etude des déterminants de l’inobservance thérapeutique des
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ANNEE UNIVERSITAIRE 2013-2014 THESE : N°………
Etude des déterminants de l’inobservance
thérapeutique des patients sous trithérapie
antirétrovirale au Centre Médical Saint Camille
et au Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro
Annigoni (Burkina Faso)
Thèse présentée et soutenue publiquement le 26/06/2014
Pour l’obtention du grade de DOCTEUR EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
Par
Délwendé Serge Romaric KABORE
Né le 15 Mars 1988 à Ouagadougou (Burkina Faso)
JURY
Président :
Pr. Y. Joseph DRABO
Membres :
Pr. Jacques SIMPORE
Dr. Nina N. KORSAGA/SOME
Dr. Didier Romuald BAKOUAN
Directeur de thèse :
Pr. Jacques SIMPORE
Co-directeur de thèse:
Dr. Oumar GUIRA
Thèse de médecine 2014
LISTE DES RESPONSABLES
ADMINISTRATIFS ET DES
ENSEIGNANTS DE LA
FACULTE DE MEDECINE DE
L’USTA
CONSEIL NATIONAL DE L’ENSEIGNEMENT CATHOLIQUE (CNEC) --------------------- SECRETARIAT NATIONAL ---------------------- UNIVERSITE SAINT THOMAS D’AQUIN
06 BP 10212 Ouagadougou 06
Tél. +226 25 40 77 88 / 99
Fax +226 25 31 93 57
E-mail : usta@fasonet.bf
--------------
FACULTE DE MEDECINE -------------
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page i
LISTE DES RESPONSABLES ADMINISTRATIFS
Recteur Pr Jacques SIMPORE
Vice – Recteur Pr Norbert NIKIEMA
Doyen Pr Rambré Moumouni OUIMINGA
Directeur des Etudes et des Stages Dr Dieudonné OUEDRAOGO, MCA
Secrétaire Général M. Pascal TOE
Secrétaire Général Adjoint M. Honoré NIKIEMA
Directeur de cabinet Frère Honoré OUEDRAOGO
Directeur de l’Administration et des Finances M. Henri BAYIRE
Directeur des Affaires Académiques et Scolaires M. Bernard D. YONLI
Directeur de la Bibliothèque Centrale M François Xavier ILBOUDO
Secrétaire du Doyen Mlle Fatoumata TRAORE
Secrétaire à la Scolarité Mlle Djénéba BILGO
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page ii
LISTE DES ENSEIGNANTS
I- PROFESSEURS TITULAIRES
1- Rambré Moumouni OUIMINGA Anatomie
2- Robert T. GUIGUEMDE Parasitologie
3- Robert B. SOUDRE Anatomie Pathologique
4- Fallou CISSE (UCAD) Physiologie
5- Innocent Pierre GUISSOU Pharmacologie et Toxicologie
6- Blaise K. SONDO Santé Publique
7- Joseph Y. DRABO Médecine interne / Endocrinologie
8- Jean Didier ZONGO Génétique
9- Amadou TOURE (UM) Histologie – Embryologie
10- Jacques SIMPORE Génétique
11- Franco MARCHESANI (Pavie – ITALIE) Pneumo-phtisiologie
12- Jean LANKOANDE Gynécologie – Obstétrique
13- Daniel P. ILBOUDO (In memorium) Hépatologie, Gastroentérologie
14- Adama TRAORE Dermatologie – Vénéréologie
15- Kampadilemba OUOBA Oto-rhino-laryngologie
16- Mamadou SAWADOGO Biochimie
17- Arouna OUEDRAOGO Psychiatrie
18- Patrice ZABSONRE Cardiologie
19- Jean B. KABORE Neurologie
20- Rabiou CISSE Radiodiagnostic et Imagerie Médicale
21- Rasmata OUEDRAOGO / TRAORE Bactériologie – Virologie
22- Si Simon TRAORE Chirurgie viscérale
23- Diarra YE / OUATTARA Pédiatrie
24- Adama LENGANI Néphrologie
25- Martial OUEDRAOGO Pneumo-phtisiologie
26- Olga M. GOUMBRI / LOMPO Anatomie Pathologique
27- Boubacar NACRO Pédiatrie
28- Alain BOUGOUMA Hépatologie, Gastroentérologie
29- Nazinigouba OUEDRAOGO Anesthésie – Réanimation
30- Lassana SANGARE Bactériologie – Virologie
31- Antoine Pascal NIAMBA Dermatologie – Vénéréologie
32- Blandine THIEBA / BONANE Gynécologie – Obstétrique
33- Joachim SANOU Anesthésie – Réanimation
34- Claudine LOUGUE / SORGHO Radiodiagnostic et Imagerie Médicale
35- Jean SAKANDE Biochimie
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II- MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
1- Théophile L. TAPSOBA Biophysique, Médecine nucléaire
2- Jean Gabriel OUANGO Psychiatrie
3- Abel KABRE Neurochirurgie
4- Dieudonné Nonfounikoun MEDA Ophtalmologie
5- Théodore OUEDRAOGO Anatomie
6- Abel Y. BAMOUNI Radiodiagnostic et Imagerie Médicale
7- Fatou BARRO / TRAORE Dermatologie – Vénéréologie
8- Abdel Karim SERME Hépatologie, Gastroentérologie
9- Kapouni KARFO Psychiatrie
10- André K. SAMANDOULOUGOU Cardiologie
11- Emile BANDRE Chirurgie pédiatrique
12- Apollinaire SAWADOGO Hépatologie, Gastroentérologie
13- Daman SANO Chirurgie viscérale
14- Françoise D. MILLOGO / TRAORE Gynécologie – Obstétrique
15- Idrissa SANOU Bactériologie – Virologie
16- Elie KABRE Biochimie
17- Eléonore KAFANDO Hématologie biologique
18- Christophe Songahir DA Orthopédie – Traumatologie
19- Barnabé ZANGO Urologie
20- Dieudonné OUEDRAOGO Stomatologie / Chirurgie maxillo-faciale
21- Sheick Oumar COULIBALY Parasitologie
22- Nicolas MEDA Santé publique
23- Ahgbatouhabeba ZABSONRE / AHNOUX Ophtalmologie
24- Roger Arsène SOMBIE Hépatologie, Gastroentérologie
25- Fla KOUETA Pédiatrie
26- Dieu-Donné OUEDRAOGO Rhumatologie
27- Assita SANOU /LAMIEN Anatomie Pathologique
28- Charlemagne OUEDRAOGO Gynécologie – Obstétrique
29- Ali OUEDRAOGO Gynécologie – Obstétrique
30- Adama SANOU Chirurgie générale
31- Yves TRAORE Immunologie
32- Oumar TRAORE Mathématiques - Statistiques
33- Vincent OUEDRAOGO Médecine du Travail
34- Ousséïni DIALLO Radiodiagnostic et Imagerie Médicale
35- Moussa OUEDRAOGO Pharmacologie et Toxicologie
36- Moustapha SEREME Oto-rhino-laryngologie
37- Hervé TIENO Médecine interne
38- Armel R. Flavien KABORE Anesthésie – Réanimation
39- Gisèle BADOUM / OUEDRAOGO Pneumo – Phtisiologie
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III- MAITRES ASSISTANTS
1- Gomtibo OUEDRAOGO (In memorium) Physique
2- Rigobert THIOMBIANO Maladies Infectieuses
3- Mathieu R. OUEDRAOGO Anglais
4- Lady Kadiatou TRAORE Parasitologie
5- Boubacar TOURE Gynécologie – Obstétrique
6- Fousseini DAO Pédiatrie
7- Abdoulaye ZAN Anatomie
8- Maurice ZIDA Chirurgie générale
9- Marie Antoinette TRAORE Pédiatrie
10- Georges OUEDRAOGO Pneumo – Phtisiologie
11- Gérard COULIBALY Néphrologie
12- Oumar GUIRA Médecine interne
13- Nina N. KORSAGA / SOME Dermatologie – Vénérologie
14- Isso OUEDRAOGO Chirurgie pédiatrique
15- Solange OUEDRAOGO / YUGBARE Pédiatrie
16- Blandine BILA/OUEDRAOGO Epidémiologie/Santé Publique
17- Aristide Flavien KABORE Urologie
18- Kisito NAGALO Pédiatrie
IV- ASSISTANTS
1- Serges Aimé SAWADOGO Immunologie
2- Madina A. NAPON Radiodiagnostic et Imagerie Médicale
3- Wélébnoaga Norbert RAMDE Médecine légale
4- Abdoulaye ZAN Chirurgie générale
5- Jérôme KOULIDIATI Hématologie
6- Privat Patrice GOUMBRI Psychiatrie
7- Apolline K. OUEDRAOGO / SONDO Maladies infectieuses
8- Valentin N. YAMEOGO Cardiologie
9- Éric NAO Oto-rhino-laryngologie
10- Muriel S. OUEDRAOGO / OUEDRAOGO Dermatologie – Vénérologie
11- Aïssata OUEDRAOGO Pédiatrie
12- Sonia KABORET Pédiatrie
13- Christian G. R. MILLOGO Cardiologie
14- Mamadou SAVADOGO Maladies infectieuses
15- Caroline YONABA / OKEN’GO N Pédiatrie
16- Raphaël KABORE Neurologie
17- Adama ZIDA Parasitologie
18- Souleymane ZAN Gynécologie – Obstétrique
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19- Hyacinthe ZAMANE Gynécologie – Obstétrique
20- Sibraogo KIEMTORE Gynécologie – Obstétrique
21- Yobi Alexis SAWADOGO Gynécologie – Obstétrique
22- Zébouré Yacouba ZANRE Gynécologie – Obstétrique
23- Adama OUATTARA Gynécologie – Obstétrique
24- Paul KAIN Gynécologie – Obstétrique
25- Issa OUEDRAOGO Gynécologie – Obstétrique
26- Emile OUEDRAOGO Pharmacologie
27- Hervé KPODA Raisonnement Médical
28- Mamadou CISSE Raisonnement Médical / Parasitologie
29- Joëlle ZABSONRE / TIENDREBEOGO Rhumatologie
30- Bertrand MEDA Epidémiologie/Santé Publique
31- Hermann LANOU Epidémiologie/Santé Publique
32- Roger ZERBO Epidémiologie/Santé Publique
33- Danielle YOUGBARE/BELEMSAGA Epidémiologie/Santé Publique
34- Abel BICABA Epidémiologie/Santé Publique
35- Charles KABORE Epidémiologie/Santé Publique
36- Yaya BOCOUM Epidémiologie/Santé Publique
37- Frère Joseph SAWADOGO Ethique et Morale
38- Tiéba MILLOGO Epidémiologie
V- Autres
1. Madame Cécile OUEDRAOGO Anglais
2. Père SEDOGO François Sciences Sociales
3. Monsieur Youssoufou MILLOGO Anglais
4. Monsieur Ismaël KONATE Economie de la Santé
5. Monsieur Kisito KABORE Informatique
6. Monsieur Simon TIENDREBEOGO Bio statistique
7. Monsieur Maurice YAMEOGO Informatique médicale
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AVERTISSEMENT
« Par délibération, La Faculté de médecine de l’USTA a
arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui
seront présentées doivent être considérées comme
propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner
aucune approbation ni improbation. »
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DEDICACES
A l’Eternel Dieu tout puissant
Qui, dans sa grâce et son amour, m’a animé d’une vie et m’a doté des capacités
mentales et intellectuelles, qui ont été indispensables à la concrétisation de ce travail.
A K i r s i Armand et Rasmata Sylviane
Vous m’avez donné l a vie, et vous m’avez éduqué. Vous avez guidé mes
premiers pas à l’école. Votre souci a toujours été de m’inculquer l’amour du
travail bien fait et le sens du devoir bien accompli. Trouvez ici chers parents, une
modeste récompense de vos immenses sacrifices. Dieu seul pourra vous
récompenser.
A Christian et Léandre
Votre soutien et votre affection indéfectible ont été indispensables à
l’accomplissement de mes études médicales. Que Dieu bénisse le lien fraternel qui
nous unit.
A Crystel Corinne et à Wendkuni Rayan Armand Jr.
Votre soutien et votre amour m’ont accompagné tout au long de la réalisation de ce
travail. Recevez là, toute mon affection et ma gratitude et que Dieu nous garde
ensemble le temps d’une éternité.
Aux grandes familles Kaboré et Kéré
Je suis très reconnaissant pour vos conseils, vos encouragements et vos prières qui ne
m’ont point fait défaut tout au long de mes études.
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REMERCIEMENTS
Ce travail a été réalisé au centre Médical Saint Camille (CMSC) et au Centre de
Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni (CERBA/LABIOGENE). Nous
exprimons notre profonde gratitude envers l’ensemble du personnel administratif et
technique de ces centres, en particulier les pères Paul Ouédraogo et Théodore
Yonli, respectivement directeurs de Saint Camille et du centre d’accueil
notre Dame de Fadima, pour l’accueil chaleureux dont nous avons bénéficié au
sein de ces structures.
Nous remercions également l’UEMOA à travers son projet PACER 2 et la
conférence épiscopale Italienne (CEI) pour leur soutien financier.
Au Professeur Jacques Simporé
Professeur titulaire de génétique et de biologie moléculaires de l’Université de
Ouagadougou, Recteur de l’Université Saint Thomas d’Aquin et directeur du Centre
de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni (CERBA) et du Laboratoire de Biologie
Moléculaire et de Génétique (LABIOGENE), Centre d’Excellence UEMOA,
Université de Ouagadougou.
Vous nous avez fait l'honneur d'accepter d'être le directeur de cette thèse. Nous vous
remercions de l'enthousiasme avec lequel vous avez dirigé ce travail et de la confiance
que vous nous avez témoignée, en nous faisant partager votre expérience et votre
rigueur. Veuillez accepter nos remerciements et soyez assuré de toute notre sympathie.
Au Docteur Oumar Guira
Médecin interniste et Endocrinologue au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado
Ouédraogo (CHUYO), Maitre-assistant à l’Unité de Formation et de Recherche en
Sciences de la santé (UFR/SDS) de l’université de Ouagadougou.
Nous vous remercions de l'honneur que vous nous avez fait en acceptant la codirection
de cette thèse. Nous tenons à vous remercier pour votre disponibilité et pour la
Thèse de médecine 2014
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pertinence de vos contributions et conseils qui ont été précieux pour la concrétisation
de notre travail.
Aux Docteurs Pietra, zohoncon, Kouama et Ilboudo
Nous vous remercions pour vos conseils et contributions précieuses.
A monsieur Thomas Kéré et Madame Isabelle Kéré
Merci pour votre compréhension, votre soutien et vos conseils.
Aux familles Compaoré, Dao, Dembélé, Kagoné et Yougbaré
Merci pour votre soutien et vos conseils.
A mon jeune frère et collègue Placide Ouédraogo
Merci pour ton aide précieuse dans la collecte des données.
Au personnel des centres de traitement ambulatoire de Saint
Camille et du CERBA
Nous vous témoignons notre gratitude pour l’accueil, pour la bonne ambiance de
travail et pour vos conseils.
Aux enseignants de la faculté de médecine
Merci pour l’ensemble des efforts que vous avez consentis pour notre formation.
Aux PVVIH qui ont accepté de participer à l’étude
Merci pour votre collaboration.
A mes camarades et collègues de promotion
Merci pour les huit années passées ensemble dans une bonne ambiance. Puisse Dieu
faire de nous des Hommes utiles à nos nations respectives.
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A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY
Professeur Youssouf Joseph DRABO
Professeur Titulaire de médecine interne à l’UFR/SDS de
l’Université de Ouagadougou ;
Chef de département de médecine interne/endocrinologie du
Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo
(CHUYO) ;
Président du Réseau Africain des Formations sur le VIH (RAF-
VIH) ;
Officier supérieur de l’armée Burkinabé.
Cher Maître, c’est un grand honneur que vous nous faites en
acceptant, malgré vos multiples occupations, de présider le jury de
notre thèse.
Au-delà de l’excellence de vos enseignements dont nous avons
bénéficié au cours de notre formation, nous avons également été
marqués par votre simplicité, votre rigueur et votre souci
permanent de l’encadrement des étudiants. Trouvez ici, cher
Maître l’expression de notre profond respect et de notre grande
admiration.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xii
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
Professeur Jacques SIMPORE
Professeur Titulaire de Génétique Moléculaire et de Biologie
Moléculaire à l’Université de Ouagadougou ;
Recteur de l’Université Saint Thomas d’Aquin (USTA) ;
Directeur du Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro
Annigoni (CERBA) et du Laboratoire de Biologie Moléculaire et
de Génétique (LABIOGENE), Centre d’Excellence UEMOA,
Université de Ouagadougou ;
Membre de l’Académie Nationale des Sciences du Burkina
(ANSB) ;
Officier de l’ordre national.
Cher Maître, nous sommes très sensibles à l’honneur que vous
nous avez fait en acceptant de diriger ce travail. Nous avons une
très grande estime pour vos qualités humaines et scientifiques,
votre rigueur et votre amour du travail bien fait.
Nous demandons votre indulgence et votre compréhension, pour
ne pas avoir su traduire toute la dimension de votre personnalité.
Veuillez agréer cher Maître, l’expression de notre sincère gratitude
et de notre profond respect.
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Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xiii
A NOTRE MAITRE ET CO-DIRECTEUR DE THESE
Docteur Oumar GUIRA
Médecin interniste au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado
Ouédraogo ;
Maître assistant de Médecine interne à l’UFR/SDS de
l’Université de Ouagadougou.
Cher Maître, merci de nous avoir fait l’honneur d’accepter la
codirection de notre thèse. Nous avons bénéficié de vos précieux
enseignements au cours de notre formation et vous avez su insufflé
en nous l’amour de la sémiologie médicale. Votre rigueur et votre
abnégation au travail forcent l’admiration et nous inspire.
Trouvez ici cher maître, l’expression de notre profonde gratitude
pour l’encadrement et les conseils prodigués tout au long de notre
formation.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xiv
A NOTRE MAITRE ET JUGE
Docteur Nina N. KORSAGA/SOME
Médecin dermatologue/vénérologue au Centre Hospitalier
Universitaire Yalgado Ouédraogo ;
Maître assistant de Dermatologie/Vénérologie à l’UFR/SDS de
l’université de Ouagadougou.
Cher Maître, c’est pour nous un grand honneur que vous ayez
accepté de juger ce travail, malgré vos multiples occupations. Vous
avez toujours su par votre disponibilité constante intéresser les
étudiants à la dermatologie.
Trouvez ici, cher maître, l’expression de notre profonde gratitude.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xv
A NOTRE MAITRE ET JUGE
Docteur Didier Romuald BAKOUAN
Médecin spécialiste en santé publique ;
Secrétaire Permanent du Conseil National de Lutte contre le
Sida et les Infections Sexuellement Transmissibles (SP-
CNLS/IST).
Cher Maître, vous nous faites honneur, en acceptant de siéger dans
le jury de notre thèse et de juger notre travail, malgré vos multiples
occupations. Permettez-nous de vous exprimer notre
reconnaissance et notre estime pour votre sympathie et votre
disponibilité.
