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Invagination intestinale aiguë
Module Intégré 8 > Urgence Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes
RB. GALIFER – Février 2005
© Lipcom et ses auteurs
INVAGINATION INTESTINALE AIGUË (IIA)
Plan de cours
I- Définition / Présentation
II- Etude épidémiologique II-1. IIA idiopathique II-2. IIA secondaire
III- Etude anatomique III-1.Schéma anatomique de base d ’une IIA simple III-2.Schéma anatomique de base d ’une IIA complexe III-3. Formes topographiques
IV- Etude clinique : la forme type de l ’IIA idiopathique du nourrisson IV-1. Triade symptomatique IV-2. Examen clinique
V- Formes cliniques
Suite...
Invagination intestinale aiguë
Module Intégré 8 > Urgence Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes
RB. GALIFER – Février 2005
© Lipcom et ses auteurs
Plan de cours (suite)
VI- Les moyens du diagnostic VI-1. Cliché sans préparation de l ’abdomen VI-2. Echographie VI-3. Lavement opaque diagnostique
VII- Traitement VII-1. Lavement opaque thérapeutique VII-2. Traitement chirurgical
VIII- Arbre décisionnel
INVAGINATION INTESTINALE AIGUË (IIA)
Invagination intestinale aiguë
Module Intégré 8 > Urgence Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes
RB. GALIFER – Février 2005
© Lipcom et ses auteurs
Accident de transit
I- Définition / Présentation
C’est la pénétration d’un segment intestinal + méso dans le segment situé immédiatementen aval et sa progression dans le sens iso péristaltique
Urgence typique de chirurgie pédiatrique Occlusion par strangulation Risque de nécrose intestinale
Urgence typique de chirurgie pédiatrique Occlusion par strangulation Risque de nécrose intestinale
Invagination intestinale aiguë
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RB. GALIFER – Février 2005
© Lipcom et ses auteurs
II- Etude épidémiologique II-1. IIA idiopathique
L ’invagination intestinale aiguë se rencontre à tout age, mais :
• IIA idiopathique possible > 2 ans
• IIA secondaire possible < 2 ans
90 % NOURRISSON • < 2 ans , Pic de fréquence 4è – 9è mois • Sexe ratio : 2♂ / 1♀ • IIA primitive → Idiopathique
Virose ORL / Respiratoire / Digestive (25 à 50 %)
Adénolymphite mésentérique
phénomène de Reilly
Hyperpéristaltisme localisé
• Bouffées épidémiques saisonnières• Topographie : Carrefour iléo-cæcal
IIA = Accident de transit par excès de vitesse aux abords d’un carrefour
Invagination intestinale aiguë
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10 % GRAND ENFANT• > 2 ans• Pas de sexe ratio
IIA secondaire → Cause organiqueTout obstacle au péristaltisme
1) Diverticule de Meckel 50 % 2) "Tumeurs" B >> M Polype / Hétérotopie / Duplication Angiome / Lymphome et lymphosarcome
3) IIA Post-opératoire
• Pas de chronologie saisonnière• Topographie : Hors carrefour iléo-cæcal sauf lymphosarcome de la valvule de Bauhin
II- Etude épidémiologique II-2. IIA secondaire
Invagination intestinale aiguë
Module Intégré 8 > Urgence Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes
RB. GALIFER – Février 2005
© Lipcom et ses auteurs
La pénétration rend compte du schéma anatomique de base d’une IIA SIMPLE
Lésion à 3 tuniques
Tunique ext GAINE
Tunique moy
+ BOUDIN
Tunique int
Lésion à 2 pôles
Pôle d’aval TÊTE
Pôle d’amont COLLET
III- Etude Anatomique III-1. Schéma anatomique de base d’une IIA simple
IIA = Dénomination composée [1er terme = Boudin] - [2e terme = Gaine]IIA = Dénomination composée [1er terme = Boudin] - [2e terme = Gaine]
Invagination intestinale aiguë
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- Rôle du péristaltisme
IIA simple à 3 tuniques
u
IIA simple = Boudin d’une IIA complexe
