Cours de pneumologie 2013

Institut de formation en soins infirmiers de la Martinique

Dr RENARD Burnande

Infections pulmonaires Plan du cours

Définition

Classification

Bronchites aigües

Pneumonies

Abcès pulmonaires

Infections pulmonaires Définition

Désigne une inflammation de l’ appareil respiratoire causé par des bactéries, des virus, des germes atypiques, des champignons (mycoses) ou des parasites.

Ce sont des Infections respiratoires basses de l’étage sous-glottique par opposition aux infections des voies aériennes supérieures comme la rhinite, la laryngite ou la pharyngite)

Infections pulmonaires Classification selon la localisation

On distingue Les atteintes bronchiques :

Bronchites aiguës Surinfections de BPCO qui ne représentent qu'environ 50 %

des exacerbations Surinfections de DDB, rares

Les atteintes pulmonaires : Pneumopathies infectieuses Abcès pulmonaires

Les atteintes pleurales : Pleurésies infectieuses

Bronchite aigue définition

C’est une inflammation aigüe de l’arbre trachéo-bronchique qui est le plus souvent virale

C’est une maladie banale, bénigne. diagnostic est purement clinique (toux , expectoration , fièvre inconstante, et parfois dyspnée)

Chez le fumeur elle doit faire rechercher un cancer

Chez l’asthmatique, peut être symptomatique d’un mauvais équilibre de l’asthme.

Bronchite aigüe Signes cliniques La bronchite aiguë se caractérise principalement par la

toux. Elle est parfois précédée d’une infection des voies

respiratoires supérieures Elle est quelquefois accompagnée d'une sensation de

brûlure rétrosternale. La fièvre est inconstante, généralement peu élevée

auscultation normale ou signes bronchiques diffus Une expectoration d’abord muqueuse ou muco purulente

peut apparaître après quelques jours d’évolution La dyspnée éventuelle correspond à une obstruction

secondaire des voies respiratoires

Bronchite aigüe physiopathologie C’est une inflammation aigüe d’origine infectieuse

(souvent descendante : rhino-pharingo-laryngo-trachéo-bronchique) de la muqueuse des voies aériennes, de la trachée aux bronchioles

Elle se traduit par :

de larges destructions épithéliales de la muqueuse bronchique pouvant aller jusqu'à l'ulcération de la membrane basale

une hypersécrétion séro-muqueuse

Une œdème inflammatoire de la muqueuse avec infiltration de polynucléaires

Bronchite aigüe évolution habituelle Restitution ad integrum de la muqueuse trachéo-

bronchique généralement tous les cas mais en quelques semaines.

Si bronches saines, l’évolution est bénigne en une dizaine de jours

La toux disparaît en 5 à 10 jours, voire 3 semaines ou plus dans certains cas

L’expectoration disparaît en 8 à 15 jours

Bronchite aigüe complications Surinfection bactérienne

La persistance de la fièvre au-delà de J7 est un argument en faveur.

Hyper réactivité bronchique (HRB) :

Traduit une tendance excessive des bronches à se contracter (broncho constriction) lorsqu’elles sont stimulées

Elle peut se manifester par :

râles sibilants surtout chez l'enfant.

Toux pouvant persister quelques semaines à quelques mois.

Dyspnée

Bronchite aigüe étiologies

Virale dans près de 90 % des cas (rhinovirus surtout) .

Mycoplasma pneumoniae Chlamydiae pneumoniae Bordetella Pertussis (NB : 10 à 15 % des

coqueluches surviennent chez l'adulte)

Bronchite aigüe Facteurs favorisants la surinfection

Tabagisme

Pollution atmosphérique

Infection stomatologique (état dentaire).

DDB (dilatation des bronches)

Reflux gastro oesophagien (RGO)

Bronchite aigüe traitement Traitement symptomatique

Pas d’antibiotiques chez le sujet sain :

À discuter si sujet à risque ou si signes d’aggravation

AINS à dose antipyrétique

Fluidifiants : efficacité modeste

Anti-tussifs : peu efficaces mais prescription possible s'il n'existe pas de contre-indication (codéine)

β2-agonistes : efficacité si maladie respiratoire sous-jacente (asthme BPCO)

Pneumonie Définition

La pneumonie est une inflammation des poumons causée par une infection.

Le terme pneumonie ne doit pas être confondue avec le terme pneumopathie qui désigne une maladie du poumon en général quelque qu’en soit l’origine infectieuse ou pas. (exemple : pneumopathie radique dus aux irradiations,

ou pneumopathie chimique etc…)

L'incidence des pneumonies en France, serait de 400 à 600 000 nouveaux cas par an. Les pneumonies seraient responsables de 16 000 décès annuel

Pneumonies étiologie bactériennes Streptocoque pneumoniae Staphylocoaus aureus Hemophilus influenzae Mycoplasme pneumoniae Chlamydia Klebsiella Legionella Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter etc..