Thèse de médecine 2014
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SOMMAIRE
DEDICACES ............................................................................................................. viii
REMERCIEMENTS ................................................................................................... ix
SOMMAIRE .............................................................................................................. xvi
LISTE DES TABLEAUX ......................................................................................... xix
LISTE DES FIGURES ................................................................................................ xxi
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS .............................................................. xxii
INTRODUCTION ....................................................................................................... 1
ENONCE DU PROBLEME ....................................................................................... 2
GENERALITES ........................................................................................................... 4
1. Situation épidémiologique du VIH/SIDA ........................................................ 4
1.1. Epidémiologie du VIH dans le monde et en Afrique ..................................... 4
1.2. Epidémiologie du VIH au Burkina Faso ........................................................ 5
2. Rappel sur le virus de l’immunodéficience humaine ....................................... 5
2.1. Structure du virus du VIH et organisation génomique ................................... 5
2.2. Diversité génétique du VIH ............................................................................ 6
2.3. Transmission du VIH ..................................................................................... 7
3. Histoire naturelle de l’infection à VIH .............................................................. 7
3.1. La phase de primo-infection ........................................................................... 7
3.2. La phase asymptomatique .............................................................................. 8
3.3. La phase clinique ............................................................................................ 8
4. Manifestations cliniques de l’infection à VIH .................................................. 9
4.1. Classification CDC (1993) .............................................................................. 9
4.2. Classification OMS ....................................................................................... 11
5. Prise en charge des personnes vivant avec le VIH .......................................... 12
5.1. Les traitements ARV .................................................................................... 13
5.2. Schémas thérapeutiques ............................................................................... 18
6. Critères médicaux de prescription du traitement ARV ................................. 19
6.1. Critères médicaux d’initiation d’un traitement ARV ..................................... 19
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xvii
6.2. Critères de changement de protocole thérapeutique .................................... 20
6.3. Surveillance des malades sous traitement ................................................... 20
7. La question de l’observance ............................................................................. 21
7.1. Dynamique de l’observance lors du traitement ARV ................................... 21
7.2. Stratégies de maintien de l’observance ......................................................... 22
7.3. Les outils de mesure de l'observance ............................................................ 24
7.4. Les études sur l'observance ........................................................................... 25
7.5. Les déterminants de l’observance thérapeutique .......................................... 26
7.5.1. Les facteurs liés au patient ......................................................................... 26
7.5.2. Les facteurs liés au traitement ................................................................... 27
7.5.3. Les facteurs liés à l’organisation des soins ................................................. 28
OBJECTIFS .................................................................................................................. 30
Objectif général ........................................................................................................ 30
Objectifs spécifiques ................................................................................................. 30
METHODOLOGIE ....................................................................................................... 31
1. Cadre d’étude ..................................................................................................... 31
2. Type et durée d’étude ....................................................................................... 34
4. Collecte des données ......................................................................................... 36
5. Variables de l’étude ........................................................................................ 36
6. Critères de jugement ...................................................................................... 40
7. Considérations éthiques .................................................................................... 41
8. Traitement et analyse des données .................................................................. 41
RESULTATS ................................................................................................................ 42
1. Caractéristiques sociodémographiques ........................................................... 42
2. Caractéristiques cliniques, biologiques et thérapeutiques ............................. 46
3. Relation thérapeutique et psychosocial ........................................................... 51
4. L’inobservance thérapeutique .......................................................................... 53
4.1. Inobservance selon l’échelle quantitative ...................................................... 53
4.2. Inobservance selon l’échelle qualitative ........................................................ 53
4.3. Inobservance globale .................................................................................... 53
5. Facteurs associés à l’inobservance ................................................................... 54
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xviii
5.1. Inobservance et caractéristiques sociodémographiques ................................ 54
5.2. Inobservance et habitudes alimentaires ........................................................ 56
5.3. Inobservance et caractéristiques clinico-biologiques ..................................... 56
5.4. Inobservance et caractéristiques thérapeutiques ........................................... 57
5.5. Inobservance, relation thérapeutique et soutien psychosociale ..................... 58
6. Analyse multivariée : variables prédictives de l’ inobservance..................... 61
DISCUSSION ............................................................................................................... 62
1. Limites de l’étude .............................................................................................. 62
2. Le taux de participation à l’étude .................................................................... 63
3. Les caractéristiques sociodémographiques ..................................................... 63
4. Les caractéristiques cliniques et biologiques ................................................... 65
5. Les caractéristiques thérapeutiques ................................................................. 66
6. Relation thérapeutique et psychosocial ........................................................... 67
7. L’observance thérapeutique et ses déterminants ......................................... 69
CONCLUSION ............................................................................................................. 74
SUGGESTIONS ........................................................................................................... 75
REFERENCES ............................................................................................................. 77
ANNEXES ...................................................................................................................... a
Fiche de dépouillement : dossier de suivi du malade .......................................... e
RESUME DE L’ETUDE ................................................................................................ g
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xix
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I: Classification des stades cliniques du VIH CDC 1993………………………….. page 13
Tableau II : Classification des stades cliniques OMS………………………………………. page 15
Tableau III : Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse……………………….. page 20
Tableau IV : Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse………………….. Page 21
Tableau V: Inhibiteurs de la protéase……………………………………………………….. page 22
Tableau VI: Inhibiteurs de la fusion, de l’intégrase et des récepteurs..................................... page 23
Tableau VII: Schémas thérapeutiques disponibles au Burkina Faso....................................... page 24
Tableau VIII : Critères médicaux d’initiation au traitement ARV…………………………. page 25
Tableau IX : Outils de mesure de l’observance …………………………………………….. page 30
Tableau X : Caractéristiques sociodémographiques et mode de vie ………………………... page 41
Tableau XI : Caractéristiques cliniques, biologiques et thérapeutiques……………………. page 42
Tableau XII : Caractéristiques liées à la relation thérapeutique et au soutien
psychosocial…………………………………………………………………………..............
page 43
Tableau XIII : Répartition des patients par classe d’âge…………………………………… page 46
Tableau XIV : Répartition des patients selon le stade clinique OMS à l’initiation du
traitement………………………………………………………………………………………
page 51
Tableau XV : Répartition des patients selon le taux de CD4 ………………………………... page 51
Tableau XVI : Répartition des patients selon le type de protocole prescrit………................ page 53
Tableau XVII : Répartition des patients selon le nombre de comprimés pris par
jour..............................................................................................................................................
page 54
Tableau XVIII : Répartition des patients en fonction du type d’effet indésirable
rapporté…………………………………………………………………………………………
page 55
Tableau XIX : Répartition des patients selon leur satisfaction par rapport à l’organisation
des soins………………………………………………………………………………………..
page 57
Tableau XX : Relation entre l’observance et caractéristiques sociodémographiques des
patients………………………………………………………………………………………….
page 59
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xx
Tableau XXI : Relation entre les caractéristiques clinico-biologiques et l’observance.
………………………………………………………………………………............................
page 61
Tableau XXII : Relation entre les caractéristiques thérapeutiques et l’observance………….. page 62
Tableau XXIII : Relation entre la connaissance, les perceptions vis-à-vis du traitement et
l’observance…………………………………………………………………………………….
page 63
Tableau XXIV : Relation entre l’observance et la satisfaction par rapport à la prise en
charge ………………………………………………………………………………………….
page 64
Tableau XXV : Facteurs indépendamment associés à la mauvaise observance des patients
sous trithérapie antirétrovirale ……………………………………………................................
page 65
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xxi
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Structure du VIH …………………………………………………... page 6
Figure 2 : Histoire naturelle de l’infection à VIH ……………………………..
page 13
Figure 3 : Voies d’action thérapeutique des ARV ………………………......... page 19
Figure 4 : Répartition des patients selon le sexe et la classe d’âge …………...
page 47
Figure 5 : répartition des patients selon le statut matrimonial et le sexe……... page 48
Figure 6 : répartition des patients selon le niveau d’instruction et le sexe .….. page 49
Figure 7 : Répartition des patients selon le revenu mensuel .…………………
page 50
Figure 8 : répartition des patients selon la durée de traitement ARV ………… page 52
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LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
ADN : Acide DésoxyriboNucléique
ARN : Acide RiboNucléique
ARV : AntiRétroViraux
CD4 : Cluster of Differenciation 4
CD8 : Cluster of Differenciation 8
CDC : Center of Diseases Control
CERBA : Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni
CHUNYO : Centre Hospitalier Universitaire National Yalgado Ouédraogo
CHUSS : Centre Hospitalier Universitaire Sourô Sanou
CMSC : Centre Médical Saint Camille
CMV : Cytomégalovirus
Cp : Comprimés
CREN : Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle
CTA : Centre de Traitement Ambulatoire
ELISA : Enzym Linked Immuno Sorbent Assay
ETP : Education Thérapeutique
Gp : Glucoprotéine
HAART : Highly Active Antiretroviral Therapy
IC95% : Intervalle de Confiance à 95 pour cent
INNTI : Inhibiteur Non Nucléosidique de la Transcriptase Inverse
INTI : Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase Inverse
IO : Infections Opportunistes
IP : Inhibiteur de la Protéase
LABIOGENE : Laboratoire de Biologie et de Génétique
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LGP : Lymphoadénopathie Persistante Généralisée
LTR : Long Terminal Repeat
mm3 : millimètre cube
NFS : Numération Formule Sanguine
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONUSIDA : programme commun des Nation Unies contre le SIDA
OR : Odds Ratio
ORL : Oto-rhino-laryngologie
PCR : Polymérase Chain Reaction
PVVIH : Personne Vivant avec le VIH
RT-PCR : Real Time polymérase Chain Reaction
SMI : Santé Maternelle et Infantile
Tc : lymphocytes de type T cytotoxique ou CD8
Th : lymphocytes de type T helper ou CD4
UFR/SDS : Unité de formation et de recherche en science de la santé
VIH : Virus de l’immunodéficience Humaine
% : Pourcentage
INTRODUCTION
Plus de 30 ans après son apparition, l’infection par le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) demeure un problème mondial de santé publique.
En fin 2012, selon le rapport mondial de l’ONUSIDA sur l’épidémie du VIH, 35,3
millions de personnes vivaient avec cette infection dans le monde [1].
La majorité des infections et décès concerne les pays à ressources limitées. L’Afrique
subsaharienne reste l’une des régions les plus touchées avec près d’un adulte sur vingt
infecté par le virus, soit 69% de l’ensemble des personnes vivant avec le virus dans le
monde [1]. Pour ces pays, l’infection à VIH constitue non seulement un problème de
santé mais aussi un réel problème de développement aux conséquences socio-
économiques désastreuses, car décimant la couche la plus active de la population et
fragilisant des économies déjà précaires.
L’avènement des multithérapies antirétrovirales (ARV) en 1996, a constitué un
tournant dans la lutte contre l’infection à VIH. Les programmes de lutte contre le
VIH/SIDA, jusque-là basés sur la prévention, ont pu proposer dès lors, un traitement
aux personnes infectées. La survie des personnes sous traitement s’est
considérablement améliorée ; la morbidité et la mortalité ont connu une baisse à
travers le monde. Ainsi, on estime que les multithérapies ont permis de sauver depuis
1996, l’équivalent de 14 millions d’années de vie dans les pays à revenus faibles et
intermédiaires, dont 9 millions en Afrique subsaharienne [1].
Cependant l’espoir suscité par l’introduction des multithérapies antirétrovirales a été
rapidement limité par les échecs thérapeutiques, attribuables, en grande partie aux
difficultés d’observance que rencontrent les personnes infectées sous traitement
antirétroviral [2].
L’observance constitue un enjeu crucial dans la lutte contre l’infection à VIH, car sa
qualité est un facteur essentiel du succès thérapeutique. En Afrique, la question de
l’observance se pose avec plus d’intérêt, compte tenu d’un contexte socio-économique
défavorable et d’un environnement culturel particulier, d’où la nécessité d’une
originalité dans la proposition de solutions et stratégies adéquates aux problèmes de
l’inobservance.
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ENONCE DU PROBLEME
Les médicaments antirétroviraux visent une suppression profonde et durable de la
réplication virale. Les schémas thérapeutiques prescrits, c'est-à-dire le nombre de
comprimés à prendre ainsi que les horaires et conditions de prise des médicaments,
sont déterminés afin d’atteindre et de maintenir des concentrations plasmatiques
d’ARV suffisantes pour inhiber la réplication virale.
De ce fait, une observance insuffisante aux traitements expose non seulement à l’échec
thérapeutique, marqué par la poursuite de la réplication virale, mais aussi à
l’émergence de souches virales résistantes aux traitements ARV [3, 4, 5]. Il en
résulterait, une situation potentiellement dangereuse, compte tenu du risque de
diffusion de telles souches virales, mais aussi de la faible disponibilité des molécules
de réserve.
Les essais thérapeutiques et études réalisés sur l’observance au cours des traitements
ARV, ont démontré qu’une observance de plus de 95% était nécessaire pour garantir le
succès du traitement. En d’autres termes, le patient doit prendre au moins 95% du
traitement prescrit pour qu’il soit efficace [6,7].
Plusieurs stratégies, ayant pour pierre angulaire l’éducation thérapeutique ont été
développées depuis l’avènement des multithérapies pour améliorer l’observance aux
traitements ARV :
- simplification des traitements en cas de succès virologique,
- mise au point de combinaisons fixes d’antirétroviraux,
- retrait de molécules ayant une toxicité importante.
En dépit de ces stratégies, l’inobservance thérapeutique n’en demeure pas moins un
problème de santé publique de par le nombre croissant de patients sous traitement. En
effet, en 2012, 9,7 millions de personnes suivaient une thérapie antirétrovirale dans les
pays à revenus faibles et intermédiaires et l’ONUSIDA envisage de fournir une
thérapie antirétrovirale à 15 millions de personnes d’ici 2015 [1].
Au Burkina Faso, 40 800 personnes vivant avec le VIH étaient sous traitement
antirétroviral en 2013, avec en moyenne 3 860 nouvelles inclusions annuelles [8].
Tout comme dans la majorité des pays pauvres déjà confrontés à des difficultés pour
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rendre accessibles les traitements ARV aux personnes infectées, la question de
l’inobservance constitue un défi supplémentaire dans la lutte contre le VIH/SIDA.
Dans le contexte d’une croissance exponentielle des inclusions dans les centres de
prise en charge et d’une chronicisation de la maladie, il apparaît primordial de disposer
de données fiables sur les déterminants de l’inobservance, afin de garantir le succès
thérapeutique et préserver l’efficacité des traitements ARV disponibles.
Si l’inobservance a été abordée dans plusieurs études en Europe et en Amérique, en
Afrique, cette question est plus récente et reste relativement peu documentée, compte
tenu de l’arrivée tardive des ARV sur le continent.
Au Burkina Faso, des études sur l’inobservance ont déjà été conduites dans des
structures publiques [9, 10]. Dans le souci de rapporter l’expérience d’une structure
privée confessionnelle avec une particularité méthodologique, nous avons mené la
présente étude sur l’inobservance des patients adultes sous trithérapie au Centre
médical Saint Camille et au Centre de recherche biomoléculaire Pietro Annigoni
(CERBA) à Ouagadougou, structures dans lesquelles, aucune étude sur l’inobservance
n’avait encore été réalisée depuis la mise en place des centres de traitement
ambulatoire.
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GENERALITES
1. Situation épidémiologique du VIH/SIDA
1.1. Epidémiologie du VIH dans le monde et en Afrique
Sur le plan mondial, environ 75 millions [63 millions–89 millions] de personnes ont
été infectées par le virus depuis le début de l’épidémie et 36 millions de personnes en
sont décédées [1].
Dans son rapport annuel de 2013, l'ONUSIDA a estimé à 35,3 millions [32,2 millions–
38,8 millions] le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde [1]. La même
année, 2,3 millions de personnes [1,9 millions –2,7 millions] ont été nouvellement
infectées et 1,6 millions de personnes [1,4 millions –1,9 millions] sont décédées du
VIH [1].
Cependant, le nombre de nouvelles infections et le nombre de décès étaient à la baisse,
de l’ordre de 33% et 30% respectivement par rapport à 2001[11]. A l’inverse, on a
noté une hausse de 17% du nombre de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) sur les
dix dernières années. Cette hausse est en partie due à la plus grande longévité
découlant de l’accès des PVVIH au traitement ARV [1].
En Afrique, c’est l’Afrique subsaharienne qui constitue l'épicentre de la pandémie avec
25 millions [23,5 millions–26,6 millions] de personnes infectées, soit plus de 69% des
PVVIH du monde [1,11].
L'Afrique australe est la plus touchée, comparativement à l’Afrique de l’ouest et à
l’Afrique centrale. La prévalence du VIH chez l'adulte dans cette sous-région, était
supérieure à 10% dans neuf pays (Afrique du Sud ; Botswana ; Lesotho ;
Mozambique ; Namibie ; Swaziland ; Zambie ; Zimbabwe et Malawi) [12].
En Afrique de l’Ouest, la prévalence chez les adultes était inférieure à 3% dans la
quasi-totalité des pays. Seuls la Côte d’Ivoire et le Nigeria étaient les pays de forte
prévalence avec respectivement 3,2% et 3,1% [12].
D’une manière générale la tendance actuelle de l'épidémie est à la stabilisation ou à la
baisse dans la majorité des pays d'Afrique subsaharienne [1].
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1.2. Epidémiologie du VIH au Burkina Faso
Le Burkina Faso est classé pays à « épidémie généralisée » pour l’infection à VIH
avec une séroprévalence estimée à 1% en 2012 [12]. La même année, 5 800
personnes ont été nouvellement infectées portant à 110 000 le nombre de personnes
vivant avec le VIH. Le nombre de décès liés au VIH/SIDA était de 5 500 cas et 134
249 enfants sont devenus orphelins du fait du VIH [1, 8, 11].
Comparativement à 2001, la majorité des indicateurs sont à la baisse. Le nombre de
nouvelles infections a baissé d’environ 30% sur les dix dernières années et la
prévalence est passée de 2,2 en 2001 à 1% en 2012 [1, 11].
2. Rappel sur le virus de l’immunodéficience humaine
2.1. Structure du virus du VIH et organisation génomique
Le virus de l’immunodéficience humaine ou VIH est un rétrovirus de 0,1 μm de
diamètre, du sous-groupe des Lentivirus, responsable du Syndrome
d’immunodéficience acquise (SIDA). Il est composé d'une enveloppe recouverte de
deux protéines, la gp41 et la gp120. C'est la gp120 qui interagit avec la molécule CD4,
présente majoritairement à la surface des lymphocytes T helper (Th), cibles du VIH.
A l'intérieur de l’enveloppe, on retrouve une matrice protéique composée de protéines
p 17 et une capside composée de protéines p 24. A l'intérieur de cette capside se trouve
le matériel génétique composé d'un simple brin d'Acide ribonucléique (ARN) en 2
exemplaires accompagné de 3 enzymes:
la transcriptase inverse, impliquée dans la rétro-transcription de l’ARN viral
simple brin, en Acide désoxyribonucléique double brin complémentaire
(ADNc) qui s’intègrera ensuite à l’ADN de la cellule hôte sous forme d’ADN
proviral.
l'intégrase qui permet l’intégration de l’ADNc, transcrit dans l’ADN cellulaire
et forme le provirus.
la protéase qui fragmente les protéines virales synthétisées qui pourront alors
être assemblées pour la formation de nouveaux virions (particules virales) [13,
14,15].
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La figure 1 représente la structure du VIH 1.
