intérêt de l’échographie dans l’évaluation des entorses de cheville à radiographies...

Intérêt de l’échographieIntérêt de l’échographie dans l’évaluationdans l’évaluationdes entorses de cheville àdes entorses de cheville à radiographies normales :radiographies normales :

JN. RaveyJN. Ravey C. DuboisC. Dubois L. Pittet-BarbierL. Pittet-Barbier

avant, pendant, après TALOSavant, pendant, après TALOS

-

23/10/2010 6e journées

de l’Hôpital Sud

Echographiede la cheville

-TALOS

I. Avant TALOSI. Avant TALOS-

23/10/2010 6e journées

de l’Hôpital Sud

Echographiede la cheville

-TALOS

Pb de santé publique

Pb diagnostique

Pb organisationnel

Pas de corrélation anatomo-cliniquePas de gold standard paracliniqueEt donc pas de consensus thérapeutique !

6000 / jour en Francex % d’évolutions défavorables

Codifier la prise en charge aux urgences

Problématique

Tableau d’entorse de chevilleRadiographies simples

Laxité= grave

Pb de la mise en oeuvrePb de la douleurPb de faux négatifsPb de l’aggravation potentielle

Autre fracture

Diagnosticdifférentiel

Quid des séquelles ? Fractures méconnues

Fracture-avulsion malléolaire

Entorse grave

Télosnormal

= non grave

normales

?

Quel bilan radio ?

- Echographiede la cheville

-TALOS

2007-2011

II. Pendant TALOSII. Pendant TALOS

Examen cliniqueRadiographie cheville ± pied

FractureLuxation tendineuse

Autres entorses

Entorse talocruraleDiagnostic clinico-radiologique de gravité

InclusionSignature du consentement

N=390

Randomisation

RICE : Repos, Glace, Compression, Elévation, Antalgique

Radiographies en stressN=130

EchographieN=130

Radiographie en stress

+ EchographieN=130

Suivi à 1 an : CAIT, LEFS

HyperalgiquePlâtre

BénigneAttelle 5j +

kinésithérapie

MoyenneAttelle 30j +

kinésithérapie

GravePlâtre 30/45j + kinésithérapie

Hyperalgique :Pansement glycériné

Revue à 48h00

Plus hyperalgique : Echo et/ou télos puisprise en charge selon

la gravité de l’imagerie

Diagnostic de grativé

Suivi à 2 ans : CAIT, LEFS

Objectif principal :mesurer le résultatfonctionnel à moyen terme

Objectif secondaire :codifier la prise en charge diagnostique

Analysedescriptiveà mi-étude

Hommes Femmes

bénin moyen grave DiagDiff. bénin moyen grave

DiagDiff.

Répartition par gravité et par sexe

Bénin Moyen Grave Diagdifférentiel

Télos+

Echo

Télos Echo Télos+

Echo

Télos Echo Télos+

Echo

Télos Echo Télos+

Echo

Télos Echo

Sur 188 patients inclus

L’échographieinduit une différence (très)

significative !

1. Elle permet le diagnostic positif

On voit les ligaments !

Etat normal vs état pathologique- critères morphologiques- critères fonctionnels- corrélation écho-clinique

Datation : récente – ancienne – itérative

Aspects normaux - LTFA

HyperéchogèneStructure interne

fibrillaire

Hypoéchogène(Anisotropie)

Contours

Ligament bifurqué0,7 mm !

repos

dorsiflexion varus

Controlatéralnormal

Avulsion malléolaire LTFA

2. Elle permet le diagnostic de gravité

Sémiologie échographique de la gravité

Intact Rupture partielle

Rupture complèteElongation

Elongation LTFA

Elongation LCF

JF 23 ans

JF 23 ans

JF 23 ans

LTFA partiel, LCF complet

44 2

JF 23 ans

3. Elle permet le diagnostic

différentiel et des lésions associées

• 17 entorses non talocrurales– 4 syndesmoses tibio-fibulaire– 13 du médio-pied

• 2 fractures du rostre • 1 luxation des fibulaires• 1 LLI isolé

• 2 absences complètes de lésion

Diagnostics différentiels

• 36 entorses associées – 11 syndesmoses, – 19 du médiopied– 10 sous-taliennes

• 10 fractures dont 7 du rostre (bec de la grande apophyse du calcanéum)

• 2 luxations des fibulaires• 1 luxation du tibial

postérieur

Lésions associées

13 %26 % 40%

Sur 188 patients analysés

Elongation LTFA

+ Elongation LTFAIElongation LTFA

syndesmose

pathologique

normal

Médiopied

pathologique normalMédiopied

Même patient…

Sous talienne

Luxation du tibial postérieur

Fractures et avulsions

-

23/10/2010 6e journées

de l’Hôpital Sud

Echographiede la cheville

-TALOS

III. Après TALOSIII. Après TALOS

Echographie = outil de référence- morpho-fonctionnelle- requalifie ou affine le diagnostic > 40% des cas- complète les radiographies standard (ne les remplace pas !)- validée par les patients- PBQM004 = 37,80 euros

Clichés en stress au télos = outil par défaut- change la prise en charge dans 12 % des cas- n’aggrave pas les lésions- intérêt en chronique- prémédiquer- seuil en varus 10° plutôt que 12°

Examen clinique- indispensable mais insuffisant- Valeur d’orientation plus que de décision

CONCLUSIONCONCLUSIONDiagnostiquer l’entorseQualifier la gravitéIdentifier des lésions associéesEtablir un diagnostic différentiel

SimpleFiableReproductible

à

Limites en aigu:

gold standard

- glace appliquée immédiatement- insuffisance ligamentaire chronique sous jacente (entorse itérative ; hyperlaxité constitutionnelle)- lésions proximales du LCF- opérateur expérimenté et disponible

dans la majorité des cas

L’échographie est

Merci !Merci !

Entorse syndesmose méconnue

Aspects normauxLCF

repos

dorsiflexion