fmc maladie hemorroidaire pr arbaoui fac med tlemcen

Maladie Hémorroïdaire

FMC Médecine Générale Tlemcen 2013

Pr B. ARBAOUI Hépato- gastro- entérologue CHU Tlemcen

INTRODUCTION

Maladie hémorroïdaire : ensemble des symptômes rattachable

aux plexus hémorroïdaires ( ≠ Hémorroïdes :structure

anatomique normale )Pathogénie = multifactorielle.

Cause fréquente de consultation en proctologie .Pathologie bénigne , diagnostic d’exclusionTraitement symptomatique, adapté à la dégradation de la

qualité de vieLes complications sont des urgences proctologiques

PR: espace pelvi-rectal, FI: fosse ischio-rectale; SC: espace périanal, sous-cutané

Les  hémorroïdes sont des structures anatomiques normalement présentes chez l’individu sain , composées :

oDe lacs veineux, oDe petites artérioles sous-muqueuses oEt d’un intense réseau anastomotique.

Elles s’organisent : oEn plexus hémorroïdaire interne au-dessus de la ligne pectinée oEt en plexus hémorroïdaire externe immédiatement sous-cutané dans les plis radiés de l’anus.

Rappel Anatomique

DÉFINITION :Maladie hémorroïdaire

Ensemble des complications liées aux dilatations veineuses hémorroïdaires

1. Maladie hémorroïdaire interne : dilatations veineuses sous muqueuses , au-dessus de la ligne pectinée

2. Maladie hémorroïdaire externe : dilatations veineuses sous cutanées , en dessous de la ligne pectinée

Anastomoses entre HI et HE

EPIDÉMIOLOGIE

Prévalence en France (2003) : 12,9% hommes, 13,2% femmes Age: 45-65 ans ++, avec l’âge Jusqu'à 50% des personnes de plus de 50 ans ont une Maladie

hémorroïdaire.

Questionnaire d’un échantillon représentatif de la population

française (n=10 000) (Siproudhis, 2003 )• 39,4% des adultes ont eu symptômes au moins une fois ;• 15% dans les douze derniers mois ;• Seul 1 personne sur 4 a consulté pour ce motif

FACTEURS DÉCLENCHANTS

Trouble de transit :constipation, diarrhée Facteurs hormonaux : grossesse 3 trimestre , période de

l’accouchement et du post partum

Alcool, épices, café Certains sports (équitation, cyclisme) ou métiers , sédentarité Terrain familial souvent retrouvé Certains états pathologiques : - hyper triglycéridémie ;

diabète

PATHOLOGIE HEMORROIDAIREAu cours de la grossesse

• Le tissu hémorroidaire est riche en récepteurs oestrogéniques

• L’hyperpression vasculaire pendant la grossesse favorise la formation d’une turgescence hémorroïdaire

• Les symptômes hémorroïdaires de la grossesse et du post-partum immédiat

Pathologie thrombotique

• A l'hôpital Bichat = chez 165 parturientes 13 (7,9 %) étaient porteuses d'une THE durant le troisième trimestre de grossesse et 33 (20 %) dans le post-partum

Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post- partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549 

PHYSIOPATHOLOGIE 1Théorie vasculaire

du débit artériel(exonération difficile, variation de pression)