Figure 1 : Structure du VIH1 [16]
(Source :http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/d4/HIV_Virion-
fr.svg/800px-HIV_Virion-fr.svg.png/)
2.2. Diversité génétique du VIH
Le VIH est un virus qui a une très importante variabilité génétique. Cette variabilité
repose sur deux mécanismes :
Le premier est le taux d’erreur élevé de la reverse transcriptase de l’ordre de
10-3 à 10-9, ce qui correspond à une à deux mutations par cycle de réplication.
Le deuxième est la vitesse de réplication du virus, très élevée de l’ordre de 108 à
109 virions par jour.
ARN : Acide ribonucléique
gp : glycoprotéines
p : protéine
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La diversité génétique est maximale au sein du VIH-1. On divise le VIH-1 en quatre
sous-groupes :
- M pour Majeur : il est responsable de la pandémie actuelle. Le groupe M est
lui-même subdivisé en 9 sous-types (A, B, C, D, F, G, H, J, K) et il existe de
nos jours, 37 formes recombinantes (CRF01 à CRF37).
- N pour Non-M Non-O.
- O pour Outlier.
- P, nouveau variant proche du groupe O.
Ces trois derniers groupes sont rares et ont été retrouvés quasi exclusivement chez les
patients originaires d'Afrique Centrale [13].
2.3. Transmission du VIH
Le virus peut être isolé dans la plupart des liquides biologiques : sang, sperme,
sécrétions vaginales, lait maternel, salive, larmes, liquide céphalo-rachidien (LCR) et
urine. Mais le VIH est fragile et ne peut se transmettre qu'à l'occasion de contacts
interhumains "rapprochés" par voie sexuelle, par voie sanguine ou par voie verticale de
la mère à l’enfant [13,14].
3. Histoire naturelle de l’infection à VIH
Elle évolue en trois phases successives :
3.1. La phase de primo-infection
Elle peut être symptomatique ou asymptomatique. Les premiers signes apparaissent en
moyenne 20 jours après la contamination et évolue sur 1 à 7 semaines. Très souvent, la
primo-infection passe inaperçue car les symptômes ressemblent à ceux qu'on observe
au cours de diverses affections virales aiguës. Cette phase correspondant à une
multiplication virale intense et à une dissémination du virus, est caractérisée par une
forte virémie. C’est une période dangereuse car 52 à 90% des infections surviennent
après un contact avec une personne en phase de primo-infection [13,14].
Le système immunitaire réagit à l'infection et, en quelques semaines, des anticorps
apparaissent dans le sérum, dirigés contre l'ensemble des protéines du VIH : c'est la
séroconversion. Le sujet infecté devient séropositif [13,14].
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3.2. La phase asymptomatique
La deuxième phase est asymptomatique (phase de séropositivité) et peut être très
prolongée (10 à 15 ans). Elle dure 8 à 11 ans en moyenne dans le cas du VIH1 et peut
durer 15 ans dans le cas du VIH2. Le virus se réplique continuellement dans les gîtes
lymphoïdes. Les lymphocytes Th vont, lentement mais inexorablement, diminuer. Il
peut y avoir des adénopathies disséminées [13,14].
3.3. La phase clinique
La phase clinique correspond au SIDA proprement dit. Pendant cette période, le
nombre de lymphocytes Th devient inférieur à 200 cellules /mm3. Le syndrome
d'immunodéficience apparaît et ses manifestations les plus fréquentes sont les
infections opportunistes (I.O) sévères. Une infection opportuniste est une infection
grave provoquée par un micro-organisme, habituellement non pathogène mais qui
profite de l'opportunité offerte par l'immunodéficience. L'immunodépression est
également responsable de l'apparition de cancers [13, 14,15].
La figure 2 représente l’histoire naturelle de l’infection à VIH.
Figure 2 : histoire naturelle de l’infection à VIH [17]
(Source : http://www.snv.jussieu.fr/vie/dossiers/SIDA/images/evolution.gif)
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4. Manifestations cliniques de l’infection à VIH
Tous les organes peuvent être atteints au cours de l’infection à VIH et les
manifestations cliniques sont rangées dans diverses classifications.
4.1. Classification CDC (1993)
Il y’a trois catégories de sévérité croissante résumées dans le tableau I.
Tableau I: classification CDC des stades cliniques du VIH (1993) [15]
Nombre de lymphocytes T
CD4+ (%)
Catégories cliniques
(A) (B) (C)
>500/mm3 (>28%) A1 B1 C1
200-499/mm3 (14-28%) A2
B2 C2
<200/mm3 (<14%) A3 B3 C3
Catégorie A :
- pas de critère retenu pour les catégories B ou C ;
- infection VIH asymptomatique ;
- lymphadénopathie persistante généralisée (PGL) ;
- primo-infection symptomatique.
Catégorie B :
- Pas de critère retenu pour la catégorie C ;
- Manifestations cliniques liées au VIH ou indicatives d’un déficit immunitaire :
angiomatose bacillaire ;
candidose oropharyngée ;
candidose vaginale, persistante, fréquente ou répondant mal au
traitement ;
dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ ;
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syndrome constitutionnel : fièvre (38,5°) ou diarrhée supérieur à 1 mois ;
leucoplasie chevelue de la langue ;
zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome ;
purpura Thrombocytopénique Idiopathique ;
listériose ;
neuropathie périphérique ;
Catégorie C
Elle correspond à la phase Sida :
- candidose bronchique, trachéale, extrapulmonaire ou œsophagienne ;
- cancer invasif du col ;
- coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaire ;
- cryptococcose extrapulmonaire ;
- histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire ;
- rétinite à cytomégalovirus (CMV) ;
- infection à CMV (autre que foie, rate et ganglions) ;
- infection herpétique, ulcères chroniques supérieures à 1 mois ; ou
bronchique, pulmonaire, œsophagienne ;
- leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) ;
- infection à Mycobacterium avium ou kansasii, disséminée ou
extrapulmonaire ;
- infection à Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site ;
- infection à mycobactérie identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire ;
- pneumopathie bactérienne récurrente ;
- septicémie à Salmonella non typhi récurrente) ;
- cancers (maladie de Kaposi, lymphomes malins non hodgkiniens) ;
- Syndrome cachectique lié au VIH ;
- encéphalopathie due au VIH ;
- isosporidiose intestinale chronique supérieure à 1 mois ;
- cryptosporidiose intestinale évoluant depuis plus d’un mois ;
- toxoplasmose cérébrale.
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4.2. Classification OMS
L’OMS a proposé quatre stades qui sont présentés dans le tableau II.
Tableau II : classification des stades cliniques OMS [15]
STADE 1
1. Patient asymptomatique
2. Adénopathies persistantes généralisées
STADE 2
3. Perte de poids involontaire < 10 % du poids corporel
4. Dermatite séborrhéique
5. Prurigo
6. Atteinte fongique des ongles
7. Ulcérations buccales récurrentes
8. Chéilite angulaire
9. Zona
10. Infections récidivantes des voies respiratoires supérieures
STADE 3
11. Perte de poids involontaire ≥ 10 % du poids corporel
12. Diarrhée chronique inexpliquée > 1 mois
13. Fièvre prolongée (> 1 mois) inexpliquée
14. Candidose buccale persistante
15. Leucoplasie chevelue de la langue
16. Tuberculose pulmonaire en cours
17. Infection bactérienne sévère
18. Gingivite, périodontite ou stomatite ulcérative aiguës nécrosantes
19. Anémie < 8 g/100 ml, neutropénie < 500/mm3 ou
20. Thrombocytopénie < 50 000/mm3 inexpliquée
STADE 4
21. Syndrome cachectique lié au VIH
22. Pneumopathie à Pneumocystis jiroveci
23. Pneumonie bactérienne récurrente
24. Herpès cutanéo-muqueux > 1 mois, ou herpès viscéral quelle que soit la durée
25. Candidose de l’œsophage, de la trachée, des bronches ou des poumons
26. Tuberculose extra-pulmonaire
27. Maladie de Kaposi
28. Infection à CMV (rétinite, ou viscérale autre)
29. Toxoplasmose cérébrale
30. Encéphalopathie à VIH
31. Cryptococcose extra-pulmonaire
32. Mycobactériose atypique disséminée
33. Leucoencéphalopathie multifocale progressive
34. Cryptosporidiose chronique (avec diarrhée)
35. Isosporose chronique
36. Mycose endémique disséminée (histoplasmose, coccidioidomycose)
37. Bactériémie à salmonelles non typhiques récurrente
38. Lymphome ou autre tumeur solide associée au VIH
39. Carcinome invasif du col utérin
40. Leishmaniose viscérale
41. Néphropathie ou cardiopathie liée au VIH symptomatique
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5. Prise en charge des personnes vivant avec le VIH
La prise en charge de l’infection à VIH est pluridisciplinaire ou « globale » et
comporte plusieurs maillons. Elle vise à diminuer la vulnérabilité des individus vivant
avec le VIH, de leur famille et de la communauté. Les différentes étapes de cette prise
en charge sont :
Le conseil dépistage
Les principales portes d’entrée sont le conseil dépistage en milieu communautaire ou
en milieu de soins, la PTME, les centres de dépistage et traitement de la tuberculose, le
Planning Familial, les IST, les CREN et toute autre situation de soins.
Le patient dépisté séropositif est oriente vers le service de prise en charge médicale
référent [18].
La prise en charge médicale
Le patient infecté par le VIH est alors inscrit dans le registre de la file active du service
de prise en charge médicale référent. Il est mis en contact avec l’équipe de prise en
charge de la structure. Il peut bénéficier de la consultation médicale, de
l’hospitalisation, des services du laboratoire ou des services d’imagerie médicale pour
les différents bilans à effectuer, de la pharmacie pour la dispensation des médicaments
prescrits ou de tout autre service spécialise disponible [18].
La prise en charge psychosociale
Le patient peut bénéficier d’une éducation thérapeutique, d’un accompagnement
psychologique et éventuellement d’un soutien social et économique. Le service social
peut statuer sur les cas éventuels d’indigence ou de soutien à apporter.
Le patient peut être référé dans les structures communautaires pour le suivi et l’aide à
l’observance selon le cas. Des visites a domicile pour le suivi des patients ou la
recherche des perdus de vues peuvent être organisées. A cette étape la famille joue un
rôle déterminant dans le comportement du patient [18].
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5.1. Les traitements ARV
Les antirétroviraux sont des molécules virostatiques qui inhibent essentiellement
l’activité d’enzymes indispensables à la réplication du VIH (la transcriptase inverse,
l’intégrase et la protéase) sans le détruire [19].
5.1.1. Classification des ARV selon le mécanisme d’action
Les inhibiteurs de la transcriptase inverse
Ils sont subdivisés en deux sous classes:
- les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI ou IN) qui
bloquent la transcriptase inverse par compétition avec les nucléosides naturels ;
- les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI ou INN)
qui agissent directement par fixation sur le site catalytique de la transcriptase
inverse du VIH1. Ils sont inactifs sur le VIH2 [19].
Les inhibiteurs de la protéase
Les inhibiteurs de la protéase (IP) empêchent l’assemblage des protéines virales
nouvellement synthétisées par fixation sur le site catalytique de la protéase, bloquant
ainsi son activité protéolytique. Cela conduit à la production de virions immatures non
infectieux et donc à l’interruption du cycle viral par inhibition de la phase post-
traductionnelle de la réplication. Ils sont actifs sur les cellules infectées de façon
chronique, contrairement aux inhibiteurs de la transcriptase inverse [19].
Les inhibiteurs de l’intégrase
Les inhibiteurs de l’intégrase (II) empêchent l’insertion covalente ou intégration du
génome du VIH dans le génome de la cellule hôte, par inhibition de l’activité
catalytique de l’intégrase [19].
Les inhibiteurs de la fusion
Les inhibiteurs de la fusion (IF) bloquent la fusion entre la membrane virale et la
membrane de la cellule cible, empêchant ainsi l’ARN viral d’entrer dans la cellule
cible par inhibition du réarrangement structural de la gp-41 du VIH1 [19].
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Les inhibiteurs des récepteurs et corécepteurs
Les inhibiteurs des récepteurs et corécepteurs bloquent l’entrée du virus dans la cellule
cible, par les mécanismes suivants :
- inhibition de la liaison de la gp120 au récepteur CD4, cependant l’efficacité in
vivo n’est pas confirmée ;
- blocage des récepteurs aux chimiokines : antagonistes de CXCR4 ou
antagonistes de CCR5 [19].
La figure 3 présente les voies d’actions thérapeutiques des antirétroviraux.
Figure 3: voie d’action thérapeutique des antirétroviraux [17].
(Source : http://www.snv.jussieu.fr/vie/dossiers/SIDA/images/therapeutique.gif)
5.1.2. Monographie des ARV
Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Le tableau III représente les dénominations communes internationales (DCI), les
présentations, les posologies et les effets indésirables des INTI.
RT : reverse transcriptase
ADN : acide désoxyribonucléique
ARN : acide ribonucléique
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Tableau III : Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse [19]
*la stavudine D4T a été retirée de la prescription au Burkina Faso. - DCI : dénomination commune internationale - Sol buv : solution buvable - Cp : comprimés - Gél : gélules - Flac perf : flacon pour perfusion.
DCI Présentations Posologies Effets indésirables
Zidovudine AZT
Gél 100 et 250mg
Cp 300mg
Flac perf 200mg
Sol buv 100mg/10ml
500-600mg/j en 2
ou 3 prises
asthénie, troubles visuels,
céphalées, myalgies,
paresthésies, insomnie
Didanosine ddi
Gél 125 et 400mg
Cp 50 et 200mg
75 à 400mg/jr selon
le poids et la fonction
rénale en 1 ou 2
prises/jr à jeun
pancréatite, neuropathie,
hyperuricémie,
acidose lactique,
stéatose hépatique
Zalcitabine ddc
Cp 0,375 et 0,750mg
0,75mg 1 à 3x/jr
selon la fonction
rénale
neuropathies
ulcérations des muqueuses,
pancréatite, cardiopathie,
cytolyse hépatique
Lamuvidine 3TC
Cp 150 et 300mg
Sol buv 10mg/ml
300mg/j en 1ou 2
prises chez adulte
2mg/kg chez enfant
pancréatite, cytolyse,
acidose,
stéatose hépatique,
neuropathies Stavudine* D4T
Cp ou Gél 30 et 40mg
<60kg : 30mg x2/j >60kg : 40mg x2/j
pancréatite, acidose
Neuropathie périphérique
sévère,
cytolyse hépatique,
stéatose hépatique
Abacavir ABC
Cp 300mg Sol buv 20mg/ml
300mg x2/j
3 mois: 8mg/kg x 2/j
hypersensibilité
acidose lactique,
stéatose hépatique,
céphalées Emtricitabine FTC
Gél 200mg Sol buv 10mg/ml
Adulte : 200mg/j
Enfant >33kg:
6mg/kg/j
hypophosphorémie
toxicité rénale
Tenofovir TDF
Cp 300mg
300mg/j
pancréatite,
neuropathies périphériques,
acidose,
toxicité rénale osseuse
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les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
Le tableau IV représente les dénominations communes internationales (DCI), les
présentations, les posologies et les effets indésirables des INNTI.
Tableau IV : inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse [19]
DCI Présentations Posologies Effets indésirables
Névirapine
NVP
Flac perf 10mg/ml
Cp 200mg
200mg/j pendant
14j puis 200mg
x2/j adulte
Hépatotoxicité,
éruptions cutanées graves,
neutropénie
Efavirenz
EFV
Cp : 200 et 600 mg
600mg/jr en une
prise au coucher
Vertiges, malaises,
anxiété,
cauchemars,
éruptions cutanées,
hépatites
Delavirdine
DLV
Cp : 100 et 200mg
400mgx3/j
Eruptions cutanéo-papuleuses,
prurit, fièvre,
céphalées, anorexie,
nausées, vomissements,
diarrhées,
élévation des transaminases
- DCI : dénomination commune internationale - Cp : comprimés - Gél : gélules - Flac perf : flacon pour perfusion
les inhibiteurs de la protéase (IP)
Le tableau V représente les dénominations communes internationales (DCI), les
présentations, les posologies et les effets indésirables des IP.
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Tableau V: Inhibiteurs de la protéase [19]
Noms Présentations Posologies Effets secondaires
Indinavir
IDV
Gél 200 et 400mg
800mg x3/jr ou boosté
par RTV 100 mg :
400mgx2/jr
Lithiases rénales,
troubles gastro-intestinaux,
éruption cutanée,
insomnie, vertiges,
alopécie, sécheresse cutanée
Ritonavir
RTV
Gél 100mg
200mgx 6/jr
Neuropathie, Lipodystrophies
Hyper uricémie, Hyperlipidémie,
Hyperamylasémie, Hyperglycémie
Cytolyse, Cholestase biologique Lopinavir/
Ritonavir
LPV/RTV
Gél 400/100mg
1Gél x2/jr
Diarrhées, Nausées,
Eruptions,
Céphalées, fatigue
Nelfinavir *
NFV
Gél 250mg
750mg x3/jr
Rash cutané sévère (Syndrome Steven Johnson, Lyell)
Saquinavir *
SQV
Gél 200mg
600mgx 3/jr
Troubles digestifs,
hyperglycémie, lipodystrophies,
cytolyse hépatique
Amprenavir *
APV
Cp 50 et 150mg
Sol buv 10mg/ml
APV 600mg+ RTV
100mg x 2/jr
Rash cutané, Troubles gastro-
intestinaux
Paresthésies buccales et
péribuccales, Hyperglycémie
Hématome chez l’hémophilie
Fosamprénavir*
Fos-APV
Cp 700mg
Fos-APV 700mg +
100mg RTV x2/jr
Nausées,
Hyperglycémie,
Hypercholestérolémie
Atazanavir*
ATV
Gél 150, 200 et
300mg
ATV 300mg +100mg
RTV/jr
Troubles digestifs,
Troubles visuel
Tipranavir*
TPV
Cp 250mg
TPV 250mg+ RTV
100mg x2/jr
Diarrhées, éruption cutanée,
Hyperglycémie,
hypercholestérolémie
Darunavir
DRV
Cp 300,400 et
600mg
DRV 600mg + RTV
100mg x2/jr
Insomnie, céphalées, diarrhées, nausées
*ces inhibiteurs de la protéase ne sont pas disponibles au Burkina Faso
- DCI : dénomination commune internationale - Sol buv : solution buvable -Cp : comprimés, -Gél : gélules
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les autres ARV
Le tableau VI représente les dénominations communes internationales (DCI), les
présentations, les posologies et les effets indésirables des inhibiteurs de la fusion, de
l’intégrase et des corécepteurs.
Tableau VI : Inhibiteurs de la fusion, de l’intégrase et des corécepteurs [15]
DCI Présentations Posologies Effets secondaires
Inhibiteurs de l’intégrase
Raltégravir
Cp 400mg
400mg x2/jr
nausées,
vertiges, diarrhées,
lipodystrophies, syndrome
de Stevens-Johnson
Inhibiteurs de la fusion
Enfuvirtide
T20
Poudre pour solution
injectable 90mg/ml
1ml en sous
cutanéx2/jr
Réactions locales au point
d’injection :
démangeaisons,
épaississement de la
peau, gonflements,
rougeurs, douleurs,
nodule sous-cutané
Inhibiteurs de CCR5
Maraviroc
Cp 300mg
300mgx2/jr
diarrhée,
nausées,
céphalées - DCI : dénomination commune internationale - Cp : comprimés
5.2. Schémas thérapeutiques
La monothérapie ou traitement par un seul antirétroviral s'est révélée inefficace pour
contrôler la maladie et induire une amélioration durable du statut immunitaire des
malades. Le délai de mise en échec du traitement par monothérapie est toujours court
quel que soit le type d'antirétroviral. Des études cliniques ont montré qu’une efficacité
durable et majeure ne pouvait être obtenue que par l'association d'au moins trois
antirétroviraux [19, 20].
