echo monitorage ovulation 2009

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APPORT DE L’ÉCHOGRAPHIE LORS DU MONITORAGE DE L’OVULATION Eric NATAF – Martine VALIERE CENTRE D’IMAGERIE DE LA FECONDITE 139, Bd Saint-Michel 75005, Paris

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Page 1: Echo monitorage ovulation   2009

APPORT DE L’ÉCHOGRAPHIE LORS DU MONITORAGE DE L’OVULATION

Eric NATAF – Martine VALIERE

CENTRE D’IMAGERIE DE LA FECONDITE

139, Bd Saint-Michel75005, Paris

CENTRE D’IMAGERIE DE LA FECONDITE

139, Bd Saint-Michel75005, Paris

Page 2: Echo monitorage ovulation   2009

RAPPELS ECHOGRAPHIQUESEchographie : imagerie de l’eau et des interfaces.

Tissu de référence : myomètre

Tissus riches en eau : de anéchogènes à hypoéchogènes.

muqueuse en phase proliférative : cellularité + phénomènes oedémateux.

contenu folliculaire : liquide.

Kystes à contenu séreux.

Kystes endométriosiques ( sang).

Page 3: Echo monitorage ovulation   2009

RAPPELS ECHOGRAPHIQUESEchographie : imagerie de l’eau et des interfaces.

Tissu de référence : myomètre

Tissus pauvres en eau ou riches en interfaces ou en collagène : d’isoéchogènes à hyperéchogènes.

endomètre phase sécrétoire : inferfaces - glandes contournées

endomètre de type fibreux. zone jonctionnelle

adénomyomateuse. volumineux myomes. stroma ovarien dystrophique ou

remanié. kystes dermoïdes. calcifications.

Page 4: Echo monitorage ovulation   2009

RAPPELS ECHOGRAPHIQUESDoppler artère utérine : imagerie des hématies en

mvt.

Technique et mesures : <->crosse, para-isthmique. Artère de moyen calibre : flux de

moyenne résistance. Typiquement notch proto-diastolique : <-

> élasticité de la média.

Flux diastolique : véritable marqueur de la réceptivité endométriale potentielle, excellent reflet :

- De l’imprégnation œstrogénique (++) et progestéronemique. - De la qualité de la réponse à l’induction. - De la qualité future de la nidation ( VPP) à notion de stérilités « vasculaires ».

- En général bien corrélé à l’épaisseur et l’échostructure de l’endomètre.

Page 5: Echo monitorage ovulation   2009

RAPPELS ECHOGRAPHIQUESDoppler Artère utérine - 2 indices couramment

utilisés

L’indice de résistance ( Pourcelot) : rapport S-D/S : autour de 0,7 au cours du cycle.

. Augmente avec les résistances vasculaires. . Inconvénient : manque de spécificité - loi du tout ou rien :

dès que vitesse circulatoire s’annule ( atteint la ligne de base), devient égal à 1, même s’il existe un flux diastolique résiduel.

L’indice de pulsatilité : rapport S-D/Vmoy : de 1,5 à 3.

Plus spécifique : augmente avec les résistances mais permet l’étude comparative des flux rapides à haute résistance morphologie du spectre.

L’indice de résistance ( Pourcelot) : rapport S-D/S : autour de 0,7 au cours du cycle.

. Augmente avec les résistances vasculaires. . Inconvénient : manque de spécificité - loi du tout ou rien :

dès que vitesse circulatoire s’annule ( atteint la ligne de base), devient égal à 1, même s’il existe un flux diastolique résiduel.

L’indice de pulsatilité : rapport S-D/Vmoy : de 1,5 à 3.

Plus spécifique : augmente avec les résistances mais permet l’étude comparative des flux rapides à haute résistance morphologie du spectre.

Page 6: Echo monitorage ovulation   2009

RAPPELS ECHOGRAPHIQUESDoppler Artère utérine - Morphologie du spectre  <-> en

général corrélé à l’aspect et à l’épaisseur de l’endomètre :

. Type 1 : flux diastolique excellent – type grossesse <--> baisse résistances d’aval : notch absent ou très peu marqué. Bonne VPP mais faux + ( myomes, adénomyose, hyperoestrogénie).

. Type 2 : flux diastolique moyen : notch de profondeur moyenne – type cycle menstruel.

. Type 3 : flux diastolique faible : notch profond ou atteignant la ligne de base ( reverse flow). VPN ( hyperandrogénie sans hyperoestrogénie, hypo-oestrogénie, CO au long terme, ménopause).

Page 7: Echo monitorage ovulation   2009

RAPPELS ECHOGRAPHIQUESDoppler Artère utérine - Résultats - Concept de

« d’infertilités vasculaires »:

Les résistances augmentent :

. En cas de traitement par agoniste du GnRH, type décapeptyl (mise de l’endomètre au repos).

. En cas d’hypotrophie de l’endomètre (corrélation à l’épaisseur et l’échostructure de l’endomètre).

. En cas de fibromes à forme fibro-calcique, d’adénomyose à forme fibreuse.

résistances plus élevées dans les populations hypofertiles en phase lutéale (Steer). Chances de grossesses diminuent en cas d’IP > 3 ou de spectre de type 3.