III complexe à > 3 tuniques
III- Etude Anatomique III-2. Schéma anatomique de base d’une IIA complexe
La progression rend compte de schéma anatomique de base d’une IIA complexe
- Rôle du coin mésentérique
Plus le boudin progresse, plus le coin mésentériques’épaissitFrein à la progressionRisque ischémique
Conflit au collet → Hémorragie muqueuse → Nécrose du boudinConflit au collet → Hémorragie muqueuse → Nécrose du boudin
Invagination intestinale aiguë
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L ’IIA peut survenir à n ’importe quel niveau du tube digestif90 % sont localisées au niveau du carrefour iléo-cæcal
Formes mixtes à participation iléo-cæcale
→ IIA mixtes = à double participation Grêle et Cæco-colon
… surtout primitives
Richesse en tissu lymphoïde
Dernière anse / Adénopathies
Valvule de Bauhin
Obstacle rigide / inextensible
Jonction TD libre / TD accolé
Brusque changement de calibre
III- Etude Anatomique III-3. Formes topographiques
Invagination intestinale aiguë
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Deux formes = deux modes de passage de la valvule de Bauhin
a- IIA ILÉO-CÆCALE
IIA par retournement → Progression max / Ischémie min
III- Etude Anatomique III-3. Formes topographiques
Invagination intestinale aiguë
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b- IIA ILÉO-COLIQUE
IIA par prolapsus trans valvulaire → Progression min / Ischémie max
III- Etude Anatomique III-3. Formes topographiques
Invagination intestinale aiguë
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RB. GALIFER – Février 2005
© Lipcom et ses auteurs
L’IIA peut survenir à n’importe quel niveau du tube digestif10 % sont localisées en dehors du carrefour iléo-cæcal
a- IIA COLO-COLIQUE
Exceptionnelle
b- IIA ILÉO-ILÉALE
Meckel +++
Forme simple
Forme complexe
Iléo-iléo-cæcale par retournementIléo-iléo-colique par prolapsu
→ IIA pures = à simple participation Grêle ou Colon … exclusivement secondaires
IIA = Dénomination composée [1er - 2e termes = Boudin] - [3e terme = Gaine] IIA = Dénomination composée [1er - 2e termes = Boudin] - [3e terme = Gaine]
III- Etude Anatomique III-3. Formes topographiques
Invagination intestinale aiguë
Module Intégré 8 > Urgence Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes
RB. GALIFER – Février 2005
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Pénétration duboudin
Iléus réactionnel
Progression duboudin
VOMISSEMENTS ALIMENTAIRESREFUS DU BIBERON
RECTORRAGIE EXTÉRIORISÉEExtériorisation tardive par rapport au Syndrome douloureux
Souffrancemuqueuse
Iléus / Lutte
IV- Etude clinique : la forme type de l ’IIA idiopathique du nourrisson IV-1. Triade symptomatique d ’appel
Nourrisson garçon de 4-8 mois … en bonne santé apparente• TRIADE SYMPTOMATIQUE FONCTIONNELLE BRUTALE
DOULEUR ABDOMINALE PAROXYSTIQUE = CRISE INVAGINANTE
Début brutal "à l’emporte pièce"Intense« inoubliable" pour les parentsPetite modification de l’EG / du comportementDurée brève : quelques minutesDisparition brutale "à l’emporte pièce"
Intervalle libre ± long = INTERCRISE
RÉPÉTITIONS PAROXYSTIQUES
Invagination intestinale aiguë
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RB. GALIFER – Février 2005
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Un examen clinique négatif ne contre-indique pas le diagnostic d’IIA Un examen clinique négatif ne contre-indique pas le diagnostic d’IIA
IV- Etude clinique : la forme type de l ’IIA idiopathique du nourrisson IV-2. Examen clinique
Possible uniquement dans l’intercrise
•VACUITÉ DE LA FID FID anormalement dépressible
•BOUDIN D ’INVAGINATION Recherche patiente / Palp douce / Mains réchauffées 50 % "Tumeur" ovoïde, élastique, peu mobile, sensible Épigastrique / Péri ombilicale