Actuellement, les trithérapies sont largement utilisées à travers le monde. Il a été
montré que l'on pouvait associer de façon efficace en trithérapie :
2 INTI + 1 INNTI
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2 INTI + 1 IP
Au Burkina Faso, les protocoles thérapeutiques sont repartis en trois lignes. La
première et la deuxième ligne sont disponibles dans la majorité des centres de prise
en charge, la troisième ligne est uniquement disponible au Centre hospitalier
universitaire Yalgado Ouédraogo qui est le centre national de référence. Les
schémas thérapeutiques de première et deuxième lignes disponibles au Burkina,
sont représentés dans le tableau VII.
Tableau VII : schémas thérapeutiques disponibles au Burkina Faso [18]
Type VIH Traitement de 1ère ligne Traitement de 2ème ligne
VIH1
AZT (ou ABC) + 3TC (ou FTC)
+ NVP (ou EFV)
ddI + LPV/r (ou ATV/RTV)
ou
TDF + LPV/r (ou ATV/RTV)
ou
TDF + AZT (et/ou 3TC) + LPV/r (ou
ATV/RTV)
TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
(ou EFV)
ddI + LPV/r (ou ATV/RTV)
ou
AZT (et/ou 3TC) + ddI + LPV/r (ou ATV/RTV)
VIH2
VIH1 &
VIH2
AZT (ou ABC) + 3TC (ou FTC)
+ LPV/r (ou ATV/RTV)
ddI + DRV/RTV
ou
TDF + DRV/RTV
ou
TDF + AZT (et/ou 3TC) + DRV/RTV
ou
AZT (et/ou 3TC) + ddI + DRV/RTV
TDF + 3TC (ou FTC) + LPV/r
(ou ATV/RTV)
ddI + DRV/RTV
ou AZT (et/ou 3TC) + ddI + DRV/RTV
Le régime thérapeutique de 3ème ligne comporte en plus d’autres inhibiteurs de la
protéase et des inhibiteurs de l’intégrase.
6. Critères médicaux de prescription du traitement ARV
6.1. Critères médicaux d’initiation d’un traitement ARV
Le tableau ci-dessous définit les critères médicaux d’initiation d’un traitement ARV.
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Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 20
Tableau VIII : critères médicaux d’initiation au traitement ARV [18]
Stade clinique
OMS
CD4 disponibles CD4 non disponibles
1
2
3
4
Traiter si CD4 < 350/mm3
Ne pas traiter
Traiter quel que soit le taux de
CD4
Traiter
6.2. Critères de changement de protocole thérapeutique
Les changements de protocole peuvent s’effectuer dans les conditions suivantes :
persistance ou intensité très élevée des effets indésirables des ARV ;
mauvaise observance au traitement ;
grossesse ou désir de grossesse ;
coinfections avec la tuberculose ou l’hépatite virale B ;
échec thérapeutique.
En cas d’échec de 2ème ligne de traitement, le patient doit être référé dans un centre de
référence national ou il pourra bénéficier d’un schéma thérapeutique de 3ème ligne
[18].
6.3. Surveillance des malades sous traitement
La surveillance comporte un volet clinique, biologique et le suivi de l’observance.
6.3.1. Le suivi clinique
Le suivi clinique est centré sur la recherche de signes d’évolution de l’infection par
le VIH et de co-morbidités et sur le traitement des infections opportunistes
éventuelles. Il portera en plus sur l’évaluation de la tolérance, de l’observance et
de l’efficacité du traitement. Il se fait en général au quatorzième jour, au 1er, 2ème, 3ème
et 6ème mois et ensuite tous les 6 mois [18].
6.3.2. Le suivi biologique
Il comporte des paramètres biologiques non spécifiques (NFS, transaminases, etc.) et
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 21
des paramètres spécifiques (numération des CD4, charge virale).
Deux types de bilan sont prévus: le bilan initial (à l’enrôlement), et le bilan de suivi
[18, 20].
6.3.3. Le suivi de l’observance
La qualité de l’observance conditionne l’efficacité du traitement et sa durabilité. Le
suivi de l’observance est donc une composante essentielle du suivi des patients sous
traitement ARV.
A chaque visite, il faut passer en revue le traitement prescrit avec le patient et
déterminer s’il existe un problème de régularité ou des difficultés de prises des
médicaments [18, 20].
7. La question de l’observance
Il existe plusieurs définitions de l'observance. Ici nous retenons celle donnée dans
l'édition 2002 du rapport Delfraissy : « Comportement selon lequel la personne prend
son traitement médicamenteux avec l'assiduité et la régularité optimales, selon les
conditions prescrites et expliquées par le médecin : suivi exact des modalités de prises
médicamenteuses en terme de dosage, de forme, de voie d'administration, de quantité
par prise et par jour, de respect des intervalles entre les prises et des conditions
spécifiques d'alimentation, de jeûne, de boisson ou de substance pouvant modifier la
cinétique du médicament ». Il s’agit du degré de concordance entre les
recommandations médicales et le comportement d'un patient [7].
L’inobservance qui est une inadéquation entre le comportement du patient et les
recommandations médicales, peut être quantitative, dans ce cas elle concerne soit la
réduction de la fréquence des prises, soit la réduction du nombre de comprimés à
prendre. L’inobservance peut aussi être qualitative, et concerne alors la mauvaise
répartition des doses dans le temps et l’inobservation des directives d'administration.
7.1. Dynamique de l’observance lors du traitement ARV
Depuis 1997, le concept d’observance thérapeutique aux traitements antirétroviraux
n’a cessé d’évoluer. Considérée à l’origine par les chercheurs comme une variable
prédictive, l’observance apparaît désormais comme une variable dynamique, jamais
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Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 22
définitivement acquise mais, au contraire, fluctuante au cours du temps et dépendante
des événements qui surgissent dans la vie des personnes infectées [21].
Le comportement d’un individu ou d’un groupe d’individus à un moment, ne préjuge
donc en rien du comportement à un autre moment, et ce, d’autant plus que les
connaissances liées à la maladie et à son traitement évoluent.
L’observance habituellement constatée dans les maladies au long cours, est d’environ
50 % [22]. Dans le contexte de l’infection par le VIH, l’étude APROCO/Copilote a
mis en évidence une variation de l’observance au cours du temps : après 20 mois de
suivi, 31 % des patients restent très observants ; 52 % ont seulement, par moments,
une observance élevée ; 17 % n’ont, à aucun moment, une observance élevée [23].
L’écart entre l’observance idéale et celle que la majorité des patients parviennent
réellement à atteindre, reste important d’où l’intérêt d’un « monitoring » continue de
l’observance.
7.2. Stratégies de maintien de l’observance
7.2.1. L’éducation thérapeutique
L’Education Thérapeutique du Patient (ETP) a pour but principal d’aider le patient et
son entourage à comprendre sa maladie et son traitement, à coopérer avec les
soignants, à vivre plus sainement et à maintenir ou améliorer sa qualité de vie.
L’éducation thérapeutique vise l’acquisition par le patient de compétences « d’auto-
soins » et d’adaptation. Elle est centrée sur le patient, négociée, structurée, intégrée
dans les soins, évaluée et dispensée par des équipes multidisciplinaires et des acteurs
de santé formés. Les bienfaits de l’activité d’éducation thérapeutique pour les patients,
surtout du point de vue psychologique, sont très perceptibles. En effet, cette activité
leur permet de bénéficier d’une écoute, et leur fournit en plus, des informations utiles
pour dissiper certaines incertitudes, sources de troubles psychologiques. Elle prépare
les patients à affronter leur maladie, les contraintes et les éventuelles complications.
Elle participe ainsi à l’amélioration de l’observance thérapeutique [24].
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 23
7.2.2. Les outils d’aide à l’observance
Il existe une pluralité d’outils dont la consultation doit se doter pour répondre aux
besoins des personnes sous traitement. Ces outils peuvent être classés en trois
catégories [24] :
- des outils d’alerte directe pouvant être utilisés tous les jours par les personnes
sous traitement, comme les piluliers, les aide-mémoires visuels ou sonores ;
- des outils d’information pouvant être utilisés à un moment précis ou dans une
situation précise (comme la survenue d’effets secondaires) ;
- des outils requérant l’intervention d’un tiers, fondée sur un partage
d’informations et d’expériences (comme la mise en place d’un planning de
prise). L’intervention consiste en l’animation d’activités communes menées
entre un intervenant et un patient.
Les outils sonores, les rappels visuels, les piluliers
Dans la mesure où l’oubli est la première cause d’inobservance déclarée par les
patients, un effort tout particulier a été apporté à cette question. Sous l’impulsion des
associations de patients, des aide-mémoires sonores comme les montres avec beeper,
vibrant ou les piluliers programmables ont été distribués aux patients ou
commercialisés lors de l’arrivée des antiprotéases. Souvent, les personnes sous
traitement utilisent des rappels visuels (poser leur boite de médicament à un endroit où
elles passent plusieurs fois dans la journée). Certaines personnes sollicitent
directement l’aide d’un proche qui prend alors en charge « les rappels » de prises.
Ne pas avoir les médicaments sur soi est également une cause d’inobservance. Des
piluliers peu encombrants, pratiques, relativement esthétiques et discrets, sont parfois
distribués aux personnes sous traitement afin qu’elles puissent avoir leurs
médicaments sur elles, pour la journée ou le « week-end ». La disposition des
comprimés et gélules dans la boite journalière permet d’être indépendant, quel que soit
le lieu ou le patient se trouve pendant sa journée habituelle. Ces boitiers peuvent
constituer également une réserve au cas où des événements imprévus comme, une nuit
en dehors du domicile, surviendraient. Néanmoins, cette réserve ne doit représenter au
maximum, qu’un ou deux jours de traitement, car les médicaments sont sensibles à
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l’humidité, la sécheresse de l’air, la température et la lumière et leur principes actifs
risquent d’être détériorés [21].
Les fiches et documents d’informations sur les traitements
Pour améliorer l’observance thérapeutique des personnes sous traitement, de
nombreux outils, dont l’objectif principal est l’information, ont été élaborés par
l’industrie pharmaceutique, les associations, les équipes soignantes (pharmaceutiques,
médicales et infirmières). Il s’agit de notices, de fiches d’information, de brochures, de
livrets et de revues périodiques destinées aux patients. Ils sont centrés sur des thèmes
liés au bon usage des médicaments et/ou à l’amélioration de l’observance
thérapeutique [21].
Le planning thérapeutique
Il s’agit dans la plupart des cas, d’outils pharmaceutiques ou infirmiers, considérés
comme indispensables dès que le traitement comporte plus de trois médicaments
différents nécessitant plus de deux prises par jour et des contraintes particulières
d’hydratation et d’alimentation. Le planning thérapeutique se présente généralement
sous la forme d’un tableau (sur support papier ou informatique) permettant d’inscrire,
pour une semaine, toutes les prises de médicaments quotidiennes. La plupart du
temps, les moments clefs de la journée (lever, coucher, repas) sont représentés sous
forme de symbole dont l’usage est préférable à l’utilisation de mots car il simplifie la
lecture mais aussi la mémorisation. L’utilisation du planning thérapeutique devrait être
systématiquement assortie d’une aide à la « routinisation » des prises des
médicaments. En effet, les chercheurs en sciences comportementales recommandent
d’aider les patients à « routiniser » les prises des médicaments et à les adapter à leur
habitudes quotidiennes [21].
7.3. Les outils de mesure de l'observance
L'évaluation proprement dite de l'observance suscite des interrogations puisqu'il
n'existe pas d'instrument de mesure de l'observance qui puisse être considéré comme
un "Gold standard". Plusieurs méthodes sont rapportées dans la littérature pour
mesurer l'observance [6, 26]. Elles varient par leur caractère objectif ou subjectif.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 25
Chaque méthode a ses limites et peut sous-estimer ou surestimer le niveau
d'observance. Cependant la mesure par questionnaire auto rapporté a eu une sensibilité
de 71% et une spécificité de 72% en utilisant la charge virale comme référence [25].
Ces différents outils de mesure, leurs avantages et inconvénients sont représentés dans
le tableau IX.
Tableau IX : Outils de mesure de l’observance [6,26]
Méthodes Avantages Inconvénients
Entretiens- estimation par le
soignant
Faciles à utiliser et peu
coûteux
Influencés par la façon de
poser les questions,
surestimation de l'observance
Auto-questionnaire Facile à utiliser ; validé Pas de données quantitatives.
La précision dépend de l'outil
Pilulier électronique Données précises sur le
rythme des prises
Ne permet pas de vérifier la
prise effective
Observation directe de la
prise
Vérification de l'utilisation
fiable
Impraticable en ambulatoire
Dénombrement des
médicaments retournés
Facile à utiliser et peu
coûteux
Pas de données sur le rythme
des prises, le patient peut
oublier d'apporter ses
produits ou modifier les
médicaments restants
Taux de renouvellement des
ordonnances
Contrôle fiable de la
disponibilité du médicament
Impossible de savoir si le
patient a réellement pris ses
Médicaments
Dosage des médicaments et
des marqueurs
Vérification de l'utilisation
récente (24h)
Est coûteux et est limité à
l'utilisation récente (24h)
7.4. Les études sur l'observance
Des études ont été faites pour mesurer le niveau d'observance, principalement dans les
pays développés où la prise en charge par les antirétroviraux a commencé très tôt. Les
conclusions tirées de ces travaux montrent que l'observance est un phénomène
dynamique et reste un défi permanent [23]. En Afrique, la question est plus récente et
peu documentée.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 26
MILLS [27] en 2006, à travers une méta-analyse, prenant en compte 31 études
réalisées en Amérique du nord et 27 réalisées en Afrique subsaharienne, avait montré
que le niveau d'observance était de 55% (intervalle de confidence à 95%, 49%-62%)
dans les populations de l'Amérique du nord et de 77% (IC95% 68%-85%) dans celle
de l'Afrique subsaharienne.
Cependant, lors d’études récentes, des niveaux d’observance plus bas variant de 58 à
80% avaient été retrouvés [9,10, 28,29].
7.5. Les déterminants de l’observance thérapeutique
Les études déjà réalisées montrent que l’observance est une variable multifactorielle et
toute intervention sur celle-ci doit prendre en compte les facteurs comportementaux,
cognitifs, sociaux et émotionnels qui interviennent comme facilitateurs ou obstacles
dans les capacités du patient à prendre son traitement.
Ainsi donc trois grands groupes de facteurs ont été recensés comprenant des facteurs
liés au patient, des facteurs liés au traitement antirétroviral, et des facteurs liés à
l’organisation des soins.
7.5.1. Les facteurs liés au patient
Facteurs cognitifs
Les différents facteurs cognitifs intervenant dans l’observance sont:
- l’existence de projets de vie ;
- l’absence de confiance du patient à l’égard de l’efficacité des traitements ;
- le pessimisme face à l’infection ;
- les connaissances, les croyances et les attitudes du patient ;
- le sentiment d’une dégradation de l’état de santé attribuée aux médicaments. En
effet, la maladie est vécue comme inexistante chez les patients
asymptomatiques. Comme la maladie est impalpable, les patients oublient le
traitement. Pour eux, l’absence de bénéfice immédiat contraste avec
l’apparition d’effets indésirables ou de contraintes [30,31].
Thèse de médecine 2014
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Facteurs socio-économiques
Le statut socio-économique est apparu comme un indicateur essentiel de variation de
l’observance :
- la précarité, l’absence de travail, les difficultés de logement sont fréquemment
corrélées avec l’inobservance [32-35] ;
- le soutien relationnel : l’isolement social et/ou l’absence de soutien social sont
des éléments régulateurs essentiels de l’adhésion thérapeutique ;
- les activités professionnelles (horaires décalés), les voyages, le mode de vie
sont autant de facteurs influençant l’observance [36-39] ;
- la distance par rapport au lieu de soins et le coût du transport sont aussi des
critères jouant sur l’adhésion du patient aux soins [31].
Facteurs émotionnels
La dépression, le manque de soutien, l’anxiété, le stress, un événement de vie négatif
sont associés à un risque important d’inobservance.
Facteurs comportementaux
- La mise en place de « routines » concernant la prise médicamenteuse,
l’acquisition de compétences, de savoir-faire ou encore la gestion des effets
indésirables sont autant de facteurs influençant l’observance au traitement [40].
- Le style de vie et les conduites addictives : la mise sous traitement peut entrer
en contradiction avec certaines habitudes de consommation ou de régime. La
forte consommation d’alcool est corrélée avec des comportements
d’inobservance (moindre respect des horaires de prise et oublis plus fréquents)
[29]. La toxicomanie a souvent été citée comme facteur de mauvaise
observance [31,41].
7.5.2. Les facteurs liés au traitement
La complexité des traitements
Elle peut être relative au nombre de comprimés et/ou au nombre de prises, qui,
lorsqu’ils paraissent élevés pour le patient peuvent diminuer sa motivation, d’où
l’intérêt de la simplification des thérapeutiques actuelles [31].
Thèse de médecine 2014
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Les contraintes alimentaires et/ou horaires liées à certains
médicaments
La nécessité d’une absorption alimentaire avant la prise des ARV, peut entraîner des
difficultés dans la prise du traitement si le patient rencontre des difficultés pour assurer
les repas quotidiens. Les contraintes d’horaires fixes, comme c’est le cas avec les
ARV, peuvent constituer des difficultés d’observance si elles ne concordent pas avec
le programme d’activité du patient [31].
Les formes galéniques
Si elles sont inadaptées en termes de taille, de gout ou d’odeur, elles peuvent entraîner
des difficultés dans la prise du traitement [31].
Les effets indésirables et leurs fréquences élevées
La perception des effets indésirables est un facteur déterminant de l’inobservance.
Cette inobservance peut survenir à l’initiation d’un nouveau traitement mais aussi à
long terme. Certains patients, initialement observants au cours des premiers mois de
traitement, présentent un risque de rupture d’observance s’ils rencontrent des effets
indésirables fréquents ou intenses [30, 31, 42]. Par ailleurs, l’altération de l’état de
santé sous traitement, par exemple l’altération de « l’image de soi » due aux
lipodystrophies, peut aussi constituer une entrave à la bonne observance [31].
7.5.3. Les facteurs liés à l’organisation des soins
La qualité de la relation patient-équipe médicale
L’adhésion des soignants au traitement qu’ils proposent est une condition importante
de l’adhésion thérapeutique des patients. Au cours de la consultation, la forme que
prend la communication médecin-patient impactera sur l’observance du malade.
Quand le patient ne comprend pas les explications données ou ne parvient pas à les
mémoriser, son insatisfaction appelle à faire barrière à la prise correcte du traitement
[21, 31,40]. Il faut donc insister sur l'importance de l'écoute et du dialogue entre le
médecin et le patient. Cette relation est renforcée par la possibilité pour le patient de
Thèse de médecine 2014
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poser des questions sur son traitement, ainsi que la clarté des explications données par
le médecin lors de la modification du traitement ou de l’annonce des résultats
biologiques de suivi.
Il faut également insister sur la dimension psychologique de cette relation, en effet le
soignant doit faire preuve d’un soutien psychologique indéfectible en manifestant de
la compassion pour la situation pathologique du patient, mais aussi de l’optimisme en
ce qui concerne le succès thérapeutique. Ce soutien constitue la base de
l’établissement de la relation de confiance entre médecin et patient.