Les résistances baissent :

. En cas de réponse positive aux traitements d’induction ( anti-oestrogènes, FSH rec etc.).

. En seconde partie de cycle. . En cas d’adénomyose floride à forme oedémateuse, ou de volumineux

fibromes richement vascularisée. En particulier disparition du notch.

Page 8: Echo monitorage ovulation   2009

ECHOGRAPHIE PMA /DIFFERENTS CADRES – CYCLES SPONTANES

- J3 : . réserve folliculaire ++ . Vérification endomètre : phase A desquamative. . Pathologie endo-cavitaire : - . Morphologie utérus – dépistage malformations. . Pathologies pouvant entraver la nidation : myomes - adénomyose. . Distance OE - fond utérin (en cas de FIV éventuelle). . Doppler artères utérines +. . Etude des annexes : hydrosalpinx, endométriose . Position et accessibilité des ovaires.

- J10 : . maturation folliculaire – sélection follicule dominant. . Évaluation endomètre : épaisseur et typage ( type C). . Pathologie endocavitaire ++

- J20 : . Évaluation endomètre : épaisseur et typage ( type B). . Pathologie endocavitaire : mal renseignée. . Morphologie utérus – dépistage malformations +++. . Pathologies pouvant entraver la nidation : myomes - adénomyose. . Doppler artères utérines +++. . Évaluation corps jaune.

Page 9: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 : Technique

voies sus pubienne ( version utérine, volumineux myome sous séreuse) et endovaginale.

J3 –J4 en cycle spontané. Endomètre au repos, en phase desquamative. Ovaires au repos : follicules primordiaux.

Page 10: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 - UTERUS. identifier les causes pouvant gêner une éventuelle

nidation :. Appréciation indirecte du status hormonal.

. Taille : entre 6,5 et 8 cm d’axe longitudinal<-> insuffisances hypophysaires.

. Morphologie :

. dépistage d’éventuelles malformations, mieux visualisables à J20 qu’à J3. . Utérus Distilbène.

. Pathologies pouvant entraver la nidation.

Page 11: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 : UTERUS - MYOMETRE - Recherche d’eventuels obstacles à la

nidation

- Myomes ( <-> hyper-oestrogénie) : cartographie.

. sous-muqueux et interstitiel à dôme sous muqueux : quantification du dôme, distance à la séreuse.

. Interstitiel : - intervalle de parenchyme sain – muqueuse. - Intervalle de parenchyme sain – séreuse.

- Adénomyose.

. FORMES DIFFUSES : épaississement diffus de type « strié » de la zone jonctionnelle. . FORMES LOCALISÉES : cryptes de la zone jonctionnelle para-endométriale.

Page 12: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 : Utérus - Recherche d’eventuels obstacles à la nidation

Endomètre : mince, en phase desquamative, type A : entre 2 et 5 mm d’épaisseur. Ligne cavitaire : . Fine. présence de sang et/ ou de caillots. gène au dépistage d’éventuels polypes, voire synéchies.

Morphologie : recherche de malformations (3D coro).

Artère utérine : dépistage hautes résistances – IP, IR, typage du spectre).

Page 13: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 : Utérus

Hystérométrie ( si FIV envisagée) : mesure longitudinale de la ligne cavitaire : orifice externe du col – fond de la cavité

OE - jonction isthmo-corporéale + jct isthm-corp – fond.

Page 14: Echo monitorage ovulation   2009

HYSTEROSONOGRAPHIE

° Technique :

. mise en place d’un ballonnet dans le col

. Injection de 5 cc de sérum physiologique dans la cavité utérine

° Résultat : hystéroscopie échographique

. Visualisation optimale de la muqueuse : hyperplasie - polypes - synéchie.

° Inconvénient : pas de visualisation des trompes.

Polype intra cav

Page 15: Echo monitorage ovulation   2009

MALFORMATIONS UTERINES - ECHOGRAPHIE idéalement A J20

. Visualisation optimale de la cavité utérine à J20 du fait de l’hyperéchogénicite.

. Intérêt des reformations 3D en coupes verticales.

Page 16: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 : Ovaires Objectifs :

évaluer la réserve folliculaire ++

identifier les facteurs favorables et défavorables à l’ovulation.

Evaluer les risques de Sd d’hyperstimulation :

. Ovaires micro-polykystiques ou mulitifolliculaires.

Préciser la position des ovaires ( éventuelle ponction – ovaires para –utérins <-> adhérences).

Page 17: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 : Ovaires Appréciation de la réserve folliculaire :

cohorte allant entrer en cycle

. Nombre de follicules : fonction de l’âge – idéalement au moins 5 par ovaire si FIV envisagée.

. Taille des follicules : follicules primordiaux : * idéalement entre 2-3 et 5-6 mm. * Si > à 8-9 mm : VPN ( signe indirect d’insuff.

ovarienne débutante - raccourcissement des cycles). Notion de courbe de répartition de la cohorte en fonction de la taille.

. Aspect des follicules : * Idéalement : sphérique ou ovalaire. * Contours irréguliers : endométriose,

remaniement stromal. . Répartition des follicules : * Idéalement : homogène * Hétérogène : en grappe -> stroma fibro-

cicatriciel (stigmates d’endométriose – dysovulation).

