gregory moineau - nicolas brassart principe de traitement des fractures

Gregory Moineau -Nicolas Brassart

Principe de Principe de traitement des traitement des fracturesfractures

RappelRappel

EpiphyseMétaphyseDiaphyse

RappelRappel

La diaphyse : Tissu compact épais (cortical ou cortex)

Canal médullaire (moelle jaune) Membrane (le périoste) riche en

vaisseaux nourriciers (ossification en épaisseur)

Les épiphyses : Aux extrémités Tissu spongieux (riches en

moelle hématopoïétique) Recouvertes de cartilage

articulaire

Les métaphyses : Jonction entre les 2 (cartilage de conjugaison chez enfant)

Ossification en longueur

DefinitionDefinition Fracture : Rupture de

la continuité acquise au niveau d’un os le plus souvent d’origine traumatique mais aussi dans certains cas d’apparition spontané (fracture pathologique).

DefinitionDefinitionFractures et leurs contextes:

Fractures sur os « normale » , contexte post-traumatique évident

Fractures sur ostéoporose ,traumatisme minime ou absent Fractures de fatigue , contexte de micro-traumatismes répétés Fractures sur os pathologique , cancer ou pathologie hémato

connus?, contexte traumatique proche de l’ostéoporose Fractures de l’enfant , dont la fracture-décollement épiphysaire

BilanBilan

Radiographie:

– Face / Profil

– 3/4 (rachis, genou … ect)

– Articulation sus et sous jacente

Scanner

IRM

Principe

Fracture non déplacée Fracture déplacée

Réduction

Contention

Traitement des fracturesTraitement des fractures

RéductionRéduction

Chirurgical: – Si un traitement chirurgical est choisit

Manœuvre externe

Pouteau : réductionPouteau : réduction

Réduction lente sous A-GRéduction lente sous A-G

“doigt japonais”

Traitement des fractures lombaires Traitement des fractures lombaires

Réduction en lordose sur table ou sur cadre spécialPuis confection d ’un corset

Méthode de BÖHLERMéthode de BÖHLER

Immobilisation

Bien garnir l’intérieur d’un plâtre

Fendre systématiquement les plâtres circulaires pour permettre l’expansion et l’élargissement en cas de besoin

Plâtre

Matériel utilisé

Jersey tubulaireVelbande (Coton de protection)Plâtre ou résine

Confection d’une attelle plâtrée simple

Confection d’un plâtre circulaire

Minerve plâtréeMinerve plâtrée

Fracture non déplacée : traitement orthopédique

Plâtre de GRAFFINPlâtre de GRAFFIN• Fractures peu déplacéesFractures peu déplacées

• Moulage soigneux du talonMoulage soigneux du talon

• Talon sans appuiTalon sans appui

• Mise en charge précoceMise en charge précoce

Surveillance :• Surélever le membre plâtré (Retour veineux,

douleur)

Surélévation du membre Pas de plâtre trop serré !!

Surveillance :• Compression vasculo-nerveuse ( mobilité,

sensibilité, chaleur, fourmillements, pouls capillaire)

• Douleur• Oedème• Coloration des extrémités• Température• Escarres (odeur)• Déplacement (radio de contrôle)• Odeur• Vérification de la prise Anticoagulant (MI)

Complications :

• Syndrome des loges / syndrome de Volkmann (MS)

• Phlébite (MI)• Oedème• Escarres• Infection• Phlyctènes

Contention Orthopédique TractionTraction au lit sur attelle

Traitement d’attente (contre-indication temporaire à l’opération)

Rarement traitement complet

Traction collée (chez le jeune enfant)

Traction continue possible pour les fractures très déplacées :

Etriers de traction

Etrier de Crutchfield

Traction “Halo” Traction “Halo”

Contention Orthopédique par BandageDujarrier

Principe :

Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique

Bandage en huit réglable

Consolidation en 3 à 5 sem.

