injections de plasma riche en plaquettes et sport
TRANSCRIPT
Cibles des facteurs de croissance (plaquettaires+++) :Collagène, Cellules (souches), Secrétion Cytokines
Vaisseaux, Tissu de soutien (matrice protéique)
Epidémiologie Pratique des Lésions
Traumatiques : « Time (Sport) is Money ! » Entorses+++: traitement précoce/reprise précoce, évite
instabilité chronique Lésions Musculaires+++ : membre < (cuisse, IJ), très rapides à
traiter par PRP, écho-vidange des hématomes + cicatrisation
Tendinopathies : risque rupture (sanction chirurgicale !), arrêt beaucoup + long (> 4 mois)
Traumatismes cartilages et fibro-cartilages = lit de l’arthrose future surtout si l’articulation est instable (traitement ligts)
Parfois injection de PRP en urgence pour permettre une reprise rapide, selon statut du joueur et échéances sportives+++
*5 ans d’expérience à Médipole dont 2 avec Regenlab ( > 800 procédures dont > 50% en intra-articulaire)
*Consentement patient (échec autres techniques)*Information sur l’effet PRP et le geste θ : largage facteurs de croissance par plaquette activée- réparation collagène-activation cellules-antalgique et régénérateur-cicatrisation accélérée-action débutante à 1 mois)-US/CT
*NFS (dépistage hypo-plaquettose, hyper-leucocytose)*Arrêt anticoagulants/anti-inflammatoires
1/Consultation de Médecine Régénérative en Pratique Sportive (avant le geste)
*Prise de sang dans la salle d’examen (peut se faire hors d’un bloc chirurgical++++)
*Injection intra-lésionnelle (« in situ », pas à l’aveugle) sous contrôle d’imagerie++++
*Unité de temps et de lieu (salle écho/CT, RX parfois, aseptie+++) : court (20’) sans stockage PRP « frais »+/- AH
*Analgésie si nécessaire
2/Intervention de Médecine Régénérative en Pratique Sportive (le geste)
Réglementation des injections de PRP
Ce n’est pas du dopage
1/ Journal officiel (PRP) Autorisé en application de l’article L. 1243-2 : « prélevés et utilisés à des fins thérapeutiques autologues dans le cadre d’une seule et même intervention médicale sans être conservés ou préparés au sein d’un organisme ou d’un établissement »
2/ Avis de l’AFSSAPS "Le produit final obtenu n’est pas un produit sanguin labile au sens de l’article L. 1221-8 du Code de la santé publique et ne correspond pas aux caractéristiques des PSL… »
3/ Avis de l’AMA (Agence Mondiale Antidopage) "Non dopant et non soumis à une déclaration… »Le comité exécutif de l’A.M.A. réuni le 18 septembre 2010 à Montréal a retiré de la liste 2011 des substances et méthodes interdites l’usage des préparations dérivées des plaquettes (PRP)
C’est certifié (marquage CE, classes II et III)
Comment préparer le PRP simple1/prise de sang 2/centrifugation 5 min 3500 t/mn 3/prélèvement
rapide, fiable, reproductible (5cc en moyenne)
HOW TO PREPARE PLASMA-HA : CELLULAR MATRIX
1/ Blood puncture 2/ Centrifugation : 5 mn / 1500g
3/ Turning round PRP & HA to obtain & homogenize the coktail
After withdrawal of full blood
After centrifugation After homogenization
HA
PRP
Sampling before injection of
4 cc (2 ml PRP + 2 ml non cross linked hyaluronic acid)
AH non réticulé, non animal (fermentation bactérienne) PM 1550 kDa Viscosité 7000 mPa.s Réactions allergiques très faibles