Page 18: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 - Ovaires Stroma :

. analyse quantitative : estimation indirecte par le pt axe de l’ovaire ( surface, volume )

– atrophique : signe d’IOP, dystr. multifolliculaire.

- hypertrophique : OPK.

. analyse qualitative : . hyperéchogénicité : type fibreux : peu favorable. . Remaniement. . Calcifications : implants endométriosiques, corps blancs, inclusions dermoïdes.

Contours : réguliers ou irréguliers.

Page 19: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 : OVAIRESRecherche d’éléments pouvant gêner une

ponction :

. Position et accessibilité des ovaires : . Idéalement : à distance de l’utérus, latéraux,

mobiles, accessibles par voie vaginale.

. Parfois peu accessibles.

- para-utérins, accolés à l’utérus ( VPN), - haut situés ( voie sus-pubienne - réserve

folliculaire peu fiable), - très postérieurs ( Douglas). - kissing ovaries : adhérences, endométriose. - refoulés par un gros utérus

polyfibromateux.

. Dépistage d’un éventuel kyste du méso-salpinx entre utérus et ovaire.

utérus

Page 20: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 : dépistage des ovaires dystrophiques

. Cause d’hypofertilité

. Influence sur le choix et la conduite du traitement.

. Facteur de risque d’un Sd d’hyperstimulation.

Dystrophie micro-polykystique – anovulation de type IIb selon l’OMS :

. indicateur d’une résistance potentielle à l’induction

. hyperandrogénie, hyper LH, hyper-insulinémie facteurs de croissance et de fibrose du stroma ovarien, voire de l’endomètre , obésité etc.

. Ovulation spontanée peu fréquente, mais possible

Page 21: Echo monitorage ovulation   2009

Dystrophie micro-polykystique – anovulation de type IIb selon l’OMS :

- Volume ovarien.

. Augmentation globale ( > 6 cm ²) . Elévation de l’index de sphéricité ( l/L > 0,7) # petit axe ovaire # volume stromal. . Parfois asymétrie : ! fibrothécome centro-ovarien, difficile à différencier du stroma

IRM.

- Follicules.

. Nombre de « microkystes » > 10-15/ovaire, souvent bcp + ( micro-follicules immatures).

. Taille entre 2 et 4 mm . Répartition à prédominance périphérique.

- Stroma .

. Hyperplasie stromale centrale hyperéchogène ( fibrose – collagène - androgénie - LH - insuline) <--> souvent correlée à l’hyperéchogénicité de l’endomètre.

- Doppler.

. Hyper-vascularisation stromale # rapport LH/FSH : VPP d’un syndrome d’hyperstimulation.

. Doppler artère utérine : variable - Habituellement élévation des résistances : témoin de l’hyperandrogénie. - Parfois résistances normales ou basses : hyperoestrogénie associée ( stroma plus

hypoéchogène) – utérus adénomyomateux ou fibromateux

Page 22: Echo monitorage ovulation   2009

Dystrophie micro-polykystique – anovulation de type IIb selon l’OMS :

Page 23: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 : Ovaires

. Dystrophie multifolliculaire : anovulation de type I et IIa selon l’OMS :

. Tous stades possibles : dysovulation intermittente anovulation hypothalamique fonctionnelle de la femme maigre, stressée, anorexique, sportive etc : défaut de sécrétion de LH-RH .

==> Défaut de sécrétion de LH stroma normal ou hypotrophique ==> hypo-oestrogénie endomètre fin # le moment du cycle.

. Ovulation spontanée rare : pas de croissance folliculaire – pas de sélection de follicule dominant.

- Volume ovarien normal, mais rapport vol foll/vol stromal augmenté

- Follicules . – nombreux que pour les OPK > 10-15/ovaire ( micro-follicules immatures). . Taille variable, entre 4 et 10 mm ( pas d’hyperpression stromale fibreuse) . Répartition ubiquitaire, occupant tout le parenchyme ovarien.

- Stroma : normal ou atrophique ( pas de LH, hypo-oestrogénie)

- Doppler. . Hypo-vascularisation stromale. . Doppler artère utérine : Habituellement importante élévation des résistances : témoin

de l’hypooestrogénie.

- Signes associés :- . Atrophie de l’endomètre.- . Utérus de petite taille.

Page 24: Echo monitorage ovulation   2009

DYSTROPHIE MULTIFOLLICULAIRE

Pas d’hypertrophie stromale – surface ovarienne : 4,4 cm2

Élévation des résistances artère utérine Spectre type 3 <-> hypo-oestrogénie

Endomètre fin # le moment dans le cycle

Page 25: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 : Ovaires – Causes d’hypofertilité

Insuffisance ovarienne primitive et ménopause précoce – anovulations de type III selon l’OMS.

. Tableaux cliniques différents mais profils hormonaux et aspects échographiques similaires.

. Aménorrhée avec élévation de la FSH ( normo ou hypo-oestrogénie).

. Ovaires de petite taille ( S<3 cm²), pauci folliculaires ( 2 à 3/ovaire).

. Endomètre atrophique # le moment dans le cycle.

. Doppler art. utérine : résistances diastoliques élevées.

