome ou ecchymose• L’examen clinique va nous permettre de s’orienter vers le segment ou

l’articulation traumatisé .

Et après !quelle imagerie et dans quel but?• Poser un dg précis des lésions • S’orienter vers le traitement le mieux adapté ,orthopédique ou

chirurgicale • Avoir la possibilité de suivre et de surveiller l’évolution de l’enfant

jusqu’à la fin de sa croissance .

types d’imagerie en traumatologie pédiatrique • Les radiographies conventionnelles de préférence numérisés avec un

dosage d’irradiation adapté à l’enfant.• L’échographie :un examen intéressant en traumatologie pédiatrique • L’IRM: de plus en plus accessible en urgence ou semi urgence au

moins dans notre structure hospitalière .• Le scanner :examen irradiant mais très utile pour les fractures

articulaires .• La scintigraphie osseuse n’a pas d’indication en traumatologie aigues

Le bilan radiographique standard • C’est le premier examen qui va suivre l’examen clinique bien

approfondie • Demander les bons clichés et éviter les irradiations itératives inutiles

suite à un examen mal guidé • Des radiographies de contrôle vont être nécessaire après chaque

réduction que ce soit orthopédique ou chirurgicale .• bien connaître les points d’ossification épiphysaires chez l’enfant et

leur date d’apparition pour éviter de les confondre et les prendre pour des fractures.• Recherche d’hémarthrose du coude qui traduit un traumatisme et la

présence d’une fracture non déplacée, mise en tension de la capsule articulaire par l’hématome post traumatique ,le signe de fat pad.

Le bilan radiographique

• Demander toujours les bonnes incidences d’emblé, éviter les A/R de l’enfant et de sa famille entre les urgences et le service de radiologie• Il ne faut jamais prescrire une seule incidence au risque de passer à côté

d’une fracture .• En cas de luxation faire toujours une RX avant et après réduction• Bien préciser si vous rechercher des lésions des parties molles ou

d’hémarthrose .• Attention risque de découverte d’autre lésions parfois tumorales B ou M à

l’occasion d’un traumatisme (Kyste osseux ,anévrismal,EWING,etc.)

L’échographie

• Très utile chez le N.N à la recherche des lésions métaphyso épiphysaires sur des extrémités complétement cartilagineuses • Le décollement en masse de l’extrémité inférieur de l’humérus ou du

fémur dans le cadre d’un traumatisme obstétricale .• C’est un examen accessible et facile à réaliser surtout chez le N.N

presque endormi• Recherche d’hémarthrose post traumatique minime ou chez des

enfants obèses où l’examen clinique seul ne permet pas d’être formel• Recherche des lésions ligamentaires surtout au niveau de la cheville

chez l’adolescent

Le scanner

• Examen irradiant • Nécessaire en urgence dans le cadre d’un traumatisme articulaire

chez un adolescent ou un AJA• Permet de bien comprendre la fracture et prendre la bonne décision

thérapeutique • Voir aussi l’atteinte du C.C et prévoir le pronostic ultérieur.• Rarement angioscanner pour les fractures de la palette humérale

compliquées de lésions vasculaires avec ischémie en aval ou les fractures décollements de l’extrémité distale du fémur l’équivalent d’une luxation du genou avec lésions vasculaires .

IRM

• Examen non irradiantUtilisée en urgence ou semi urgence pour le dg des lésions articulaires (épines tibiales, lésions traumatiques du dôme talien,etc). • Recherche de fragment chondrale ou ostéochondrale suite à une luxation

de la rotule • Recherche d’un fragment chondrale ou ostéochondrale suite à une luxation

de la hanche ou d’autre articulation • Permet de mettre en évidence les fractures de stress chez l’adolescent ou

des fractures invisibles sur les RX calcanéum ,cuboïde, etc.• Permet de mettre en évidence des contusions osseuses ou des lésions

