injections et prélèvements les grands principes v2012

INJECTIONS ET

PRELEVEMENTS

SANGUINS:

LES GRANDS PRINCIPES

UE 4.4.S2 Thérapeutiques et

Contribution au diagnostic médical

Sylvie PAGET Isabelle PIEDADE Créer en 2011-Version 2012

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Rédacteurs : Sylvie PAGET et Isabelle PIEDADE Version janvier 2012 L’unité d’enseignement THERAPEUTIQUES ET CONTRIBUTION AU DIAGNOSTIC MEDICAL fait appel à l’ensemble des unités d’enseignement du programme de formation. Le diagramme ci-dessous fait apparaître un certain nombre de liens mais il peut être complété.



C1 Evaluer une situation clinique

C2 Concevoir et conduire un projet de soin

C4 Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique

C5 Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs

C6 Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins

C7 Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle

C8 Rechercher et traiter des données professionnelles et scientifiques

C9 Organiser et coordonner des interventions soignantes

C10 Informer, former des professionnels et des personnes en formation

C3 Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins quotidiens

UE 1.3 Législation décret d’actes, droits des patients…

UE 4.8 Qualité des

soins et évaluation

des pratiques

UE 4.2 Soins relationnels

UE 1.1 Psychologie, sociologie,

anthropologie

UE 1.1 ET 3.1 ET 3.2 Concepts

CARE, CURE, Autonomie,

Communication…

3.3 Rôles infirmiers,

organisation du travail et inter disciplinarité

UE 2.4 à 2.9 Les différents processus

pathologiques UE 4.3 Soins d’urgence

UE 2.11 Pharmacologie

et thérapeutiques

UE 2.1 et 2.2 Biologie fondamentale

Cycles de la vie et grandes fonctions

UE 2.4 Infectiologie et hygiène

UE 4.4

Thérapeutiques

et contribution

au diagnostic

médical

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1. INJECTIONS: LES GRANDS PRINCIPES



Sylvie PAGET Isabelle PIEDADE

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1. Vérification de la prescription 2. Information du patient 3. Vérification de l’identité 4. Installation du patient 5. Dimension relationnelle 6. Respect des règles d’hygiène et d’asepsie, précautions standards 7. Efficience du soin 8. Evaluation de l’efficacité du traitement 9. Surveillance des effets secondaires et complications 10. Transmissions

GRANDS PRINCIPES

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a) Définition

C’est l’introduction d’un médicament dans l’hypoderme (ou tissu sous-cutané). � Soin infirmier sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004. b) Sites d’injection

- Zone A : zone péri-ombilicale (site privilégié des injections d’héparines calciques et de bas poids moléculaire (HBPM))

- Zone B : face antéro-externe de la cuisse - Zone C : face externe des bras - Plus rarement Zone D : les flancs - Zone E : au niveau de l’omoplate, réservée aux vaccins

La voie sous-cutanée ne peut pas être utilisée pour des produits irritants, en suspension, huileux : risque d’infiltration, d’escarre, d’abcès, nécrose…

c) Technique

INJECTION SOUS-CUTANEE

Zone E

Zone C

Epiderme

Derme

Hypoderme (tissu sous-cutané)

Muscle

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- Hygiène des mains ; - Installation de la personne en fonction du site d’injection ; - Hygiène des mains et port de gants (cf. précautions standards) ; - Asepsie cutanée ; - Réaliser un pli cutané au niveau de la zone choisie pour l’injection ; - Introduire l’aiguille d’un mouvement sur et ferme, biseau en haut, à la base

de ce pli, à 45° environ de la surface de la peau ; � Adapter l’inclinaison et la taille de l’aiguille en fonction de la

corpulence ; - Aspirer légèrement afin de vérifier l’absence de sang ; - Relâcher le pli avant l’injection lente du produit ;

� Le pli est maintenu pour l’injection de certains produits (cf. cas particuliers)

- Retirer l’aiguille et l’évacuer (cf. précautions standards) ; - Asepsie cutanée; - Masser légèrement le point de ponction sauf dans certaines circonstances

(ex : insulines) ; - Elimination des déchets selon les précautions standards ; - Hygiène des mains ; - Transmissions.

� Lorsque les injections sous-cutanées sont répétées (insuline, Interféron®…), effectuer une rotation des points d’injection tout au long du traitement car une répétition d’une même zone risque d’entraîner des indurations douloureuses. Cas particuliers :

1. Utilisation de stylos- injecteurs (insulines, Interphéron®) : l’injection se fait à 90° sans réalisation du pli cutanée. La taille des aiguilles sont à choisir en fonction de la corpulence de la personne.