Page 26: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 : Ovaires – Causes d’hypofertilité

Ovaires macro-polykystiques ( coexistence de plusieurs kystes fonctionnels) :

. Antécédents inflammatoires <-> infection, endométriose, chirurgie pelvienne <-> adhérences <-> douleurs pelviennes :

. Gros ovaires aux contours polycycliques.

. Plusieurs macro-follicules ( de 1,5 à 8 cm) de taille discordante # au moment dans le cycle ( J3).

. Asymétrie des ovaires et variabilité des images d’un cycle à l’autre.

. Collection liquidiennes péri-ovariennes possibles ( hydro-salpinx ou membranes peritoneales).

Page 27: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 : Ovaires – Causes d’hypofertilité

Endométriose

. Kystes endométriosiques :

- hypo, iso ou hyperéchogènes, avasculaires, contours géographiques, parois épaisses : compression « mécanique » de l’ovaire et des follicules.

- évaluation voire quantification du pourcentage d’ovaire sain et dénombrement des follicules d’aspect normal.

- NB : attention aux pseudo-follcicules <-> micro-implants -> IRM.

. Remaniement parenchyme ovarien de type fibro-cicatriciel, calcifications.

. . Répartition anormale des follicules restants, refoulés, tassés.

Mauvaise évaluation écho : existence de coques.

Page 28: Echo monitorage ovulation   2009

BILAN A J3 : Annexes

Objectifs : dépister les éventuelles contre-indications à l’insémination ou aux rapports programmés ( écho – performante que HSG).

Hydro-salpinx : polymorphe :

. image liquidienne oblongue, serpigineuse.

. cloisons incomplètes <-> replis muqueux.

. Diagnostic différentiel : kyste du méso-salpinx ( sphérique, parois fines) -> ne pas confondre avec un macro-follicule si siège para-ovarien.

. Peut gêner une éventuelle ponction.

Page 29: Echo monitorage ovulation   2009

Bilan à J3 - annexes - recherche des sites endométriosiques

Ovaires : - kystes stromals (sang) :

échogènes, type « purée de pois », parfois isoéchogènes au stroma.

- remaniements du stroma : calcifications, répartition inhomogène des follicules ( ne pourront pas s’expandre lors de la stimulation)

- adhérences à l’utérus et aus secteurs sous péritonéaux ( au max « kissing ovaries »)

Page 30: Echo monitorage ovulation   2009

Bilan à J3 - annexes - recherche des sites endométriosiques - péritoine -

sous péritoine - ligaments et sereuses

Aspects polymorphes : infiltrats rétractiles ( type néo mammaire), nodules, plages, collections sous péritonéales, hydrosalpinx.

Localisations éléctives : partout. Torus : juste en arrière de l’isthme

( départ des lgts utéro-sacrés).. Douglas.. Cloison inter-vésico-utérine.. Secteurs para-ovariens ( lgts larges).. Secteurs sous séreux ( irrégularites,

pseudo-nodules oblongs # myomes ss sereux sessiles).

. Parois digestives ( sigmoide, rectum, iléon, bas fond coecal et appendice)

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)

sont requis pour visionner cette image.

Localisation sect ss sereux

Localisation lgt large

Page 31: Echo monitorage ovulation   2009

ENDOMETRIOSE J3

Masses pelviennes polymorphes rétractiles.

Accolements ovaro-utérins --> blindages visceraux (ovulations aléatoires).

Répartion inhomogène des follicules.

Cohorte hétérogène

Lgt large

Fascias d’accollt ut-ov

Page 32: Echo monitorage ovulation   2009

ECHOGRAPHIE A J10 :OBJECTIFS

. Surveillance de la croissance et typage de l’endomètre.

. Dépistage optimal des anomalies endocavitaires.

. Suivi du spectre de l’artère utérine

. Etude de la maturation et du recrutement folliculaire.

Polype endocavitaire

Page 33: Echo monitorage ovulation   2009

ECHOGRAPHIE A J10

. surveillance de la maturation et la cinétique folliculaire : bugs.

pas de recrutement folliculaire : absence de follicule > 10 mm à J8 ou J10) .

follicule sélectionné > 10 mm, mais arrêt de croissance ou involution.

Page 34: Echo monitorage ovulation   2009

ECHOGRAPHIE A J20: CADRES : ÉCHECS D’IMPLANTION - FCS PRECOCES – DOPPLER MEDIOCRE A J3

OBJECTIFS

- Typage et épaisseur de l’endomètre : Endomètre hyperéchogène de type secrétoire : glandes tortueuses.

. Phase secrétoire précoce J17 : hyperéchogénicité à point de départ basal.

. Phase secrétoire tardive J22 ; hyperéchogénicité complète.

. Epaisseur moyenne entre 9 et 14 mm. Grossesse improbable en dessous de 8 mm.

Page 35: Echo monitorage ovulation   2009

ECHOGRAPHIE A J20 : OBJECTIFS : DOPPLER DES DEUX ARTÈRES UTERINES - possibilité

d’asymétries

. Idéalement : IP entre 2 et 3 - IR entre 0,7 et 0,8 - spectre de type 2 voire 1.

. Péjoratifs : IR > 0,85 - IP > 3 - spectre de type 3 péjoratif (souvent corrélés à un endomètre fin).