Fréquence des cals vicieux

Fracture déplacées

Autres moyens de contention

Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique

Bandage soulevant le bras et abaissant la clavicule

Plâtre thraco-brachial en abduction

Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique

Risque:

Raideur +++

Importance de l’immobilisation en position de fonction

Exemple:

- cheville à 90°,

- genou avec 20 à 30° de flexion

Traitement fonctionnelTraitement fonctionnel

Pas d’immobilisation strict

Mobilisation précoce

Ttt antalgique

Quelques indications:

-Fractures du cadre obturateur

- Fractures du calcanéum

Contention chirurgicalContention chirurgical

3 grandes familles– Ostéosynthèse par vis / plaques / broches

– Ostéosynthèse par clou

– Ostéosynthèse par fixateur externe (FE)

Contention Chirurgicale (Ostéosynthèse)

A foyer ouvert Principe :

• Abord direct du foyer de fracture• Au contact de la fracture• Bonne vision des fragments fracturaires

Avantages :

• Réduction anatomique• Ostéosynthèse stable• Possibilité de réaliser une compression

Inconvénients :

Évacuation de l'hématome périfracturaire Dépériostage des fragments Pas d'appui précoce possible (45 j) Qualité souvent mauvaise du cal obtenu Risque de fracture itérative après l'ablation

Principes du vissage de l’AOPrincipes du vissage de l’AO

Manuel AOOstéosynthèse par vis

Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaireune plaque complémentaire

Plaques chantournées pour extr. Inf. du tibia

Plaques auto compressives, grâce au vissage dans des trous excentrés

Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier

La compression des fragments est utilisée chaque fois que possible. Principe développé par « l’AO » (Suisse)

Manuel AO

Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour l’os cortical et pour l’os spongieux

Vis corticales vis spongieuses

ClassiquementClassiquement

Peut être utiliser dans tous les types de fractures

Principalement dans les fractures Ephyphysaire et/ou Métaphysaire (nécessité d’une réduction Anatomique)

Ostéosynthèse du tibia par plaque visséeOstéosynthèse du tibia par plaque vissée

Plaque sur la corticale externe ou interne

Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du fémur

Fractures supra et inter-condyliennesFractures supra et inter-condyliennes

Vis-plaque de Judet

Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires

Traction d’attente et ostéosynthèse différée

Fractures comminutivesFractures comminutives

Fractures comminutives : pontage par plaquesFractures comminutives : pontage par plaques

Fractures comminutives : pontage par plaquesFractures comminutives : pontage par plaques

Synthèse des fractures des malléolesSynthèse des fractures des malléoles

Traitement des fractures malléolairesTraitement des fractures malléolaires

54 ans54 ans Bon résultat à 61 Bon résultat à 61 ansans

Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires

Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires

Manuel AO

Photo J. Chouteau

Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires

Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires

Fracture comminutive : plaque + broches

Contention Chirurgicale (Ostéosynthèse)A foyer fermé

• Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments

• Introduction des alésoires de calibres croissants

• Introduction du clou

• Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales

•Abord à distance du foyer de fracture•Pas de contact avec la fracture•Réduction de la fracture par manœuvre externe sous contrôle radio

Clou pour tibiaClou pour tibia

Courbure adaptée Clou creux

Avantages :

Pas de déperiostage des fragments Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire Mobilisation précoce des articulations Appui précoce Bonne qualité du cal obtenu Moins de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18

mois)

Cal après enclouage du tibia à foyer ferméCal après enclouage du tibia à foyer fermé

Avantages de l’enclouage

Préservation de l’hématomePas de dépériostage

Cal volumineux

Inconvénients :

Réduction non anatomique Pas de compression possible Trouble de rotation

ClassiquementClassiquement

Principalement dans les fractures Diaphysaire

Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque osLes clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os

Il y a des clous pour Le fémur Le tibia L’humérus

Le plus souvent possible on réalise l’enclouage sans ouvrir le foyer de fracture :

« enclouage à foyer fermé »

Clou tibial

Clou fémoral

La mise en place d’un clou nécessite un alésage de la cavité médullaire toujours rétrécie au tiers moyen