Pneumonies étiologie virale VRS (virus respiratoire syncytial)

Rhinovirus

virus influenzae

virus para-influenzae

CMV (cytomégalo virus)

Adénovirus

Coronavirus

etc…

Pneumonies étiologie mycosique (champignons)

Aspergillus fumigatus

candida albicans (immunodeprimé)

Pneumocisti jirovecci (responsable de la pneumocystose chez l’immunodeprimé particulièrement dans le VIH et chez les malades greffés)

etc..

Pneumonie Physiopathologie

3 modes de contamination

1. Micro-aspiration à partir du pharynx

2. Inhalation( fausse route sujet avec AVC, coma, delirium tremens epilepsie)

3. Voie hématogène

Pneumonie signes cliniques habituels

La clinique repose sur l'association :

Fièvre > 37°8, souvent d'apparition brutale, signes fonctionnels respiratoires tels que :

Toux, expectorations muco purulentes décrites rouillées (dans l’infection par le pneumoccoque)

Dyspnée (polypnée > 25min)

Douleur thoracique localisée(point de côté)

signes physiques respiratoires en foyer : matité, crépitants localisés, souffle tubaire à l’auscultation

Pneumonie imagerie

Pneumonie franche lobaire aigüe

Pneumonie Signes cliniques de gravité Le pronostic dépend de l’appréciation précoces

des signes de gravité :

état de choc septique (PA systolique < 90 mmHg ou PA diastolique < 60 mmHg, Pouls > 100/mn)

diurèse < 20 ml/h, ou < 80 ml/24 h, ou insuffisance rénale aiguë

PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90 % pH < 7,35 ; Na < 130 mEq/l ; hématocrite < 30 %.

atteinte bilatérale ou multilobaire ou progressant de plus de 50 % en 48h (nécessite ventilation assistée)

Pneumonies Facteurs de risque de mauvais pronostic Vie en institution Hospitalisation dans l'année Conditions socio-économiques défavorables , isolement Age > 65 ans (tenir compte de l'âge "physiologique") Insuffisance cardiaque congestive Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire, BPCO Maladie cérébro-vasculaire Insuffisance hépatique Diabète Immunodépression

Pneumonies Bilan (examens complémentaires)

Hémoculture

Examen bactériologie de l’expectoration

NFS

Gaz du sang ou mesure percutanée de la SpO2

Biochimie sanguine (urée, créatinine, natrémie)

Bilan de coagulation minimum

Radio thorax versus scanner thoracique

Pneumonies Classification & formes cliniques

Pneumonie communautaire : pneumonie dont l’agent pathogène est acquis en dehors de l’hôpital. Les pneumonies acquises en maison de retraite : sont

considérées comme communautaire

Pneumopathie nosocomiale : acquise à l'hôpital ou acquise après mise sous ventilation assistée le risque d’acquérir de germes multi-résistant est majoré à

l’hôpital

Pneumopathie du sujet âgé : l’expression clinique est modifiée (essentiellement signes respiratoires , aggravation pathologie sous-jacente [angor,BPCO, insuffisance rénale etc…])

Pneumonies traitement

Il a trois objectifs : Guérir l'infection Réduire la morbidité Prévenir les complications

Il comprend : Traitement symptomatique:

Analgésiques,antipyrétiques Hydratation Oxygène Kinésithérapie

Antibiotherapie selon le germe identifié ou antibiotherapie empirique , probabiliste

Pneumonies traitement surveillance

Evaluation clinique à 48-72h

Radiographie de contrôle à 4-6 semaines (au-delà de 50 ans, la disparition des images peut prendre plus de temps (12 semaines et plus)

Abcès pulmonaire définition

Collection purulente dans une cavité néo-formée du parenchyme pulmonaire non liée à une infection tuberculeuse

Doit être différencié d’une collection purulente

dans une cavité préexistante (Bulle d’emphysème ou tumeur nécrosée) ou d’une cavité dans une pneumopathie nécrosante

Abcès pulmonaire clinique

Est celle d’une pneumonie bactérienne

A savoir : fièvre ,toux ,AEG (altération de l’état général)

La vomique quand elle est présente dans le tableau fait la différence :

Définition: rejet de pus abondant fétide en général un épisode lors de la toux

Abcès pulmonaire imagerie Imagerie (Rx

Thorax ouTDM) montre une opacité ronde, à paroi fine, avec niveau hydro-aérique

Abcès pulmonaire imagerie

Abcès pulmonaire imagerie

Abcès pulmonaire Evolution & complications

Le plus souvent favorable actuellement

Décès : taux important lié au terrain

Hémoptysie

Pyo-pneumothorax

Cavité résiduelle

Patients à risque Immunodéprimé

Ethylique

Carie dentaire chronique non soignée

Toute autre maladie débilitante

Infections fungiques fréquents chez l’immunodéprimé Pneumocystose causée par pneumocysti jirovecii

Aspergillose causée par Aspergillus fumigatus

Cryptococcose causée par cryptococcus néoformans

Histoplasmose causée par histoplama capsulatum

Traitement des infections Antibiothérapie adaptée

Per os ou IV en générale 10 jours à 21 jours

Réhydratation si nécessaire