Page 36: Echo monitorage ovulation   2009

RESULTATS NORMAUX J20

Corps jaune J 20 Couronne vasculaire

complète : IR 0,45 spectre de type 1

sans notch

ENDOMÈTRE TYPE B - DOPPLER B2

Page 37: Echo monitorage ovulation   2009

J20 corps jaune de mauvaise qualité – insuff. Oestro-progest.

Élévation résistances

artère utérine

Corps jaune de petite taille hypovasculaire

Endomètre atrophique

Page 38: Echo monitorage ovulation   2009

MONITORAGE ECHOGRAPHIQUE EN STIMULATION : QUAND – COMMENT ?

Fréquence des échographies : à ajuster en fonction du profil de réponse, du protocole thérapeutique, et du type d’ovaire ( dystrophie, insuffisance ovarienne etc.).

Cas standard : 2 à 3 échographies. - J3 après stimulation : recrutement folliculaire. - J6 après stimulation : maturation et croissance du follicule recruté. - J9 après stimulation: follicule mur ( arrêt des échographies si follicule > 17

mm).

Cas particuliers - bonnes répondeuses : 2 échos suffisent. - OPK, OMF, IOP : . nombreuses échos peuvent être nécessaires – au delà de J14 du cycle - en

fonction de l’ancienneté et de l’épaisseur stromale. . Risque d’hyperstimulation.

Page 39: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS : Des produits utilisés à l’image

obtenue.

- Anti-oestrogènes : citrate de clominophène ( Clomid, Pergotime) : oestrogène non stéroïdien

-> starter du recrutement et de la maturation folliculaire. -> Anti-oestrogène > permet par feed back négatif la libération

hypothalamique de GnRH et donc par l’hypophyse de FSH.

pic de FSH : recrutement et croissance folliculaire. puis reprise d’un cycle physiologique ( arrêt du traitement entre J7 et J10 en

moyenne) : sécrétion exponentielle d’oestradiol, baisse de la FSH, et pic de LH ovulatoire.

Inconvénients : l’action anti-liés à l’action anti-oestrogène : effets délétères sur la glaire ( absente ou de mauvaise qualité) et sur l’endomètre ( hyper-échogène et mince).

Critères d’inclusion : . nécessité d’un bon fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire. . En pratique exclusion des anovulations de type I et IIa. . Indiqué dans les anovulations eugonadiques et les OPK.

Page 40: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - Des produits utilisés à l’image

obtenue.Gonadotrophines :

. FSH recombinante ( Gonal F – Puregon - Menopur).

- agit directement sur l’ovaire. - permet le recrutement de quelques follicules dont le futur follicule ovulatoire, hypersensible à la FSH. - s’oppose à la sécrétion de l’oestradiol et de l’inhibine. - efficace dans tous les cas d’anovulation, sauf en cas d’insuffisance ovarienne. - le plus de risques d’hyperstimulation ovarienne et de grossesses multiples.

. HMG : action FSH + LH.

. HCG : utilisée pour le déclenchement de l’ovulation.

- capable de se lier au récepteur de la LH. - action plus marquée dans le temps que le pic de LH physiologique.

Pompe à GnRH : monitorage échographique non indispensable sauf en cas d’échecs répétés. - mime la sécrétion endogène de GnRH pulsatile. - indiquée en cas d’insuffisance hypothalamique sévère ( déficit profond de la pulsatilité du GnRH). - nécessite une hypophyse fonctionnelle.

Agonistes de la LHRH : - peu utilisés dans l’induction d’ovulation courante. - évitent les pics prématurés de LH ( hyper-échogénicité précoce de l’endomètre). - parfois utilisés pour déclencher l’ovulation ( effet flare-up : libération de LH endogène).

Page 41: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - RESULTATS NORMAUX ENDOMETRE - MARQUEUR HORMONAL

. Épaisseur : - > 8 mm en phase ovulatoire <-> croissance

corrélée à celle du follicule sélectionné. - < 15 mm : hyper-oestrogénie déletère sur la

trophicité muqueuse.

. Aspect : phase proliférative <-> réponse favorable.

Type C ou « grain de café » ou en cible ou endomètre 5 couches – bonne réponse à la sécrétion oestrogénique <-> follicule sélectionné et de bonne qualité.

Basale hyperéchogène fine - Plage hypoéchogène centrale ( phase cellulo-oedémateuse) – Ligne cavitaire hyperéchogène - Plage hypoéchogène centrale - Basale hyperéchogène fine.

. Doppler : en péri-ovulatoire, les vaisseaux commencent à pénétrer dans l’endomètre mûr ( classification de C1 à C4).

. Glaire cervicale : estimation semi-quantitative.

Page 42: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - RESULTATS NORMAUX ENDOMETRE - MARQUEUR HORMONAL

Endomètre grain de café

– 12 mm – J9 post Purégon

Glaire cervicale

Doppler endomètre C4

Page 43: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - RESULTATS NORMAUX FOLLICULES

recherche d’un follicule unique voire deux sélectionnés.

. Nombre, diamètre, croissance : follicules murs ( > 17-18 mm), follicules intermédiaires ( 12-15 mm), autres (<10 mm).