1 seule injection+++ (tout en 1)
Analgésie = confort pour le patient et pour le médecinqui pratique le geste interventionnel
*MEOPA : 50% protoxyde d'azote médicinal + 50% oxygène médicinal
*Gestes peu douloureux : crème et patch emla (anesthésie cutanée superficielle) avant
*Gestes douloureux : meopa (tendons+++, articulations profondes-hanche) pendant
*Bombe de froid en spray : Après
3/Consultation de Médecine Régénérative en Pratique Sportive (après le geste)
*Consultation à 1 mois : carrefour+++ d’évaluation douleur et fonctionnalité + contrôle anatomique (échopalpation/souplesse tendon ou muscle peu douloureux au passage de la sonde, IRM)*Encadrement par l’équipe soignante sportive : physiothérapie, ondes de choc, entretien masse musculaire*Reprise du Sport ? Gain de temps et de capacité, évaluation du bénéfice thérapeutique
*1 seule injection ou répétition du geste ? (>1mois)
Very low potential risks for PRP Injections
• Risk of draining : joint infection (aseptic procedure+++) and joint bleeding (be careful with patient under anticoagulants)
• No complication in our series
• No allergy : autologous PRP (+/-HA)
• Potential risk of thrombosis (platelets) : one case of sural phlebitis one month after PRP injection ( old non sportive patient, intercurrent ? Good result for ability of the joint, no consequences)
*Pourquoi écho-guidé ? Précision de l’imagerie++*Pourquoi le PRP et pas les corticoides ? Pathologie mécanique et pas inflammatoire (toxicité corticoides et fragilisation)*Pourquoi le PRP et pas le sang autologue ?Meilleure fraction injectée (pas de GR, facteurs de croissance plaquettaires concentrés)*Pourquoi Regenlab ? Procédure simple rapide et reproductible, chaine stérile fermée
Ultrasound-Guided PRP Injection/Needling/Tenotomy Ultrasound-guided tendon fenestration : Semin Musculoskelet Radiol. 2013
Feb;17(1):85-90. doi: 10.1055/s-0033-1333942. Epub 2013 Mar 13 Ultrasound guided dry needling and autologous blood injection for patellar
tendinosisBr J Sports Med. 2007 Aug;41(8):518-21; discussion 522. Epub 2007 Mar 26
Effect of Platelet-Rich Plasma (PRP) versus Autologous Whole Blood on Pain and Function Improvement in Tennis Elbow: A Randomized Clinical Trial Pain Res Treat. 2014;2014:191525. doi: 10.1155/2014/191525. Epub 2014 Jan 20 : Regarding pain, autologous PRP is superior to autologous blood in 8-week followup
Needling/Tenotomy
Efficacy of intra-tendinous injection of platelet-rich plasma in treating tendinosis : Comprehensive
assessment of a rat modelBenjamin Dallaudière et al, Eur Radiol (2013) 23:2830–2837, DOI
10.1007/s00330-013-2926-7
*A J16 et J23 les tendons traités par PRP sont significativement moins épais, avec une perte de l’aspect fibrillaire physiologique moins importante par rapport au groupe contrôle en échographie, ce qui a été confirmé par l’examen histologique
*Aucune toxicité du PRP n’a été mise en évidence.*L’injection intra-tendineuse de PRP accélère significativement la cicatrisation tendineuse
Merci à Philippe PEETRONS
Tendinopathie mécanique dégénérative non inflammatoireAvec des lésions vasculaires (polydocanol ?)
Résultats de Philippe PEETRONS : Savoir attendre !!!