2. Héparine calcique ou des HBPM : cf. Dictionnaire Vidal 2012 :

LOVENOX ® (énoxaparine sodique) « L’injection sous-cutanée de l’énoxaparine doit être réalisée de préférence chez le patient en décubitus, dans le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale antérolatérale et postérolatérale, alternativement du côté droit et du côté gauche. L’aiguille doit être introduite perpendiculairement, et non tangentiellement, sur toute sa longueur, dans l’épaisseur d’un pli cutané réalisé entre le pouce et l’index de l’opérateur. Ce pli cutané doit être maintenu pendant toute la durée de l’injection.»

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a) Définition

C’est l’introduction d’un produit médicamenteux dans le tissu musculaire. Cette voie est possible pour les solutés huileux, antibiotiques, hormones, vitamines (douloureux), parce que le muscle est moins sensible et bien vascularisé, et que le brassage qu’il subit lors des mouvements facilite l’absorption du produit.

Cette voie est par contre proscrite lorsqu’il s’agit de solutés hypertoniques (réservés à la voie IV) : ils provoqueraient une nécrose tissulaire. � Soin infirmier sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004.

b) Sites d’injection - en priorité les muscles fessiers (adulte)

� Délimitation de la zone d’injection, le quadrant supéro-externe du fessier, pour éviter une lésion du nerf sciatique (douleur vive) et les gros vaisseaux.

- éventuellement : deltoïde – muscle vaste externe (cuisse)

INJECTION INTRA-MUSCULAIRE

Nerf sciatique

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c) Contre-indications � Pas d’IM chez le patient sous anticoagulant : risque hémorragique.

d) Technique

- Hygiène des mains ; - Installation de la personne : patient en décubitus ventral ou latéral ; - Repérer le site d’injection ; - Hygiène des mains, port de gants (cf. précautions standards) - Asepsie cutanée ; - Tendre la peau (ce qui facilitera l’introduction de l’aiguille) ; - d’un geste vif et précis, introduire l’aiguille sur la totalité de sa longueur,

perpendiculairement à la peau ; � La profondeur varie et dépend de la taille et la corpulence du patient : adapter l’aiguille

- Aspirer pour vérifier l’absence de reflux sanguin ; Si un léger filet de sang apparaît, remonter l’aiguille très légèrement, ou changer de plan, vérifier de nouveau l’absence de sang et injecter le produit. Si reflux franc de sang apparaît, retirer l’aiguille, jeter le tout, préparer une nouvelle seringue, piquer du côté opposé ;

- Injecter lentement le produit (tout en surveillant les réactions du patient) en aspirant plusieurs fois au cours de l’injection afin de s’assurer que l’aiguille n’est pas dans un vaisseau;

- Retirer l’aiguille d’un geste vif et l’évacuer (cf. précautions standards) ; - Masser le point d’injection et favoriser la mobilisation du membre si

possible pour permettre la diffusion du produit ; - Asepsie de la peau ; - Elimination des déchets selon les précautions standards ; - Hygiène des mains ; - Transmissions.

e) Complications

- Lésion du nerf sciatique � douleur vive, voire impotence fonctionnelle permanente ;

- Abcès, escarre, nécrose � Asepsie rigoureuse et variation des points d’injection.

Epiderme

Derme

Hypoderme (tissu sous-cutané)

Muscle

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a) Définition C’est l’injection d’une très faible quantité de produit médicamenteux (0.1 ml environ)

dans le derme. Cette voie intradermique est notamment utilisée pour les tests tuberculiniques et allergologiques.

Une telle injection entraîne une douleur brève mais vive, à type de brûlure, due à la distension des pores de la peau sous l’effet du produit. � Soin infirmier sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004. b) Sites d’injection

- Face externe du bras - Face antérieure de l’avant bras - Parfois, le dos, sous la ceinture scapulaire

c) Technique

- Hygiène des mains ; - Installation de la personne ; - Repérer le site d’injection ; - Hygiène des mains, port de gants (cf. précautions standards) - Asepsie cutanée ; - Entre deux doigts de la main gauche (pour les droitiers), tendre la peau au niveau

du site d’injection ; - Tenir la seringue entre le pouce et les autres doigts, la paume tournée vers le bas (

voir photo) ; - Introduire uniquement le biseau de l’aiguille (elle doit être visible sous

l’épiderme), tangentiellement à la peau. Le biseau ne doit pas dépasser la profondeur du derme;