. Follicule sélectionné : le seul qui produise significativement de l’oestradiol action sur l’endomètre;

- taille à partir de 10 mm, sphérique, paroi tonique, contenu trans-sonore. - cinétique de croissance : de 1 à 2 mm / jour.

. Follicule mur déclenchement de l’ovulation par HCG type ovitrelle ( équivalent LH):

- à partir de 18 mm – jusqu’à 22 mm sous anti-oestrogène. - aspect très saillant du follicule : dôme bombant sous la corticale et déformant

l’un des pôles ovariens. - couronne vasculaire au doppler ( angiogénèse folliculaire – LH) : au dessus de

¾ de la circonférence.

. Variante du normal : - possibilité de pont de granulosa. - Possibilité de cumulus oophorus. - Follicule elliptique : taille # moyenne des deux diamètres.

- Possibilité de macro-follicules à 28-30 mm.

Page 44: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS – FOLLICULES – CAS PARTICULIERS

Follicule non sphérique : pas de couronne vasculaire - VPN

Follicule mur sous Clomid – grande taille possible

Page 45: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - RESULTATS NORMAUX FOLLICULES

J6 post st : début de recrutement

Follicule mur : pont de granulosa

Page 46: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - RESULTATS NORMAUX FOLLICULES

Follicule mur oblong : 2 diamètres

Follicule mur doppler : couronne vasculaire pré-ovulatoire

Page 47: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS

- ECHECS ET MAUVAISES REPONDEUSES SOUS CITRATE DE CLOMINOPHENE : FOLLICULES

. Follicules restent inférieurs à 7-8 mm sur deux échos successives : pas de recrutement folliculaire : sécrétion de FSH insuffisante : augmentation des doses de clomiphène.

. Défaut de croissance d’un follicule sélectionné ( stagnation autour de 10-12 mm) : sécrétion de FSH insuffisante : augmentation des doses de citrate de cloraminophène +/- FSH à partir de J8 monitorage hormonal et échographique ++ : risque de recrutement multi-folliculaire.

. Follicule mur > 18 mm, sans ovulation : défaut de pic endogène de LH : déclenchement de l’ovulation par HCG.

. Insuffisance lutéale ( écho à J20) : corps jaune de petite taille, doppler du corps jaune révélant résistances vasculaires élevées, endomètre trop mince en post-ovulatoire.

Page 48: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS

- ECHECS ET MAUVAISES REPONDEUSES SOUS CITRATE DE CLOMINOPHENE : UTERUS

. Epaisseur insuffisante (< 7-8 mm en période ovulatoire) – souvent couplée à une élévation de résistances diastoliques au doppler de l’artère utérine.

. Soit croissance du follicule sélectionné satisfaisante : effet délétère anti-oestrogénique du citrate de clominophène passer à la FSH au cycle suivant.

. Soit croissance du follicule sélectionné insuffisante : augmenter les doses.

. Endomètre hyper-échogène : s’aider du doppler de l’artère utérine. - si élévation des résistances : type fibreux : terrain hyper-androgénique persistant ( <-

> stroma ovarien épais et hyperéchogène – OPK ) - si baisse des résistances : type B ou secrétoire : pic de LH prématuré ( follicule

sélectionné < 15 mm). - Mixte : hyperéchogénicité périphérique et hypoéchogénicité centrale : . soit lutéinisation précoce . soit réponse oestrogénique partielle.

. Insuffisance de glaire cervicale : effet anti-oestrogène du clominophène prescription plus précoce dans le cycle ou association à des oestrogènes ou d’emblée avec HMG.

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PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - ECHECS ET MAUVAISES REPONDEUSES SOUS CITRATE DE CLOMINOPHENE : UTERUS

Effet anti-oestrogénique du Clomid . Epaisseur endomètre insuffisante. . Elévation des résistances art.utérine. . Pas de glaire cervivale.

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PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - ECHECS ET MAUVAISES REPONDEUSES SOUS CITRATE DE CLOMINOPHENE : UTERUS

Pic LH prématuré.

Foll. select < 15 mm

Pic LH prématuré

Terrain hyperandrogénique

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PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS

- TRAITEMENT PAR GONADOTROPHINES : FOLLICULES

Sélection spontanée mais trouble de la cinétique de croissance : traitement à J8 – risque de recrutement multi-folliculaire faible.

Pas de sélection spontanée : traitement précoce au cours du cycle protocoles step-up, step down ou intermédiaire.

Induction mono ou bi-folliculaire :

1ère écho J5 post st : l’échographiste recherche le ou les follicules de diamètre > 10 mm.

2ème écho J9 post st : suivi de la croissance : follicule sélectionné : 13-14 mm.

3ème écho J11 post st : follicule mur.

Page 52: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS

- TRAITEMENT PAR GONADOTROPHINES : FOLLICULES

- Quelques problèmes rencontrés.

nombre élevé de follicules matures intermédiaires : entre 12 et 15 mm : confrontation à l’oestradiolémie ( Attention si > 500 pg/ml) : risque d’HSO et de grossesses multiples.

si follicule sélectionné > 18 mm et oestradiolémie < 150 pg/ml. . Erreur de mesure. . Follicule de mauvaise qualité : pas de couronne vasculaire,

aspect hypotonique, contenu échogène etc. . Parfois follicule de bonne qualité, mais absence de LH : pas de

sécrétion d’androsténédione par la granulosa pas de production d’œstrogène par la thèque interne.