Ouverture brutale des shunts artério-veineux superficiels de type capillaire

Capacités d’adaptation du système vasculaires dépassées

Mise sous tension des structures vx

THROMBUS Saignement sanguin artériel

PHYSIOPATHOLOGIE 2Théorie mécanique

Dégradation du tissu conjonctif de soutien

Altération et hyperlaxité des moyens de fixation des plexus hémorroïdaires

Mobilisation anormale et extériorisation lors des efforts

PROLAPSUS

Distension des structures vasculaires

Volume et fragilisation de la muqueuse hémorroïdaire

Erosions et saignement de type artériolaire

Facteur sphinctérienFacteur sphinctérien

Hypertonie anale +

Hémorroïdes

Procidence

HÉMORRAGIE

retard de réintégration muqueuse après la défécation

Gêne à la circulation de retour

MALADIE HÉMORROÏDAIRE

INTERNE

La Maladie Hémorroïdaire InterneGénéralités

Endocanalaire

Affection dégénérative collagénique du tissu élastique

de soutien et d’amarrage du plexus interne

Désordre hémodynamique(shunts AV) et anatomique

Saignements et prolapsus

Diagnostic endoscopique dynamique, évolution chronique

PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE

MOTIFS DE CONSULTATION MOTIFS DE CONSULTATION

SAIGNEMENT 50%SAIGNEMENT 50% DOULEUR 45%DOULEUR 45%

PROLAPSUS 17-23%PROLAPSUS 17-23%

Manifestations cliniques chroniques 1

•Saignement défécatoire et indolore : sang rouge vif artériolaire .

• Abondance variable , arrosant la selle

• Anémie

Ne pas oublier de rechercher un cancer colorectal +++ ainsi que d’autres causes du saignement

Exploration colorectale: Rectoscopie

Coloscopie ++ si âge sup 45 ans

SAIGNEMENT

INTERROGATOIRE

L’interrogatoire doit rechercher les

différents symptômes rencontrés :

– Saignement

– Douleur

– Prurit

– Ecoulements glaireux ou

purulents

– Formations tumorales

– Toutes manifestations liées à

la défécation.

Examen proctologique

Position génu-pectorale

Décubitus latéral gauche

« Invitation » à l’examen Rassurer : ex bref, non douloureux Intimité au déshabillage (garder le haut)

Table d’examen, lumière, gants, lubrifiant Inspection

Marge anale, pli inter fessier, plis radiés Au repos et à la poussée

Palpation Induration, écoulement (orifice, fissure) Aires ganglionnaires inguinales +++

Toucher rectal +/- vaginal En douceur, non traumatisant, sans forcer

Anuscopie , Jetable ou autoclavable , source de

lumière froide

Temps essentiel du diagnostic

INSPECTION

LES MAINS GANTÉES, ON ÉCARTE LES FESSES ET ON DÉPLISSE L’ANUS

Inspection du périnée, sillon inter-fessier, marge anale, appareil génital.

Cet examen, pratiqué au repos et en poussée recherche les pathologies ano-périnéales (tumeur, ulcération, suppuration, hémorroïdes compliquées ou non, marisques, fissure...), mais aussi un trouble de la statique pelvienne (prolapsus...).

PALPATION

L’index palpe le pourtour de

la marge anale avant de

réaliser le toucher anal puis

rectal

recherche d’une tuméfaction,

d’une induration et

appréciation de la sensibilité

TOUCHER RECTAL

En décubitus dorsal, cuisses fléchies en

demandant au malade de pousser pour mieux

explorer la face post et la partie haute du rectum Palpe:

Tonus et contraction volontaire de l'appareil

sphinctérien La moitié inférieure du rectum (tumeur,

ulcération) Prostate chez l'homme, col utérin chez la

femme Cul-de-sac de Douglas

Authentifie les rectorragies

ANUSCOPIE

Elle doit pouvoir être pratiquée

par tous les praticiens.

Elle est contre indiquée en cas

de contraction douloureuse.

On utilise un appareil métallique

qui nécessite une stérilisation ou

mieux un appareil jetable

Gants ; gel hydrosoluble ; anuscopie à lumière froide ;compresses

POSTERIEUR (inconstant) 12H12H

POSTERO-DROIT 2H2H 9H9H LATERAL GAUCHE 5H5H ANTERO-DROIT

LOCALISATION DES PAQUETS HEMORROIDAIRES

Conditions et attentes de l’examen clinique dans le diagnostic de la maladie hémorroïdaire

Manifestations cliniques chroniques 2

Procidence : descente et extériorisation des HI

– Non compliquée : indolore ou simple pesanteur

– Douleur : rechercher une thrombose ou une pathologie

associée (fissure)

Classification des procidences de Goligher

Classification des procidences de Goligher

MALADIE HÉMORROÏDAIRE INTERNE

Grade 1 Grade 2

Grade 3Grade4

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Prolapsus hémorroïdaire• Plis radiaires• Muqueuse violette• < 5 cm