•TR : "Le doigtier revient souillé de SANG
Le TR va au devant de la rectorragie non encoreextériorisée
Invagination intestinale aiguë
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• Parmi les formes SYMPTOMATIQUES IIA avec diarrhée
Diagnostic différentiel Gastro-entérite hémorragique
• Parmi les formes SECONDAIRES IIA du Purpura Rhumatoïde
Avant le stade pétéchial IIA post-opératoire
Après chirurgie abdominale / thoracique Tableau de non-reprise du transit
• Parmi les formes ÉVOLUTIVES IIA chronique , Paradoxalement bien supportée IIA récidivante IIA négligées, Tableau grave d’occlusion du grêle
V- Formes cliniques
Invagination intestinale aiguë
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Un ASP normal ou sub normal ne contre-indique pas le diagnostic d’IIAUn ASP normal ou sub normal ne contre-indique pas le diagnostic d’IIA
Signe direct spécifiqueOpacité du boudin
Signes indirects non spécifiquesPetit iléus
Signes tardifs non spécifiquesNiveaux hydro-aériquesPneumopéritoine
Un ASP d’occlusion du grêle chez un nourrisson jamaislaparotomisé est a priori suspect d’IIAUn ASP d’occlusion du grêle chez un nourrisson jamaislaparotomisé est a priori suspect d’IIA
VI- Les moyens du diagnostic VI-1. Cliché sans préparation de l ’abdomen (ASP)
Invagination intestinale aiguë
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Coupe transversaleAspect en cocarde, en cible
Coupe longitudinaleAspect en pseudo reinen sandwich, en hot-dog
Intestin normalBoudin hyper vascularisé= Absence de nécrose
Boudin non vascularisé= Nécrose digestive
VI- Les moyens du diagnostic VI-2. Echographie abdominale
Souffrance digestive +++Étude de la vascularisation en Dopplercouleur
Invagination intestinale aiguë
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Fiabilité … Si respect des conditions techniques de réalisationFiabilité … Si respect des conditions techniques de réalisation
Sensibilité / spécificité … Diagnostic de toutes les formes d’invaginationSensibilité / spécificité … Diagnostic de toutes les formes d’invagination
Sécurité … Aucune contre-indication / Aucun accidentSécurité … Aucune contre-indication / Aucun accident
L’ ÉCHO est aujourd’hui le maître examen pour le diagnostic de l’ IIA …
… à la condition expresse d’être confiée à un service ou un cabinet de référence
Radiopédiatre expérimenté / Sondes à hautes fréquences / Écho en temps réel
VI- Les moyens du diagnostic VI-2. Echographie abdominale
Invagination intestinale aiguë
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En l’absence d’échographie ou … d’échographiste fiable, le lavement diagnostique gardetoute sa valeur
… mais aussi ses insuffisances et ses dangers
Le contraste rétrograde peut être liquidien ou gazeux
Les hydrosolubles ont définitivement remplacé la baryte
L’air a tendance à être de plus en plus utilisé
• le lavement diagnostique
… qui peut être fait n’importe où par un radiologue compétent
• le lavement thérapeutique
… qui doit être réalisé par un radiopédiatre expérimenté à proximité immédiate d’un
centre de chirurgie pédiatrique
• le lavement diagnostique
… qui peut être fait n’importe où par un radiologue compétent
• le lavement thérapeutique
… qui doit être réalisé par un radiopédiatre expérimenté à proximité immédiate d’un
centre de chirurgie pédiatrique
Bien distinguer
VI- Les moyens du diagnostic VI-3. Lavement opaque diagnostique
Invagination intestinale aiguë
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Respect des contre-indications → Niveaux HA/ Pneumopéritoine Respect des contre-indications → Niveaux HA/ Pneumopéritoine
