PREVENTION THROMBOSE AV

Efficacité des outils de surveillance

à disposition

Dr Mélanie HANOY

SFAV Automne

PARIS, Le 15 décembre 2018

En Salle de Dialyse

L’ Abord Vasculaire = Talon d’Achille du patient

Hémodialysé

3 fois par semaine

- Ponction AV - Séance de dialyse de 4 heures - Débranchement avec hémostase

points de ponction (TS 10 min)

La Séance

PART = PVEIN (± 30 mmHg)

Kt (= volume total de

plasma épuré / séance) 60 litres

Laisser s’installer la thrombose est une faute

• Patiente 65 ans IMC

• IRCT sur PKR, en hémodialyse depuis octobre 2005

31/03/05 Sept 06 2006 2007 2012

Création FAV RC Dte

Réfection chir anastomose

RAS

23/04/2015

Désobstruction IMPOSSIBLE! Il faut créer un nouvel AV! En attendant….

7 cathéters en 3 mois! 1 phlébite bilatérale, 1 sepsis sur cathéter, 1 thrombose veineuse centrale sous clavière droite et tronc brachio céphalique droit

30 jours d’hospitalisation !!

La thrombose survient sur une sténose!

PTFE

Avant bras

Bras

93% sténose AVAL

55% sténose AMONT

61% sténose AVAL

D’après Luc Turmel Rodrigues

Evènement Prédictible !

Outils de dépistage

Quels outils ?

2006

Ex clinique

PV statique

Débit Abord Vasculaire

2007

KDOQI 2006 Updates. Am J Kidney Dis 2006;48:suppl 1 ERBP. Nephro Dial Transplant 2007; 22 (2)

IV

III

II

Outils de dépistage

Quels outils ?

2006

Ex clinique

PV statique

Débit Abord Vasculaire

2007

III

II

IV

Dépistage Clinique de la Sténose

A

V

- FAV « plate » - Souffle et thrill faibles - Difficultés de Ponction

- Elévation PA « ça collabe »

STENOSE D’AMONT

Dépistage Clinique de la Sténose

A

V

STENOSE D’AMONT

- Elévation PV

> 10 min

Dépistage Clinique de la Sténose

A

V

STENOSE ENTRE LES 2 POINTS

- Elévation temps hémostase point de ponction artériel

- Mauvaise vidange point de ponction artériel à l’élévation du bras

PA = PV

L’Examen clinique

Coentrao and coll. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 1993-1996

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Sténose amont Sténose Aval Sténose amont +

aval

Néphrologue non formé

Néphrologue expert

Sensibilité examen physique

Examen clinique – Fistulographie / n= 177

Intérêt de l’analyse des mesures de Pression CEC dynamiques

Peixeto Campos et coll. Semin Dial 2008; 269 - 273

84 patients Evaluation pertinence examen physique et mesure Pressions CEC pour le

dépistage des sténoses

Pressions CEC et QAV

Pas de corrélation

Spergel. et coll. Kidney Int 2004 (66); 1512 - 1516

Ce que nous voulons: dépister et traiter la sténose qui expose à la thrombose

Sténose ATL

Q FAV

(mL/min)

Temps

Retentissement hémodynamique: anomalies de Pression

Chute Débit AV

400 mL/min

Sténose quiescente … Sténose

préthrombotique

1 2 3

Sténose menaçante

Outils de dépistage

Quels outils ?

2006

Ex clinique

PV statique

Débit Abord Vasculaire

2007

KDOQI 2006 Updates. Am J Kidney Dis 2006;48:suppl 1

III

II

IV

La mesure de débit associé à l’examen clinique prévient la thrombose

Tessitore and coll. Nephrol Dial Transplant 2008 ;23 : 3578-3584

Etude non randomisée. 159 patients. 5 ans de suivi Groupe contrôle (n=97) (examen clinique)

Groupe Débit (n=62) QAV < 750 ou var > 20%

N=5 (0.033)

N=21 (0.088)

27 %

Vrai pour les FAV, faux pour les PTFE

Tonelli and coll.Am J Kidney Dis 2008; 51 (4 ): pp 630-640 Ravani. and coll. Am J Kidney Dis 2016; 67: 446 - 460

53%

Méta-analyse 14 études randomisées

QAV : pas d’amélioration de la survie des FAV

Tonelli and coll.Am J Kidney Dis 2008; 51 (4 ): pp 630-640

Mesure QAV: Quand ? Valeurs normales ?

