fonction diastolique vg et pressions de...

Fonction Diastolique VGet

Pressions de remplissage

Dr Elodie Masseret

TUSAR

5 décembre 2019

Plan de la présentation

� Définitions

� Applications en anesthésie / réanimation

� Rappel physiologique

� Evaluation de la fonction diastolique

• Critères indirects (OG/VG)

• Critères directs (Flux mitral, Flux veineux

pulmonaire, Indices de relaxation)

� Analyse et interprétation des pressions de rempliss age

� Algorithmes

Fonction diastolique ?

� Fait partie intégrante de l’évaluation du cœur gauche

� Critères d’évaluation échographique

� Incidence des insuffisances cardiaques « diastoliques »

Nagueh, American Society of Cardiology, 2009Paulus, European Heart Journal, 2007

Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée

� Signes cliniques d’insuffisance cardiaque

� Fonction systolique VG normale ou conservée : > 50 %

Et Absence de dilatation VG (DTDVG < 97 ml/m²)

� Anomalie de relaxation pendant la diastole

- En doppler

- Au cathétérisme cardiaque

Paulus, European Heart Journal, 2007

Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée

Owan, NEJM, 2006

� En augmentation

o Constante depuis 15 ans

- 40-71%, 54% en moyenne

- Probablement sous-estimée

o Vs IC à FEVG altérée

� HTA, Diabètes vs maladie coronaire stable

� ACFA

� Survie diminuée vs IC à FEVG altérée

� Absence de thérapeutique efficace

Rôle de l’échographiste?

� Analyser la fonction diastolique

� Evaluer précisément les pressions de remplissage

� Différencier Dysfonction diastolique / Insuffisance

cardiaque diastolique / élévation des pressions de

remplissage

� Analyser la fonction diastolique

� Evaluer précisément les pressions de remplissage

� Différencier Dysfonction diastolique / Insuffisance

cardiaque diastolique / élévation des pressions de

remplissage

European study group on diastolic heart failure. Eur Heart J 1998Owan TE, NEJM, 2006

En Anesthésie / Réanimation?

� Insuffisance cardiaque et ventilation mécanique

�Sevrage ventilatoire

�Choc septique et mortalité

Landesberg, EHJ, 2012

Hémodynamique

Ao

Diastole = Relaxation + compliance

≠

Dysfonction diastolique

Ao

≠Insuffisance cardiaque

diastolique

Ischémie myocardique, hypertrophie

ventriculaire, fibrose myocardique,

vieillissement…

Hémodynamique

Evaluation de la fonction diastolique en échocardiographie

Nombreux indices de mesuresdirects et indirects

Masse VG- Coupe PSG grand axe ou apicale 4 et 2 cavités

- Mode TM et 2D

- < 130 g/m 2 ♂; 115 g/m 2

♀

Volume de l’OG

- Coupe PSG grand axe ou apicale 4 et 2 cavités

- Mode TM et 2D

- N<35 ml/m 2

Flux mitral

Mode 2D, coupe apicale 4 cavitésDoppler pulsé

Volume = 2 mm

Filtres bas (200- 600Hz)

V = 100 mm/s

- Mode 2D, coupe apicale 4 cavités- Doppler pulsé

E A

Flux mitral

Flux mitral

E A

Onde E

- Précharge

- Relaxation VG

Onde A

- Contractilité OG

- Compliance VG

Flux mitral

Flux mitral et FA

Onde E mitrale

�50 ± 17 cm/s

Onde A mitrale

� 32 ± 9 cm/s

Flux mitral

TDE :

Temps de décélération de l’onde mitrale

200 ± 30 ms

Flux mitral

Profils mitraux d’Appleton

Appleton, J Am Coll Cardiology, 1988

Vignon, Réanimation, 2007

Type IType II

Type III

Flux mitralévolution avec l’âge

0

50

100

Cm/s

Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997

Age 2-20 21-40 41-60 >60

Em (cm/s) 88 ± 14 75 ± 13 71 ± 13 71 ± 11

Am (cm/s) 49 ± 12 51 ± 11 57 ± 13 75 ± 12

Em/Am 1.88±0.45

1.53±0.40

1.28±0.25

0.96±0.18

TDEm (ms) 142 ± 19 166 ± 14 181 ± 19 200 ± 29

Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997

Flux mitralévolution avec l’âge

Flux mitralévolution avec l’âge

0

50

100

Cm/s

Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997

Age 2-20 21-40 41-60 >60

Em (cm/s) 88 ± 14 75 ± 13 71 ± 13 71 ± 11

Am (cm/s) 49 ± 12 51 ± 11 57 ± 13 75 ± 12

Em/Am 1.88±0.45

1.53±0.40

1.28±0.25

0.96±0.18

TDEm (ms) 142 ± 19 166 ± 14 181 ± 19 200 ± 29

Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997

Flux mitralévolution avec l’âge

Flux mitralévolution avec l’âge

0

50

100

Cm/s

Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997

Age 2-20 21-40 41-60 >60

Em (cm/s) 88 ± 14 75 ± 13 71 ± 13 71 ± 11

Am (cm/s) 49 ± 12 51 ± 11 57 ± 13 75 ± 12

Em/Am 1.88±0.45

1.53±0.40

1.28±0.25

0.96±0.18

TDEm (ms) 142 ± 19 166 ± 14 181 ± 19 200 ± 29

Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997

Flux mitralévolution avec l’âge

Flux mitralévolution avec l’âge

0

50

100

Cm/s

Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997

Cœur pathologique

��

�

Adulte jeune

Adulte

Trouble de Relaxation

« Normalisé »