L’accès aux soins
Il concerne l’accessibilité géographique du centre de traitement, en effet, lorsque le
centre est très distant du domicile du patient, cela occasionne une fréquentation
irrégulière des services de soins. L’accès aux soins concerne également la discrétion
des services de soins, et la programmation des jours de consultations. Lorsque le
centre de soins n’offre pas toute la discrétion souhaitée par le patient, cela occasionne
également une fréquentation irrégulière. Il en est de même pour la programmation des
jours de consultation, les soignants doivent prendre en compte le Schedule du patient,
pour respecter autant que possible son activité socioprofessionnelle [31,40].
Les programmes de soutien et d’aide à l’observance
L’existence de programmes et d’équipes de soutien à l’observance dans les structures
de prise en charge a été identifiée comme un déterminant de la bonne observance
[31,40]. Il s’agit le plus souvent d’associations de patients ou de services
communautaires coordonnés par les structures de prise en charge médical. Ils assurent
en grande partie la prise en charge psychologique et sociale des patients. De tels
services permettent d’identifier les patient à « fort potentiel d’inobservance » à travers
les difficultés socio-économiques, voire psychologiques de ces derniers et proposent
un soutien adéquat. Ils jouent également un rôle essentiel dans la réintégration des
« perdus de vue » dans files actives.
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OBJECTIFS
Objectif général
Etudier l’inobservance thérapeutique et ses déterminants chez les patients adultes sous
trithérapie antirétrovirale au Centre médical Saint Camille et au Centre de recherche
biomoléculaire Pietro Annigoni à Ouagadougou.
Objectifs spécifiques
1. Décrire les caractéristiques sociodémographiques des patients sous trithérapie
antirétrovirale suivis au Centre médical Saint Camille et au Centre de recherche
biomoléculaire Pietro Annigoni à Ouagadougou.
2. Décrire les caractéristiques cliniques, biologiques et thérapeutiques des patients
sous trithérapie antirétrovirale suivis au Centre médical Saint Camille et au
Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni à Ouagadougou.
3. Mesurer la proportion des patients inobservants à la trithérapie antirétrovirale
suivis au Centre médical Saint Camille et au Centre de Recherche
Biomoléculaire Pietro Annigoni à Ouagadougou.
4. Déterminer les différentes modalités d’inobservance thérapeutique chez les
patients sous trithérapie antirétrovirale suivis au Centre médical Saint Camille
et au Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni à Ouagadougou.
5. Identifier les facteurs de risque associés à l’inobservance thérapeutique des
patients sous trithérapie antirétrovirale suivis au Centre médical Saint Camille
et au Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni à Ouagadougou.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 31
METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
Le Centre médical Saint Camille et le Centre de recherche biomoléculaire Pietro
Annigoni ont servi de cadre à notre étude. Ce sont deux structures de santé privées
confessionnelles qui sont rattachées sur le plan administratif et qui abritent chacun un
centre de prise en charge ambulatoire de PVVIH.
1.1. Présentation
1.1.1. Centre Médical Saint Camille
Le Centre médical Saint Camille est situé à Ouagadougou dans la commune de
Bogodogo au secteur 24, sur l’avenue Babangida. C’est un établissement de santé à
but non lucratif, créé en 1974 par l’ordre des religieux camilliens qui comporte :
un centre de traitement ambulatoire des personnes vivant avec le VIH
(PVVIH) ;
un service de médecine générale ;
des consultations de médecine spécialisée : cardiologie, endocrinologie,
pneumologie, dermatologie, gastroentérologie, neurologie, chirurgie
viscérale et orthopédique, otorhinolaryngologie (ORL),
odontostomatologie, gynécologie, kinésithérapie, ophtalmologie, unité
de diagnostic et de prise en charge de la drépanocytose ;
un centre de Santé Maternelle et Infantile (SMI) intégrant une maternité
et un Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle (CREN) ;
un centre de pathologie néonatale ;
un laboratoire d’analyse qui comporte des services de bactériologie, de
parasitologie, de biochimie, d’hématologie, d’immunologie et de
biologie moléculaire.
1.1.2. Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni
(CERBA/LABIOGENE)
Le CERBA a été inauguré en octobre 2006 et est situé au secteur 30 de la ville de
Ouagadougou. Il s’agit d’une fédération de plusieurs laboratoires, dont les objectifs
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Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 32
sont, d’une part, la recherche fondamentale biomoléculaire et pharmacologique,
d’autre part, la recherche clinique et le traitement des pathologies génétiques et virales.
Le CERBA comprend :
un centre de traitement ambulatoire des PVVIH ;
un laboratoire de biologie et de génétique moléculaires (LABIOGENE)
chargé de l’extraction de matériel nucléaire, de la PCR simple, de la PCR
en temps réel, du séquençage et du génotypage ;
un laboratoire de biologie cellulaire ;
un laboratoire d’enzymologie ;
un laboratoire de phytochimie ;
des laboratoires de biochimie, d’hématologie, de parasitologie, de
bactériologie, d’immunologie et d’hormonologie.
1.2. Prestations offertes par les CTA de Saint Camille et du
CERBA
Les centres de traitement ambulatoire garantissent aux patients des offres de soins
pluridisciplinaires incluant :
le conseil /dépistage volontaire ;
le traitement des infections opportunistes ;
la délivrance d’antirétroviraux et le suivi thérapeutique ;
le soutien social, psychologique et nutritionnel ;
le support pour la recherche clinique.
1.3. Le personnel technique
Le personnel technique de chaque CTA se compose de :
un médecin généraliste formé à la prise en charge globale des PVVIH et
chargé de la prescription des ARV, des consultations de suivi et de
l’éducation thérapeutique des patients ;
deux infirmiers chargés de la réception des patients, de la prise des
constantes, et de la gestion des dossiers médicaux ;
un pharmacien chargé de la gestion et de la dispensation des traitements.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 33
Par ailleurs, les CTA s’appuient, d’une part, sur le personnel technique des services de
médecine spécialisée du Centre médical Saint Camille pour la prise en charge
multidisciplinaire, et d’autre part, sur celui des laboratoires de Saint Camille et du
CERBA pour les analyses du suivi biologique des PVVIH.
1.4. Le suivi de l’observance dans les CTA de Saint Camille
et CERBA
Chaque patient bénéficie de séances d’aide à l’observance avant l’initiation du
traitement et éventuellement en cours de traitement, si besoin.
1.4.1. Les objectifs de l’aide à l’observance
L’aide à l’observance consiste à donner des informations aux patients au cours d’un
entretien individuel sur :
la maladie : le VIH, les modes de contamination, les conséquences de
l’infection et son évolution naturelle, les moyens de prévention ;
les médicaments disponibles : objectifs du traitement, mécanisme
d’action simplifié des ARV, posologies des ARV, éventuels effets
indésirables et contraintes liés au traitement ;
l’observance thérapeutique et le suivi clinique et biologique.
1.4.2. Le rythme du suivi de l’observance
Une consultation pré-thérapeutique est proposée au patient pour lequel un traitement
ARV doit débuter. Celle-ci permet d’évaluer :
la représentation psychique et l’acceptation de l’infection à VIH et du
traitement antirétroviral ;
l’entourage affectif ;
les conditions de vie ;
le niveau de connaissance de l’infection ;
les antécédents psychologiques (dépression, troubles anxieux,
psychose) ;
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 34
les conduites addictives du patient ;
les éventuelles barrières linguistiques.
D’autres consultations peuvent être proposées à l’issue de la première, afin de
résoudre d’éventuels obstacles à l’observance thérapeutique identifiés avant de débuter
le traitement antirétroviral.
Deux semaines après l’initiation du traitement, une consultation est proposée au
patient. L’équipe médicale identifie avec lui, les éventuels problèmes (inobservance,
effets indésirables) et propose des mesures adaptées.
Les consultations ultérieures sont planifiées tous les mois pendant le premier trimestre,
puis tous les trimestres. Elles permettent d’évaluer outre l’observance, l’efficacité du
traitement. Une bonne évolution peut autoriser l’espacement des programmations à 4
mois voire 6 mois.
2. Type et durée d’étude
Nous avons mené une étude transversale descriptive et analytique à passage unique
durant huit semaines, du 15 décembre 2013 au 18 février 2014.
3. Population d’étude
La population d’étude était constituée par l’ensemble des adultes (âge ≥18 ans)
séropositifs, sous trithérapie antirétrovirale, suivis au Centre médical Saint Camille et
au centre de recherche biomoléculaire Pietro Annigoni.
3.1. Les critères d’inclusion étaient les suivants :
être sous trithérapie antirétrovirale depuis au moins 3 mois et suivi dans
l’un des centres sus cités ;
être disposé à recevoir des informations sur l’étude et répondre au
questionnaire ;
être en possession de toutes ses capacités mentales et intellectuelles.
Thèse de médecine 2014
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3.2. Les critères de non inclusion étaient les suivants :
avoir effectué un changement de ligne ou de schémas thérapeutique
depuis moins de 3 mois ;
avoir un dossier clinique incomplet.
Ne pas être en possession des comprimés restants prescrits au
précédemment prescrits.
3.3. La taille de l’échantillon
Pour calculer la taille de l’échantillon dans le cas de l’estimation de la proportion des
patients non observant, nous avons appliqué la formule suivante :
𝑛 =𝑧²𝑝(1−𝑝)
𝑒²
n = taille de l’échantillon
p = proportion des personnes non observant
e = marge d’erreur d’échantillonnage
La proportion des personnes non observant p étant le caractère que nous cherchons à
estimer dans la population, nous avons l’avons approximé à partir de la littérature et
des études déjà réalisées sur l’observance. Dans la plupart des études la proportion des
personnes observant étaient supérieure à 60%, donc celle des patients inobservants
inférieure à 40%. [9, 10, 28, 29].
Nous avons de ce fait considéré p= 30%.
Pour la suite du calcul, nous avons fixé le seuil de confiance à 95% donc Z=1,96.
Pour la marge d’erreur d’échantillonnage, nous avons choisie e = 10%
Nous avons obtenue à l’issue du calcul n = 81
Thèse de médecine 2014
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4. Collecte des données
La collecte des données s’est faite en marge des consultations de suivi, par nous
même. Nous avons proposé systématiquement le questionnaire aux patients éligibles.
La technique de l’entrevue individuelle a été utilisée pour la collecte des données. Elle
a été complétée par l’exploitation des dossiers médicaux des patients. Les entretiens et
le décompte des comprimés restants se sont déroulés dans les salles de consultation de
chaque CTA.
L’outil de collecte était un questionnaire anonyme. Un pré-test a été réalisé, afin de
permettre un éventuel réaménagement des outils de collecte. Les patients ayant pris
part à ce pré-test n’ont pas été inclus dans l’étude.
5. Variables de l’étude
Deux types de variables ont été étudiés : la variable dépendante qui est l’observance et
les variables indépendantes.
L’observance était définie comme le respect du schéma thérapeutique en termes de
forme galénique, dosage, nombre de comprimés par prise et par jour, et respect des
horaires fixes de prise. Les modalités étaient la bonne ou la mauvaise observance. Elle
a été évaluée par le comptage manuel des médicaments et par les déclarations du
patient concernant les irrégularités lors du traitement.
Les tableaux X, XI et XII ci-dessous rapportent la définition, les modalités et la
technique de mesure des variables indépendantes.
Thèse de médecine 2014
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Tableau X : caractéristiques sociodémographiques et mode de vie
Variables Définition Modalités Mesure
âge
Nombre d’année de vie
du patient à la date de
l’enquête
Nombre d’année de vie
Déclaration
Sexe Genre du patient
Masculin ou féminin Déclaration
Statut matrimonial Statut matrimonial du
patient
marié, célibataire, divorcé,
en concubinage, ou veuf
Déclaration
Niveau d’instruction Niveau d’instruction le
plus élevé du patient
non instruit, primaire,
secondaire, supérieur,
instruction non formelle
Déclaration
Revenu mensuel
moyen
Somme moyenne en
CFA dont le patient
peut disposer par mois
valeur en francs en CFA Déclaration
Résidence
Lieu de résidence
habituelle du patient
urbaine ou rurale
Déclaration
Consommation
d’alcool
Aveu de
consommation de
boissons alcoolisées
Oui ou non
Déclaration
Consommation de
tabac
Aveu de consommation
de tabac
Oui ou non
Déclaration
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Tableau XI : caractéristiques cliniques, biologiques, et thérapeutiques
Variable Définition Modalités Mesure
Stade OMS
Classification stade clinique
OMS à l’initiation du TARV
Stade 1, stade 2, stade
3, ou stade 4
Dossier médical
infections
opportunistes
présence d’infections
opportunistes au cours des de
l’enquête
oui ou non
Dossier médical
Déclaration
Type d’infection VIH Sérotype VIH détecté à
l’initiation du traitement
VIH 1, VIH 2, ou
VIH 1+2
Dossier médical
CD4 initial
Taux de CD4 du malade à
l’initiation
Nombre de
lymphocytes CD4
Dossier médical
CD4 actuel
Taux de CD4 du patient lors
de l’étude
Nombre de
lymphocytes CD4
Dossier médical
Durée du traitement
Nombre de mois pendant
lesquels le malade est sous
trithérapie antirétrovirale à la
date de l’étude
Nombre de mois
Dossier médical
Protocole
thérapeutique
Différents antirétroviraux
associés
ARV associés Dossier médical
Nombre de
comprimés/
jour
Nombre de comprimés
prescrits par jour au patient
Nombre de
comprimés
Dossier médical
Tolérance du
protocole de
traitement
Difficultés et effets
indésirables rencontrés
par le patient lors de la prise
des ARV
difficultés liées à la
forme galénique du
médicament, à la
fréquence des prises
ou aux effets
indésirables
Déclaration
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Tableau XII : caractéristiques liées à la relation thérapeutique et au soutien psychosocial
variable Définition modalités Mesure
Connaissance du
traitement
Connaissance du traitement
antirétroviral en termes de
posologie, et de conditions de
prises
Bonne ou mauvaise
Déclaration
Appréciation de la
posologie
Perception du patient sur le
nombre de comprimés et de
prise par jour
Acceptable ou
excessif
Déclaration
Comportement lors
de la prise des
médicaments
Prise de médicament en cachette
Oui ou non
Déclaration
Appréciation de
l’évolution de l’état de
santé
Perception par le patient de
l’évolution de son état de santé
sous traitement
amélioration ou pas
d’amélioration.
Déclaration
Soutien associatif
Membre d’une association de
PVVIH ou autre association en
rapport avec le VIH qui apporte
un soutien de divers type
oui ou non
Déclaration
Information et soutien
du conjoint
Information du ou de la
conjoint(e) de son statut et du
traitement ARV et soutiens
multiformes apportés par celui
ou celle-ci
oui ou non
Information et soutien
de l’entourage
Information des membres de
la famille ou amis par le malade
de son statut et du traitement
ARV et soutiens multiformes
apportés ces derniers
oui ou non
Déclaration
Satisfaction par
rapport à la prise en
charge médicale et
l’organisation des
soins
Perception par le patient
de la qualité de la prestation
médicale : consultation,
éducation thérapeutique, suivi
médical et assistance sociale
satisfait ou
insatisfait
Déclaration
Accessibilité
géographique du CTA
Difficultés rencontrées par le
patient pour se rendre à la
consultation de prise en charge
accessible ou
éloignée
Déclaration
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6. Critères de jugement
L’observance thérapeutique de la trithérapie a été évaluée sur les quatre derniers jours
précédant la date de l’enquête grâce à trois échelles : qualitative, quantitative et
globale (combinant les deux derniers).
6.1. Echelle quantitative
Le niveau d’observance a été déterminé en faisant le rapport entre le nombre de
comprimés que le patient a effectivement pris sur le nombre de comprimés prescrits
par le médecin. La distinction a été faite entre :
l’observance quantitative déclarée (qui est celle affirmée par le patient en
réponse au questionnaire)
et l’observance quantitative calculée (qui est celle obtenue par le comptage
manuel des comprimés restants). Les rapports obtenus en pourcentage ont
permis de définir :
- la « bonne observance » c’est la prise de plus de 95% des comprimés
prescrits ;
- la « mauvaise observance » c’est la prise de moins de 95% des
comprimés prescrits.
6.2. L’échelle qualitative
Elle se rapportait au respect effectif des horaires fixes de prises, et basée sur les
déclarations du patient. Les retards de plus de deux heures de temps, lors de la prise du
traitement, ont été considérés comme un indicateur de mauvaise observance qualitative
[43].
6.3. L’observance globale
Elle a combiné les critères de l’échelle quantitative et qualitative. Deux niveaux
d’observance ont été définis :
la « bonne observance » c’est la prise de plus de 95% des comprimés prescrits
avec respect des horaires ;
la « mauvaise observance » c’est la prise de moins de 95% des comprimés
prescrits et/ou la prise de plus de 95% des prises sans le respect des horaires.
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7. Considérations éthiques
Le comité d’éthique institutionnel du centre Saint Camille et de CERBA a approuvé
l’étude. Les problèmes de confidentialité, et le risque de stigmatisation des personnes
vivant avec le VIH ont été rigoureusement contrôlés tout au long de l’étude. Tout le
personnel ayant intervenu directement ou indirectement dans la collecte des données
étaient des agents de santé tenus à un respect strict du secret professionnel. Par
ailleurs, aucune donnée nominative n’a été recueillie, et l’administration du
questionnaire a été conditionnée par l’obtention préalable du consentement éclairé du
patient.
8. Traitement et analyse des données
La saisie et l’analyse des données ont été réalisées par les logiciels Epi-info version
3.5.4 et IBM SPSS statistics version 18. L’échantillon a été décrit grâce aux
statistiques descriptives usuelles. Pour les variables qualitatives, les proportions ont été
utilisées. Quant aux variables quantitatives, la moyenne et l’écart-type ont été utilisés
pour les distributions suivant la loi normale. Pour les analyses d’association entre la
non observance et les variables explicatives potentielles, des tests de Chi² et de Fischer
ont été effectués. Pour étudier les facteurs indépendamment associés à la mauvaise
observance, nous avons utilisé un modèle de régression logistique binaire dans lequel
nous avons introduit les variables associées à la mauvaise observance en analyse
univariée. La force d’association entre la mauvaise observance et les potentiels
déterminants a été estimée par le rapport des côtes et leur intervalle de confiance à
95%. La différence était significative pour p <0,05.
Thèse de médecine 2014
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RESULTATS
Parmi les 200 patients auxquels nous avons proposé le questionnaire, 152 ont accepté
de participer à l’étude, soit un taux de participation de 76%.
Quatre-vingt-quatorze (61,8%) patients étaient suivis au CERBA, et 58 (38,2%) à
Saint Camille.
1. Caractéristiques sociodémographiques
1.1. Age et sexe
L’âge moyen des patients était de 40,73 ± 7,88 ans avec des extrêmes de 18 et 60 ans.
La classe d’âge de 40-60 ans était la plus représentée avec un effectif de 87 patients
(57,2%).
Le tableau XIII montre la répartition des patients par classe d’âge.
Tableau XIII : répartition des patients par classe d’âge
classe d’âge effectif pourcentage
< 20 ans 2 1,3
20 - 39 ans 63 41,4
40 - 60 ans 87 57,2
Total 152 100,0
Les patients de sexe féminin étaient au nombre de 113 (74,3%) et ceux de sexe
masculin au nombre de 39 (25,7%) soit un sex-ratio de 0,34.
