infections respiratoires basses de l’adulte
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EPU‐ Infectiologie. CHSA‐Septembre 2012
Antibiothérapie par voie générale dans lesAntibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte. P i i t i (PAC)Pneumonie aigue communautaire (PAC)Exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (EBPCO).
Dr Levent Th. Référent antibiotiques‐CHSA.
Mise au point Afssaps‐SPILF‐SPLF juin 20101,2.se au po t ssaps S S ju 0 0 .
Principales modifications.EBPCO:• Stades de gravité: 4• Seules certaines EBPCO nécessitent une antibiothérapie.p• C2G et C3G orales recommandées dans les formes peu sévères.
PAC:PAC:• Le score CRB 65 identifie les patients à hospitaliser d’emblée.• L’antibiothérapie des PAC en cas de grippe est définie.
Stratégie d’utilisation des antibiotiques:• Les FQAP ne peuvent pas être utilisées si le malade à reçu une FQ
dans les 3 derniers mois.• La moxifloxacine est réservée lorsqu’aucun autre ATB n’est utilisable.• La télithromycine expose à des effets secondaires graves, est réservéeLa télithromycine expose à des effets secondaires graves, est réservée
lorsqu’aucun autre ATB n’est utilisable.
1. www.afsaps.fr2. www.infectiologie.com
2. Place des examens à visée diagnostique.. ace des e a e s à sée d ag ost que.
PAC communautaire.
Le TT empirique basé sur les recommandations à fait ses preuves.
1. La revue du praticien Vol.61‐octobre 2011.
PAC communautaire. PAC de gravité croissante.
Le TT empirique basé sur les Plus le risque est élevé moins le recommandations à fait ses preuves. niveau d’incertitude est accepté.
Le taux de mortalité élevé justifie la démarche étiologique.
En cas d’échec, le diagnostic étiologique est nécessaire.
Rechercher une cause non infectieuseRechercher une cause non infectieuse
1. La revue du praticien Vol.61‐octobre 2011.
Se Sp
Sensibilité et spécificité des tests diagnostiques au cours des PAC
Se Sp
Diagnostic microbiologique:Sang 1,5‐12 100ExpectorationsAntigénurie pneumocoque hémoc +Antigénurie pneumocoque hémoc –A ti é i lé i ll
31‐6377‐8944‐6476
41‐86≈100≈ 10099Antigénurie légionelle
PCR grippe76
91‐9899
84‐89
Test indirect:CRPPCT
75‐8688‐92
67‐7573‐81
1. La revue du praticien Vol.61‐octobre 2011.
Expectorations: Interprétation 1
Classes Cellules/champs
Epithéliales Leucocytes
1 > 25 101 > 25 10
2 > 25 10‐25
3 > 25 > 25
Contamination salivaire: pas de mise en culture
4 10‐25 > 25
5 10 > 25
1.Référentiel en microbiologie médicale‐2010.
Expectorations: Interprétation
Classes Cellules/champs
Epithéliales Leucocytes
1 > 25 101 > 25 10
2 > 25 10‐25
3 > 25 > 25
4 10‐25 > 25
5 10 > 25
Seuils de significativité/ml
Seuil de significativité/ prélèvement1.
g /
Expectoration ≥ 107, 1‐2 espèces uniquement
LBA ≥ 104
PDP ≥ 103
AET ≥ 105
1.Référentiel en microbiologie médicale‐2010.
Détections rapides d’antigènes1
Antigénurie Légionelle
15 mn L. pneumophila de type 1 Se 76%, Sp 99%g g , p Un test + confirme le diagnostic Un test – n’élimine pas le diagnostic.
Si hémoculture +: Se 70‐87%Antigénurie Pneumocoque
Si hémoculture +: Se 70 87% Si hémoculture ‐ : Se 43% ! Aux faux négatifs.
Prélèvements respiratoires Immunofluorescence immunochromatographiePrélèvements respiratoires Immunofluorescence, immunochromatographie. Surtout pour les infections virales (grippe, VRS).
1. La revue du praticien Vol.61‐octobre 2011.
Marqueurs1
CRP Taux ≥ 40 mg/l en faveur d’une cause infectieuse. Taux ≥ 200 mg/l en faveur d’une cause bactérienne.