- Injecter lentement le liquide (très faible quantité, de l’ordre de 0.1 ml), de façon à former une papule (dite « peau d’orange » car elle soulève les pores de la peau) ;

- Retirer l’aiguille, passer délicatement une compresse sèche sans masser la région (au risque de faire ressortir le liquide injecté) ;

- Marquer au stylo la zone injectée; - Informer le patient de ne pas se laver à cet endroit, ne pas se gratter ou

appliquer une pommade et d’observer les signes locaux et/ou généraux suite à l’injection ;

- Elimination des déchets selon les précautions standards ; - Hygiène des mains ; - Transmissions : noter la date à laquelle doit être lu le résultat du test (dossier de

soins). - Au moment de la lecture : observer les réactions locales et générales et lire le test

selon la notice du produit.

INJECTION INTRADERMIQUE

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a) Définition C’est l’injection d’un produit médicamenteux dans la circulation sanguine.

� Soin infirmier sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004. Cette voie permet la diffusion rapide d’un produit. b) Sites d’injection

- Dos de la main : veines céphalique et basilique ; - Avant bras : notamment les veines céphalique et cubitale; - Bras : veine basilique

c) Technique - Hygiène des mains ; - Installation de la personne ; - Poser un garrot à 10 cm au moins des sites envisagés et faire serrer le poing ; - Repérer le site d’injection en privilégiant une zone saine ;

� Toujours ponctionner un site distal afin de préserver le capital veineux - Enlever le garrot ; - Asepsie cutanée ; - Remettre le garrot ; - Hygiène des mains, port de gants (cf. précautions standards) - Ponctionner la veine (biseau vers le haut) et s’assurer d’un retour veineux par une

aspiration signifiant que l’aiguille est bien dans la veine ; - Retirer le garrot ; - Injecter lentement ;

� La vitesse d’injection dépendant du produit (UE 2.11 Pharmacologie et thérapeutiques)

INJECTION INTRAVEINEUSE

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- Surveiller la réaction du patient ; - Retirer l’aiguille et comprimer la veine pour assurer l’hémostase, avec une

compresse sèche

d) Cas particuliers En cas d’injection sur une voie d’abord périphérique (cathéter veineux court) ou centrale (chambre implantable, cathéter artériel…), il faut respecter les recommandations suivantes : « HAS : Il est recommandé de désinfecter les embouts et les robinets avant leur manipulation à l’aide de compresses stériles imprégnées de Chlorhexidine® alcoolique ou de Polyvidone iodée alcoolique (ex : Bétadine® alcoolique) ou d’alcool à 70°C. » L’injection se fait :

- Fermer le robinet d’accès ; - Retirer le bouchon obturateur et l’éliminer ; - Adapter directement la seringue, sans aiguille ; - Ouvrir le robinet ; - Vérifier le reflux de sang par une légère aspiration ; - Injecter le produit ; - Refermer le robinet d’accès ; - Désadapter la seringue et mettre un nouveau bouchon stérile ; - Vérifier le bon fonctionnement de la voie d’abord et des perfusions en cours. e) Complications - Choc anaphylactique (réaction allergique) : rush cutané, prurit, œdème généralisé,

dyspnée voire arrêt respiratoire puis cardiaque ; - Extravasation (injection hors de la veine) : voussure, douleur, brûlure == - Nécrose par extravasation de certains produits.

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Solution Mélange homogène de deux constituants ou plus

Soluté Substance dissoute dans une solution

Solvant Le constituant le plus abondant dans une solution

Absorption Passage d’une substance dans un vaisseau sanguin ou à travers

une membrane

Suspension Mélange inhomogène de particules insolubles finement réparties

Concentration 1. Nombre d’ions-grammes ou de molécules-grammes ou d’atomes-grammes, contenus dans un litre de solution. Souvent exprimé en pourcentage dans la pratique (ex : G5%) 2. Quantité de soluté mise en solution par un solvant.

Extravasation Passage anormal de produit destiné à la voie intraveineuse dans le tissu environnant. Complication d’une injection intraveineuse pouvant être importante et aller jusqu’à la nécrose des tissus.

