infections respiratoires basses de l’adulte

EPU‐ Infectiologie. CHSA‐Septembre 2012

Antibiothérapie par voie générale dans lesAntibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte. P i i t i (PAC)Pneumonie aigue communautaire (PAC)Exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (EBPCO).

Dr Levent Th. Référent antibiotiques‐CHSA.

Mise au point Afssaps‐SPILF‐SPLF juin 20101,2.se au po t ssaps S S ju 0 0 .

Principales modifications.EBPCO:• Stades de gravité: 4• Seules certaines EBPCO nécessitent une antibiothérapie.p• C2G et C3G orales recommandées dans les formes peu sévères.

PAC:PAC:• Le score CRB 65 identifie les patients à hospitaliser d’emblée.• L’antibiothérapie des PAC en cas de grippe est définie.

Stratégie d’utilisation des antibiotiques:• Les FQAP ne peuvent pas être utilisées si le malade à reçu une FQ

dans les 3 derniers mois.• La moxifloxacine est réservée lorsqu’aucun autre ATB n’est utilisable.• La télithromycine expose à des effets secondaires graves, est réservéeLa télithromycine expose à des effets secondaires graves, est réservée

lorsqu’aucun autre ATB n’est utilisable.

1. www.afsaps.fr2. www.infectiologie.com

2. Place des examens à visée diagnostique.. ace des e a e s à sée d ag ost que.

PAC communautaire.

Le TT empirique basé sur les recommandations à fait ses preuves.

1. La revue du praticien Vol.61‐octobre 2011.

PAC communautaire. PAC de gravité croissante.

Le TT empirique basé sur les Plus le risque est élevé moins le recommandations à fait ses preuves. niveau d’incertitude est accepté.

Le taux de mortalité élevé justifie la démarche étiologique.

En cas d’échec, le diagnostic étiologique est nécessaire.

Rechercher une cause non infectieuseRechercher une cause non infectieuse


Se Sp

Sensibilité et spécificité des tests diagnostiques au cours des PAC

Se Sp

Diagnostic microbiologique:Sang 1,5‐12 100ExpectorationsAntigénurie pneumocoque hémoc +Antigénurie pneumocoque hémoc –A ti é i lé i ll

31‐6377‐8944‐6476

41‐86≈100≈ 10099Antigénurie légionelle

PCR grippe76

91‐9899

84‐89

Test indirect:CRPPCT

75‐8688‐92

67‐7573‐81


Expectorations: Interprétation 1

Classes Cellules/champs

Epithéliales Leucocytes

1 > 25 101 > 25 10

2 > 25 10‐25

3 > 25 > 25

Contamination salivaire: pas de mise en culture

4 10‐25 > 25

5 10 > 25

1.Référentiel en microbiologie médicale‐2010.

Expectorations: Interprétation

Classes Cellules/champs

Epithéliales Leucocytes

1 > 25 101 > 25 10

2 > 25 10‐25

3 > 25 > 25

4 10‐25 > 25

5 10 > 25

Seuils de significativité/ml

Seuil de significativité/ prélèvement1.

g /

Expectoration ≥ 107, 1‐2 espèces uniquement

LBA ≥ 104

PDP ≥ 103

AET ≥ 105

1.Référentiel en microbiologie médicale‐2010.

Détections rapides d’antigènes1

Antigénurie Légionelle

15 mn L. pneumophila de type 1 Se 76%, Sp 99%g g , p Un test + confirme le diagnostic Un test – n’élimine pas le diagnostic.

Si hémoculture +: Se 70‐87%Antigénurie Pneumocoque

Si hémoculture +: Se 70 87% Si hémoculture ‐ : Se 43% ! Aux faux négatifs.

Prélèvements respiratoires Immunofluorescence immunochromatographiePrélèvements respiratoires Immunofluorescence, immunochromatographie. Surtout pour les infections virales (grippe, VRS).


Marqueurs1

CRP Taux ≥ 40 mg/l en faveur d’une cause infectieuse. Taux ≥ 200 mg/l en faveur d’une cause bactérienne.

