injections de plasma riche en plaquettes et sport

Cibles des facteurs de croissance (plaquettaires+++) :Collagène, Cellules (souches), Secrétion Cytokines

Vaisseaux, Tissu de soutien (matrice protéique)

Epidémiologie Pratique des Lésions

Traumatiques : « Time (Sport) is Money ! » Entorses+++: traitement précoce/reprise précoce, évite

instabilité chronique Lésions Musculaires+++ : membre < (cuisse, IJ), très rapides à

traiter par PRP, écho-vidange des hématomes + cicatrisation

Tendinopathies : risque rupture (sanction chirurgicale !), arrêt beaucoup + long (> 4 mois)

Traumatismes cartilages et fibro-cartilages = lit de l’arthrose future surtout si l’articulation est instable (traitement ligts)

Parfois injection de PRP en urgence pour permettre une reprise rapide, selon statut du joueur et échéances sportives+++

*5 ans d’expérience à Médipole dont 2 avec Regenlab ( > 800 procédures dont > 50% en intra-articulaire)

*Consentement patient (échec autres techniques)*Information sur l’effet PRP et le geste θ : largage facteurs de croissance par plaquette activée- réparation collagène-activation cellules-antalgique et régénérateur-cicatrisation accélérée-action débutante à 1 mois)-US/CT

*NFS (dépistage hypo-plaquettose, hyper-leucocytose)*Arrêt anticoagulants/anti-inflammatoires

1/Consultation de Médecine Régénérative en Pratique Sportive (avant le geste)

*Prise de sang dans la salle d’examen (peut se faire hors d’un bloc chirurgical++++)

*Injection intra-lésionnelle (« in situ », pas à l’aveugle) sous contrôle d’imagerie++++

*Unité de temps et de lieu (salle écho/CT, RX parfois, aseptie+++) : court (20’) sans stockage PRP « frais »+/- AH

*Analgésie si nécessaire

2/Intervention de Médecine Régénérative en Pratique Sportive (le geste)

Réglementation des injections de PRP

Ce n’est pas du dopage

1/ Journal officiel (PRP) Autorisé en application de l’article L. 1243-2 : « prélevés et utilisés à des fins thérapeutiques autologues dans le cadre d’une seule et même intervention médicale sans être conservés ou préparés au sein d’un organisme ou d’un établissement »

2/ Avis de l’AFSSAPS "Le produit final obtenu n’est pas un produit sanguin labile au sens de l’article L. 1221-8 du Code de la santé publique et ne correspond pas aux caractéristiques des PSL… »

3/ Avis de l’AMA (Agence Mondiale Antidopage) "Non dopant et non soumis à une déclaration… »Le comité exécutif de l’A.M.A. réuni le 18 septembre 2010 à Montréal a retiré de la liste 2011 des substances et méthodes interdites l’usage des préparations dérivées des plaquettes (PRP)

C’est certifié (marquage CE, classes II et III)

Comment préparer le PRP simple1/prise de sang 2/centrifugation 5 min 3500 t/mn 3/prélèvement

rapide, fiable, reproductible (5cc en moyenne)

HOW TO PREPARE PLASMA-HA : CELLULAR MATRIX

1/ Blood puncture 2/ Centrifugation : 5 mn / 1500g

3/ Turning round PRP & HA to obtain & homogenize the coktail

After withdrawal of full blood

After centrifugation After homogenization

HA

PRP

Sampling before injection of

4 cc (2 ml PRP + 2 ml non cross linked hyaluronic acid)

AH non réticulé, non animal (fermentation bactérienne) PM 1550 kDa Viscosité 7000 mPa.s Réactions allergiques très faibles

1 seule injection+++ (tout en 1)

Analgésie = confort pour le patient et pour le médecinqui pratique le geste interventionnel

*MEOPA : 50% protoxyde d'azote médicinal + 50% oxygène médicinal

*Gestes peu douloureux : crème et patch emla (anesthésie cutanée superficielle) avant