L’âge moyen était de 39,34 ans chez les femmes et 44,77 ans chez les hommes. La
différence entre les deux moyennes d’âge était significative (p=0,002). La figure 4
montre la répartition des patients selon la classe d’âge et le sexe.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 43
Figure 4: répartition des patients selon le sexe et la classe d’âge
1.2. Statut matrimonial
Quatre-vingt-neuf (89) patients (58,55%) vivaient en couple. Les patients mariés
étaient les plus représentés avec un effectif de 71 (46,7%) et étaient en majorité
monogames (90,1%). La figure 5 représente la répartition des patients selon le statut
matrimonial et le sexe.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
<20ans 20-39ans 40-60ans
50%
88,89% 64,37%
50%
11,11%
35,63%
masculin
féminin
n=2
n=63
n= 87
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 44
Figure 5 : répartition des patients selon le statut matrimonial et le sexe
1.3. Nombre d’enfants
Cent treize (113) patients (87,5%) avaient des enfants. Le nombre moyen d’enfant était
de 2,63± 1,56 avec des extrêmes de 1 et 9 comprimés par jour par patient.
1.4. Niveau d’instruction
Plus du tiers des patients, 59 (soit 38,8%) n’était pas instruit. La figure 6 représente la
répartition des patients selon le niveau d’instruction et le sexe.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
CELIBATAIRE CONCUBINAGE DIVORCE(e) MARIE(e) VEUF(ve)
61,9% 83,4%
85,7%
64,8%
94,3%38,1% 16,6%
14,3%
35,2%
5,7%
masculin
féminin
n=21 n=18
n=7
n=71
n=35
Thèse de médecine 2014
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Figure 6 : répartition des patients selon le niveau d’instruction et le sexe.
1.5. Lieu de résidence
Cent trente-cinq (135) patients (88,8%) vivaient en zone urbaine tandis que les autres
vivaient en zone rurale. Dans 47 cas (27%) les patients ont déclaré qu’ils
rencontraient des difficultés en termes de distance parcourue pour se rendre au centre
de prise en charge.
1.6. Revenu mensuel moyen
Plus de la moitié des patients, 94 (soit 62%) avait un revenu mensuel moyen inférieur
à 30.000 francs CFA. La figure 7 représente la répartition des patients selon le revenu
mensuel moyen.
0
10
20
30
40
50
60
INSTRUCTIONNON FORMELLE
NON INSTRUIT PRIMAIRE SECONDAIRE SUPERIEUR
80%
79,7%
69,5%
73,4%
57,2%
20%
20,3%
30,5%
26,6%
42,8%
masculin
féminin
n= 59
n= 36
n= 45
n= 7n= 5
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 46
Figure 7 : Répartition des patients selon le revenu mensuel moyen
1.7. Habitudes alimentaires
Les patients affirmaient ne pas avoir plus d’un repas par jour dans 8 cas (5,3%). Ceux
disant ne pas avoir plus de deux repas par jour étaient au nombre de 63 (40,1%) et
ceux ayant au moins trois repas par jour au nombre de 83 (54,6%).
Les patients ayant déclaré fumer la cigarette étaient au nombre de 5 (3,3%), ceux
ayant déclaré consommer des boissons alcoolisées étaient au nombre de 48 (31,6%).
2. Caractéristiques cliniques, biologiques et thérapeutiques
2.1. Caractéristiques cliniques
2.1.1. A l’initiation du traitement antirétroviral
À l’initiation du traitement antirétroviral, la majorité des patients étaient
symptomatiques. Seuls 17,1% des patients étaient asymptomatiques. Le tableau XIV
présente la répartition des patients selon le stade clinique OMS, à l’initiation du
traitement antirétroviral.
62%5%
17%
16%
Revenu mensuel moyen en CFA
<30.000 >100.000 30.000-50.000 50.000-100.000
Thèse de médecine 2014
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Tableau XIV : classification des patients selon le stade clinique OMS à l’initiation du
traitement
Stade OMS Effectifs Pourcentage
Stade 1 26 17.10
Stade 2 63 41.40
Stade 3 58 38.20
Stade 4 5 3.30
Total 152 100
2.1.2. Au moment de l’étude
Les patients qui avaient une infection opportuniste à la période de l’enquête
représentaient un quart de notre échantillon soit un effectif de 38 personnes (25%).
2.2. Caractéristiques biologiques
Le sérotype VIH1 était observé chez 136 patients (89,5%), le VIH2 chez 2 patients
(1,3%) et le VIH 1+2 chez 14 patients (9,2%).
La moyenne du taux de lymphocytes CD4+ était de 167,2 ± 82,82 par microlitre à
l’initiation du traitement antirétroviral et de 604,94 ± 289,68 par microlitre au moment
de l’étude. Le tableau XV présente la répartition des patients selon le nombre de
lymphocytes CD4+ à l’initiation du traitement et au moment de l’étude.
Tableau XV : répartition des patients selon le taux de CD4.
Taux de CD4 A l’initiation Au moment de l’étude
n (%) n (%)
< 200 106 (69,7) 8 (5,3)
200 - 349 44 (28,9) 33 (21,7)
350 - 499 2 (1,3) 20 (13,2)
> 500 0 (0) 91 (59,9)
Total 152 (100) 152 (100)
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 48
2.3. Caractéristiques thérapeutiques
2.3.1. Durée du traitement
La durée moyenne de traitement était de 88,36 ± 30,53 mois avec des extrêmes de 10
et 156. La figure 8 présente la répartition des patients selon la durée de traitement
ARV.
Figure 8 : répartition des patients selon la durée de traitement ARV.
2.3.2. Schémas thérapeutiques
Les patients bénéficiaient dans 78,5% des cas d’un schéma thérapeutique comprenant
deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse associés à un inhibiteur non
nucléosidique de la transcriptase inverse (2INTI+1INNTI). Dans le reste des cas, il
s’agissait d’un schéma associant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase
inverse à un inhibiteur de la protéase (2 INTI+ 1IP).
2.3.3. Protocoles thérapeutiques
Les protocoles thérapeutiques de première ligne étaient prescris chez 140 patients
(92,1%) et ceux de deuxième ligne chez 12 patients (7,9%). Il s’agissait de
combinaisons fixes d’ARV dans 56,6% (86 patients) contre 43,3% (66 patients)
d’association libre d’ARV.
19,7%
65,8%
14,5%
Durée du traitement en mois
<60 mois 60-120 mois >120mois
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Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 49
Le protocole thérapeutique combinant la Zidovudine, la Lamuvidine et la Névirapine
(AZT/3TC+NVP) était le plus prescrit. Le tableau XVI présente la répartition des
patients selon le type de protocole prescrit.
Tableau XVI : répartition des patients selon le protocole prescrit
Protocoles thérapeutiques
Fréquence
Pourcentage
AZT/3TC/NVP 70 46,1
AZT/3TC +EFV 25 16,4
TDF/FTC/EFV 16 10,5
AZT/3TC +LPV/r 14 9,2
ABC+ DDI+ LPV/r 10 6,6
TDF/FTC+LPV/R 4 2,6
TDF/FTC +NVP 4 2,6
AZT/3TC +DDI +LPV/r 3 2,0
TDF/3TC +EFV 3 2,0
Autres protocoles*
3 2,0
Total 152 100
*ABC+3TC+NVP ; ABC+3TC+LPV/r ; TDF/3TC+ DRV/RTV
2.3.4. Nombre de comprimés prescrits
La moyenne de comprimés prescrits était de 2,99 ± 1,78 avec des extrêmes de 1 et 8
comprimés par jour. Le nombre de comprimés était inférieur à 3 chez 118 patients
(77,6%). Il était compris entre 3 et 5 comprimés chez 23 patients (15,2%) et supérieur
ou égal à 6 chez 11 patients (7,2%). Le tableau XVII donne la répartition des patients
selon le nombre de comprimés prescrits par jour.
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Tableau XVII : répartition des patients selon le nombre de comprimés prescrits par jour.
Nombre de comprimés Fréquence Pourcentage
1 16 10,5
2 73 48,0
3 29 19,1
4 2 1,3
5 6 3,9
6 15 9,9
7 10 6,6
8 1 0,7
Total 152 100,0
2.3.5. Nombre de prise par jour
Dix-sept (17) patients (11,2%) avaient une monoprise et 135 patients (88,8%) avaient
deux prises quotidiennes d’ARV.
2.3.6. Tolérance du protocole thérapeutique
Une gêne ou un inconfort était rapporté par 25 patients (16,4%). Il s’agissait de
difficultés de prise en rapport avec la taille des comprimés dans 19 cas (76%), avec le
goût dans 3 cas (12%), ou l’odeur dans 3 cas (12%).
Les effets indésirables ont été rapportés par 27 patients (17,8%). Il s’agissait d’effets
indésirables mineurs. Le tableau XVIII montre la répartition des patients en fonction
du type d’effet indésirable rapporté.
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Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 51
Tableau XVIII : répartition des effets indésirables rapportés selon la fréquence
Effets indésirables
Fréquence
Vertiges 14
Nausées 7
Douleurs abdominales 3
Céphalées 2
Prurit 2
Constipation 1
Insomnie 1
3. Relation thérapeutique et psychosocial
3.1. Connaissances, appréciation et attitudes vis-à-vis du traitement
3.1.1. Connaissance du traitement
Sur les 152 patients interrogés, 124 (81,6%) avaient une bonne connaissance du
traitement en termes de nombre de comprimés, de nombre de prise et d’horaires de
prise. Le niveau d’instruction influait significativement sur la connaissance du
traitement. En effet parmi les patients ayant une bonne connaissance de leur
traitement, on trouvait 89 patients instruits (représentant 89,2% de ceux-ci) et 41
patients non instruits (représentant 69,5% de ces derniers). La différence entre les deux
proportions étaient significative (p=0,002).
3.1.2. Appréciation de la posologie
Dans 109 cas (71,7%), les patients avaient affirmé que le nombre de comprimés
prescrits était acceptable. Concernant le nombre de prise, les patients le trouvaient
acceptable dans 140 cas (92,1%).
3.1.3. Comportement lors de la prise des médicaments
Soixante-dix-huit (78) patients (51,3%) affirmaient qu’ils prenaient leur traitement en
cachette. Dans la majorité des cas (96,4%), la raison avancée pour expliquer cette
attitude était la peur d’être stigmatisé.
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Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 52
3.1.4. Appréciation de l’état de santé sous traitement
Dans 115 cas (75,7%), les patients avaient évoqué une amélioration de leur état de
santé depuis l’initiation du traitement antirétroviral.
3.2. Partage de l’information sur le statut sérologique
Dans 107 cas (70,4%), les patients avaient informé au moins un proche parent ou un
ami de leur statut sérologique et du traitement antirétroviral.
Parmi les patients vivant en couple, 83 (93,3%) avaient fait part de leur statut
sérologique et du traitement antirétroviral à leur conjoint(e).
3.3. Soutien de l’entourage
Parmi les patients ayant informé un proche parent ou un ami, 94 (87,85%) estimaient
bénéficier d’un soutien de leur part.
Dans les couples, 80 patients (96,4%), estimaient bénéficier du soutien de leur
conjoint(e).
3.4. Soutien associatif
Quarante-neuf (49) patients (32,2%) étaient membres d’une association de personnes
vivant avec le VIH. Parmi ceux-ci, 30 (61,22%) estimaient être satisfaits du soutien
qu’ils y trouvaient.
3.5. Appréciation de la prise en charge et de l’organisation des soins
Le tableau XIX montre la répartition des patients selon leur satisfaction par rapport
aux activités liées à la prise en charge et à l’organisation des soins.
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Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 53
Tableau XIX : répartition des patients selon leur satisfaction par rapport à l’organisation des
soins
Activités
Satisfaction
oui non
n (%) n (%)
Consultations médicales 150 (98,7%) 2 (1,3%)
Suivi médical 148 (97,4%) 4 (2,6%)
Education thérapeutique 144 (94,7%) 8 (5,3%)
Assistance sociale 93 (61,2%) 59 (38,8%)
4. L’inobservance thérapeutique
4.1. Inobservance selon l’échelle quantitative
4.1.1. L’inobservance quantitative déclarée
Suivant les déclarations des patients 11 (7,2%) avaient une mauvaise observance,
contre 141 (92,8%) qui avaient une bonne observance.
4.1.2. L’inobservance quantitative mesurée
Suivant le comptage manuel des comprimés restants, 31 (20,4%) avaient une mauvaise
observance, contre 121 (79,6%) patients avaient une bonne observance.
4.2. Inobservance selon l’échelle qualitative
Suivant l’échelle qualitative, 48 patients (31,6%) avaient une mauvaise observance
tandis que la bonne observance était retrouvée chez 104 patients (68,4%).
4.3. Inobservance globale
Suivant l’échelle globale, 58 patients (38,2%) avaient une mauvaise observance,
tandis que la bonne observance globale était retrouvée chez 94 patients (61,8%).
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 54
5. Facteurs associés à l’inobservance
5.1. Inobservance et caractéristiques sociodémographiques
Le niveau d’observance des patients était significativement associé au statut
matrimonial, les autres caractéristiques sociodémographiques n’étaient pas associées à
l’observance. Le tableau XX montre la relation entre l’inobservance et les
caractéristiques sociodémographiques des patients.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 55
Tableau XX : Relation entre l’observance et les caractéristiques sociodémographiques
des patients
Variables
Effectif
Qualité de l’observance globale
p Mauvaise Bonne
n (%) n %
Age
<20 ans 2 1 (50%) 1 (50%)
20 - 40 ans 63 28 (44,4%) 35 (55,6%)
40 - 60 ans 87 29 (33,4%) 58 (66,6%) 0,36
Sexe
Féminin 113 41 (36,3%) 72 (63,7%)
Masculin 39 17 (43,6%) 22 (56,4%) 0,41
Statut matrimonial
Marié 71 37 (52,1%) 34 (47,9%)
Concubinage 18 5 (27,8%) 13 (72,2%)
Veufs 35 10 (28,6%) 25 (71,4%)
Célibataire 21 5 (23,8%) 16 (76,2%)
Divorcé 7 1 (14,3%) 6 (85,7%) 0,02
Niveau d’instruction
Non instruit 59 27 (45,8%) 32 (54,2%)
Instruction NF* 5 1 (20%) 4 (80%)
Primaire 36 11 (30,5%) 25 (69,5%)
Secondaire 45 16 (35,6%) 29 (64,4%)
supérieur 7 3 (42,8%) 4 (57,2%) 0,52
Revenu mensuel
<30.000 94 36 (38,3%) 58 61,7%
30.000-50.000 26 10 (38,5%) 16 61,5%
50.000-100.000 24 7 (29,1%) 17 70,9%
>100.000 8 5 (62,5%) 3 37,5% 0,41
Lieu de résidence
Rural 17 6 (35,3%) 11 64,7%
Urbain
135 52 (38,5%) 83 61,5% 0,79
* NF= non formelle
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5.2. Inobservance et habitudes alimentaires
La consommation d’alcool n’influait pas sur l’inobservance thérapeutique des patients.
En effet, parmi les patients inobservants, on trouvait 20 patients qui en consommaient
(représentant 41,7% de ceux-ci) et 38 patients qui n’en consommaient pas
(représentant 36,5% de ces derniers). La différence entre les deux proportions n’était
pas significative (p = 0,54).
La consommation de tabac n’influait également pas sur l’inobservance thérapeutique.
En effet, parmi les patients inobservants, on trouvait 2 patients qui en consommaient
(représentant 40% de ceux-ci) et 56 patients qui n’en consommaient pas (représentant
38,1% de ces derniers). La différence entre les deux proportions n’était pas
significative (p = 0,63).
5.3. Inobservance et caractéristiques clinico-biologiques
Les infections opportunistes et le taux de CD4, au moment de l’étude, étaient
significativement associés à l’inobservance. Le tableau XXI montre la relation entre
les caractéristiques clinico-biologiques et l’inobservance.
Thèse de médecine 2014
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Tableau XXI : relation entre les caractéristiques clinico-biologiques et l’inobservance
Variables
Effectif
Qualité de l’observance globale
p Mauvaise Bonne
n (%) n (%)
Stade clinique
Stade 1 26 6 (23.1%) 20 (76.9%)
Stade 2 63 30 (47.6%) 33 (52.4%)
Stade 3 58 20 (34.5%) 38 (65.5%)
Stade 4
5 2 (60.0%) 3 (40.0%) 0.15
Infections
opportunistes
Non 114 24 (21,1%) 90 (78,9%)
Oui
38 34 (89,5%) 4 (10,5%) 0,001
Taux de CD4+ I*
< 200 106 41 (38,7%) 65 (61,3%)
200 - 349 44 17 (38,6%) 27 (61,4%)
> 350
2 0 (0) 2 (100%) 0,53
Taux de CD4+ E**
< 200 8 7 (87,5%) 1 (12,5%)
200 - 349 33 11 (33,3%) 22 (66,7%)
350 - 499 20 8 (40%) 12 (60%)
> 350 91 32 (35,2%) 59 (64,8%) 0,03
* I= à l’initiation, ** E= au moment de l’étude
5.4. Inobservance et caractéristiques thérapeutiques
La tolérance du protocole thérapeutique était significativement associée à
l’inobservance des patients. Le tableau XXII montre la relation entre les
caractéristiques thérapeutiques et l’inobservance.
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Tableau XXII : relation entre les caractéristiques thérapeutiques et l’inobservance
Variables
Effectif Qualité de l’observance globale
p Mauvaise Bonne
n (%) n (%)
Durée du traitement (mois)
< 60 30 12 (40%) 18 (60%)
60 - 120 100 39 (39%) 61 (61%)
>120
22 7 (31,81%) 15 (68,2%) 0,79
Schémas thérapeutiques
2INTI+1INNTI 119 44 (37,0%) 79 (63,0%)
2INTI+1IP 33 14 (42,4) 19 (57,6%) 0,56
Protocole thérapeutique
Première ligne 140 55 (39,3%) 85 (60,7%)
Deuxième ligne 12 3 (25,0%) 9 (75,0%) 0,25
Nombre de Cp pris par
jour
< 3 89 31 (34,8%) 58 (65,2%)
3 à 5 37 17 (45,9%) 20 (54,1%)
> 6 26 12 (46,2%) 14 (53,8%) 0,50
Inconfort lors de la prise
Non 127 43 (32,8%) 84 (67,2%)
Oui 25 15 (60,8%) 10 (40,0%) 0,004
Effets indésirables
Non 125 41 (32,8%) 84 (67,2%)
Oui 27 17 (62,9%) 10 (37,1%) 0,003
5.5. Inobservance, relation thérapeutique et soutien psychosociale
5.5.1. Inobservance, connaissances, perception et attitudes vis-à-vis du traitement
La connaissance du traitement, la prise des médicaments en cachette, la perception du
nombre de comprimés et de l’évolution de l’état de santé étaient significativement
Thèse de médecine 2014
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associées à l’inobservance. Le tableau XXIII montre la relation entre l’inobservance et
la connaissance, perception et attitudes vis-à-vis du traitement.