Nécrose Mort ou désintégration d’une cellule ou des tissus causée par une maladie ou un traumatisme

Choc anaphylactique Réaction allergique de type I qui affecte l’organisme entier et peut être mortelle ; survient habituellement lorsque l’allergène est introduit directement dans le sang (ex : piqûre d’insecte ou une injection)

LEXIQUE

2. PRELEVEMENTS SANGUINS: LES GRANDS PRINCIPES



Sylvie PAGET Isabelle PIEDADE

Rédacteur : Isabelle PIEDADE 02/2011 14

Rédacteurs : Sylvie PAGET et Isabelle PIEDADE Version janvier 2011

a) Définition

1. prélèvement de sang veineux Prélèvements de sang par ponction veineuse à visée diagnostique pour l’analyser :

- Investigation, surveillance, recherche de diagnostique, suivi thérapeutique… - Ou à visée thérapeutique : saignée.

C’est un acte sur prescription médicale. Cas particulier : l’hémoculture qui sera abordée ultérieurement. 2. Prélèvement de sang artériel Prélèvements de sang par ponction artérielle à visée :

- Diagnostique spécifique comme la gazométrie (enseignée ultérieurement) ; - Diagnostique non spécifique : toute analyse pouvant être faite sur du sang veineux.

3. Prélèvements capillaires

- Glycémie capillaire : cf. document distribué en TD. - Prélèvement capillaire par micro méthode chez l’enfant : traité ultérieurement.



LE PRELEVEMENT SANGUIN


b) But

- Prélever des échantillons de sang à des fins : - Diagnostiques : investigation, surveillance, suivi thérapeutique - Thérapeutique : saignée

c) Législation

Art R4311.7 « l’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants, soit en application d’une prescription médicale, qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée ; soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :

(…) 34 – saignées ; 35 – prélèvement de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux ; 36 – prélèvement de sang par ponction artérielle pour gazométrie (…) »


Les grands principes sont les mêmes que pour les injections :

11. Vérification de la prescription 12. Information du patient 13. Vérification de l’identité 14. Installation du patient 15. Dimension relationnelle 16. Respect des règles d’hygiène, d’asepsie et précautions standards 17. Efficience du soin 18. Evaluation de l’efficacité du traitement 19. Surveillance des effets secondaires et complications 20. Transmissions

Cependant, au regard du nombre considérable d’échantillons défectueux, l’infirmier doit

porter une attention particulière pendant la phase pré-analytique.

a) Définition Le pré-analytique représente l’ensemble des facteurs qui influence le résultat d’un

échantillon d’analyse. b) Conséquence d’un prélèvement défectueux � Coût économique : nécessité de refaire le prélèvement. � Préjudice pour le patient : non-conformité du prélèvement aboutissant à un résultat

faux, douleur… c) Les facteurs influençant le processus pré-analytique

� Le facteur temps : précipitation dans la technique de prélèvement, temps d’acheminement au laboratoire…

� Les personnels : différents intervenants. � Le processus : de la prescription à l’édition des résultats.

PRE-ANALITIQUE

GRANDS PRINCIPES


d) Importance de la phase pré-analytique

Il est essentiel d’attacher une grande importance à cette phase pré-analytique afin de

réduire au maximum les risques d’erreur (85%) entre la prescription et le résultat de l’échantillon et donc d’améliorer les pratiques professionnelles.

5 points critiques :

1. La prescription médicale : informations cliniques pré-requises précises, lisibles et non équivoques.

2. L’identification et préparation du patient (22%) 3. Les conditions et modes de prélèvement (pose du garrot, essais répété,

prélèvement du côté de la perfusion, quantité de sang prélevé…) � 68% d’erreur en coagulation.

4. L’identification des échantillons : date de naissance, nom de jeune fille,, sexe, nature de l’échantillon, nom du préleveur, date et heure du prélèvement, traitement en cours avec le dosage (anticoagulant, Digoxine®…) , le degré d’urgence de l’analyse.

5. Le transport : délais, température, emballage

e) Les facteurs modifiant les résultats

�Age, sexe, origine : Hb, acide urique, bilirubine, phosphatase alcaline, cholestérol, LDL, HDL…/amylases, granulocytes, monocytes… ;

�Prise de repas dans un intervalle de 12h précédent le prélèvement : glucose, triglycérides, VS…

�En fonction du cycle circadien (prélèvement entre 7h et 9h du matin, en tous les cas avant midi) : cortisol, Fer, Calcium, Magnésium, …

�Influence de l’exercice musculaire sur les CPK, les lactates…. (Attendre 12h si possible)