SEUIL

RYTHME

< 600 mL/min PTFE < 300 mL/min FAV avt bras ????? FAV bras 20% en 1 mois

1 x / mois PTFE

1 x / 3 mois FAV

< 600 mL/min pour PTFE < 400 – 500 mL/min FAV

???????

2006 2007

Seuil: Lien débit AV - Thrombose

May and coll. Kidney Int 1997;52: 1656-1662

Débit AV (mL/min)

RR thrombose

172 PTFE 48 FAV

Polkinghorne K. and coll. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2498 - 2506

Seuil: Débit FAV non corrélée à la sévérité de la sténose!

0

2

4

6

8

10

12

14

Positive Négative

n fistulographies

38% de fistulographies inutiles !

Étude prospective, randomisée, contrôlée (Clinique vs QAV Transonic) – 137 FAV

Objectif: dépistage sténose significative ≥ 50%

Fistulographie si QAV < 500 mL/min ou si ≥ 20% / mois

Rythme: Variabilité du débit AV

Etude CHU Rouen du 15/02/2016 au 15/09/2017 79 AV (61 à l’avant bras, 18 au bras) – 36 AV = Pas de procédure

sans procédure

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nom

bre

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

maxi - mini

n patients

Variation QAV de

200 à 500 mL/min

chez 50 % des

patients!!

variation

QAV

(mL/min)

550

650

750

850

950

1050

M0

M1

M2

M3

M4

M5

M6

M7

M8

M9

M10

M11

M12

M13

M14

M15

M16

M17

M18

M19

QAV

(mL/min)

Temps

(mois)

Hanoy et Le Roy; La Séance Cabourg 2017

QAV moyen 877 mL/min

Quel rythme?

Ram and coll. Am J Kidney Dis 2008; 52: 930-938

QAV le mois précédant la thrombose – 132 thromboses 108 PTFE

QAV mensuel Variation QAV

Sensibilité (%)

53 58

Faux positifs (%)

21 25

Seuil: ATL « préventive »: intérêt?

Ravani. and coll. Am J Kidney Dis 2016; 67: 446 - 460

Méta-analyse études randomisées: intervention si sténose > 50% sans autre dysfonction ou si QAV normal

Pas d’amélioration de la longévité de

l’AV

Seuil: ATL « préventive »: intérêt?

Ravani. and coll. Am J Kidney Dis 2016; 67: 446 - 460

Méta-analyse études randomisées: intervention si sténose > 50% sans autre dysfonction ou si QAV normal

Davantage de procédures et de

complications infectieuses

Chang CJ. and coll. Am J Kidney Dis 2004; 43: 74 – 84 Shahin and coll. Kidney Int 2005; 68 (5): 2352 - 2361

ATL Hyperplasie intimale resténose agressive

Seuil: Attention aux procédures abusives!

NON aux procédures

prophylactiques!

Attention aux procédures abusives!

Bourquelot P. and coll. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40: 94 - 99

Risque cardiaque Ischémie Anévrismes

Basile and coll. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 282-287

Angioplastie Débit AV

• ED FAV: opérateur dépendant, en dehors de la séance de dialyse

Evaluation degré sténose

• Réalisé en cours de séance ++ : Nécessité l’inversion des lignes de CEC

Mesure QAV: Comment ?

Mesure QAV: Comment ?

Krivitski and coll. Kidney Int 1995;48:244-250

Le Transonic®

Corrélation Débit AV mesuré par Transonic® et grâce aux outils intégrés aux générateurs

Mesure QAV: Comment ?

Mesure QAV: Comment ?

Corrélation Débit AV mesuré par ED et par Transonic®

Weitzel WF. and coll. Am J Kidney Dis 2001; 38: 935 – 940 Ann Vasc Surgery 2015

A proposer si impossibilité de mesurer le QAV en centre (30%)

En résumé: Le débit AV

QAV Outils générateurs

Prévient la thrombose FAV PTFE

Allonge survie

Faisable en séance de dialyse

Seuil intervention défini

Variabilité mesure

Surveillance à chaque séance

Quels outils ?

KDOQI 2006 Updates. Am J Kidney Dis 2006;48:suppl 1

2006

Ex clinique

PV + PA Dynamique

Débit Abord Vasculaire

2007

- Recirculation - Dialysance ionique

Fontsere and coll .Blood Purif 2011;31(1-3):1-8.