Fiabilité pour les IIA à participation colique et non pour les iléo-iléalesFiabilité pour les IIA à participation colique et non pour les iléo-iléales
Pseudo-tumeur colique
Contraste liquidienProduit hydro-soluble
Contraste gazeux
Image en pince de homard
VI- Les moyens du diagnostic VI-3. Lavement opaque diagnostique
Invagination intestinale aiguë
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a- Réduction pneumo > statiqueDanger de perforation : → Respect des conditions de pression < 100mm/Hg
→ Pas plus de 3 tentatives
→ Présence du chirurgien / Bloc en alerte
Danger de perforation : → Respect des conditions de pression < 100mm/Hg
→ Pas plus de 3 tentatives
→ Présence du chirurgien / Bloc en alerte
Respect des critères de réduction :
- Progression antipéristaltique de l’invagination
- Disparition de l’image d’invagination
- Inondation brutale du grêle
- Visualisation du bord interne du cæcum
- Absence de dilatation résiduelle du grêle
Risque de désinvagination incomplète
ou de persistance de la composante
iléo-iléale dans les formes complexes
VII- Les Traitements VI-3. Lavement opaque thérapeutique
→ Contre-pression rétrograde endoluminaleLAVEMENT THÉRAPEUTIQUE
Invagination intestinale aiguë
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b- Réduction hydrostatique
Respect des critères de réduction
- Progression antipéristaltique de l’invagination
_ Disparition de l’image d’invagination
- Inondation brutale du grêle
- Visualisation du bord interne du cæcum
- Absence de dilatation résiduelle du grêle
Risque de désinvagination incomplète
ou de persistance de la composante iléo-iléale
dans les formes complexes
VII- Les Traitements VI-3. Lavement opaque thérapeutique
Danger de perforation : → Respect des conditions de pression < 100cm/eau
→ Pas plus de 3 tentatives
→ Présence du chirurgien / Bloc en alerte
Danger de perforation : → Respect des conditions de pression < 100cm/eau
→ Pas plus de 3 tentatives
→ Présence du chirurgien / Bloc en alerte
LAVEMENT THÉRAPEUTIQUE→ Contre-pression rétrograde endoluminale
Invagination intestinale aiguë
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Réduction manuelle
Contre-pression extrinsèque douce anti péristaltique jusqu’àdisparition du boudin
Appréciation de la vitalité du TD → Conservation >> résection± Traitement d’une cause secondaire : Meckel / Polype / Hétérotopie…
b- Résection chirurgicale (chirurgie ouverte versus vidéochirurgie)
… SI ÉCHEC de la réduction chirurgicale, résection monobloc du boudin d’invagination + anastomose
•IIA iléo-iléale → Résection segmentaire
•IIA iléo-cæco-colique → Résection du carrefour iléo cæcal
= Sacrifice de la dernière anse grêle (Vit B12)
+ Valvule de Bauhin (Rôle sur le transit)
VII- Les Traitements VI-3. Lavement opaque thérapeutique
a- Réduction chirurgicale Echec du traitement non-opératoire des I à participation colique Toutes les I iléo-iléales simples ou composantes résiduelles d’une I complexe
Invagination intestinale aiguë
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Lavementdiagnostique
Lavement thérapeutique
RÉDUCTION HYDRO / PNEUMOSTATIQUE
Lavement thérapeutique
RÉDUCTION HYDRO / PNEUMOSTATIQUE
Diagnostic différentiel
URGENCE CHIRURGICALE
Équipe avertie / Bloc préparé
Échec / Doute Succès
? + _
+
Suspicion clinique légitime face àune douleur abdominale paroxystique
Milieu radio-chirurgical pédiatrique
ASP - ÉCHOGRAPHIE Milieu radio-chirurgical pédiatrique
ASP - ÉCHOGRAPHIE
Strict respect des critèresde réduction
VIII- Arbre décisionnel
TTT NON-OPÉRATOIRE
Milieu chirurgical pédiatrique
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