Restrictif

Flux mitral : évolution avec l’âge

Flux mitral : évolution avec le contexte

Nagueh, Eur Journal of Echocardiography, 2016

Flux veineux pulmonaire

Flux veineux pulmonaire

-Coupe apicale 4 cavités

-Repérage Doppler couleur

-Doppler pulsé

-Volume d’échantillonage 2-3 mm

dans la veine

-Vitesse 100 mm/s

-Filtres Bas

Flux veineux pulmonaire

Ap

D

S

Flux veineux pulmonaire

Ap

D

S

-Durée Am > Ap

-Pic S et D

-Pic Ap

E

A

Age < 41 41-55 >55

S (cm/s) 46±10 53±9 60±10

D (cm/s)

53±10 46±10 38±10

Ap (cm/s)

18±3 22±4 25±5

Flux veineux pulmonaire

Ap

D

S-Durée Am > Ap

-Pic Ap

-Pic S et D

Fraction systolique du FVP

= ITV S/ ITV (S+D)

N > 0.6

ITV S ITV D

Flux veineux pulmonaire

Ap

D

S

Dysfonction diastolique

-S/D < 1

-Fraction systolique < 0,4

-TD onde D < 150 ms

-Durée Ap

Ap

DS

Autres indices

- Doppler tissulaire à l’anneau mitral (DTI)

- Vitesse de propagation du flux en TM couleur (Vp)

Doppler pulsé tissulaire (DTI) à l’anneau mitral

- Coupe apicale 4 cavités

- Doppler Pulsé Tissulaire

- Vitesse de déplacement

de l’anneau mitral

- Versant latéral ou septal

DTI anneau mitral

DTI anneau mitral

DTI anneau mitral

E’

A’

Doppler pulsé tissulaire (DTI) à l’anneau mitral

Sa

Ea/E’

Ea Aa

Sa

Aa/A’

Doppler pulsé tissulaire (DTI) à l’anneau mitral

- E’ = 12 ± 2,8 cm/s

- A’ = 8,4 ± 2.4 cm/s

- Varient avec l’âge

Sohn DW, J Am Coll Cardiol, 1997

- Coupe apicale 4 cavités

- Doppler pulsé couleur

- Ligne TM dans la VM

- Vitesse 100 mm/s

- Front d’onde couleur protodiastolique

- Visualisation d’une pente

Pente de décélération du remplissage ventriculaire (Vp)

Pente de décélération du remplissage ventriculaire (Vp)

- Pente de décélération du flux dans le VG

- Relaxation du VG

- 2 méthodes

Garcia MJ, J Am Coll Cardiol 1997

Brun, J Am Coll Cardiol 1992

Vp

Vp > 55 cm/s

Rapport Em/Vp

Résumons !

- Coupe Apicale 4 cavités

- 2D et TM

�Volumes OG et VG

- Doppler pulsé

�Flux transmitral

�Flux veineux pulmonaire

�Indices de relaxation

�Onde E’ septal ou latérale

�Vp

Limites

Intéractions VG (VD, péricarde,

poumons)

Fc

Age

Fonction diastolique

Valvulopathie, CMH, PCC

Conditions de charge VG

Volémie

Indices composites

- Comparaison Flux mitral / Flux veineux pulmonaire

- Comparaison Onde Em / indice de relaxation VG

Estimation fiable de la PDTVG

Indices composites

Em

Am

D

S

Ap

� Flux transmitral

� Flux veineux pulmonaire

Ap>Am PTDVG élevées

Yamamoto K, J Am Soc Echocardiography 1997

E

A

E’

E/E’ > 10

PAPO > 12mmHg

Patient de cardio

en VS

Indices composites

Em / Vp > 2,5E

A

PAPO > 15 mmHg

- Zone floue entre 1,5 et 2,5

- Mauvaise reproductibilité

Indices composites

Evaluation des pressions de remplissage VG en cardiologie

Vignon, Réanimation, 2007

Evaluation des pressions de remplissage VG en Réanimation

Vignon, Réanimation, 2007

Fibrillation auriculaire

Vignon, Réanimation, 2007

Sherif F, Nagueh, European Journal of Heart Failure 2018

Evaluation de la Fonction diastoliquesi FEVG normale

Evaluation de la Fonction diastolique si FEVG Normale

1- E/E’>142- E’septal < 7cm/s or

E’lateral<10 cm/s3-TR velocity > 2,8 m/s

4-Vol OG > 34ml/m²

< 50% des valeurs atteintes

> 50% des valeurs atteintes

Fonction diastolique

Normale

Dysfonction diastolique

50% des valeurs atteintes

Nagueh et al, 2016, J Am Society of Echocardiograph y

Fonction diastolique

indéterminée

Sherif F Nagueh, European Journal of Heart Failure 2018

Evaluation de la Fonction diastoliqueSI FEVG altérée

OU Cardiopathie + FEVG normale

Quel grade?

Nagueh et al, 2016, J Am Society of Echocardiograph y

Nagueh et al, 2016, J Am Society of Echocardiograph y

Appleton, J Am Coll Cardiology, 1988

Vignon, Réanimation, 2007

Profils mitraux d’Appleton

Flux transmitralévolution avec l’âge

Age 2-20 21-40 41-60 >60

Em (cm/s) 88 ± 14 75 ± 13 71 ± 13 71 ± 11

Am (cm/s) 49 ± 12 51 ± 11 57 ± 13 75 ± 12

Em/Am 1.88±0.451.53±0.4

0 1.28±0.250.96±0.1

8

TDEm (ms) 142 ± 19 166 ± 14 181 ± 19 200 ± 29

Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997

Merci de votre attention