Prolapsus rectal Plis concentriques Muqueuse rosée Entre 5 et 15 cm

Manifestations aigues 1

Thrombose hémorroïdaire interne = prolapsus thrombosé• Le plus souvent prolabée• Associée à une thrombose hémorroïdaire externe• Autres signes : suintement, prurit

DOULEUR

MANIFESTATIONS AIGUES 2

Crise hémorroïdaire• Anamnèse : parfois consécutive à un épisode diarrhéique ou de

constipation, à un excès de table (alcool, plats épicés).• Exacerbation aigue de symptômes chroniques• Sensation de chaleur ou de pesanteur périnéale accentuée lors

du passage de la selle• Examen clinique non modifié• Se traduit lors de l’examen endoscopique par un aspect

congestif, œdémateux et parfois un semis de micro-thromboses.• Ces crises durent habituellement deux à quatre jours

MALADIE HÉMORROÏDAIRE

EXTERNE

La Maladie Hémorroïdaire ExterneGénéralités

Anodermique (marginale)

Affection inflammatoire

Désordre hémodynamique et dysfonctionnement endothélial (facteurs déclenchants)

Douleur et tuméfaction (oedémateuse ou thrombotique)

Diagnostic d’inspection , évolution spontanée résolutive

Manifestations cliniques : M H Ext

Thrombose de la marge anale +++

Douleur permanente, non rythmée par la défécation, d’emblée maximale, d’intensité variable

HEMORROIDES EXTERNES

Thrombose hémorroïdaire externe est la seule manifestation des HE• Tuméfaction bleutée douloureuse unique ou multiple située sous

la peau de la marge anale.• Elle peut être associée à une réaction œdémateuse• L’évolution spontanée se fait vers la nécrose avec énucléation du

caillot ou vers la résorption en qq semaines laissant un sac

cutané vide appelé marisque.

Ces marisques sont parfois volumineuses et source de gêne

(prurit ,gonflement).

L’incision de ce petit sac permet l’extraction des caillots (en bas à gauche) éventuellement facilitée par l’utilisation d’une curette. En fin de geste, il persiste une petite plaie externe qui cicatrisera en quelques jours (en bas à droite)

Thrombose hémorroïdaire externe

Diagnostic différentielAbcès de la marge anale

Douleur d’intensité croissante, continue, insomniante

Syndrome infectieux

Tuméfaction rouge, lisse, tendue

Traitement

Traitement

Supprimer les symptômes en rapport avec les hémorroïdes

But

Armes

Traitement médical 45% Traitement instrumental 45% Traitement chirurgical 10%

LocalGénéral

InfrarougeLigatureInjection

Technique?

Ne pas traiter des hémorroïdes asymptomatiques même si elle sont volumineuses++++++++

Traitement médicalRègles hygiéno-diététiques et contrôle des tbles du transit

Règles hygiéno-diététiques

Augmentation de la ration

quotidienne en fibres

alimentaires : conseillée pour

le traitement à moyen terme

des symptômes de la maladie

hémorroïdaire

interne ,essentiellement la

douleur et les saignements

Traitement des troubles du transit

Fibre alimentaire : son de blé et d’orge

Prescription d’un mucilage : gomme

(sterculia: normacol , karaya, guar), de

graines (psyllium, isphagule) .

Laxatifs osmotiques :Macrogol: Forlax® ;

lactulose=duphalac® ;

Permet de diminuer la fréquence des crises

hémorroïdaires 4 / 10 et des saignements.En cas de diarrhée : Lopéramide

LES FIBRES ALIMENTAIRES (grade ) Augmentent la fréquence selles Améliorent la consistance des

selles Favorise croissance flore colique? Diminuent la consommation de

laxatifs Par Rétention d'eau dans les parois

de la fibre

Son de blé - doses efficace 15-30 g/j Fibres solubles moins efficaces • Privilégier Fibres non solubles

LES FIBRES ALIMENTAIRES

Traitement médical Médicaments anti-hémorroïdaires

Ils ont pour but

Diminuer la composante inflammatoire de la crise hémorroïdaire

(topiques locaux à base d’héparine et/ou d’hydrocortisone)

Diminuer la composante œdémateuse de la crise (anti-

oedémateux )

Favoriser la cicatrisation (oxyde de zinc, oxyde de titane).