TENDINOPATHIE APPAREIL EXTENSEUR GENOU
*Patellaire : Pointe patella+++, insertion tibiale, tendon patellaire opéré douloureux (cicatrice active), tendon cavitaire avant ruptureFoot+++, basket, rugby*Quelques tendons Quadricipitaux (post-chirurgie rupture)*Excellente indication, très bons résultats
Echoguidage aiguille et injection PRP (remplissage suivi par échoscopie, hyperéchogène)Le site d’injection doit être le plus parfait possible
Si bon site, bon résultat des PRP
TENDINOPATHIE PATELLAIRE
Contrôle écho à 4 semaines, douleur diminue (8/10 vers 4/10, spontanée et au passage de la sonde), Souplesse augmente, Epaississement diminue et hypervascularisationLa tendinite « change de couleur » et se « retrécit », structure fibrillaire re-apparait
Localisation typique, arrondie « nodulaire » hypoéchogène fusiforme face profonde
FENTE INTRA-TENDINEUSE QUADRICIPITALEVOLLEYBALL
Tendon Achille : Echographie (Δ et guidage) souvent > IRM
TENDINOPATHIE ACHILLEENNE FUSIFORME avec NODULE CAVITAIRE
Bon remplissage de la « cavité » par PRP hyper-échogène
Facile à injecter, peu douloureux
TENDINOPATHIE ACHILLEENNE NODULAIRE PLEINE
Il faut savoir chercher la lésion par echo-palpation : le corps tendineux fusiforme n’est pas douloureux, c’est le nodule hypo-échogène qui est
sensible, c’est lui qu’il faut infiltrer par PRP !!! (corrélation anatomo-clinique+++, on ne soigne pas des images)
TENDINOPATHIE HYPERTROPHIQUE
Ténotomie par aiguille échoguidée
Tendon peu cavitaire
Injection plus douloureuse dans la
« fente »
En général tendon reste hypertrophié mais plus souple et non douloureuxAprès injection de PRP
BURSITE ULCÉRANTE RÉTRO-CALCANÉENNEVétéran Cross : reprise à 6 semaines après PRP Pas de récidive à 6 mois
Une IRM dite normale au départ, pas d’échographieDe nouveaux examens ciblés montrent la lésionEchoguidage permet bon résultat/PRP (une seule injection)
TENDINO-BURSITE ULCÉRANTE RÉTRO-CALCANÉENNEDouleur basse et latérale
A noter une géode sous corticale dans la région douloureuse…
Le contrôle après injection montre une fuite du PRP vers la bourse rétro achilléenne
Peu de résultat à 1 mois
Seconde injection sur le bon site
Inj 1
Inj 2
Tendinopathie Fissuraire Achilléenne (basketteuse)Evolution à 6 semaines : Fente diminue (et douleur)
Tendinopathie Corporéale AchilléenneFente très bien démimitée, cible idéale à « boucher » (colle
PRP)
Tendon tibial postérieur / Tendons Fibulaires (séquelles d’entorse)Très bons résultats
Echographie initiale * et à 4 semaines **
Tendinopathie du Fascia Lata (essuie glace, course à pied)
Amélioration (douleur, épaisseur diminue)
Mais récidive fréquenteCorticoides ? PRP ? Chirurgie ?
*
**
Tendinopathie Ischiatique d’insertion des Ischios –Jambiers
Que des bons résultats !!! Injection sous échographie à l’enthèseCourse à pied, fond, marathon
Tendon commun BF/Demi T Irradiation sciatiqueSédation à 1 mois
Aponévrosite Plantaire : Aspects IRM
Rupture aigue aponévrose (danseur opéra)
Myo-aponévrosite chronique
Aponévrosite Plantaire Superficielle
* *
Echoguidage et injection PRP 3 semaines après PRP
Autre cas : initial
International RugbyPhase de
régénération
Pas de douleurGado+++
Cicatrice active Remodelage
Non spécificité de l’image IRM
Epicondylite : ¾ latérale, ¼ médiale, parfois les 2
Echoguidage aiguille et injection PRP (hyper-échogène
Véliplanchiste Echographie épicondylite latérale initiale et à 5 semainesEpaississement hypo-échogène diminue, plus homogène, bords réguliers, douleur diminue
Epicondylite Latérale Cavitaire (fente hypo-échogène)
Remplissage de la cavitéSous contrôle