*Gestes douloureux : meopa (tendons+++, articulations profondes-hanche) pendant

*Bombe de froid en spray : Après

3/Consultation de Médecine Régénérative en Pratique Sportive (après le geste)

*Consultation à 1 mois : carrefour+++ d’évaluation douleur et fonctionnalité + contrôle anatomique (échopalpation/souplesse tendon ou muscle peu douloureux au passage de la sonde, IRM)*Encadrement par l’équipe soignante sportive : physiothérapie, ondes de choc, entretien masse musculaire*Reprise du Sport ? Gain de temps et de capacité, évaluation du bénéfice thérapeutique

*1 seule injection ou répétition du geste ? (>1mois)

Very low potential risks for PRP Injections

• Risk of draining : joint infection (aseptic procedure+++) and joint bleeding (be careful with patient under anticoagulants)

• No complication in our series

• No allergy : autologous PRP (+/-HA)

• Potential risk of thrombosis (platelets) : one case of sural phlebitis one month after PRP injection ( old non sportive patient, intercurrent ? Good result for ability of the joint, no consequences)

*Pourquoi écho-guidé ? Précision de l’imagerie++*Pourquoi le PRP et pas les corticoides ? Pathologie mécanique et pas inflammatoire (toxicité corticoides et fragilisation)*Pourquoi le PRP et pas le sang autologue ?Meilleure fraction injectée (pas de GR, facteurs de croissance plaquettaires concentrés)*Pourquoi Regenlab ? Procédure simple rapide et reproductible, chaine stérile fermée

Ultrasound-Guided PRP Injection/Needling/Tenotomy Ultrasound-guided tendon fenestration : Semin Musculoskelet Radiol. 2013

Feb;17(1):85-90. doi: 10.1055/s-0033-1333942. Epub 2013 Mar 13 Ultrasound guided dry needling and autologous blood injection for patellar

tendinosisBr J Sports Med. 2007 Aug;41(8):518-21; discussion 522. Epub 2007 Mar 26

Effect of Platelet-Rich Plasma (PRP) versus Autologous Whole Blood on Pain and Function Improvement in Tennis Elbow: A Randomized Clinical Trial Pain Res Treat. 2014;2014:191525. doi: 10.1155/2014/191525. Epub 2014 Jan 20 : Regarding pain, autologous PRP is superior to autologous blood in 8-week followup

Needling/Tenotomy

Efficacy of intra-tendinous injection of platelet-rich plasma in treating tendinosis : Comprehensive

assessment of a rat modelBenjamin Dallaudière et al, Eur Radiol (2013) 23:2830–2837, DOI

10.1007/s00330-013-2926-7

*A J16 et J23 les tendons traités par PRP sont significativement moins épais, avec une perte de l’aspect fibrillaire physiologique moins importante par rapport au groupe contrôle en échographie, ce qui a été confirmé par l’examen histologique

*Aucune toxicité du PRP n’a été mise en évidence.*L’injection intra-tendineuse de PRP accélère significativement la cicatrisation tendineuse

Merci à Philippe PEETRONS

Tendinopathie mécanique dégénérative non inflammatoireAvec des lésions vasculaires (polydocanol ?)

Résultats de Philippe PEETRONS : Savoir attendre !!!

TENDINOPATHIE APPAREIL EXTENSEUR GENOU

*Patellaire : Pointe patella+++, insertion tibiale, tendon patellaire opéré douloureux (cicatrice active), tendon cavitaire avant ruptureFoot+++, basket, rugby*Quelques tendons Quadricipitaux (post-chirurgie rupture)*Excellente indication, très bons résultats

Echoguidage aiguille et injection PRP (remplissage suivi par échoscopie, hyperéchogène)Le site d’injection doit être le plus parfait possible

