intérêt du bis pour le monitorage per-opératoire du ... · pour la prévention des...

Pr Alexandre OUATTARAService d’Anesthésie Réanimation II, Hôpital du Haut-Lévêque,

Pôle d’Anesthésie-Réanimation, Groupe Hospitalier Sud, CHU de Bordeaux

Adaptation Cardiovasculaire à l’ischémie (Unité INSERM 1034)

alexandre.ouattara@chu-bordeaux.fr

IntIntéérêt du BIS pour le monitorage rêt du BIS pour le monitorage

perper--opopéératoire du patient fragileratoire du patient fragile

1

Adaptation du niveau d’anesthésie

Risque de mémorisationInconfort Etat de stress post-traumatique

Effets hémodynamiquesComplications?

Avant, la profondeur inadAvant, la profondeur inadééquatequate……

• Hypertension ou hypotension

• Tachycardie ou bradycardie

• Larmoiement

• Sudation

• Mouvement à l’incision

Index bispectral (BIS)

Dérivé de l’activité EEG

Chiffre sans unité (0 à 100)

0 = silence électro-cortical

100 = activité électrique cortical normal

Approbation FDA en 1996 (récent…)

Monitorage de la composante hypnotique de l’anesthésie

Valeur optimale = 40-60

Méta-analyse (1990-2007) sur 20 études randomisées (n=4056 patients)

Réduction de la mémorisation per-opératoire (pas d’effet si monitorage de la Fe

halogénés)

Réduction des besoins en hypnotique (IV ou halogénés)

Réduction du délai d’ouverture des yeux (-2, 43 min), commande verbale (-2,28

min) et du délai d’extubation (-3,05 min)

Réduction de la durée de séjour en SSPI (-6,83 min)

Punjasawadwong Y et al. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD003843

Etude prospective randomisée

Hypothèse: Monitorage par le BIS améliore

la titration du sevoflurane et la

récupération postopératoire?

Patients âgé > 65 ans en ambulatoire

(n=50)

Groupe contrôle (sevoflurane et fentanyl

selon les pratiques courantes)

Groupe BIS (titration sevoflurane selon BIS

50-60)

NSNS

Zohar E et al. Can J Anesth 2006;53:20-25

Mémorisation peropératoire peut approcher 1% lors de chirurgie à risque

Syndrome de stress post-traumatique

Monitorage de la profondeur d’anesthésie (moyen de prévention)

Résultats divergents dans la littérature:

- B aware study (Myles PS et al. Lancet 2004) 1% versus 0,1%

- B unaware trial (Avidan MS et al. N Engl J Med 2008) 0,2% versus 0,2%

Etude multicentrique (3 centres)

BIS or Anesthetic Gaz to Reduce Explicit Recall (BAG-RECALL)

Avidan MS et al.

Etude prospective randomisée (n=5713)

Patients > 18 ans

Haut risque de mémorisation peropératoire entre Mai 2008 et Mai 2010

Anesthésie par halogénés isoflurane, sévoflurane et desflurane

Monitorage de BIS chez tous les patients (dissimulé dans le groupe guidé par FE halogéné)

FE halogénés disponible dans les deux groupes

Groupe BIS Groupe BIS

- Alarme sonore BIS > 60 ou < 40

- Pas d’alarme sur les FE

- Pas de recommandation sur les concentrations cibles

Groupe FE halogGroupe FE halogéénnéé

- Pas d’alarme BIS (non visible)

- Alarme audible sur la FE halogéné si < 0,7 MAC ou > 1,3 MAC

Mémorisation peropératoire par le questionnaire de Brice modifié à J3 et J30

Investigation complémentaire chez patient avec épisodes de mémorisation entre

« going to sleep » and « waking up »

Avis de trois experts (4 si discordance):

- Mémorisation certaine,

- Mémorisation possible

- Pas de Mémorisation

CritCritèère de jugement principalre de jugement principal

Questionnaire de Brice modifiQuestionnaire de Brice modifiéé

Quelle est la dernière chose dont vous vous souvenez au moment de vous

endormir ?