Tableau XXIII : relation entre la connaissance, les perceptions vis-à-vis du traitement
et l’inobservance
Variables
Effectif Qualité de l’observance globale
p Mauvaise Bonne
n (%) n (%)
Connaissance du
traitement
Non 28 26 (92,9%) 2 (8,1%)
Oui 124 32 (25,8%) 92 (74,2%) 0,001
Appréciation du
nombre de comprimés
Acceptable 109 33 (30,3%) 76 (69,7%)
Excessif 43 25 (58,1%) 18 (41,9%) 0,01
Prise des médicaments
en cachette
Non 74 7 (9,4%) 67 (90,6%)
Oui 78 51 (65,4%) 27 (34,6%) 0,001
Perception de
l’évolution de l’état de
santé
Pas d’amélioration 37
27 (72,97%) 10 (27,03%)
Amélioration 115 31 (26,95%) 84 (73,05%) 0,001
5.5.2. Inobservance et soutien psychologique
Le soutien de l’entourage influait sur l’inobservance thérapeutique des patients. En
effet, parmi les patients inobservants, on trouvait, 8 patients qui n’en bénéficiaient pas
(représentant 61,5% de ceux-ci) et 28 patients qui en bénéficiaient (29,5% de ces
derniers). La différence observée entre les deux proportions était significative (p=
0,02).
Par contre le soutien du conjoint n’influait pas sur l’observance thérapeutique. Parmi
les patients inobservants on trouvait, un patient n’en bénéficiait pas (33,4% de ceux-
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 60
ci) et 39 qui en bénéficiaient (33,4% de ces derniers). La différence observée entre les
deux proportions n’était pas significative (p = 0,09).
5.5.3. Inobservance et satisfaction du patient par rapport à la prise en charge et
l’organisation des soins
La satisfaction par rapport à la qualité du suivi médical et à l’éducation thérapeutique
était significativement associée à l’inobservance. Le tableau XXIV montre la relation
entre l’inobservance et la satisfaction des patients par rapport à la prise en charge et
l’organisation des soins.
Tableau XXIV : la relation entre l’inobservance et la satisfaction par rapport à la prise
en charge
Variables
Effectif
Qualité de l’observance globale
p Mauvaise Bonne
n (%) n (%)
Consultation
médicale
Satisfaits 150 57 (38%) 93 (62%)
Insatisfaits
2 1 (50%) 1 (50%) 0,61
Suivi médical
Satisfaits 148 54 (36,5%) 94 (63,5%)
Insatisfaits 4 4 (100%) 0 (0) 0,01
Education
thérapeutique
Satisfaits 144 52 (36,1%) 92 (63,9%)
Insatisfaits 8 6 (75%) 2 (25%) 0,03
Assistance sociale
Satisfaits 93 32 (34,4%) 61 (65,6%)
insatisfaits 59 26 (44%) 33 (56%) 0,23
5.5.4. Inobservance et accessibilité géographique du centre de suivi
L’accessibilité géographique n’était pas significativement associée à l’inobservance.
En effet, parmi les patients inobservants, on trouvait 20 patients qui avaient des
Thèse de médecine 2014
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difficultés pour se rendre au CTA (48,8% de ceux-ci) et 38 qui n’en avaient pas
(34,2% de ces derniers). La différence observée entre ces proportions n’était pas
significative (p = 0,10).
6. Analyse multivariée : variables prédictives de l’
inobservance
Cinq variables étaient indépendamment associées à l’inobservance après la régression
logistique. Ces variables sont présentées dans le tableau XXV.
Tableau XXV : variables indépendamment associés à l’inobservance des patients sous
trithérapie antirétrovirale.
Variables Odds ratio
(OR)
(IC à 95%)
Valeur P Inf. sup.
Le statut matrimonial
Vie en couple 7,002 1,896 25,853 0,004
Vie solitaire 0,142 0,038 0,5274
La connaissance du traitement
Non 16,129 1,675 166,66 0,01
Oui 0,062 0,006 0,597
La prise des médicaments en
cachette
Oui 11,363 3,184 40 0,000
Non
0,088 0,025 0,314
Appréciation l’évolution
de l’état de santé
Amélioration 0,239 0,061 0,938 0,04
Pas d’amélioration 4,169 1,065 16,327
La présence d’infections
opportunistes
Oui 13,513 3,154 58,823 0,000
Non 0,074 0,017 0,317
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 62
DISCUSSION
1. Limites de l’étude
L’objectif de notre étude était de déterminer le niveau de l’inobservance et les facteurs
qui y sont associés dans les cohortes des patients adultes sous trithérapie
antirétrovirale au Centre médical Saint Camille (CMSC) et au Centre de recherche
biomoléculaire Pietro Annigoni (CERBA). L’étude a présenté des limites et biais
d’ordre méthodologique liés à :
1.1. La technique d’échantillonnage
Nous avons proposé systématiquement le questionnaire aux patients vus en
consultation, sur une période limitée de huit semaines. Ceci, n’ayant pas permis un
recrutement exhaustif des patients des deux files actives, peut constituer une source de
biais de sélection liée à la non-inclusion d’une partie des patients qui n’ont pas
consulté pendant cette période. A défaut d’une étude exhaustive, la réalisation d’un
échantillonnage aléatoire simple aurait pu résoudre cette insuffisance. Cependant, la
non-actualisation des bases de données ne permettait pas une telle démarche.
1.2. La technique de collecte des données
Dans notre étude nous avons évalué l’observance en utilisant une combinaison de deux
méthodes :
l’une déclarative, basée sur les déclarations du patient recueillies avec un
questionnaire administré lors d’un entretien individuel ;
l’autre observationnelle, basée sur le comptage manuel des comprimés restants
rapportés par le patient.
La première méthode est limitée par la subjectivité des déclarations. En effet,
l’administration du questionnaire par une tierce personne, de surcroit un agent de
santé, peut favoriser l’introduction de biais de déclaration de la part du patient.
Quant à la méthode du comptage manuel des comprimés restants, elle est limitée par la
difficulté de vérification de la prise effective de ceux-ci.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 63
Malgré ces limites et biais, la spécificité de notre étude tient à la combinaison de
méthodes subjective et objective, prenant en compte l’échelle qualitative,
méthodologie non encore utilisée dans les études d’observance dans notre pays.
2. Le taux de participation à l’étude
Parmi 200 patients contactés, 152 ont accepté de participer à l’étude soit un taux de
réponse de 76%. Dans la cohorte française APROCO [23], un taux de réponse de
72,5%, proche du nôtre, avait été observé.
La non-participation du quart des patients contactés soulève un certain nombre de
questions sur les raisons qui ont déterminé le refus de participer. Il pourrait s’agir d’un
mode de dissimulation d’un éventuel comportement d’inobservance de ces patients.
Ce taux de refus aurait pu être amenuisé par l’utilisation éventuelle d’un questionnaire
auto-administré anonyme. Cependant cette stratégie reste limitée dans notre contexte
par l’absence ou le faible niveau d’instruction chez la majorité des patients.
3. Les caractéristiques sociodémographiques
3.1. Age et sexe
Dans notre étude, la population était jeune avec un âge moyen de 40,7ans. Le sexe
féminin était le plus représenté, avec 74,3% et le sex-ratio était de 0,34. Nos résultats
étaient comparables à ceux observés dans des études d’observance, notamment celle
de YANOGO [9] à l’hôpital de jour de Ouagadougou qui avait noté un âge moyen de
39,5 ans et un sex-ratio de 0,31 et de celle de SOULAMA [10] à l’hôpital de jour de
Bobo dioulasso, qui avait noté un âge moyen de 39,9 ans et un sex-ratio de 0,4.
Ailleurs en Afrique, AKAKPO [29] à Cotonou notait un âge moyen de 40 ans et
NZIENGUI [44] à Libreville un âge moyen de 40,6ans.
Nos résultats s’inscrivaient dans la même dynamique que celle observée par
l’ONUSIDA au niveau mondial [1] et confirmaient une plus grande vulnérabilité des
adultes jeunes et du genre féminin à l’infection par le VIH. Cette prédominance
pourrait s’expliquer par la fréquence accrue des comportements sexuels à risque chez
les jeunes et par des pesanteurs socioculturelles et des facteurs anatomo-
physiolologiques défavorables chez les femmes. Cependant nous n’avons pas observé
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 64
de corrélation entre la survenue de l’inobservance et ces deux variables dans notre
étude.
3.2. Statut matrimonial
Nous avions observé 46,7% de mariés, 23% de veufs, 13,8% de célibataires, 11,8% de
concubins et 4,6% de divorcés. Nos résultats étaient comparables à ceux de
SOULAMA [10] qui avait retrouvé 48,6% de mariés, 26,8% de veufs, 18,8% de
célibataires et 5,8% de divorcés. YANOGO [9] retrouvait 40,5% de mariés, 36,3% de
veufs, et 13,2% de célibataires. Ailleurs en Afrique de l’Ouest, FOLEFACK [45] à
Cotonou avait observé 52,5% de mariés, 15,3% de veufs, 10,4% de célibataires, 3,4%
de concubins, et 18,8% de divorcés.
Dans notre échantillon, 87,5% des patients avaient des enfants et le nombre moyen
d’enfant était de 2,6 par patient. Notre résultat était proche de celui observé par
YANOGO [9] qui avait noté des enfants chez 84,7% des patients. Cet auteur, de même
que LANIECE [46] à Dakar, rapportait un nombre moyen d’enfant par patient
identique au nôtre.
3.3. Niveau d’instruction
Nous avions observé 38,8% de patients non instruits, 23,7% avec un niveau primaire,
29,6% avec un niveau secondaire, 4,6% avec un niveau supérieur et 3,3% ayant reçu
une instruction non formelle. SOULAMA [10] avait noté des résultats semblables :
37,4% de non scolarisés, 29,2% avec un niveau primaire, 30,8% avec un niveau
secondaire, et 2,6% avec un niveau supérieur. Par contre, YANOGO [9] notait 27,8%
de patients non scolarisés et 44% avec un niveau secondaire et supérieur.
Nos résultats montraient qu’un tiers de notre échantillon n’était pas instruit à l’image
des 60% d’hommes et 70% de femmes non instruits à l’échelle du pays [47]. Aussi, ce
faible niveau d’instruction dans notre population était corrélé à une mauvaise
connaissance du traitement chez les patients. Cette situation souligne la nécessité de
mettre place des stratégies appropriées de communication dans le cadre de l’aide à
l’observance afin de faciliter la compréhension des objectifs thérapeutiques et des
prescriptions médicales très souvent complexes.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 65
3.4. Le revenu mensuel moyen
Dans notre étude, 62,5% des patients vivaient avec moins de 30.000 francs CFA par
mois, expression d’un faible niveau socio-économique. YANOGO [9] et SOULAMA
[10] avaient fait un tel constat respectivement chez 68,9% et 56,2% de leurs patients.
Cette situation de précarité économique qui aurait pu constituer pour les patients sous
traitement ARV, une difficulté pour la prise en charge financière des prescriptions
médicales (examens biologiques de suivi et traitement d’éventuelles infections
opportunistes) n’était cependant pas corrélée à la survenue de l’inobservance
thérapeutique dans notre étude.
4. Les caractéristiques cliniques et biologiques
4.1. Stade clinique OMS à l’initiation
Dans notre étude, nous avons observé 17,1% de patients au stade 1, 41,4% au stade 2,
38,2% au stade 3 et 3,3% au stade 4. AKAKPO [29] avait noté 5,8% au stade 1,
19,4% au stade 2, 63,5% au stade 3 et 11,3% au stade 4.
Les patients étaient en majorité symptomatiques à l’initiation du traitement
antirétroviral. Ce constat pourrait s’expliquer par un diagnostic tardif de l’infection à
VIH dans notre contexte, où les individus n’ont pas souvent recours au dépistage et
n’acceptent les tests diagnostiques qu’en cas de forte suspicion clinique, très souvent à
un stade avancé de la maladie.
4.2. Présence d’infections opportunistes
Dans notre population d’étude, 25% des patients avaient une infection opportuniste au
moment de l’enquête. Ces résultats étaient proches de ceux observés par AKAKPO
[29] à Cotonou, qui avait noté un pourcentage de 26%. MOUALA [48] à Bangui,
notait par contre un pourcentage de 50,5%.
La présence d’infections opportunistes chez les patients sous traitement remet en
question l’efficacité du traitement chez ces patients. L’inobservance du traitement
ARV et de la prophylaxie des infections opportunistes par le cotrimoxazole, pourrait
expliquer en partie une telle situation. En effet MOUALA [48] notait que la mauvaise
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 66
observance était fréquente chez les patients tant avec le cotrimoxazole qu’avec les
ARV. Par ailleurs, la présence de ces infections pourrait constituer un facteur de
mauvaise observance thérapeutique, soit par l’altération de la qualité de vie du patient,
soit par l’augmentation du nombre de comprimés à ingérer, en raison du traitement
supplémentaire de ces co-morbidités.
5. Les caractéristiques thérapeutiques
5.1. La durée du traitement
La durée moyenne du traitement était de 88,36 mois dans notre étude. SOULAMA
[10] avait noté une durée moyenne de 26 mois et AKAKPO [29] une durée moyenne
de 24 mois.
Notre étude montrait que la majorité des patients avait une durée de traitement
antirétroviral importante, mais n’était cependant pas corrélée à la survenue de
l’inobservance chez les patients, contrairement à la durée de traitement supérieure à 20
mois observée dans la cohorte française APROCO [23].
5.2. Les schémas thérapeutiques
Le schéma thérapeutique le plus prescrit était la combinaison 2INTI+1INNTI dans
78,5%. SOULAMA [10] à Bobo dioulasso, avait noté un tel schéma thérapeutique
dans 91% des cas. TANON [49] à Abidjan et FOLEFACK [45] à Cotonou, avaient
noté par contre un schéma thérapeutique combinant 2INTI+1IP dans 58% et 70,8% de
cas. Ces différences, notamment avec l’étude de FOLEFACK, s’expliqueraient par le
fait que les patients étaient majoritairement sous protocole thérapeutique de deuxième
ligne.
5.3. La tolérance du protocole thérapeutique
Dans notre étude, la prise des médicaments induisait une gêne ou un inconfort chez
16,4% des patients et des effets indésirables chez 17,8% d’entre eux. FOLEFACK [45]
avait noté 30,6% de gêne ou inconfort et 55,5% d’effets indésirables. La survenue
et/ou la persistance de ces manifestations au cours du traitement antirétroviral pose la
question de leur impact sur l’observance. En effet dans notre étude, comme dans la
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 67
littérature, la mauvaise tolérance du traitement était corrélée à un comportement
d’inobservance [21]. Leur persistance pourrait entrainer chez ces patients, une
dégradation de la qualité de vie, occasionnant d’éventuelles irrégularités du traitement
ARV.
6. Relation thérapeutique et psychosocial
6.1. Connaissance du traitement
Dans notre étude, 81,6% des patients avaient une bonne connaissance de leur
traitement. Notre résultat était proche de celui de YANOGO [9] qui notait une bonne
connaissance du traitement dans 90,5% des cas.
La mauvaise connaissance du traitement était corrélée à la survenue de l’inobservance
thérapeutique. En effet, la mauvaise compréhension des prescriptions médicales et des
objectifs thérapeutiques se traduit chez le patient par une inadéquation de l’application
du schéma thérapeutique et/ ou un suivi irrégulier de la prise en charge.
6.2. Appréciation de l’évolution de l’état de santé
La proportion de patients qui avait rapporté l’amélioration de leur état de santé sous
traitement était de 75,7%. Nos résultats étaient proches des 78,5% de ZABSONRE
[50].
Nos résultats montraient que la majorité des patients sous traitement antirétroviral, en
percevaient le bénéfice. Dans notre étude comme dans la littérature, l’absence de
perception d’une amélioration de l’état de santé sous traitement, constituait un facteur
de mauvaise observance [31]. En effet, la perception d’amélioration de l’état de santé
renforce la confiance du patient au traitement et constitue une source de motivation
pour poursuivre le traitement avec plus d’abnégation. Par contre, si l’éducation
thérapeutique du patient n’a pas intégré suffisamment la notion de traitement à vie,
l’amélioration de l’état de santé peut au contraire, conduire le patient à une
interruption volontaire de son traitement.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 68
6.3. Partage du statut sérologique et soutien psychosocial
Dans notre étude, 12 % des patients qui avaient partagé l’information sur le statut
sérologique et le traitement ARV avec une tierce personne, disaient ne pas avoir un
soutien psychologique de la part de ces derniers. Nos résultats étaient proches de ceux
de YANOGO [9] où 10 % des patients ayant partagé l’information avec une tierce
personne ne bénéficiaient pas de soutien.
Notre étude montrait que l’absence de soutien psychologique était corrélée à
l’inobservance. L’absence de soutien psychologique pourrait occasionner chez les
patients des sentiments de rejet social et/ou de culpabilité par rapport à leur statut
sérologique. Cette situation peut conduire à des états dépressifs et favoriser des
comportements d’inobservance. Cependant dans notre étude il n’y a eu de corrélation
entre cette variable et la survenue de l’inobservance.
6.4. Satisfaction par rapport à la prise en charge et l’organisation des
soins
Les patients étaient satisfaits de l’organisation des consultations médicales dans 98,7%
des cas, de l’éducation thérapeutique dans 94,7% des cas, de la qualité du suivi
médical dans 97,4% des cas et de la qualité de l’assistance sociale dans 61,2%. Ces
résultats étaient comparables à ceux de SOULAMA [10] qui avait noté 99,6% de
satisfaction par rapport à la consultation médicale et 89,2% de satisfaction par rapport
à l’éducation thérapeutique.
Dans notre étude la majorité des patients étaient satisfaits de la prise en charge et de
l’organisation des soins. Ces résultats traduisent l’effort considérable développé par le
personnel soignant pour assurer une prise en charge de qualité aux patients sous
traitement, toute chose qui peut favoriser une bonne observance. Par ailleurs, il existait
une corrélation entre l’insatisfaction des patients par rapport à la prise en charge et
l’organisation des soins et la survenue de l’inobservance.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 69
7. L’observance thérapeutique et ses déterminants
7.1. Observance quantitative
7.1.1. Observance quantitative déclarée
La proportion de patients qui ont déclaré avoir pris plus de 95% des comprimés qui
leur avaient été prescrits, était de 92,8%. En d’autres termes, neuf patients sur dix ont
déclaré qu’ils prenaient correctement le nombre de comprimés prescrits par le médecin
les quatre derniers jours précédant la date de l’enquête. En se basant sur les
déclarations des patients, AKAKPO [29] avait trouvé une prévalence de 93% proche
du nôtre.
7.1.2. Observance quantitative mesurée
Par contre en combinant les déclarations du patient et le comptage manuel des
comprimés restants, la proportion des patients qui remplissaient les critères de bonne
observance était de 79,6%. SOULAMA [10] à Bobo dioulasso, notait une proportion
de bonne observance de 80% tandis que MOUALA [48] à Bangui, avait retrouvé un
taux de bonne observance de 77,5%.
Notre étude montrait une différence non négligeable entre les proportions de bonne
observance selon les deux critères quantitatifs (déclaré et mesuré). A l’instar des
données de la littérature, notre étude a confirmé la surestimation de la bonne
observance en utilisant uniquement un outil de mesure basée sur les seules déclarations
des patients [6, 26]. Les biais de déclaration s’expliqueraient par le souci de
« conformisme social » des patients, souvent par peur d’invectives de la part du
personnel de santé. Tout comme pour les solutions proposées pour améliorer le taux de
participation, l’utilisation d’un auto-questionnaire anonyme aurait pu aussi limiter ces
biais de déclarations.