Installation pour enclouage du fémurInstallation pour enclouage du fémur

Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, l’autre membre ne doit pas gêner le passage de l’appareil de radioscopie

Alésage Introduction du clou

L’enclouage des fractures diaphysaires L’enclouage des fractures diaphysaires nécessite un alésage du canal nécessite un alésage du canal médullairemédullaire

• Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments

• Introduction des alésoires de calibres croissants

• Introduction du clou

• Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales

Clou verrouilléClou verrouillé

Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments

Clou fémoral verrouillé

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique »

Lorsqu’il n’y a q’une vis, le montage est « dynamique » l’appui favorise le contact des fragments

Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotationrotation

Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotationrotation

Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotationrotation

Formation d’un gros cal grâce à l’hématome périfracturaire préservé

Photo J. Chouteau

Enclouage rétrogradeEnclouage rétrograde dans les fractures distales du fémurdans les fractures distales du fémur

Introduction du clou par l’espace intercondylien dans le genou

Enclouage rétrogradeEnclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémurdans les fractures comminutives distales du fémur

Installation pour enclouage du tibiaInstallation pour enclouage du tibia

Table orthopédique Traction longitudinale Broche trans-calcanéenne ou

étrier de Cunéo Genou fléchi Contrôle radioscopique de la

réduction

Enclouage à foyer fermé du tibia

Installation pour enclouage du tibiaInstallation pour enclouage du tibia

• Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales

• Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou

Clou pour tibiaClou pour tibia

Courbure adaptée Clou creux

Enclouage du tibia à foyer ferméEnclouage du tibia à foyer fermé

Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis

Qualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer ferméQualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer fermé

Avantages de l’enclouage

Préservation de l’hématomePas de dépériostage

Cal volumineux

Photo J. Chouteau

Clou de tibia

Verrouillage proximal Verrouillage distal

Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois

Guérison 6 mois

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Clou pour humérusClou pour humérus

Point d’entrée par en haut par le trochiter ou par en bas par la fossette

olécranienne

Verrouillage possible

Installation pour l’ostéosynthèse de l’épaule ou pour l’enclouage classique de l’humérus

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

L’incision sur le trochiter Introduction du clou après alésage Verrouillage

Clou verrouillé (Seidel) pour fracture diaphysaire spiroïde (itérative)

Photo J. Chouteau

Enclouage particulier : l’enclouage élastique

Clous élastiques utilisés chez l’adolescent

Priorité : préserver les zones fertiles des métaphyses

EnclouageEnclouage élastique (maitezeau)élastique (maitezeau)

Clou central 2 clous latéraux

Le fixateur externeLe fixateur externeOuverture cutanée

Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées

indispensable lors de dégâts des parties mollesindispensable lors de dégâts des parties molles

Le fixateur externeLe fixateur externe

Hofmann Fixateur des armées AO Orthofix Ilizarov

Les fixateurs externes

Photo J. Chouteau

Fixateurs externesFixateurs externes

Hofmann Ilizarov Fixateur sans broches

Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées

Photo J. Chouteau

Fixateur d’Hoffman

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Les fiches sont difficiles à placer dans une épiphyse

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Les fiches sont difficiles à placer dans une épiphyse

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et de la métaphyse et mise en place d’un fixateur à distance

FRACTURE OUVERTE =

PARAGE CHIRURGICAL

FRACTURE OUVERTE =

PARAGE CHIRURGICALLavage chirurgical

AntibiothérapieVAT

SurveillanceSurveillanceCicatrice, pansementHématome ou saignementMobilité extrémitéPouls périphériquePosition (jambe surélevée, arceau, mains et

doigts surélevés)Signes locaux d’infection (rougeur,

écoulement, désunion)Signes généraux d’infection (Température,

NFS, CRP)TVP

EvolutionEvolutionConsolidation 2 - 4 mois (pour une jambe)Retard de consolidationPseudarthroses

– Délais > 6 mois– Mobilité– RX : persistance de la solution de continuité– Causes : Ouverture, Ab d’appui, interposition

musculaireConsolidations vicieuses