CAT: prescription de LH ou de HMG « cosmétique », car ovocyte de bonne qualité.

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PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV- DESENSIBILISATION –

AGONISTES DU GnRH EN CONTINU ( Décapeptyl, Lucrin etc.)

- Mode d’action

. Effet flare-up initial : reproduction de l’effet du GnRH avec libération de FSH et de LH par l’hypophyse.

. Puis effet anti-gonadotrope : désensibilisation et mise au repos de l’axe hypothamo-hypophysaire

- effondrement du taux de gonadotrophines : pas de sélection ou de croissance folliculaire.

- effondrement du taux d’oestrogènes : endomètre atrophique – pas de glaire.

- suppression du pic de LH au cours des cycles stimulés : pas d’ovulation spontanée.

. Administration : J 1-2 ou en milieu de phase lutéale.

. Intérêt.

. Evitent les pics prématurés de LH et la lutéinisation précoce des follicules sélectionnés ( LUF syndrome).

. Recrutement ovocytaire plus important – plus grand nombre d’embryons.

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PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV - PREPARATION PAR DESENSIBILISATION – AGONISTES DU GnRH EN CONTINU

( Décapeptyl, Lucrin etc.)

Objectifs et résultats : vérification échographique entre J10 et J14 après administration.

Résultats <-> à échographie à J3 en cycle spontané. . contrôler le blocage des ovaires ( follicules < 6-7 mm). . compter le nombres de follicules primordiaux : réserve folliculaire. . prévoir les doses de stimulants <-> risque de syndrome

d’hyperstimulation.

Remarques :

- pas de stimulation si follicules > 12 mm ou kystes folliculaires.

-> lié au largage initial de FSH – LH par effet flare-up – tableau d’hyperoestradiolémie.

CAT : . prolongation du traitement, adjonction d’un traitement œstro-progestatif. . Ponction sous écho en cas de persistance d’un kyste après normalisation

de l’œstradiolémie.

- Endomètre d’épaisseur variable en fonction ou non de la survenue des règles.

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Traitement par agoniste de la GnRH – blocage insuffisant – effet flare up

J 14 post deca

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PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV- PREPARATION –ANTAGONISTES DU GnRH ( Cétrotide, Orgalutran etc.)

Alternative à l’utilisation des agonistes.

Intérêt : de même que les agonistes : . Suppriment le pic de LH endogène qui peut être : Avantages/ agonistes.

. Blocage immédiat : pas d’effet flare-up : largage FSH-LH. . Traitement plus court : réduit aux jours précédents le pic de LH. . Réduction du temps de stimulation ovarienne.

Inconvénients/ agonistes.

. Risque d’hyperstimulation + grand. . Taux d’implantation/embryon transféré plus faible.

Page 57: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE EN VUE DE TRANSFERT D’EMBRYON OU DE PREPARATION A LA FIV EN CAS D’ANTECEDENTS D’ECHECS

D’IMPLANTATION OU DE FCS <- > UTILISATION D’UNE PREPATATION SPECIFIQUE DE

L’ENDOMETRE PAR OESTROGENES ( Provames *) +/-toco - aspegic ect

. Alternative aux agonistes du GnRH type décapeptyl*

. Principaux arguments échographiques : - endomètre d’épaisseur insuffisante en seconde

partie de cycle (cause suspectée d’échecs nidatoires).

- résistances vasculaires élevées.

. Intérêt : épaississement de l’endomètre dont l’aspect se rapproche d’un type C ( oedeme endométrial de type oestrogénique).

. Ovaires : aspects similaires à un J3 en cycle spontané ou à un traitement par désensibilisation.

Page 58: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV- INDUCTION MULTI-FOLLICULAIRE –

Technique et modalités :

. 1ere échographie à J6-7 post-stimulation.

. Suivi tous les deux jours, puis tous les jours à proximité de l’ovulation.

. Compter tous les follicules, y compris les petits et intermédiaires

– décompte parfois difficile car accolement risque de compter deux fois le même follicule.

- astuce : plusieurs passages : commencer par les plus gros

. Idéalement : passage folliculaire de 10 à 20 mm

- s’effectue en 5-6 jours. - harmonieux et progressif. - corrélé à l’oestradiolémie ( croissance

exponentielle – croissance d’une sphère) : taux final # au nombre de follicules matures ( 250 -300 pg/ml par follicule).

Page 59: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV- INDUCTION MULTI-FOLLICULAIRE –

Couple écho-oestradiolémie détermine la conduite thérapeutique.

- croissance correlée et harmonieuse : posologie d’hormones gonadotropes inchangée.

- croissance folliculaire faible – stagnation de l’oestradiolémie persistante : augmentation des doses de gonadotropes et/ou baisse des doses d’agonistes.

- oestradiolémie excessive / croissance folliculaire : ralentir la stimulation.

Stimulation interrompue : discordance hormono-folliculaire trop grande.

. insuffisance de recrutement folliculaire.