Echographique
Tendinopathie Supra-Epineux (basket pro)
Lésion face profonde (scanner)
Lésion face superficielle (échographie)
Une des tendinopathies les plus fréquentes Peu (pas assez) traitée par PRP
Tendinite Bicipitale : Plus de douleurs à 1 mois2 cas de rupture (internationaux rugby) : 4 mois d’arrêt
aiguille
PRP
Tendinite Triceps brachial
aiguille
PRP
Tendinite de De Quervain / Echec corticoides
Entorse externe de la Cheville (faisceau antérieur talo-fibulaire)
Excellents résultats
Rapides
Cicatrisation accéléréeEchoguidage injection
International Rugby Entorse Latérale Cheville
Désinsertion initiale IRM Désinsertion fibulaire écho Cicatrice re-insertion à 3 semaines injection PRP
Rugby Entorse LLI Genou stade II
PRP à 3 semainesDouleur faible
Entorse LLI Genou
Bigard : J Traum Sport (2012) 29, 164-170
Désinsertion ADDUCTEUR (rugby)
Echoguidage aiguille, aspiration collection, comblement par PRP
Désinsertion Long adducteur (art martial)
INITIAL J8 / 7 cc PRPJ0 / 9 cc PRP
Disparition cavité par rétraction / cicatrice à 15 jours
Ponction aspiration cavité adducteurs et injection PRP
IRM / écho PRP / écho à 3 semainesBon résultat fonctionnel, cicatrisation, rétraction foyer, pas de douleur
Lésion Droit Antérieur (football)
Rupture ischiojambiersPRP = alternative à la chirurgie
Av et Ap PRPVidange hématome
Remplissage par PRP
Av et Ap PRP
Lésion Moyen Fessier par béquille (rugby)
Avant PRP et 3semaines après, plus de douleur, restitution presque totale structure MF
Désinsertion jumeau interne (rugby) Evacuation collectionet PRP, contrôle à 15 jours
III/Les Fibro-Cartilages 1/Ménisque genou
2/Bourrelet hanche et épaule, 3/Disque Inter-Vertébral
1/Ménisques : transmission charge, absorption des chocs, stabilité
medial and lateral menisci bear40 % and 70 % of the tibiofemoral load respectively Unstable Knee
Overload
Stable KneeNormal Load
Traitement/PRP : Régénérer les ménisques en évitant la chirurgie ou en la complétant (suture)
PRP
« BIOMECHANICS AND HEALING RESPONSE OF THE MENISCUSSumito KAWAMURA et al, Operative Techniques in Sports Medicine, Vol 11, n°2, 2003, 66-76) »
Les cibles des PRP : lésions méniscales stables stade II et III, ménisques suturés, kystes méniscaux, dans un genou stable
Kyste méniscal
Classification IRM
Air bubble
a/CT approach of medial meniscus posterior horn
Injection by steps : into the joint (IM needle gauges 21) Into the meniscal wall (?) Near to the meniscus+++
PRP can be active, not only in the vascular zone (peripheral wall) but also in the avascular zone (deep joint) !
b/US approach of meniscal cyst and cleft
Needle into the cyst(very visible needle for US)
Cyst and cleft before
Cyst and cleft after injectionPRP is hyperechogenic
Needle aspiration of meniscal cyst (mucoid content) and injection of PRP into the cleft
Results and Profits of « PRP therapy »
for meniscal lesions* Positives : 92% for group 1 (116/126)
Clinical aspect : Constant antalgic effect of PRP (anti inflammatory effect of growth factors), better joint ability
Imaging aspect : reduced inflammation of the joint , decrease or stabilization of meniscal lesion (cyst, cleft)
Failures (10/126) are owed to a bad evaluation of lesional stability(a good diagnosis by imaging is essential+++)
* Positives : 100% for group 2. We can improve the rate success for meniscal suture
Remote Evaluation of the Efficiency
Anterior horn cyst of LM january 2013
Anterior horn cyst of LM may 2013
Meniscal Lesions : Clinical Cases
LM before and after suture completed by PRP injection (bucket handle) : no scar is visible !