Quel est votre premier souvenir à votre réveil ?

Avez-vous le moindre souvenir ou bribe de souvenir entre les deux ?

Avez-vous rêvé pendant votre anesthésie ?

Quelle est la pensée la plus désagréable concernant votre intervention ?

Incidence Mémorisation certaine (n=9) 0,16% [IC95%:0,08-0,30]

Incidence Mémorisation possible (n=27) 0,47% [IC95%:0,32-0,68]

Valeur de MAC dans les deux groupes 0,9 MAC [0,8-1,0]

BIS dans les deux groupes 41 [38-45]

Titration des besoins hypnotiques chez le patient fragile ou à risque…

Obèse NNé/NRS

Eviter le surdosage anesthésique

et ses effets hémodynamiques

potentiellement délétères…

60 patients ASA I-II (28 à 55 ans)

Chirurgie non cardiaque avec intubation oro-trachéale

Evaluer les besoins en propofol lors induction anesthésique avec BIS

Trois groupes

G I Propofol 2 mg.kg-1 jusqu’à la perte de commande verbale

G II-III titration pour un BIS autour de 50

Gürses E et al. Anesth Analg 2004

Dose de propopfol G1=147±12 G2= 96±10 G3= 84±11 mg

*

*

Etude observationnelle chirurgie non cardiaque (n=1307)

Impact de la période périopératoire sur la mortalité à 1 an

Analyse de type régression logistique

Mortalité à 1 an 5,5% (10,3% chez les patients > 65 ans)

Facteurs prédictifs indépendants de mortalité

BIS < 45 est associée à une surmortalité à 1 an

Monk TG et al. Anesth Analg 2005;100:4-10

• Patient de l’étude B-Aware (Lancet 2004)

• Test hypothèse que l’administration de l’hypnotique guidé par

le BIS pourrait améliorer le devenir des patients (2 ans)

• Moins d’hypnotiques?

• Moindre effets hémodynamiques?

Leslie K et al. Anesth Analg 2010;110:816-22

Facteurs prédictifs

indépendants de

mortalité (n=2463)

Eviter un BIS < 40 durant 5 min

• AVC postopératoire OR =0,34 [0,14-0,80]

• IDM postopératoire OR =0,57 [0,34-0,95]

Interprétations des résultats…

• Surdosage en hypnotiques, BIS trop bas, bas débit

cardiaque, SDMV (titration +++)

• BIS<40 reflète une susceptibilité accrue aux

anesthésiques (processus neurologique) qui est

associée à une surmortalité

• Etude dérivée de la B-Unaware study

• Association entre BIS<45 et la mortalité àmoyen terme

• Patients de chirurgie cardiaque (n=460)

Kerkai M et al. Anesthesiology 2010;112;1116-27

Cette valeur basse de BIS est indCette valeur basse de BIS est indéépendant de la dose dpendant de la dose d’’hypnotique administrhypnotique administréé

• Le surdosage en hypnotique à lui seul

n’explique pas les valeur basses de BIS

• BIS<45 vulnérabilité cérébrale associée à une

mortalité à moyenne terme (indice de gravité)

• Condition chirurgicales difficiles…

Pour la prévention des mémorisations, le monitorage de l’anesthésie par le BIS ne semble

pas plus efficace qu’un protocole « vigilant » de monitorage de la MAC (réglage alarme

basse)

Chez le patient fragile, le monitorage par le BIS permet d’éviter le surdosage en

hypnotique (titration +++) et donc les effets hémodynamiques potentiellement délétères

BIS > 45 est associé à une surmortalité à moyen terme (marqueur de gravité)

Il n’est pas obligatoirement synonyme de surdosage en hypnotique mais peut traduire une

susceptibilité neurologique aux agents anesthésiques marqueur d’une mauvaise tolérance

de l’organismes ou d’une maladie neurologique sous-jacente associée à un mauvais

pronostic à long terme

Conclusion Conclusion