julien pascal des ar3 desc2 juin 2010 - nice. analyse épidémiologique réalisée en post hoc dune...

Julien PASCAL

DES AR3 DESC2

Juin 2010 - Nice

Universitéd’Auvergne

• Analyse épidémiologique réalisée en post hocd’une étude prospective randomisée controlée en double aveugle multicentrique internationale

= étude TRIOMPH

Etudiant l’effet de la Tilarginine, inhibant la NOS inductible ET la NOS endothéliale chez les patients en choc cardiogénique

Choc cardiogénique :physiopathologie revisitée

• Calcul d’effectif:658pts / 130 centres

• Résultat:– Au total: 396pts– NS / resolution

du choc, récidive, fonction rénale

• Critères d’inclusion– Infarctus du myocarde, >30min T+ et / ou ST+ ou

bloc de branche G– Sténose coronarienne– Choc cardiogénique datant de – de 24h (nécessité

de soutien par amines) persistant à 1h de la revascularisation

– Élévation des pressions de remplissage G– EF < 40%NB: CBPIA, choix et doses amines sont laissés à la discretion du clinicien

• Critères d’exclusion– Infection documentée– Cardiopathie valvulaire sévère– Défaillance du ventricule droit– Autres étiologie de choc (septique, hémorragique, anaphylactique, rythmique)

– Complication mécanique de l’IDM (IM aigue, rupture paroi libre VG, CIV)– Insuffisance rénale chronique (Scr > 264µmol/l)– SDRA– Coma post anoxique– Sd de défaillance multiviscérale irréversible– Chirurgie abdominale ou thoracique récente– HTAP pré existante– Nécessité d’un pontage aorto-coronaire dans les 24 heures

• Comparaison des patients morts à J30 avec ceux vivants à J30selon une régression logistique en multivarié

Résultats

FdR Mortalité• Age• HTA• ATCD IDM• ATCD PAC• Plt• CrCl

FdR mortalité• Délai PEC• Délai revasc.• PAS• PAD• PP idem• Poso

vasopreseur• Ut. d’inotrope• Absence de β

bloqueurs• Tilarginine NS

Validité externe

• Koreny M et Al. Am J Med 2002Choc cardiogénique, 118pts, observationnelmortalité intrahospitalière 87% vs 53% en IRA

• De Mendoza et Al. ICM 2000IRA = facteur indépendant de mortalité en réanimation

• Uchino S. et Al. JAMA 2005choc cardiogénique = 27% des étiologies d’IRA en réanimation

Discussion

• Score IGS 2? SOFA score?

• Taux de lactates? ScvO2?

• Définition de l’IRA?

• Fonction rénale de base? (Scr<264µmol/l)

• Volémie(ΔPP)?

• Impact des produits de contraste iodés?

• Recours à l’EER?

Koreny M et Al. Am J Med 2002

Au total

• Nécessité d’une prise en charge précoce

• D’une prévention de la coronaropathie avec introduction en amont de β bloqueurs

• D’une revascularisation précoce

• IGS2 – SOFA score

• Détecter l’IRA (AKIN, RIFLE)

VINCENT et Al. ICM 96