�Une situation de stress intense influence le cortisol, les hormones thyroïdiennes �Mais aussi : la grossesse, le tabac, l’alcool, l’obésité, le cycle menstruel, la

contraception orale, la caféine, les médicaments. �Dans le cas du suivi d’un traitement, il faut prélever avant administration �Prélever sur un patient couché, allongé, éventuellement assis (le changement de

position perturbe les résultats) �Mauvaise utilisation ou positionnement du garrot � idéalement à +/- 10cm au

dessus du site de ponction. �Ordre de prélèvement des tubes à respecter et le volume prélevé �Le mélange des tubes doit être fait dans les 2 mn suivant leur prélèvement

f) Les bonnes pratiques (A. BUSTIN, congrès URGENCES) Toujours respecter les principes de sécurité et d’hygiène. Le patient doit être pris en charge toute la durée de la prise de sang. Les étapes à respecter sont les suivantes :

1. Identifier le patient et contrôler les dispositions physiques 2. Analyser les demandes et informations de patient 3. Rassurer le patient et l’installer 4. Préparer le matériel : choix des tubes et des anticoagulants, aiguilles, cathéters…


5. Le patient doit avoir la main fermée et le préleveur doit choisir le site de prélèvement de manière appropriée (du plus distal au plus proximal : préservation du capital veineux)

6. Désinfecter le site de prélèvement 7. Placer le garrot, relâcher au plus tard après une minute 8. Introduire l’aiguille avec un angle compris entre 15 et 30° 9. Prélever les tubes en respectant l’ordre approprié 10. Relâcher le garrot dès le remplissage du 1er tube (en cas de mauvaise utilisation, les

résultats peuvent variés de +/- 15%) 11. Mélanger délicatement (éviter l’hémolyse) 5 à 10 fois, au plus tard 2mn après

prélèvement 12. Retirer le dernier tube avant le corps de pompe et l’aiguille 13. Retirer le corps de pompe/aiguille, évacuer dans un container à aiguille, détacher le

garrot, main du patient ouverte 14. Exercer une compression, bras tendu avec une compresse sèche. Appliquer un

pansement 15. S’assurer des complications éventuelles en rapport avec la phlébotomie 16. Appliquer le contrôle qualité avec la vérification de la conformité des tubes prélevés 17. Etiqueter immédiatement 18. Envoyer rapidement en respectant la spécificité de la demande au laboratoire 19. T° de conservation et de transport 4 à 23°C – transport idéal en position verticale 20. Transmissions

g) Ordre des tubes

Pour éviter les interférences :

• Stocker les tubes verticalement pour éviter que l’anticoagulant ne se fixe sur le bouchon

• Secouer les tubes avant utilisation pour les mêmes raisons • Introduire l’aiguille au plus tard 1 mn après pose du garrot • Relâchement du garrot dès le reflux de sang dans le 1er tube • Changer de bras en cas d’échec • Tenir les tubes vers le bas pendant le flux sanguin afin d’éviter le contact du sans avec

le bouchon et l’aiguille • Prélèvement sur cathéter court : rincer avec du nacl 0,9% puis prélever un tube sec de

5ml qui sera jeter avant de faire le bilan prescrit • Respecter l’ordre de prélèvement


Il est impératif, afin d’éviter des interférences par transfert des additifs entre les tubes via l’aiguille ou le bouchon, de respecter un ordre lors des prélèvements :

Ordre de prélèvement des principaux tubes d'analyses biologiques

Les recommandations sont extraites des documents H3-A4 1998. approuvé par le NCCLS (organisme de normalisation des USA - Global consensus standardisation for heath technologies.)

Les codes couleurs correspondent à la norme internationale ISO 6710.

Ordre Additifs Couleur Analyses

1 Milieu de culture aérobie Hémoculture aérobie

2 Milieu de culture anaérobie Hémoculture anaérobie

3 Sec sans additifs

Blanc

aucune : Tube de purge

4 Citrate de sodium

Bleu pâle

Coagulation

5 Activateur de coagulation

Rouge brique

Analyse sur sérum

6 Gel séparateur de sérum

+ Activateur de coagulation

Rouge cerise

Analyse sur sérum

7 Héparine de lithium

Vert

Analyse sur plasma

8 Gel séparateur de plasma

+ Héparine de lithium

Vert pâle

Analyse sur plasma

9

EDTA-K2

EDTA-K3

(EDTA : Ethylène Diamine Tétra-Acétique)

Mauve

Hématologie

10

EDTA-K2

(EDTA : Ethylène Diamine Tétra-Acétique)

Perle

Charge virale

11 Citrate de sodium

Noir

Vitesse de sédimentation

12 Fluorure de sodium

Gris

Glycémie

13 Thrombine

Ivoire

Analyse sur sérum et plasma


NOTES PERSONNELLES

injections et prélèvements les grands principes v2012

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