Si bon site, bon résultat des PRP

TENDINOPATHIE PATELLAIRE

Contrôle écho à 4 semaines, douleur diminue (8/10 vers 4/10, spontanée et au passage de la sonde), Souplesse augmente, Epaississement diminue et hypervascularisationLa tendinite « change de couleur » et se « retrécit », structure fibrillaire re-apparait

Localisation typique, arrondie « nodulaire » hypoéchogène fusiforme face profonde

FENTE INTRA-TENDINEUSE QUADRICIPITALEVOLLEYBALL

Tendon Achille : Echographie (Δ et guidage) souvent > IRM

TENDINOPATHIE ACHILLEENNE FUSIFORME avec NODULE CAVITAIRE

Bon remplissage de la « cavité » par PRP hyper-échogène

Facile à injecter, peu douloureux

TENDINOPATHIE ACHILLEENNE NODULAIRE PLEINE

Il faut savoir chercher la lésion par echo-palpation : le corps tendineux fusiforme n’est pas douloureux, c’est le nodule hypo-échogène qui est

sensible, c’est lui qu’il faut infiltrer par PRP !!! (corrélation anatomo-clinique+++, on ne soigne pas des images)

TENDINOPATHIE HYPERTROPHIQUE

Ténotomie par aiguille échoguidée

Tendon peu cavitaire

Injection plus douloureuse dans la

« fente »

En général tendon reste hypertrophié mais plus souple et non douloureuxAprès injection de PRP

BURSITE ULCÉRANTE RÉTRO-CALCANÉENNEVétéran Cross : reprise à 6 semaines après PRP Pas de récidive à 6 mois

Une IRM dite normale au départ, pas d’échographieDe nouveaux examens ciblés montrent la lésionEchoguidage permet bon résultat/PRP (une seule injection)

TENDINO-BURSITE ULCÉRANTE RÉTRO-CALCANÉENNEDouleur basse et latérale

A noter une géode sous corticale dans la région douloureuse…

Le contrôle après injection montre une fuite du PRP vers la bourse rétro achilléenne

Peu de résultat à 1 mois

Seconde injection sur le bon site

Inj 1

Inj 2

Tendinopathie Fissuraire Achilléenne (basketteuse)Evolution à 6 semaines : Fente diminue (et douleur)

Tendinopathie Corporéale AchilléenneFente très bien démimitée, cible idéale à « boucher » (colle

PRP)

Tendon tibial postérieur / Tendons Fibulaires (séquelles d’entorse)Très bons résultats

Echographie initiale * et à 4 semaines **

Tendinopathie du Fascia Lata (essuie glace, course à pied)

Amélioration (douleur, épaisseur diminue)

Mais récidive fréquenteCorticoides ? PRP ? Chirurgie ?

*

**

Tendinopathie Ischiatique d’insertion des Ischios –Jambiers

Que des bons résultats !!! Injection sous échographie à l’enthèseCourse à pied, fond, marathon

Tendon commun BF/Demi T Irradiation sciatiqueSédation à 1 mois

Aponévrosite Plantaire : Aspects IRM

Rupture aigue aponévrose (danseur opéra)

Myo-aponévrosite chronique

Aponévrosite Plantaire Superficielle

* *

Echoguidage et injection PRP 3 semaines après PRP

Autre cas : initial

International RugbyPhase de

régénération

Pas de douleurGado+++

Cicatrice active Remodelage

Non spécificité de l’image IRM

Epicondylite : ¾ latérale, ¼ médiale, parfois les 2

Echoguidage aiguille et injection PRP (hyper-échogène

Véliplanchiste Echographie épicondylite latérale initiale et à 5 semainesEpaississement hypo-échogène diminue, plus homogène, bords réguliers, douleur diminue

Epicondylite Latérale Cavitaire (fente hypo-échogène)

Remplissage de la cavitéSous contrôle

Echographique

Tendinopathie Supra-Epineux (basket pro)

Lésion face profonde (scanner)

Lésion face superficielle (échographie)