PCT Diminuée en cas d’infection viralePCT Diminuée en cas d’infection virale.

PAC: Dosage PCT à l’admission aux urgences2,3.

0,1 g/l 0,1‐0,25 g/l

ATB ‐

Si forte suspicion clinique: contrôle à 12h

1. La revue du praticien Vol.61‐octobre 2011.2. Christ‐Crain. The Lancet 2004.3. Schuetz. Jama 2009.

Marqueurs1

CRP Taux ≥ 40 mg/l en faveur d’une cause infectieuse. Taux ≥ 200 mg/l en faveur d’une cause bactérienne.

PCT Diminuée en cas d’infection viralePCT Diminuée en cas d’infection virale.

PAC: Dosage PCT à l’admission aux urgences2,3.

0,1 g/l 0,1‐0,25 g/l 0,25‐0,50 g/l ≥ 0,50 g/l

ATBATB ‐ ATB +

Si forte suspicion clinique: contrôle Dosage J3‐J7: stopper ATB si PCT 0,25 g/là 12h

Dosage J3 J7: stopper ATB si PCT 0,25 g/l

1. La revue du praticien Vol.61‐octobre 2011.2. Christ‐Crain. The Lancet 2004.3. Schuetz. Jama 2009.

3. EBPCO.

S d E i l li i *

Stade de la BPCOStades Equivalences cliniques*

Stade I: BPCO légèreStade II: BPCO modérée

Absence de dyspnée.Dyspnée d’effort inconstante.

Stade III: BPCO sévèreStade IV: BPCO très sévère

Dyspnée d’effort.Dyspnée au moindre effort ou au repos.

En association aux symptômes chroniques : toux et expectoration (volume et aspect)= EBPCO

Germes en cause dans l’EBPCO: ! Toutes les EBPCO ne sont pas d’origine infectieuse.p g Germes les plus fréquents: pneumocoque, H. influenzae, M. catarrhalis, M.

pneumoniae, et les virus. Selon l’histoire clinique: S. aureus, P. aeruginosa, et d’autres BMR;

Indications et choix de l’antibiothérapie en cas d’ EBPCO.

Stade clinique* Indications Molécules

St d I P d’ tibi tiStade IAbsence de dyspnée.

Pas d’antibiotique

Indications et choix de l’antibiothérapie en cas d’ EBPCO


St d I P d’ tibi tiStade I Pas d’antibiotique

AmoxicillineCéfuroxime‐axétil

Stades II et IIIDyspnée d’effort inconstante.

Dyspnée d’effort.

Antibiotique seulement si expectorations franchement purulentes verdâtres

Céfotiam‐proxétilMacrolide

PristinamycineTéli h i

y pTélithromycine

Indications et choix de l’antibiothérapie en cas d’ EBPCO


St d I P d’ tibi tiStade I Pas d’antibiotique

AmoxicillineCéfuroxime‐axétil

Stades II et III Antibiotique seulement si expectorations franchement purulentes verdâtres

Cefpodoxime‐proxétilCéfotiam‐héxétil

MacrolideP i i iPristinamycineTélithromycine

Amox‐Ac ClavulaniqueStade IV

Dyspnée au moindre effort ou au repos.

ATBthérapie systématique + recherche d’autres causes d’exacerbation de la dyspnée

CéfotaximeCeftriaxonelévofloxacine

Posologie des ATB en cas d’ EBPCO

DCI Nom commercial Administration Posologie durée

Amoxicilline Clamoxyl PO 1g/8h 10j

Amoxicilline‐Ac clavulanique Augmentin PO 1g/8h 10j

Céfuroxime‐axétil Zinnat PO 250 mg/12h 10j

Cefpodoxime‐proxétil Orélox PO 200 mg/12h 10jCefpodoxime‐proxétil Orélox PO 200 mg/12h 10j

Céfotiam‐héxétil Takétiam PO 400 mg/12h 10j

Céfotaxime Claforan IV 1‐2/8h 5j

Ceftriaxone Rocéphine IV/IM/SC 1‐2g/24h 5j

Pristinamycine Pyostacine PO 1g/8h 4j

Télithromycine Ketek PO 800 mg/24h 5j

Erythromycine ErythrocineErythrocine

IVPO

1g/8h1g/8h

10j10J

Clarithromycine Zéclar PO 1g/24h 5j

Lévofloxacine Tavanic PO 500 mg/24h 10j

Le céfixime (Oroken) n’est pas conseillé‐manque d’efficacité sur le pneumocoque.