Certains topiques ont également des propriétés antalgiques par

le biais d’anesthésiques locaux.

Traitement médicalTraitements locaux

Crèmes , pommades ou suppositoires (pas de données validant leur utilisation )

Largement utilisés 9 fois/10 dans les manifestations aigues (douleurs, saignements) , le rôle lubrifiant de ces topiques semble utile

Associant veinotoniques (70 % ) , anti-inflammatoires (anusol-hydrocortisone, deliproct, ultraproct, anti-hemorroïdaire cassenne); antiseptiques, anesthésiques (titanoreïne ), antispasmodiques (proctolog ) ou anticoagulants

Utilisation à titre préventif ou sur le long terme non justifiée

Traitement médicalVeinotoniques

Veinotoniques(phlébotoniques, phlébotropes):

vasculotrope (diminution de la perméabilité capillaire )

anti-inflammatoire

et anti-oedémateux

Atténuent les symptômes au cours de la poussée (douleur, prolapsus, saignement)

Mais pas d’efficacité sur le long cours ou sur la thrombose hémorroïdaire

Efficacité similaire

Produit Composition Posologie

CYCLO 3® FORT gélule,amp buv

Ruscus aculeatus, hespéridine méthyl-chalcone, acide ascorbique

4 à 5 gélules ou 4 à 5 amp buv par jour.

DIOSMINE® 300 et 600 mg Diovenor , veinosmil 600 : 2 à 3 cp/J.300 : 4 à 6 cp/j

TITANORÉÏNE crème,supp, à lidocaïne 2 %

carraghénates, dioxyde de titane, oxyde de zinc

1 ou 2  app ou supp /j

PROCTOLOG® creme , supp

trimébutine, ruscogénines 1 ou 2  app ou supp /j

DAFLON® 500 mg cp fraction flavonoïque purifiée micronisée

6 cp/j pdt 4 j, puis 4 cp/j pdt 3 j

GINKOR FORT® gelule , sachet

Ginkgo biloba, heptaminol, troxérutine

3 à 4 gél ou sachets/j

ESBERIVEN CREME coumarine, heparine sodique   ou 2  app /j

VEINOTONIQUES

Produit Composition Posologie

TRONOTHANE® gel pramocaïne 1 application matin et soir sur la région douloureuse.

DELIPROCT® Suppositoire  ,Pommade 

prednisolone, cinchocaïne en cas de crise aiguë, 2 ou 3 supp ou app le premier jour

ULTRAPROCT® supp , pommade

fluocortolone, cinchocaïne en cas de crise aiguë, 2 ou 3 supp ou app le premier jour

ANTI HEMORROIDAIRES

Faut il associer un traitement local et un traitement par voie générale?

Pas de bénéfice démontré

cependant largement utilisée?????

AINS: les plus efficaces (effet anti-inflammatoire et antalgique) Corticoïdes: si contre indication des AINS (femme enceinte ou

allaitant) :Solupred cp :40mg J1 ;30mgJ2+J3 ; 20mg J4

Antalgiques: paracétamol ((accord professionnel) Dafalgan® Doliprane® Efferalgan® Panadol®

Traitement médicalAnti-inflammatoires, antalgiques

Douleur en cas de manifestations oedèmato-thrombotiques internes ou externes

Aspirine: risque hémorragique ?

Traitement instrumentalMécanisme d’action

Fibrose cicatricielle

Fixation de la muqueuse anale au plan musculaire sous jacent

Obturation du réseau vasculaire sous muqueux

Prolapsus Saignement

Obturation vasculaire et escarre cicatriciel au sommet des HI– Chimique (sclérose)– Thermique (cryothérapie)– Ischémique (ligature élastique)– Physique (électrocoagulation)

Traitement instrumentalINJECTIONS SCLEROSANTES (1869)

• Injection de1/2 cc Kinuréa* en 2/3 sites d’injection en zone sus hémorroïdaire vers la base des pédicules hémorroïdaires en évitant le pole antérieur de l’anus

• Plusieurs séances espacées de 2/3 semaines .