Une des tendinopathies les plus fréquentes Peu (pas assez) traitée par PRP

Tendinite Bicipitale : Plus de douleurs à 1 mois2 cas de rupture (internationaux rugby) : 4 mois d’arrêt

aiguille

PRP

Tendinite Triceps brachial

aiguille

PRP

Tendinite de De Quervain / Echec corticoides

Entorse externe de la Cheville (faisceau antérieur talo-fibulaire)

Excellents résultats

Rapides

Cicatrisation accéléréeEchoguidage injection

International Rugby Entorse Latérale Cheville

Désinsertion initiale IRM Désinsertion fibulaire écho Cicatrice re-insertion à 3 semaines injection PRP

Rugby Entorse LLI Genou stade II

PRP à 3 semainesDouleur faible

Entorse LLI Genou

Bigard : J Traum Sport (2012) 29, 164-170

Désinsertion ADDUCTEUR (rugby)

Echoguidage aiguille, aspiration collection, comblement par PRP

Désinsertion Long adducteur (art martial)

INITIAL J8 / 7 cc PRPJ0 / 9 cc PRP

Disparition cavité par rétraction / cicatrice à 15 jours

Ponction aspiration cavité adducteurs et injection PRP

IRM / écho PRP / écho à 3 semainesBon résultat fonctionnel, cicatrisation, rétraction foyer, pas de douleur

Lésion Droit Antérieur (football)

Rupture ischiojambiersPRP = alternative à la chirurgie

Av et Ap PRPVidange hématome

Remplissage par PRP

Av et Ap PRP

Lésion Moyen Fessier par béquille (rugby)

Avant PRP et 3semaines après, plus de douleur, restitution presque totale structure MF

Désinsertion jumeau interne (rugby) Evacuation collectionet PRP, contrôle à 15 jours

III/Les Fibro-Cartilages 1/Ménisque genou

2/Bourrelet hanche et épaule, 3/Disque Inter-Vertébral

1/Ménisques : transmission charge, absorption des chocs, stabilité

medial and lateral menisci bear40 % and 70 % of the tibiofemoral load respectively Unstable Knee

Overload

Stable KneeNormal Load

Traitement/PRP : Régénérer les ménisques en évitant la chirurgie ou en la complétant (suture)

PRP

« BIOMECHANICS AND HEALING RESPONSE OF THE MENISCUSSumito KAWAMURA et al, Operative Techniques in Sports Medicine, Vol 11, n°2, 2003, 66-76) »

Les cibles des PRP : lésions méniscales stables stade II et III, ménisques suturés, kystes méniscaux, dans un genou stable

Kyste méniscal

Classification IRM

Air bubble

a/CT approach of medial meniscus posterior horn

Injection by steps : into the joint (IM needle gauges 21) Into the meniscal wall (?) Near to the meniscus+++

PRP can be active, not only in the vascular zone (peripheral wall) but also in the avascular zone (deep joint) !

b/US approach of meniscal cyst and cleft

Needle into the cyst(very visible needle for US)

Cyst and cleft before

Cyst and cleft after injectionPRP is hyperechogenic

Needle aspiration of meniscal cyst (mucoid content) and injection of PRP into the cleft

Results and Profits of « PRP therapy »

for meniscal lesions* Positives : 92% for group 1 (116/126)

Clinical aspect : Constant antalgic effect of PRP (anti inflammatory effect of growth factors), better joint ability

Imaging aspect : reduced inflammation of the joint , decrease or stabilization of meniscal lesion (cyst, cleft)

Failures (10/126) are owed to a bad evaluation of lesional stability(a good diagnosis by imaging is essential+++)

* Positives : 100% for group 2. We can improve the rate success for meniscal suture

Remote Evaluation of the Efficiency

Anterior horn cyst of LM january 2013

Anterior horn cyst of LM may 2013

Meniscal Lesions : Clinical Cases

LM before and after suture completed by PRP injection (bucket handle) : no scar is visible !

before

after

1/Big functional disability, pain 4/10, 64 years old 2/walk normally, pain 0/10

After PRP : Inflammation Decrease

(paratibial fluid collection)