4. PAC.

Rappels

Atteinte du parenchyme pulmonaire. Affection potentiellement grave.

Critères

Orientation des patients présentant une PAC: le score CRB 65.

Critères

CRB

Confusion.Fréquence respiratoire ≥ 30/mn.

PAS 90 mm Hg ou PAD ≤ 60 mmHgB65

PAS 90 mm Hg ou PAD ≤ 60 mmHg.≥ 65 ans.

0 critère: TT ambulatoire possible. ≥ 1 critère: évaluation à l’hôpital.p

Principes de la prise en charge TT probabiliste le plus souvent. Pneumocoque (S. pneumoniae): pathogène le + fréquent (30‐47% des cas). Intra‐cellulaires fréquents: M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci, L.

pneumophila. S. pneumoniae et L. pneumophila à prendre en compte obligatoirement.

PAC au décours d’une grippe

Germes les plus fréquents: Pneumocoque, S. aureus, H.influenzae, streptocoque A.

Intra‐cellulaires négligeables Intra cellulaires négligeables. En cas de PAC gravissime (expectorations hémoptoiques, état de choc,

pneumonie nécrosante): !!! SARM PVL. Ajout d’un ATB antitoxinique (Rifampicine, linézolide, clindamycine). Ajout d un ATB antitoxinique (Rifampicine, linézolide, clindamycine).

Difficultés diagnostiques des PACAucun signe clinique, RX et biologique discriminant pour identifier le micro‐organisme en cause.

Eléments d’orientation diagnostiqueCritèresCritères

PneumocoqueDébut brutal, T° élevée, malaise général, point douloureux thoraciqueOpacités alvéolaires systématiséesHyperleucocytose à PNNHyperleucocytose à PNN

Bactérie atypique Contexte épidémiqueDébut progressif en 2‐3 jours

Légionellose

EpidémieCo‐morbidités fréquentesTableau sévère, poul dissocié, atteinte souvent bilatéraleTroubles digestifs (douleurs, vomissements, diarrhées)Troubles neurologiques (T de conscience, céphalées, myalgies)Echec des Bêta‐lactamines.

Principes de l’antibiothérapie.

Critères

Dans les 4 heures;Quant traiter? Réévaluation impérative après 48‐72h,

Voie orale privilégiée si possible.

Pneumocoque systématiquementGerme ciblé

Pneumocoque systématiquementSurtout si: Présence de cocci gram+ à l’examen direct (ECBC) Ag urinaire pneumocoque + et Ag urinaire légionelle ‐Ag urinaire pneumocoque et Ag urinaire légionelle

En cas de grippe Cibler pneumocoque, S. aureus, H. influenzae, streptocoque A. Association d’un ATB actif sur les intracellulaires admise. Si forme gravissime: ATB antistaphylococcique + ATB anti‐ Si forme gravissime: ATB antistaphylococcique + ATB anti‐

toxinique.

PAC non grave, hospitalisée (urgences ou médecine).

1° choix Echec à 48h

Arguments en faveur du pneumocoque.


Sujet jeune, sujet âgé ou sujet avec co‐morbidité

Amoxicilline réévaluation


A i illi

Pas d’arguments en faveur du pneumocoque.

Sujet jeuneAmoxicilline

Ou pristinamycineOu télithromycine

Association à un macrolideou

Substitution par FQAPSubstitution par FQAP

Sujet âgéb d é( )

Amox‐Ac clavOu céfotaxime

fRéévaluation

Sujet avec co‐morbidité(s) Ou ceftriaxoneOu FQAP

PAC grave, hospitalisée (USI ou réanimation).