Outils de dépistage

III

II

IV

I

Modules intégrés aux générateurs

Dose de dialyse (= Kt) Mesure Recirculation AV

AVANTAGES - Mesure facile sans surcoût - Surveillance à chaque séance +++ - Test sensible et avec une VPP élevée pour le dépistage des sténoses

hémodynamiques ATL « utiles »

Technique « combinée » Barcelonnaise

Fontsere et coll. Blood purif 2014 : 37;67-72

148 patients sur FAV native (52.7% avant bras / 47.3% Bras) 2 périodes: - 2011 (rétrospective) : Surveillance clinique et mensuelle du Débit FAV (Module BTM) - 2012: Surveillance clinique + QAV / mois + monitoring Kt à chaque séance

Technique « combinée » Barcelonnaise

Kt « alarme »

Fontsere et al. Blood purif 2014 : 37;67-72

à chaque séance mensuellement

Débit FAV

et/ou Intervention 20% Kt moyen

Intervention 20% débit

Qa < 500 mL/min

74 FAV

Groupe historique : 0.148 thrombose/AP Groupe d’étude : 0.027 thrombose /AP

Fontsere et al. Blood purif 2014 : 37;67-72

Technique « combinée » Barcelonnaise

Débit FAV (mL/min)

Kt (Litres)

Fontsere et coll. Blood purif 2014 : 37;67-72

Surveillance des AV – Expérience CHU Rouen

Données personnelles CHU Rouen

Ep thrombotiques / année / patient n thromboses / an

Surveillance clinique + outils intégrés aux générateurs (Kt / R) Idem + QAV / mois

Paulson W. and coll. Kidney Int 2012; 81: 132 - 142

Résultats – Episodes thrombotiques

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

DOQI Besarab

1995

Allon 1998 Mc Carley

2001

Rouen

2014 -

2015

Rouen

2016 -

2017

0,118 Ep thrombotique / AP 0,058 Ep thrombotique / AP

- 50% Thrombose / AP (n)

PV Ex clinique

QAV

Études observationnelles

Kt Kt +QAV

0,118 0,058

Les Outils

Paulson W. and coll. Kidney Int 2012; 81: 132 - 142

Résultats – Episodes thrombotiques

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

DOQI Besarab

1995

Allon 1998 Mc Carley

2001

Rouen

2014 -

2015

Rouen

2016 -

2017

0,118 Ep thrombotique / AP 0,058 Ep thrombotique / AP

- 50% Thrombose / AP (n)

PV Ex clinique

QAV

Études observationnelles

Kt Kt +QAV

0,118 0,058

Les Outils

Rouen 2018

0,068

Les outils intégrés au générateur

QAV Outils générateurs

Prévient la thrombose FAV PTFE

Allonge survie ??????

Faisable en séance de dialyse

Seuil intervention défini

Variabilité mesure

Surveillance à chaque séance

Q FAV

(mL/min)

Temps

Retentissement hémodynamique: anomalies de Pression

Chute Débit AV

• Kt • recirculation

400 mL/min

Sténose quiescente … Sténose

préthrombotique

1 2 3

Sténose menaçante

Pas indication à traiter mais ALERTE si QAV en baisse INDICATION TRAITEMENT

Dépistage QUOTIDIEN d’anomalies cliniques

Sténose d’amont - Difficultés de ponction - PA

Sténose d’aval - PV / Pas de vidange à l’élévation du bras - Lymphœdème membre supérieur - Circulation veineuse collatérale - Allongement temps hémostase

FISTULOGRAPHIE ou ECHO DOPPLER avant traitement CHIR

Surveillance A CHAQUE SEANCE - Kt - Recirculation

inexpliquée Kt (10%) et / ou apparition Recirculation AV

3 séances successives

Algorithme surveillance AV Proposé Recommandations SFAV

Sténose entre les 2 points - Retard vidange point de ponction artériel - temps hémostase point de ponction artériel

Surveillance Mensuelle Débit FAV (Transonic, Outils intégrés aux

générateurs) Ou Surveillance Trimestrielle ED

20 % en 1 mois Si QAV < 600 mL/min FAV bras et 500

mL/min FAV avant bras

ET / OU

Le taux de thrombose: indicateur de qualité de traitement

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

DOQI Besarab

1995

Allon 1998 Mc Carley

2001

Rouen 2014

- 2015

Rouen 2016

- 2017

Objectifs

SFAV

Thrombose / AP (n)

0,03