Improved medial meniscal structure

Before PRP After PRP

Cleft and Cyst of MM (ultrasonography)One month after

PRP

A 2 mois traumaŒdème en moinsFente bourrelet moins visibleDouleur absenteAH et PRP séparés

2/Bourrelet Acétabulaire International Rugby, traumatisme hanche,

œdème cotyle, fente bourrelet, douleurs, arrêt jeu

3/Disque intervertébral (annulus fibrosus = fibro-cartilage)

Lombalgies chroniques avec fente annulus et dégénérescence nucleusSélection par IRM : Modic IDisco-scanner pour injection

Recherche effet antalgique et cicatrisant

Mode Opératoire Articulaire : CT ou RX ou US

CT ou RX : bulle d’air, voie postéro-médiale ou latérale selon siège méniscarthrose genou, voie antérieure LODA talus, voie sous rotulienne pour ostéochondrite rotulienne, coude….

Il faut être dans l’articulation et prés de la lésion !

Partial meniscectomy / Arthritis (woman 52 yo) /axial plane

May 2013 pain 8/10

August 2013 pain 0/10

« Méniscarthrose »+++ = meniscectomy + arthritis

Woman 40 yo, overweight, internal pain 4/10 MRI at one month, pain 0/10

Obvious decrease of the oedema of the

internal condyle

Slight modification of the signal of medial

meniscus

Epicondylite Latérale Opérée : Cellular Matrix/Inj intra-articulaire

Douleurs de type algodystrophique après intervention tendineuse : CM Intra-articulaire préféré à PRP Intra-tendineux (IRM : épanchement, œdème osseux)

International Rugby : Sub –luxation traumatique (lésion bourrelet) + Chondropathie glénoidienne dégénérative + Tendinopathie supra-épineux

IRM initiale avant « Visco-PRP »

A 4 semaines après Visco-Prp : œdème tête humérale disparu, brèche supra-épineux moins visible (épaisseur et intensité hypersignal), cartilage plus régulier

Reprise rapide Rugby A échappé à la chirurgie+++

Pubalgies Rhizarthrose

Injection de cellular matrix sous scopie RX

Vers une Bio-Médecine Traitement préventif : impacts ostéochondraux/risque de

nécrose, lésion méniscale débutante/risque de méniscarthrose, traiter tendinopathie avant la rupture…(biceps brachial , achille)

Traitement régénérateur des articulations par VISCO-PRP

Traitement de la cause : facteurs favorisants arthrose (sur-poids) fréquence accrue des lésions musculaires et tendineuses (alimentation sur-protéinée donc trop de muscle)

Médecine d’équipe (médecin du sport, radiologue du sport, chirurgien, ostéopathe, kiné du sport, préparateur physique…..)

Contrôle+++ de l’alimentation (masse maigre et grasse)

Médecine d’EquipeProtocole de Rééducation et Reprise du Sport

Contrôle Alimentation/Mesure Masse Corporelle • L’analyse quantitative permet de

mesurer 3 compartiments : masse musculaire, masse grasse et densité minérale osseuse

• Intérêts : - Evaluation quantitative musculaire - Suivi après blessure - Suivi programme diététique

Association of PRP and/or Stem Cells ? Regrowth of the articular cartilage

Improved methods to isolate and concentrate mesenchymal stem cells (MSC) from autologous sources such as bone marrow or adipose tissue, will allow further evaluation of the role of cell-based techniques to augment healing

Bone Marrow Cells contains platelets and therefore is a rich source of growth factors, including PDGF and TGF-b

These growth factors are not only contained within the alpha granules of platelets, but they are also secreted by MSC and can induce chondrogenesis

Renaissance ou Régénérescence ?Merci à toute l’équipe de Médipole Garonne (marie pierre canal, samira chitachen)

Et au laboratoire Regenlab (soléne bodiguel, alain gondinet, olivier phélippeau)