PCT Diminuée en cas d’infection viralePCT Diminuée en cas d’infection virale.
PAC: Dosage PCT à l’admission aux urgences2,3.
0,1 g/l 0,1‐0,25 g/l
ATB ‐
Si forte suspicion clinique: contrôle à 12h
1. La revue du praticien Vol.61‐octobre 2011.2. Christ‐Crain. The Lancet 2004.3. Schuetz. Jama 2009.
Marqueurs1
CRP Taux ≥ 40 mg/l en faveur d’une cause infectieuse. Taux ≥ 200 mg/l en faveur d’une cause bactérienne.
PCT Diminuée en cas d’infection viralePCT Diminuée en cas d’infection virale.
PAC: Dosage PCT à l’admission aux urgences2,3.
0,1 g/l 0,1‐0,25 g/l 0,25‐0,50 g/l ≥ 0,50 g/l
ATBATB ‐ ATB +
Si forte suspicion clinique: contrôle Dosage J3‐J7: stopper ATB si PCT 0,25 g/là 12h
Dosage J3 J7: stopper ATB si PCT 0,25 g/l
1. La revue du praticien Vol.61‐octobre 2011.2. Christ‐Crain. The Lancet 2004.3. Schuetz. Jama 2009.
3. EBPCO.
S d E i l li i *
Stade de la BPCOStades Equivalences cliniques*
Stade I: BPCO légèreStade II: BPCO modérée
Absence de dyspnée.Dyspnée d’effort inconstante.
Stade III: BPCO sévèreStade IV: BPCO très sévère
Dyspnée d’effort.Dyspnée au moindre effort ou au repos.
En association aux symptômes chroniques : toux et expectoration (volume et aspect)= EBPCO
Germes en cause dans l’EBPCO: ! Toutes les EBPCO ne sont pas d’origine infectieuse.p g Germes les plus fréquents: pneumocoque, H. influenzae, M. catarrhalis, M.
pneumoniae, et les virus. Selon l’histoire clinique: S. aureus, P. aeruginosa, et d’autres BMR;
Indications et choix de l’antibiothérapie en cas d’ EBPCO.
Stade clinique* Indications Molécules
St d I P d’ tibi tiStade IAbsence de dyspnée.
Pas d’antibiotique
Indications et choix de l’antibiothérapie en cas d’ EBPCO
Stade clinique* Indications Molécules
St d I P d’ tibi tiStade I Pas d’antibiotique
AmoxicillineCéfuroxime‐axétil
Stades II et IIIDyspnée d’effort inconstante.
Dyspnée d’effort.
Antibiotique seulement si expectorations franchement purulentes verdâtres
Céfotiam‐proxétilMacrolide
PristinamycineTéli h i
y pTélithromycine
Indications et choix de l’antibiothérapie en cas d’ EBPCO
Stade clinique* Indications Molécules
St d I P d’ tibi tiStade I Pas d’antibiotique
AmoxicillineCéfuroxime‐axétil
Stades II et III Antibiotique seulement si expectorations franchement purulentes verdâtres
Cefpodoxime‐proxétilCéfotiam‐héxétil
MacrolideP i i iPristinamycineTélithromycine
Amox‐Ac ClavulaniqueStade IV
Dyspnée au moindre effort ou au repos.
ATBthérapie systématique + recherche d’autres causes d’exacerbation de la dyspnée
CéfotaximeCeftriaxonelévofloxacine
Posologie des ATB en cas d’ EBPCO
DCI Nom commercial Administration Posologie durée
Amoxicilline Clamoxyl PO 1g/8h 10j
Amoxicilline‐Ac clavulanique Augmentin PO 1g/8h 10j
Céfuroxime‐axétil Zinnat PO 250 mg/12h 10j
Cefpodoxime‐proxétil Orélox PO 200 mg/12h 10jCefpodoxime‐proxétil Orélox PO 200 mg/12h 10j
Céfotiam‐héxétil Takétiam PO 400 mg/12h 10j
Céfotaxime Claforan IV 1‐2/8h 5j
Ceftriaxone Rocéphine IV/IM/SC 1‐2g/24h 5j
Pristinamycine Pyostacine PO 1g/8h 4j
Télithromycine Ketek PO 800 mg/24h 5j
Erythromycine ErythrocineErythrocine
IVPO
1g/8h1g/8h
10j10J
Clarithromycine Zéclar PO 1g/24h 5j
Lévofloxacine Tavanic PO 500 mg/24h 10j
Le céfixime (Oroken) n’est pas conseillé‐manque d’efficacité sur le pneumocoque.