Sujet jeune, sujet âgé ou sujet avec co‐morbidité

Céfotaxime ou ceftriaxone+avec co morbidité +

Macrolides IV ou FQAP (lévofloxacine)

Facteurs de risque de Pseudomonas Bronchectasie Mucoviscidose

Pipe/tazobactam ou céfépime ou carbapénème*+

Aminsoside (amikacine 5 j maximum) ATCD d’EABPCO et Pseudomonas +

Macrolide IV ou Lévofloxacine

* ©* Ertapénème (Invanz ©) non recommandé car activité intrinsèque sur Pseudomonas insuffisante).

PAC dans un contexte grippal (hors réanimation).

1° choix 2° choix

Pas d’éléments d’orientation.

Patient ambulatoire, sujet jeune

Sujet agé, co‐morbidité(s)

Amoxicilline/Ac Clav

Amoxicilline/Ac Clav

Pristinamycine

Lévofloxacinej g , ( ) /Ou C3G injectable

1° choix

D t l A i illi

Forte suspicion de pneumocoque.

Dans tous les cas Amoxicilline

PAC dans un contexte grippal (réanimation).

1° choix

Céfota imeCas général

Céfotaxime

Macrolide IV ou FQAP

1° choix 2° choix

Céfotaxime+

GlycopeptidePneumonie gravissimePneumonie nécrosante

Forte présomption de SARM PVL+

+Clinda ou rifamp

O

Désescalade selon documentation

OuCéfotaxime

+LinézolideLinézolide

Quelques informations sur le SARM PVL.

b l ésensibilité

Pénicilline GOxacillineKanamycine

RRR

Aspects épidémio‐cliniques: SARM communautaire. Sujets jeunes.

I f ti t é i iti ( ll lit i étiKanamycineGentamicineTobramycineTétracyclineErythromycine

RSRSS

Infections cutanées primitives (cellulite, impétigo, furonculose, abcès).

Pneumonie nécrosante. Clones différents de ceux circulant dans les hôpitauxErythromycine

LincomycinePristinamycineFosfomycineAc fucidique

SSSSR

Clones différents de ceux circulant dans les hôpitaux. Plus sensibles que les SARM hospitaliers.

La toxine:Ac fucidiqueRifampicineVancomycineTeicoplanineLévofloxacine

RSSSS

La toxine: Leucocidine de Panton et Valentine Cytotoxine. Détruit les leucocytes et induit une nécroseLévofloxacine

OfloxacineTMT‐SFMLinézolide

SSSS

Détruit les leucocytes et induit une nécrose Mise en évidence des gènes par PCR

n % total % ville % hôpital

S. aureus 13 840 100 100 100

MRSA 3 901 28,2 29,2 24

PVL fil 56 1 4 1 7 0 1PVL profil 56 1,4 1,7 0,1

PVL + 48 1,2 1,4 0,1J.Robert pour l’ONERBA, Ricai 2004.

Désescalade PAC gravissime (réanimation).

1° choix

S. pneumoniae Arrêt des ATB anti‐staphylococciques

BGN Arrêt des ATB anti‐staphylococciques

S.aureus Arrêt C3G

S éti S PVL Pé i illi MS.aureusméti‐S PVL‐ Pénicillines M

S.aureusméti‐S PVL+ Péni M+ clindamycine ou rifampicine

S éti R PVL Gl tid li é lidS.aureusméti‐R PVL‐ Glycopeptide ou linézolide

S.aureusméti‐R PVL+Glycopeptides + clindamycineOu Glycopeptides + Rifampicine

Ou linézolide

Traitement de la légionellose1.

Forme non grave (ambulatoire, urgence médecine)

Monothérapie par macrolide: Azithromycine (zithromax) Clarithromycine (Zeclar)

5j8 14jurgence, médecine) Clarithromycine (Zeclar)

Erythromycine (Erythrocine)8‐14j8‐14j

Monothérapie: lévofloxacine 21j

Forme grave (USI, réa, immunodéprimés)

Monothérapie: lévofloxacineOuBithérapie:Macrolide IV (erythromycine)

21j

5jimmunodéprimés) Macrolide IV (erythromycine) +lévofloxacine ou rifampicine

5j

21j

Posologies

LévofloxacineRifampicine

500 mg/12h J1 puis 500 mg/j10 mg/kg/12hp

Erythrocine IVAzithromycine POClarithromycine PO

g/ g/1g /8‐6h

500 mg X1 /j500 mg X2 /j

1. Afssaps. Traitement de la légionellose chez l’adulte. Mise au point; juin 2011.

5 Situations cliniques particulières.

Pneumonie ne répondant pas à une antibiothérapie bien conduite.