before
after
1/Big functional disability, pain 4/10, 64 years old 2/walk normally, pain 0/10
After PRP : Inflammation Decrease
(paratibial fluid collection)
Improved medial meniscal structure
Before PRP After PRP
Cleft and Cyst of MM (ultrasonography)One month after
PRP
A 2 mois traumaŒdème en moinsFente bourrelet moins visibleDouleur absenteAH et PRP séparés
2/Bourrelet Acétabulaire International Rugby, traumatisme hanche,
œdème cotyle, fente bourrelet, douleurs, arrêt jeu
3/Disque intervertébral (annulus fibrosus = fibro-cartilage)
Lombalgies chroniques avec fente annulus et dégénérescence nucleusSélection par IRM : Modic IDisco-scanner pour injection
Recherche effet antalgique et cicatrisant
Mode Opératoire Articulaire : CT ou RX ou US
CT ou RX : bulle d’air, voie postéro-médiale ou latérale selon siège méniscarthrose genou, voie antérieure LODA talus, voie sous rotulienne pour ostéochondrite rotulienne, coude….
Il faut être dans l’articulation et prés de la lésion !
Partial meniscectomy / Arthritis (woman 52 yo) /axial plane
May 2013 pain 8/10
August 2013 pain 0/10
« Méniscarthrose »+++ = meniscectomy + arthritis
Woman 40 yo, overweight, internal pain 4/10 MRI at one month, pain 0/10
Obvious decrease of the oedema of the
internal condyle
Slight modification of the signal of medial
meniscus
Epicondylite Latérale Opérée : Cellular Matrix/Inj intra-articulaire
Douleurs de type algodystrophique après intervention tendineuse : CM Intra-articulaire préféré à PRP Intra-tendineux (IRM : épanchement, œdème osseux)
International Rugby : Sub –luxation traumatique (lésion bourrelet) + Chondropathie glénoidienne dégénérative + Tendinopathie supra-épineux
IRM initiale avant « Visco-PRP »
A 4 semaines après Visco-Prp : œdème tête humérale disparu, brèche supra-épineux moins visible (épaisseur et intensité hypersignal), cartilage plus régulier
Reprise rapide Rugby A échappé à la chirurgie+++
Pubalgies Rhizarthrose
Injection de cellular matrix sous scopie RX
Vers une Bio-Médecine Traitement préventif : impacts ostéochondraux/risque de
nécrose, lésion méniscale débutante/risque de méniscarthrose, traiter tendinopathie avant la rupture…(biceps brachial , achille)
Traitement régénérateur des articulations par VISCO-PRP
Traitement de la cause : facteurs favorisants arthrose (sur-poids) fréquence accrue des lésions musculaires et tendineuses (alimentation sur-protéinée donc trop de muscle)
Médecine d’équipe (médecin du sport, radiologue du sport, chirurgien, ostéopathe, kiné du sport, préparateur physique…..)
Contrôle+++ de l’alimentation (masse maigre et grasse)
Médecine d’EquipeProtocole de Rééducation et Reprise du Sport
Contrôle Alimentation/Mesure Masse Corporelle • L’analyse quantitative permet de
mesurer 3 compartiments : masse musculaire, masse grasse et densité minérale osseuse
• Intérêts : - Evaluation quantitative musculaire - Suivi après blessure - Suivi programme diététique
Association of PRP and/or Stem Cells ? Regrowth of the articular cartilage
Improved methods to isolate and concentrate mesenchymal stem cells (MSC) from autologous sources such as bone marrow or adipose tissue, will allow further evaluation of the role of cell-based techniques to augment healing
Bone Marrow Cells contains platelets and therefore is a rich source of growth factors, including PDGF and TGF-b
These growth factors are not only contained within the alpha granules of platelets, but they are also secreted by MSC and can induce chondrogenesis
Renaissance ou Régénérescence ?Merci à toute l’équipe de Médipole Garonne (marie pierre canal, samira chitachen)
Et au laboratoire Regenlab (soléne bodiguel, alain gondinet, olivier phélippeau)