4. PAC.
Rappels
Atteinte du parenchyme pulmonaire. Affection potentiellement grave.
Critères
Orientation des patients présentant une PAC: le score CRB 65.
Critères
CRB
Confusion.Fréquence respiratoire ≥ 30/mn.
PAS 90 mm Hg ou PAD ≤ 60 mmHgB65
PAS 90 mm Hg ou PAD ≤ 60 mmHg.≥ 65 ans.
0 critère: TT ambulatoire possible. ≥ 1 critère: évaluation à l’hôpital.p
Principes de la prise en charge TT probabiliste le plus souvent. Pneumocoque (S. pneumoniae): pathogène le + fréquent (30‐47% des cas). Intra‐cellulaires fréquents: M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci, L.
pneumophila. S. pneumoniae et L. pneumophila à prendre en compte obligatoirement.
PAC au décours d’une grippe
Germes les plus fréquents: Pneumocoque, S. aureus, H.influenzae, streptocoque A.
Intra‐cellulaires négligeables Intra cellulaires négligeables. En cas de PAC gravissime (expectorations hémoptoiques, état de choc,
pneumonie nécrosante): !!! SARM PVL. Ajout d’un ATB antitoxinique (Rifampicine, linézolide, clindamycine). Ajout d un ATB antitoxinique (Rifampicine, linézolide, clindamycine).
Difficultés diagnostiques des PACAucun signe clinique, RX et biologique discriminant pour identifier le micro‐organisme en cause.
Eléments d’orientation diagnostiqueCritèresCritères
PneumocoqueDébut brutal, T° élevée, malaise général, point douloureux thoraciqueOpacités alvéolaires systématiséesHyperleucocytose à PNNHyperleucocytose à PNN
Bactérie atypique Contexte épidémiqueDébut progressif en 2‐3 jours
Légionellose
EpidémieCo‐morbidités fréquentesTableau sévère, poul dissocié, atteinte souvent bilatéraleTroubles digestifs (douleurs, vomissements, diarrhées)Troubles neurologiques (T de conscience, céphalées, myalgies)Echec des Bêta‐lactamines.
Principes de l’antibiothérapie.
Critères
Dans les 4 heures;Quant traiter? Réévaluation impérative après 48‐72h,
Voie orale privilégiée si possible.
Pneumocoque systématiquementGerme ciblé
Pneumocoque systématiquementSurtout si: Présence de cocci gram+ à l’examen direct (ECBC) Ag urinaire pneumocoque + et Ag urinaire légionelle ‐Ag urinaire pneumocoque et Ag urinaire légionelle
En cas de grippe Cibler pneumocoque, S. aureus, H. influenzae, streptocoque A. Association d’un ATB actif sur les intracellulaires admise. Si forme gravissime: ATB antistaphylococcique + ATB anti‐ Si forme gravissime: ATB antistaphylococcique + ATB anti‐
toxinique.
PAC non grave, hospitalisée (urgences ou médecine).
1° choix Echec à 48h
Arguments en faveur du pneumocoque.
1° choix Echec à 48h
Sujet jeune, sujet âgé ou sujet avec co‐morbidité
Amoxicilline réévaluation
1° choix Echec à 48h
A i illi
Pas d’arguments en faveur du pneumocoque.
Sujet jeuneAmoxicilline
Ou pristinamycineOu télithromycine
Association à un macrolideou
Substitution par FQAPSubstitution par FQAP
Sujet âgéb d é( )
Amox‐Ac clavOu céfotaxime
fRéévaluation
Sujet avec co‐morbidité(s) Ou ceftriaxoneOu FQAP
PAC grave, hospitalisée (USI ou réanimation).