méniscales ,du bourrelet ,ou du labrum. Ainsi que les lésions ligamentaires

L’imagerie par segment osseux du membre supérieur• Lésions traumatiques de la clavicule :• Les fractures diaphysaires :radiographie de la clavicule de face et si

déplacement important une rx tangentielle de face des deux clavicule est nécessaire à partir de 8 ans sur le même cliché ,ça permet d’évaluer le raccourcissement • Le décollement épiphysaire médial ou latéral est confondu avec une

luxation sterno-claviculaire ou acromio-claviculaire, l’ossification épiphysaire est tardive :18-20 ans .• Le scanner est prescris en cas de luxation ou décollement sterno

claviculaire .

Fracture obstétricale clavicule droite découverte à j5

Les fractures de l’omoplate

• Très peu fréquente chez l’enfant• RX de scapula de face et un profil sont suffisant • Le scanner est prescris si lésion de la glène articulaire chez l’AJA.

Luxation de l’épaule

• Le bilan en urgence en dehors de l’examen clinique • RX de F+P (axial)avant et après réduction • Imagerie complémentaire si doute radiographique concernant un

arrachement du bord antéro inférieur de la glène

Fracture de l’extrémité proximale de l’humérus • Les plus fréquentes :SI et II • Fracture métaphysaire • Des radiographies de l’épaule de face et de profil sont suffisantes

pour poser un dg et prendre la décision thérapeutique .

Fracture de la diaphyse humérale •Les radiographies de l’humérus en entier de face et de profil sont suffisantes à condition d’inclure l’articulation de l’épaule et du coude

Les noyaux d’ossification du coude ,à connaître

IRM et décollement en masse de la palette H

Traumatisme obstétrical du coude

j10

Fracture de la tête ou du col radialfracture de l’olécrâne • C’est une Radiographie du coude de face et de profil à faire

Fractures de l’avant-bras

• Qu’il s’agit d’un seul os fracturé ou les deux ,il faut absolument demander une radiographie de l’avant –bras en totalité de face et de profil • Bien éliminer une luxation de la tête radiale (Monteggia) ou la tête

cubitale (galeazzi)

Toujours deux incidences

Fracture des 2 os A-B /TO

Fracture du poignetRadiographie du poignet de face et de profil

imagerie des fractures du membre inférieur

• Fracture du col de fémur :• une radiographie de bassin de face et un profil de la hanche concerné• Attention à ne pas confondre épiphysiolyse avec décollement S 1• C’est l’interrogatoire et l’examen clinique qui va permettre de

trancher• En cas de doute l’IRM permet de confirmer ou infirmer la présence de

lésion métaphysaire préexistante en faveur d’une épiphysiolyse

Fracture pathologique sur Kyste essentiel et une basicervicale

Fracture de la diaphyse fémorale

• Une Radiographie du fémur en entier de face et de profil est nécessaire • Elle va permettre de déterminer:• le site fracturaire:1/3 proximal,moyen ou inférieur• Le type du trait :transversale,spiroide• Oblique court ou long • Fracture en cheveu • Fracture obstétricale • La présence d’une comminution ou pas

Fracture métaphyso épiphysaire basse du fémur• La radiographie du genou de face et de profil va permettre de

déterminer le type fracturaire métaphysaire ou fracture décollement selon Salter,attention à ne pas confondre une luxation du genou avec un décollement important ,l’aspect clinique est presque le même • S’il y a un doute sur un trait fracturaire peu visible sur les rx ou une

suspicion de salter 5 une IRM s’impose • L’échographie peut être indiqué devant une suspicion d’un

décollement en masse de l’extrémité distale du fémur ,parfois l’IRM peut-être nécessaire aussi chez un N.N qui présente un traumatisme obstétrical