. Maturation folliculaire trop rapide / oestradiolémie : risque d’hyperstimulation ovarienne + de qualité ovocytaire médiocre.

. Croissance folliculaire correcte mais oestradiolémie insuffisante.

. Atrésie folliculaire avec chute du taux d’oestradiol.

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PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV- INDUCTION MULTI-FOLLICULAIRE –

Déclenchement de l’ovulation par HCG :

. Reprise de la méiose de l’ovocyte bloqué en métaphase 1 expulsion du 1er globule polaire.

. Au moins 2 à 3 follicules murs ( > 18 mm).

. En pratique majorité de follicules > 14 mm, les plus gros atteignant 19-20 mm : pas plus de 20/ovaire.

. Oestradiolémie en rapport avec le nombre de follicules ( < 4000 pg/ml).

Ponction folliculaire :

. 34 à 36 heures après HCG. . Vider complètement chaque follicule. . Ne pas sortir de l’ovaire entre chaque ponction.

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PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV- INDUCTION MULTI-FOLLICULAIRE – CAS DES OPK -

SURVEILLANCE SPECIFIQUE - IMPREVISIBLES ET EXPLOSIFS

Monitorage échographique :

- nombreuses échographies souvent nécessaires : durées de stimulation longues possibles, sans altération de la qualité ovocytaire.

- Sélection folliculaire annoncée par apparition d’une hypoéchogénicité endométriale ( passage d’un endomètre sous dépendance androgénique à une imprégnation oestrogénique).

- Sélection folliculaire > 10 mm.

Arrêt de la stimulation : . Recrutement folliculaire médiocre ( 1 ou 2 follicules mature). . Forte dissociation taille des follicules – oestradiol. . Chute de l’oestradiolémie. . Pic endogène de LH lors d’un protocole sans agoniste.

Page 62: Echo monitorage ovulation   2009

PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV– CAS DES OPK - SELECTION FOLLICULAIRE ANNONCEE PAR APPARITION D’UNE HYPO-ECHOGENICITE ENDOMETRIALE SECRETION OESTROGENIQUE

Page 63: Echo monitorage ovulation   2009

Complication des traitements d’inductionHYPERSTIMULATION OVARIENNE - GENERALITES

Conséquence d’une lutéinisation massive de follicules ovariens trop nombreux formation d’énormes ovaires multikystiques.

Apparaît dans les 3 à 10 jours suivant une injection déclenchante d’HCG.

Aggravée et prolongée par le démarrage d’une grossesse.

Pathogénie mal connue : phénomènes vasculaires au premier plan : effet direct de l’HCG et de la LH sur le système pro-rénine-rénine – AT élévation des PG, histamine et sérotonine.

Page 64: Echo monitorage ovulation   2009

Complication des traitements d’induction

HYPERSTIMULATION OVARIENNE – SITUATIONS A RISQUE

- Avant stimulation: - OMP ( risque # nbre de

micro-follicules quiescents).

- Stroma ovarien hypervascularisé avec résistances basses dès J3 : signale une sensibilité à la LH et une sécrétion basale de LH significative.

Page 65: Echo monitorage ovulation   2009

Complication des traitements d’induction

HYPERSTIMULATION OVARIENNE – SITUATIONS A RISQUE

- En cours de stimulation :

- Nombre de follicules intermédiaires ( >14 mm) et murs > 20.

- Augmentation brusque de la taille des ovaires ( peut précéder la croissance folliculaire).

- Stroma hyperéchogène et hypervasculaire.

- Follicules kystiques, hémorragiques, voire lutéinisés.

- Thromboses des veines hypogastriques et iliaques externes au doppler.

- Au maximum : ascite ( début dans le Douglas) et hydrothorax.

Page 66: Echo monitorage ovulation   2009

Syndrome d’hyperstimulation

débutant

Ovaires douloureux, augmentés de volume siège de multiples kystes séparés par des cloisons

épaisses hyper-vasculaires ( hypertrophie stromale)

Page 67: Echo monitorage ovulation   2009

Syndrome d’hyperstimulation avéré

« Kissing ovaries » Ovaires douloureux, augmentés de volume, prolabés dans le Douglas,

siège de multiples kystes, certains hémorragiques, séparés par des cloisons épaisses

Epanchement intra- péritonéal

Page 68: Echo monitorage ovulation   2009

Complication des traitements d’inductionHYPERSTIMULATION OVARIENNE – PREVENTION

Monitorage hormono-échographique , surtout si HCG doit être utilisée.

Mini-doses et augmentation par paliers pour les OPK. Stop stimulation si croissance folliculaire et oestradiolémie

rapide. Déclencher avec 5000 UI d’HCG si le taux d’oestradiol est

élevé ou si cinétique rapidement croissante. Pas d’utilisation de HCG supplémentaire après ovulation pour

soutenir la phase lutéale si oestradiolémie > 2000 pg/ml.

Ponction de tous les follicules, même les petits (vidange ovarienne).

Page 69: Echo monitorage ovulation   2009

HYPERSTIMULATION OVARIENNE - FIV AVANT DECLENCHEMENT HCG ANNULEE

Ovaire de 9 cm – 20 follicules lutéinisables – montée très rapide de l’oestradiol non # au nombre de follicules : déclenchement non

réalisé.