Sujet jeune, sujet âgé ou sujet avec co‐morbidité
Céfotaxime ou ceftriaxone+avec co morbidité +
Macrolides IV ou FQAP (lévofloxacine)
Facteurs de risque de Pseudomonas Bronchectasie Mucoviscidose
Pipe/tazobactam ou céfépime ou carbapénème*+
Aminsoside (amikacine 5 j maximum) ATCD d’EABPCO et Pseudomonas +
Macrolide IV ou Lévofloxacine
* ©* Ertapénème (Invanz ©) non recommandé car activité intrinsèque sur Pseudomonas insuffisante).
PAC dans un contexte grippal (hors réanimation).
1° choix 2° choix
Pas d’éléments d’orientation.
Patient ambulatoire, sujet jeune
Sujet agé, co‐morbidité(s)
Amoxicilline/Ac Clav
Amoxicilline/Ac Clav
Pristinamycine
Lévofloxacinej g , ( ) /Ou C3G injectable
1° choix
D t l A i illi
Forte suspicion de pneumocoque.
Dans tous les cas Amoxicilline
PAC dans un contexte grippal (réanimation).
1° choix
Céfota imeCas général
Céfotaxime
Macrolide IV ou FQAP
1° choix 2° choix
Céfotaxime+
GlycopeptidePneumonie gravissimePneumonie nécrosante
Forte présomption de SARM PVL+
+Clinda ou rifamp
O
Désescalade selon documentation
OuCéfotaxime
+LinézolideLinézolide
Quelques informations sur le SARM PVL.
b l ésensibilité
Pénicilline GOxacillineKanamycine
RRR
Aspects épidémio‐cliniques: SARM communautaire. Sujets jeunes.
I f ti t é i iti ( ll lit i étiKanamycineGentamicineTobramycineTétracyclineErythromycine
RSRSS
Infections cutanées primitives (cellulite, impétigo, furonculose, abcès).
Pneumonie nécrosante. Clones différents de ceux circulant dans les hôpitauxErythromycine
LincomycinePristinamycineFosfomycineAc fucidique
SSSSR
Clones différents de ceux circulant dans les hôpitaux. Plus sensibles que les SARM hospitaliers.
La toxine:Ac fucidiqueRifampicineVancomycineTeicoplanineLévofloxacine
RSSSS
La toxine: Leucocidine de Panton et Valentine Cytotoxine. Détruit les leucocytes et induit une nécroseLévofloxacine
OfloxacineTMT‐SFMLinézolide
SSSS
Détruit les leucocytes et induit une nécrose Mise en évidence des gènes par PCR
n % total % ville % hôpital
S. aureus 13 840 100 100 100
MRSA 3 901 28,2 29,2 24
PVL fil 56 1 4 1 7 0 1PVL profil 56 1,4 1,7 0,1
PVL + 48 1,2 1,4 0,1J.Robert pour l’ONERBA, Ricai 2004.
Désescalade PAC gravissime (réanimation).
1° choix
S. pneumoniae Arrêt des ATB anti‐staphylococciques
BGN Arrêt des ATB anti‐staphylococciques
S.aureus Arrêt C3G
S éti S PVL Pé i illi MS.aureusméti‐S PVL‐ Pénicillines M
S.aureusméti‐S PVL+ Péni M+ clindamycine ou rifampicine
S éti R PVL Gl tid li é lidS.aureusméti‐R PVL‐ Glycopeptide ou linézolide
S.aureusméti‐R PVL+Glycopeptides + clindamycineOu Glycopeptides + Rifampicine
Ou linézolide
Traitement de la légionellose1.
Forme non grave (ambulatoire, urgence médecine)
Monothérapie par macrolide: Azithromycine (zithromax) Clarithromycine (Zeclar)
5j8 14jurgence, médecine) Clarithromycine (Zeclar)
Erythromycine (Erythrocine)8‐14j8‐14j
Monothérapie: lévofloxacine 21j
Forme grave (USI, réa, immunodéprimés)
Monothérapie: lévofloxacineOuBithérapie:Macrolide IV (erythromycine)
21j
5jimmunodéprimés) Macrolide IV (erythromycine) +lévofloxacine ou rifampicine
5j
21j
Posologies
LévofloxacineRifampicine
500 mg/12h J1 puis 500 mg/j10 mg/kg/12hp
Erythrocine IVAzithromycine POClarithromycine PO
g/ g/1g /8‐6h
500 mg X1 /j500 mg X2 /j
1. Afssaps. Traitement de la légionellose chez l’adulte. Mise au point; juin 2011.
5 Situations cliniques particulières.
Pneumonie ne répondant pas à une antibiothérapie bien conduite.