Fracture obstétricale non visible à la rxIRM 3 jours après la Naissance

Rx à j15

Fracture obstétricale

à j15

Fractures de la rotule

• Des radiographies du genou de face et de profil et une incidence axiale F.P à 30° permettent de mettre en évidence les lésions fracturaires • Attention : la présence d’un noyau accessoire ou patella bipartita

peut être confondu avec une fracture • Attention au décollement de la pointe de la rotule ,l’équivalent d’une

rupture du ligament rotulien ou de la base de la rotule ,équivalent d’un arrachement du tendon quadricipital chez l’adulte • L’echographie et ou l’IRM ont parfaitement leur place pour ce type

d’arrachement

La luxation de la rotule

• Des radiographies du genou avant et après réduction sont nécessaires • L’IRM est intéressante si arrachement d’un fragment ostéochondrale

rotulien ou condylien externe.• ça permet aussi de mettre en évidence les contusions osseuses

condyliennes ou rotuliennes de passage

Fracture des épines tibiales

• Dans la majorité des cas une radiographie du genou de face et de profil stricts permet de faire le dg d’un arrachement des épines tibiales préspinal ou rétro-spinal• En cas de doute l’IRM permet de trancher et de confirmer ou infirmer

le dg en cas de fracture non déplacée

Fracture des épines tibiales

Imagerie complémentaire par IRM

Fracture du tibia proximal et de la TTA

• La classification du salter et de Harris qui est appliquée • Des radiographies du genou de face et de profil et dans certains cas

avec trait de réfend articulaire l’IRM est indiqué • Le Scanner a sa place aussi surtout la reconstruction 3D dans un but

de stratégie chirurgicale

Les Rx seuls ne permettent pas d’anticiper la décision thérapeutique

Le scanner avec reconstruction 3 D permet d’affiner le dg et décider d’une stratégie chirurgicale bien adaptée

Fracture de la jambe

• Fracture en cheveu ou (Toddler fracture )• Les radiographies de la jambe en entier de face et de profil doit être

complétés par ¾ oblique pour pouvoir visualiser la fracture• Les Rx permettent de déterminer • le site de la fracture• Le trait fracturaire • La présence ou pas d’une comminution au niveau de la fracture • L’atteinte du tibia ou les deux os ?selon l’âge et le gabarit de l’enfant

Fracture déplacées des jambes

Fracture de cheville

• RX de la cheville de face et de profil et parfois ¾ si fracture du tubercule antéro externe • La tomodensitométrie a toute sa place en cas de fracture articulaire • L’IRM en cas de doute sur un Salter 5

Fracture de cheville S IV de la malléole interne et SI de la malléole externe

Fracture SII

Fracture du tubercule de Tillaux (TDM)

*Fracture de Tillauxfracture décollement externe de l 'épiphyse tibiale inférieurede type III de Salter et Harris

de face : trait de fracture vertical de la partie externe de l'épiphysede profil : déplacement antérieur du fragment épiphysaire*Fracture « triplane »trait antéro-postérieur épiphysaire + trait horizontal dans le

plan du cartilage de conjugaison + trait oblique frontal métaphysaire du rebord malléolaire postérieur*Fracture de Mac Farland

fracture décollement interne de l 'épiphyse tibiale inférieure de type III ou IV de Salter et Harris

Les fractures de l’arrière pied ,talus et calcanéus• RX du pied de face et de profil cheville incluse+ incidence oblique • Incidence rétro tibiale pour les fractures du calcanéus • Le Scanner avec reconstruction 3 D ainsi que l’IRM ont leur place

dans un but diagnostique et pour déterminer la stratégie thérapeutique

Tdm de l’arrière pied permet confirmer la fracture comminutive du talus

Fracture du cuboide et du médio tarse fracture du pied• Radiographies du pied de F+P et oblique ou ¾• TDM en cas de fracture luxation de Lisfranc• Attention :ne pas confondre la plaque d’ossification de la base de M5

avec une fracture de la styloide ,la plaque est tangentielle dans l’axe de M5 et la fracture est transversale ou oblique • Pour les fractures des orteils ou fractures luxations :Rx de face et ¾

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