• Effets secondaires principaux:• Douleur, pesanteur rectal nécessitant la

prescription d’un antalgique de niveau1

• Plus rarement rectorragies de faible abondance exceptionnellement cellulite hémospermie, hématurie

• Bénéfice : 50 % à 1 an et 25 % à 3 - 5 ans Meilleure indication: MHI grade 1 avec saignement

Traitement instrumentalPhotocoagulation infrarouge (1977 )

• Basée sur la transformation d’un rayonnement en chaleur par une tige en quartz

• L’extrémité distale téflonnée est appliquée en muqueuse glandulaire durant 1s à la base des paquets en 1 ou 2 points créant une escarre cicatricielle qui cicatrise en 3 semaines .

• Plusieurs impacts séparés de 8 à 10 mm , 2-4 séances à 3-4 semaines d’intervalle

• Les effets secondaires se limitent à une gêne anale transitoire ou des douleurs durant 48H ainsi que des rectorragies de faible abondance (7éme -10éme j )

• Bénéfice : 50 % à 1 an et 25 % à 3 - 5 ans Meilleure indication: MHI grade 1 avec saignement

Traitement instrumentalLigature élastique (1963)

Ligature d’un paquet par séance: 2-4 séances à un mois d’intervalle

Peut on faire plus d’une ligature la même séance?

Application d’un anneau élastique à la base du paquet hémorroïdaire à l’aide d’un dispositif spécifique à aspiration

Bénéfice : 90 % à 1 an et 75 % à 3 - 5 ans

Traitement instrumentalLigature élastique

Effets secondaires(fréquents):

• Douleur immédiate si élastique posé près de la ligne pectinée ablation

• Inconfort, douleur modérée, saignement minime jusqu’au 10ème jour

•Thrombose hémorroïdaire interne ou externe: 1-5% des cas

Complications:

•Saignement abondant par chute d’escarre 5-12ème jour

•Infectieuses: cellulites pelviennes à anaérobies (très rare ) : douleurs pelviennes et troubles urinaires au delà du 2ème jour ; antibioprophylaxie au

métronidazole pendant 48heures?

Indication : hémorroïdes prolabées à l’exception des grade IV

La Ligature et l'extirpation des

Hémorroïdes Saignantes et le Traitement des

Fissures

Extrait du Traité de Chirurgie de

Cherefettin Saboundjouaglou

Latépyrine 1465

TRAITEMENT INSTRUMENTAL

Contre indications

Fissure anale associée: phénomènes inflammatoires et fibrose pouvant aggraver les symptômes

Thrombose H. interne et/ou externe

Suppuration ano-périnéale

Immunodépression avérée

Colite inflammatoire active ou non

Troubles de la coagulation (prise d’anticoagulant )

Femme enceinte: injections sclérosantes ++, ligature?, infrarouges oui

Avantages

En ambulatoire

Préserve le tissu hémorroïdaire

Efficacité immédiate

Rapport cout/efficacité: bon

InconvénientsAccidents parfois graves:

- Hémorragie-Sepsis

Taux de récidive ↑ , efficacité :1 an: 50% coagulation , et injections sclérosantesLigature: 75 à 90% à 3 ans

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Techniques Hémorroidectomie

– technique pédiculaire ouverte de Milligan et Morgan

– technique pédiculaire fermée de Ferguson

– technique pédiculaire semi-fermée de Parks

Hémorroidopexie : technique de Longo

les nouvelles techniques (ligature sous contrôle doppler…)

Avantages

•Corrige le prolapsus muco-hémorroïdaire sans hémorroïdectomie

•Absence de plaie opératoire: soins post-op -

•Risque d’incontinence anale

•Suites op. plus simples, meilleur confort, durée d’hospitalisation réduite

Meilleure indication: prolapsus circulaire grade 3

Traitement chirurgical

Hémorroidopexie de Longo 1993

Inconvénients

•Résultats à long terme inconnues

•Récidive du prolapsus stade 4++

•Risque de complications:

•Ligne de suture: saignement, sténose

•Douleurs prolongées post-op

Résection d’une collerette circulaire de muqueuse rectale sus anale associée à une suture muco-muqueuse à l’aide d’une pince à

agrafage mécanique

Traitement chirurgicalOpération de Longo

Traitement chirurgicalRésection pédiculaire

•Dissection des paquets hémorroïdaires selon la disposition anatomique des 3 axes artériels

•Ligature de la partie haute du paquet hémorroïdaire

•Résection du paquet hémorroïdaire

•Traitement des plaies et des ponts cutanéo-muqueux: variés selon les écoles

Milligan et Morgan 1937

Plaies laissées ouvertes

Semi-fermées

Technique de Parks

Plaies fermées

Technique Fergusson

Pas d’influence sur la morbidité et le résultat à moyen terme

Traitement chirurgicalRésection circulaire

Hémorroïdectomie totale circulaire avec ligature des pédicules vasculaires

Traitement des plaies différent selon les écoles

Plaies fermées

Intervention de Whitehead

Plaies semi-fermées

Intervention de Toupet

Avantages

•La plus efficace pour la procidence: récidive à long terme

rare 1-5%

•Répond à la totalité des situations anatomiques

Indication: prolapsus hémorroïdaire stade 4+++

Inconvénients

•Soins locaux pot-opératoires

•Cicatrisation lente: 40-70 jours

•Effets II post-op:

•Douleur: AINS++

•Hémorragie: 4%

•Troubles urinaires

•Fécalome: laxatifs doux en préop

•Infectieuses

Traitement chirurgicalRésection

Complications tardives

•Incontinence 2-10%: fact. de risque(dilatation, sphinctérotomie interne, écarteur, lésions sphinctériennes occultes..) évaluer préopératoire+++

•Sténose: <4%, traitée par dilatation

Faut il faire une analyse histologique de la pièce opératoire?

•Cancer sur pièce rare en l’absence d’anomalies macroscopiques

•Etude rétrospective: 1 cas sur 21257 pièces

•Pas d’analyse systématique recommandée sauf si lésion suspecte

Le taux de récidive après traitement chirurgical est de 2-5%.

LA RADIO FRÉQUENCELA RADIO FRÉQUENCE

Nouvelle technique: Ondes radio de haute fréquence (4MHZ) livrées à basse température par des électrodes de micro fibres de radiofréquence; Hémostase sans brûler les tissus;

Indications : hémorroïdes grade 1 symptomatiques;

Protocole: - arrêter : AINS et Anticoagulants , un laxatif la nuit - lidocaine(5%)+++ - 10min après:mise en place de l’électrode à travers un anuscope - Une seule séance - Contrôle: clinique: à 02 semaines ; anuscopie : à 03 puis 12 mois;

90% des MHI répondent

EXCISION

Thrombose hémorroïdaire externeThrombectomie (Incision ou excision )

Thrombose hémorroïdaire externeIncision ou excision

INCISION: L'incision est la plus souvent faite avec un bistouri à lame. Le caillot est évacué par expression ou curetage

Plaie minime peu douloureuse qui cicatrise en 48 h mais risque de récidive e œdémateuse immédiate et marisque résiduelle

EXCISION: Le caillot dans son sac vasculaire est enlevé en un temps par dissection périphérique aux ciseaux

Cicatrise en 2-3 semaines, suintement séro-hémorragique minime, douleur modérée(antalgiques).

Soins locaux / antiseptiques jusqu’à cicatrisation

Pas d’anticoagulants ou antiagrégants

CONCLUSIONS

Distinguer deux maladies hémorroïdaires interne et externe ,le traitement ne s’adresse qu’aux maladies hemorroidaires symptomatiques

Ne pas méconnaitre un cancer recto-colique en cas de rectorragies

Régulariser le transit est le trt de 1ère ligne de la MHI tous stades

confondus

La photocoagulation infra-rouge est utilisée en 1ère intention en cas d’hémorroïdes hémorragiques grade 1

Associer fibres et LE résume l’efficacité thérapeutique chez 90% des patients symptomatiques d’une MHI

La chirurgie doit être indiquer comme dernier recours

Anti-inflammatoires et/ou Excision locale pour la MHE

Tlemcen ancienne