Apyréxie
Réponse favorable à 48‐72h voire plus
Apyréxie Disparition de la polypnée Besoins stabilisés en catécholamines PaO2/FiO2 amélioré2/ 2 Décalage de l’amélioration RX (4‐8 semaines)
Questions: Localisation infectieuse extra‐pulmonaire?
Réponse défavorable Localisation infectieuse extra pulmonaire?
ATB thérapie adaptée (spectre, posologie, administration)? IN surajoutée (respiratoire où non)? Germe autre qu’une bactérie?Germe autre qu une bactérie?
Etiologies des non réponses.
2‐5 j et 1° ligne d’ATB 5‐10 j et 2° ligne d’ATB
S. aureus MycobactérieStreptocoque AEntérobactérie, PseudomonasLeptospirose
yNocardiaActinomycosePneumocystis jirovecii
H5N1, SRAS… Champignons , parasites
OAPPneumopathie du toxicomane
Infarctus pulmonairePneumopathie lipidiquep
Pneumopathie médicamenteusep p q
CancerPneumopathie médicamenteuse
Hémorragie alvéolaire (vascularite) Pneumopathie infiltranteHémorragie alvéolaire (vascularite)Pneumopathie éosinophiliqueLeucémie aigue
Pneumopathie infiltranteLymphome
1. La revue du praticien Vol.61‐octobre 2011.
Pneumonie du sujet immunodéprimé.
NeutropénieDéficit de l’immunité cellulaire
PPN 500 /mm3
Lc CD4 200 /mm3
Déficit de l’immunité humorale Hypogamma‐dysglobulinémie.
Situations cliniques
Neutropénie courte (7J): BGN (Pseudomonas, Acinetobacter, entérobactéries) et pneumocoque
Neutropénique(chimio, leucémie…)
entérobactéries) et pneumocoque. Neutropénie longue (>7j): Aspergillus Schéma thérapeutique:
Ceftazidime ou céfépime ou Pipé‐Tazo + Voriconazole siCeftazidime ou céfépime ou Pipé Tazo + Voriconazole si suspicion d’Aspergillus Vancomicine
I dé i é Pneumocystis
CMVImmunodépriméVIH
CMV Mycobacterium tuberculosis Aspergillus, cryptococcus Legionella Legionella
Pneumonie nosocomiale.
Situations cliniques
Précoce (≤ 5j) Pneumocoque, H. influenzae, S. aureus, entérobactéries. Schéma thérapeutique:
Céfotaxime ou ceftriaxone gentamicine (7‐14j)g ( j)
Tardive (>5j) Entérobactéries, P aeruginosa, Serratia, SARM, S.maltophilia,
Legionella pneumophila. Schéma thérapeutique: Schéma thérapeutique:Ceftazidime ou Pipé‐Tazo + gentamicine vanco/linézolide
Pneumonie du sujet âgé.
Evaluation de la gravité
CRB 65. Saturation inférieure à 90%gravité Saturation inférieure à 90%
Questions pour l’urgentiste
Infection parenchymateuse ou non? Infection bactérienne ou virale? Agent infectieux responsable? Agent infectieux responsable?
Examens à réaliser Hémogramme CRP
Hé l A i i lé i ll Hémocultures, Ag urinaires pneumocoque et légionelle.
Antibiothérapie probabiliste
Amoxicilline :patient autonome, venant du domicile, Amox‐Ac clav (pour tous les autres profils), si allergie FQAP.
Merci de ne pas vous être endormi!
Rendez‐vous au prochain épisode…..
Dr Vasseur Manica. Biologiste, CH Maubeuge.Dr Thierry Levent,EOH-Référent antibiotique, CH Maubeuge.
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