Apyréxie

Réponse favorable à 48‐72h voire plus

Apyréxie Disparition de la polypnée Besoins stabilisés en catécholamines PaO2/FiO2 amélioré2/ 2 Décalage de l’amélioration RX (4‐8 semaines)

Questions: Localisation infectieuse extra‐pulmonaire?

Réponse défavorable Localisation infectieuse extra pulmonaire?

ATB thérapie adaptée (spectre, posologie, administration)? IN surajoutée (respiratoire où non)? Germe autre qu’une bactérie?Germe autre qu une bactérie?

Etiologies des non réponses.

2‐5 j et 1° ligne d’ATB 5‐10 j et 2° ligne d’ATB

S. aureus MycobactérieStreptocoque AEntérobactérie, PseudomonasLeptospirose

yNocardiaActinomycosePneumocystis jirovecii

H5N1, SRAS… Champignons , parasites

OAPPneumopathie du toxicomane

Infarctus pulmonairePneumopathie lipidiquep

Pneumopathie médicamenteusep p q

CancerPneumopathie médicamenteuse

Hémorragie alvéolaire (vascularite) Pneumopathie infiltranteHémorragie alvéolaire (vascularite)Pneumopathie éosinophiliqueLeucémie aigue

Pneumopathie infiltranteLymphome


Pneumonie du sujet immunodéprimé.

NeutropénieDéficit de l’immunité cellulaire

PPN 500 /mm3

Lc CD4 200 /mm3

Déficit de l’immunité humorale Hypogamma‐dysglobulinémie.

Situations cliniques

Neutropénie courte (7J): BGN (Pseudomonas, Acinetobacter, entérobactéries) et pneumocoque

Neutropénique(chimio, leucémie…)

entérobactéries) et pneumocoque. Neutropénie longue (>7j): Aspergillus Schéma thérapeutique:

Ceftazidime ou céfépime ou Pipé‐Tazo + Voriconazole siCeftazidime ou céfépime ou Pipé Tazo + Voriconazole si suspicion d’Aspergillus Vancomicine

I dé i é Pneumocystis

CMVImmunodépriméVIH

CMV Mycobacterium tuberculosis Aspergillus, cryptococcus Legionella Legionella

Pneumonie nosocomiale.

Situations cliniques

Précoce (≤ 5j) Pneumocoque, H. influenzae, S. aureus, entérobactéries. Schéma thérapeutique:

Céfotaxime ou ceftriaxone gentamicine (7‐14j)g ( j)

Tardive (>5j) Entérobactéries, P aeruginosa, Serratia, SARM, S.maltophilia,

Legionella pneumophila. Schéma thérapeutique: Schéma thérapeutique:Ceftazidime ou Pipé‐Tazo + gentamicine vanco/linézolide

Pneumonie du sujet âgé.

Evaluation de la gravité

CRB 65. Saturation inférieure à 90%gravité Saturation inférieure à 90%

Questions pour l’urgentiste

Infection parenchymateuse ou non? Infection bactérienne ou virale? Agent infectieux responsable? Agent infectieux responsable?

Examens à réaliser Hémogramme CRP

Hé l A i i lé i ll Hémocultures, Ag urinaires pneumocoque et légionelle.

Antibiothérapie probabiliste

Amoxicilline :patient autonome, venant du domicile, Amox‐Ac clav (pour tous les autres profils), si allergie FQAP.

Merci de ne pas vous être endormi!

Rendez‐vous au prochain épisode…..

Dr Vasseur Manica. Biologiste, CH Maubeuge.Dr Thierry Levent,EOH-Référent antibiotique, CH Maubeuge.

infections respiratoires basses de l’adulte

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