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La prise en compte desFacteurs Humains en

chirurgie

Clermont Ferrand le 16 janvier 2018

13/12/2017

Facteurs Humains et gestion des risques

1(C) Société AFM42 - Tous droits réservés

13/12/20172(C) Société AFM42 - Tous droits réservés

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(C) Société AFM42 - Tous droits réservés

Décisionet

Erreur

Les Facteurs Humains

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Modèle de Daniel Kahneman

Rapide,à l'origine des intuitions.Emotionnel.Il est la source de la plupart de nos réactions et comportements.

Il lève un doute,remet en cause,réfléchit.Mais il est paresseux

Pilotage « automatique » Si il prend la main

Système 1 & Système 2

Pilotage « contrôlé »

Mémoire et conscience de la situation

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7

Perceptiondes éléments

Compréhensionde la situation

Processus dynamique

Décision Action

Compétences :Savoirs

Savoirs faireSavoirs être

Limite temporelle

Temps disponible

Anticipation

Conscience de la situation

Résultats de l’action

Processus de décision en mode « auto »

ou élaboration de l’intention...

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Perceptiondes éléments

Compréhensionde la

situation

Processus dynamique

Décision Action

Compétences :Savoirs

Savoirs faireSavoirs être

Limite temporelle

Temps disponible

Anticipation

Conscience de la situation

Résultat de l'action

Elaborationdes

différentesstratégiesd'actions

possibles

ou élaboration de l’intention...

Processus de décision en mode « contrôlé »

Trois biais importants

Biais de confirmation :

Crée rapidement une « conscience de la situation » hypothétique Mais cette hypothèse est fondée sur des informations incomplètes Difficile à contrer, particulièrement pour les experts sauf à remettre en cause

la première hypothèse

Biais d’attente :

Remplit les blancs de la communication Mais peut vous faire entendre ce que vous avez envie d’entendre Difficile à contrer sauf à sécuriser la communication

Heuristique de disponibilité :

Les informations sont détectées rapidement Mais tendance à rechercher les informations les plus faciles à détecter On peut le contrer à l’aide d’ergonomies adaptées et d’entraînements

Biais congnitifs

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Origine des erreurs de décision

Perception Compréhension Anticipation

80% 15% 5%

Conscience de la situation

Jones & Endsley : "Sources of situation awareness errors in aviation" Aviation Space Medical 1996

Exemple de nos limites…

Exemple d’événement

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L’inévitable et nécessaire erreur…

Les erreurs sont la conséquence directe de l’architecture des mécanismes cognitifs du cerveau humain qui privilégient la rapidité de réaction

« La performance humaine et l’erreur sont les deux faces d’une même pièce de monnaie »

(James Reason, 1990)

Les erreurs sont utiles… Elles nourrissent les mécanismes de l’apprentissage et permettent l’organisation de l’activité

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Supprimer l'erreur ?

James Reason :« La sécurité d’une activité ne peut pas être assuréepar l’unique recherche de la suppression de l’erreur.Il s’agit plutôt de rendre l’activité robuste à l’erreuren donnant aux acteurs les outils permettant de lesdétecter et les récupérer. »

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Mais il s’agit aussi, en amont de l’erreur :de donner aux acteurs les outils qui, en adaptant lescomportements et les attitudes, permettent deconstruire un environnement générant moinsd’erreurs...

Réduire les occurrences d’erreur ? (1)

Causes des erreurs :

Perception insuffisante des éléments de la situation

Biais cognitifs

- Synergie d’équipe et communication

- Bonnes pratiques de sécurité

- Culture du questionnement, de la remise en cause et du lever de doute

- Bonnes pratiques de sécurité

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Réduire les occurrences d'erreur ? (2)

En développantune

synergie d'équipe

Travail en équipe

Travail en solitaire

En adoptantla bonne pratique de sécurité"Auto – Contrôle"

Synergie et conscience collective dela situation

CS (1)

CS (2)

CS (3)

CS (4)

Compétences(1) + (2) + (3) + (4)

Consciencecollective

(1 + 1 + 1 + 1 > 4)

Modèles mentaux communs Tâches, objectifs, stratégies Compréhension partagée de la situation Adoption des BPSCompétences partagées

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Le gradient d’autorité dans les activitésà risques

Laisser faire / égocentréExposition aux risques

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BPS "Autocontrôle"

Afin de mieux détecter

Mini-pauses afin de prendre du recul

Dire tout haut ce qu'on se dit dans sa tête

Pointer du doigt ce qui doit être contrôlé

Adopter des BPS comme

o Do-Listo Check-list

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Les BPS(Bonnes Pratiques de Sécurité)

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Réduire les occurrences d'erreur ? (2)

Les Bonnes Pratiques de Sécurité

L’attitude relationnelle professionnelle

Le briefing

La check-list

La do-list

La communication sécurisée

La passation des consignes

Le débriefing

La protection de l’environnement de travail des collègues

La gestion de l'interruption de tâches

La répartition des tâches

L'autocontrôle

Le contrôle croisé

La délégation /contrôle de délégation.

Le "NO GO" (stop)

EN COMMUNICATION DANS L’ACTION

Voir également les fiches 28 et 29 du guide HAS de mars 2012

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Un évènement au bloc

210

MERCI

de votre attention

Les Facteurs Humains

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