7.2. Observance qualitative
En se basant sur l’échelle qualitative, 68,4% des patients remplissaient les critères de
bonne observance qualitative, c'est-à-dire le respect des horaires fixes de prise.
OLIVIER [51] à Yaoundé notait 58% et BENJABER [52] à Casablanca trouvait
44,4% de bonne observance qualitative. Hormis ces études, peu de travaux sur
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Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 70
l’observance avaient pris en compte le respect des horaires de prise dans l’évaluation
de l’observance, la majorité des études utilisaient exclusivement des critères
quantitatifs. Si le respect des horaires fixes de prise des ARV reste un critère
indispensable de bonne observance, celui-ci pose cependant la question de son
objectivité, dans la mesure où les pratiques et recommandations, en termes de décalage
acceptable par rapport aux horaires fixes de prise des médicaments, ne sont pas
uniformes.
De surcroit, en milieu africain, la notion d’heure fixe est généralement subjective dans
un contexte où les patients ne disposent pas souvent de montres et/ou ne peuvent pas
lire. Les repères temporels reposent sur des phénomènes naturels tels le lever et le
coucher du soleil qui n’ont pas une précision d’horloge.
D’autres aspects de la dimension qualitative n’ont cependant pas été évalués dans
notre étude, notamment le respect des contraintes alimentaires lors de la prise des
médicaments. Ils auraient permis de considérer l’aspect qualitatif dans toute sa
plénitude.
7.3. Observance globale
En tenant compte des échelles quantitative et qualitative, nous avons noté une bonne
observance globale de 61,8%. Notre résultat etait proche de celui retrouvé par
AKAKPO [29], qui notait une bonne observance globale de 59% et de celui
d’ABOUBACRINE [28] qui rapportait une proportion de bonne observance de 58%.
MILLS [27] en 2006, dans une méta-analyse prenant en compte 27 études réalisées en
Afrique subsaharienne, avait trouvé un niveau d’observance de 77%. Si ce résultat
semblait plus élevée que le nôtre, il ne faut cependant pas perdre de vue que les
prévalences d’observance étaient fonction de la méthode utilisée pour leur mesure.
Cette diversité de méthodes reflète l’inexistence de « gold standard » dans la mesure
de l’observance thérapeutique.
Dans la même méta-analyse, MILLS rapportait un taux d’observance de 55% dans 31
études réalisées en Amérique du nord, donnant la preuve, en référence aux taux
observés en Afrique, que l’observance pouvait être comparable sinon meilleure, même
dans des conditions socioéconomiques moins favorables.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 71
7.4. Les déterminants de l’inobservance thérapeutique
Dix facteurs étaient significativement associés à l’observance au cours de l’analyse
univariée :
- le statut matrimonial ;
- la connaissance du traitement ;
- l’appréciation du nombre à avaler par jour ;
- la tolérance du protocole thérapeutique ;
- la prise des médicaments en cachette ;
- l’appréciation de la qualité de l’éducation thérapeutique ;
- l’appréciation de la qualité du suivi médical ;
- la perception de l’évolution de l’état de santé ;
- la survenue d’infections opportunistes ;
- le soutien psychologique de l’entourage.
Après la régression logistique, cinq variables se sont finalement révélées être
indépendamment associées à l’observance. Ces derniers feront principalement l’objet
de notre discussion.
7.4.1. Inobservance et caractéristiques sociodémographiques
Seul le statut matrimonial était associé à l’observance. Les patients vivant en couple
étaient 7 fois moins observants que ceux vivant seuls. FOLEFACK [45] notait
également que la vie en couple était significativement associée à la mauvaise
observance.
Par contre dans d’autres études, c’était la tendance inverse qui était rapportée,
notamment, la vie en solitaire et l’isolation sociale qui étaient associées à la mauvaise
observance [31,42].
Notre résultat semblait paradoxal dans le contexte où la quasi-totalité des patients en
couples disaient avoir informé leur partenaire et bénéficiaient de leur soutien. Cet état
de fait suscite un certain nombre d’interrogations : ces couples étaient-ils
séroconcordants ou sérodifférents ? Les deux partenaires étaient-ils tous sous
traitement antirétroviral ? Ces questions, auxquelles notre étude n’a pu apporter de
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 72
réponses, pourraient être approfondies par d’éventuelles études ultérieures sur
l’observance.
7.4.2. Inobservance et facteurs liés à la relation thérapeutique et au soutien
psychosociale
Inobservance et connaissance du traitement
La mauvaise connaissance du traitement exposait 16 fois plus à un comportement de
mauvaise observance thérapeutique. Ceci pourrait être le reflet soit d’un échec de
l’éducation thérapeutique, soit de protocoles thérapeutiques complexes, difficiles à
cerner et à mettre en application par le patient. En effet, dans notre étude 43,3% des
protocoles thérapeutiques étaient des associations libres d’ARV. La prescription de
protocoles thérapeutiques simplifiés associant des combinaisons fixes et l’évaluation
régulière de la connaissance du traitement chez les patients pourraient contribuer à
lever cet obstacle en vue d’améliorer l’observance thérapeutique.
Inobservance et comportement lors de la prise des médicaments
Les patients qui prenaient leurs médicaments en cachette, avaient 11 fois plus de
risque d’être inobservants. MILLS [31] et WEISSER [53] avaient également noté
l’association de ce facteur à la survenue de l’inobservance thérapeutique. Comme dans
toutes les études, la prise des médicaments en cachette s’explique par la peur d’être
stigmatisé. L’activité socioprofessionnelle n’offre pas non plus, toujours les conditions
requises pour assurer une bonne observance, occasionnant des décalages horaires,
voire des sauts dans le traitement. D’où l’intérêt d’adapter, autant que faire se peut, les
prescriptions aux conditions socioprofessionnelles.
Mais assez souvent, ce comportement de prise médicamenteuse en cachette, relève
plus de l’auto-stigmatisation que de la stigmatisation par autrui et souligne la nécessité
d’un soutien psychologique aux patients sous traitement et d’une sensibilisation à
l’endroit de la population afin d’alléger ces pesanteurs psychologiques.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 73
Inobservance et perception de l’évolution de l’état de santé
L’absence de perception de l’amélioration de l’état de santé était associée à
l’inobservance dans notre étude. En effet, nos résultats montraient que les patients ne
percevant pas une amélioration de leur état de santé, avaient un risque 4 fois plus élevé
d’être inobservants. SOULAMA [10] avait également noté que l’absence
d’amélioration de l’état de santé des patients était corrélée à un comportement
d’inobservance.
Une telle appréciation pourrait être source de découragement et de doute vis-à-vis de
l’efficacité du traitement. Un soutien psychologique pourrait permettre de renforcer la
confiance de ces patients à l’efficacité des traitements ARV. Des stratégies efficaces
d’informations en séances d’éducation thérapeutique, permettraient de faire le lien
entre l’inobservance thérapeutique et l’absence d’amélioration de l’état de santé.
7.4.3. Inobservance et caractéristiques cliniques
La présence d’infections opportunistes était significativement associée à
l’inobservance. Les patients qui avaient présenté une infection opportuniste au cours
de l’enquête avaient un risque 13 fois plus élevé d’être inobservants. MILLS [31]
avait également noté l’association de ce facteur à la survenue de l’inobservance.
L’inobservance thérapeutique et la présence d’infections opportunistes créent un cercle
vicieux. En effet, les infections opportunistes pourraient être la conséquence d’une
inefficacité du traitement ARV, liée à un comportement d’inobservance, ou la cause de
l’inobservance relative à l’altération de la qualité de vie du patient et du surplus de
prescriptions médicamenteuses qu’elles occasionnent. Dans tous les cas, il apparait
nécessaire d’assurer une prise en charge adéquate de ces infections et de renforcer
l’éducation thérapeutique des patients en insistant sur les risques potentiels de
l’inobservance thérapeutique.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 74
CONCLUSION
L’observance thérapeutique des patients sous traitement antirétroviral constitue
actuellement un des axes essentiels de la lutte contre l’infection à VIH. Cette étude qui
visait l’évaluation de l’observance et de ses déterminants chez les patients adultes, a
montré que le niveau d’observance dans notre population d’étude, était comparable à
ceux observés dans des études en Afrique subsaharienne et dans les pays industrialisés.
Néanmoins, les résultats suggèrent la nécessité de considérer les obstacles liés à des
facteurs psychologiques, environnementaux et éducatifs dans le processus
d’observance.
A la lumière des facteurs déterminants identifiés, l’étude jette les bases d’une réflexion
sur la nécessité d’améliorer les stratégies de communication dans le cadre de la
consultation pré thérapeutique et des consultations d’observance afin de réduire les
risques d’inobservance.
Des études ultérieures pourraient, dans le souci d’appréhender l’observance de façon
plus complète, s’intéresser aux questions tenant à la dynamique de l’observance dans
les cohortes mais aussi à la compréhension de la question de l’observance dans les
couples VIH séropositifs.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 75
SUGGESTIONS
A la lumière des résultats de notre analyse, nous formulons les suggestions suivantes :
1- A l’endroit du secrétaire permanent du SP/CNLS - IST
Mettre à la disposition des praticiens des combinaisons fixes d’antirétroviraux
afin de leur permettre la prescription de protocoles thérapeutiques simplifiés.
Renforcer les laboratoires des centres de suivis en moyens techniques et en
ressources humaines pour leur permettre la réalisation de la charge virale des
patients sous traitement.
Promouvoir la réalisation des tests de résistances aux antirétroviraux (ARV) et
la recherche des sous-types du VIH et ses formes recombinantes circulantes
(CRF) au Burkina Faso
2- A l’endroit des responsables des CTA de Saint Camille et CERBA
Tenir à jour les bases de données des files actives en y intégrant un volet
concernant l’observance.
Renforcer le dispositif d’aide à l’observance en insistant sur l’évaluation
régulière de la connaissance et de la tolérance des protocoles thérapeutiques
prescrits.
Renforcer le programme de soutien psychologique aux PVVIH sous traitement,
notamment, dans les aspects concernant la lutte contre l’auto-stigmatisation et
la stigmatisation.
Mener des études sur l’observance afin d’approfondir question de l’observance
au sein des couples.
3- A l’endroit des patients sous traitement des CTA
Prendre les médicaments et respecter toutes les prescriptions médicales pour la
prise en charge.
Discuter de difficultés rencontrées au cours du traitement avec le médecin.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 76
Recourir au service social pour bénéficier du soutien psychologique et de
conseils.
Accepter de participer aux recherches sur l’infection à VIH qui permettent de
produire des données nécessaires au réajustement des stratégies de prise en
charge.
4- A l’endroit de la communauté
Accompagner et soutenir les PVVIH dans leur traitement antirétroviral et la
lutte contre l’infection par le VIH.
Eviter la stigmatisation des PVVIH.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 77
REFERENCES
1. ONUSIDA. Rapport mondial : rapport ONUSIDA sur l'épidémie mondiale de
sida 2013. Genève : ONUSIDA ; 2013. 274p.
2. Sharma S, Jeanfreau K, Frontini M, Clark RA. Characteristics of patients on
antiretroviral therapy with prolonged virological failure. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2014; 65(2): 84-6.
3. Bangsberg D, Perry S, Charlebois E, Clark RA, Roberston M, Zolopa A et
al. Non-adherence to highly active antiretroviral therapy predicts progression to
AIDS. AIDS. 2001; 15(11): 81- 83.
4. Nadembega WM, Giannella S, Simpore J, Ceccherini-Silberstein F, Pietra
V, Bertoli A et al. Characterization of drug-resistance mutations in HIV-1
isolates from non-HAART and HAART treated patients in Burkina Faso. J Med
Virol. 2006 Nov; 78(11):1385-91.
5. Simpore J, Pietra V, Pignatelli S, Karou D, Nadembega WM, Ilboudo D et
al. Effective program against mother-to-child transmission of HIV at Saint
Camille Medical Centre in Burkina Faso. J Med Virol. 2007 Jul;79(7):873-9.
6. Costagliola D, Barberousse C. Comment mesurer l'observance ?. In : Agence
Nationale de Recherches sur le Sida. L'observance aux traitements contre le
VIH/sida : mesures, déterminants, évolution. Paris : ANRS ; 2001. p. 33-42.
7. Delfraissy JF. Prise en charge des personnes infectées par le VIH :
recommandations du groupe d'experts. Paris : Flammarion Médecine-Science ;
2002. 348 p.
8. ONUSIDA. Rapport d’activités sur la riposte au SIDA du Burkina Faso 2013.
Genève: ONUSIDA ; 2013.
9. Yanogo L. Les déterminants psychosociaux de l’observance du traitement
antirétroviral : étude menée auprès de 190 personnes vivant avec le VIH suivies
au centre de traitement ambulatoire de Ouagadougou [Thèse de doctorat en
médecine n°034]. Ouagadougou : Université de Ouagadougou; 2007. 124p.
10. Soulama A. Etude de l’observance au traitement antirétroviral chez les
personnes adultes vivant avec le VIH, suivies à l’Hôpital de jour du centre
hospitalier universitaire Sourô Sanou de Bobo- dioulasso [Thèse de doctorat en
pharmacie n°121]. Ouagadougou : Université de Ouagadougou; 2011. 115p.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 78
11. ONUSIDA. - AIDS online database [en ligne] consulté le 10/02/14 sur
http://www.aidsinfoonline.org/devinfo/libraries/aspx/home.aspx/
12. ONUSIDA. - Estimed HIV prevalence [en ligne] consulté le 10/02/14 sur
http://www.unaids.org/fr/dataanalysis/datatools/aidsinfo/
13. Simporé J. Prévention de la transmission verticale du VIH : enjeux
biomédicaux, implications éthiques, juridiques et culturelles. Abidjan :
Paulines ; 2012. 344p.
14. Lemahieu JC, Decoster A. Les rétrovirus : le VIH [en ligne] consulté le
11/02/14 sur http://anne.decoster.free.fr/d1viro/indexvir.html/
15. Girard PM, Katlama C, Pialoux G. VIH. Rueil-Malmaison : Doin; 2007.
16. WIKIPEDIA. virus de l’immunodéficience humaine: schéma de la section
d’un VIH [en ligne] consulté le 09/05/2014 sur
http://fr.wikipedia.org/wiki/Virus_de_l%27immunod%C3%A9ficience_humain
e/
17. Furelaud G, Pavie B. Le virus du SIDA [en ligne] consulté le 09/05/2014 sur
http://www.snv.jussieu.fr/vie/dossiers/SIDA/index.htm/
18. Secrétariat permanent du conseil national de lutte contre le SIDA et les
IST (SP/CNLS-IST). Normes et protocoles de prise en charge médical des
personnes vivant avec le VIH au Burkina Faso. 3ème éd. Ouagadougou :
SP/CNLS-IST ; 2008. 143p.
19. Direction générale de la pharmacie du médicament et des laboratoires
(DGPML) du Burkina Faso. Guide de formation des pharmaciens pour la
gestion/dispensation des ARV. Ouagadougou : DGPML/DPM ; 2006. 76 p.
20. Gilks C, Votoria M. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and
adolescents: recommendations for a public health approach. Genève: OMS;
2006.128p
21. Tourette-Turgis C, Rebillon M. Mettre en place une consultation d'observance
aux traitements contre le VIH/sida : de la théorie à la pratique. Paris : Comment
dire ; 2002. 174p.
22. World Health Organisation (WHO). Adherence to long-term therapies,
evidence for action. Geneva: WHO ; 2003. 194p.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 79
23. Carrieri P, Cailleton V, Le-Moing V, Spire B, Dellamonica P, Bouvet E et
al. The dynamic of adherence to highly active antiretroviral therapy: results
from the French National APROCO cohort. J Acq Imm Def Syndr. 2001;
28(3):232-9.
24. Desmots E. Education thérapeutique chez les patients VIH au CHU de Nancy:
bilan du programme mis en place en 2008 [Mémoire de pharmacie
hospitalière]. Nancy: Université HENRI POINCARE - Nancy I; 2010. 112p.
25. Godin G, Gagné C, Naccache H. Validation of a self-reported questionnaire
assessing adherence to antiretroviral medication. AIDS Patient Care STDS.
2003; 17:325-32.
26. Spire B, Duran S, Moatti JP. Méthodes d'évaluation de l'observance du
traitement antirétroviral. In: Pons G, Tréluyer JP, Blanche S, Rouzioux C,
Salmon D, editors. Les médicaments du sida de l'enfant et de l'adulte. Paris:
Springer-Verlag-France; 2002. p. 111-123.
27. Mills E, Nacheba J, Buchan I, Orbinski J, Attaran A, Singh S et al.
Adherence to antiretroviral therapy in sub-Saharan Africa and North America: a
meta-analysis. JAMA. 2006; 296:679-90.
28. Aboubacrine SA, Niamba P, Boileau C, Zunzunegui MV, Machouf N,
Nguyen VK et al. Inadequate adherence to antiretroviral treatment and
prevention in hospital and community sites in Burkina Faso and Mali: a study
by the ATARAO group. Int J STD AIDS. 2007; 18(11):741-7.
29. Akakpo J. Les déterminants de l'observance à trithérapie antirétrovirale chez
les patients infectés par le VIH au CHNU de Cotonou [Mémoire
d’épidémiologie et santé publique]. Montréal : Université Laval ; 2007. 94p.
30. Ferreira C, Gay MC, Regnier-Aeberhard F. Les représentations de la
maladie et des effets secondaires du traitement antirétroviral comme
déterminants de l'observance chez les patients VIH. Ann Med-Psycho. 2010;
168(1):25-33.
31. Mills E, Nachega J, Bangsberg D, Singh S, Rachilis B, Wu P et al.
Adherence to HAART: a systematic review of developed and developing nation
patient-reported barriers and facilitators. PLOS Medicine. 2006; 3(11):2039-54.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 80
32. Laws MB, Wilson IB, Bowser DM, Kerr SE. Taking antiretroviral therapy for
HIV infection: learning from patients' stories. J Gen Intern Med. 2000;
15(12):848-58.
33. Ryan G, Wagner GJ. Pill taking ’routinization’: A critical factor to
understanding episodic medication adherence. AIDS Care. 2003; 6: 795–806.
34. Witteveen E, van Ameijden EJ. Drug users and HIV-combination therapy
(HAART): Factors with impede or facilitate adherence. Subst Use Misuse.
2002; 14: 1905–1925.
35. Aversa S, Kimberlin C. Psychosocial aspects of antiretroviral medication use
among HIV patients. Patient Educ Couns.1996; 29: 207–219.
36. Golin C, Isasi F, Bontempi JB, Eng E. Secret pills: HIV-positive patients’
experiences taking antiretroviral therapy in North Carolina. AIDS Educ Prev.
2002; 4: 318–329.
37. Murphy D, Johnston-Roberts K, Martin DJ, et al. Barriers to antiretroviral
adherence among HIV-infected adults. AIDS Patient Care STDS. 2000; 1: 47–
58.
38. Murphy D, Johnston-Roberts K, Hoffman D, et al. Barriers and successful
strategies to antiretroviral adherence among HIV-infected monolingual
Spanish-speaking patients. AIDS Care. 2003; 2: 217–230.
39. Proctor V, Tesfa A, Tompkins DC. Barriers to adherence to highly active
antiretroviral therapy as expressed by people living with HIV/AIDS.AIDS
Patient Care STDS. 1999; 9: 535–544.
40. Watt MH, Maman S, Earp JA, Eng E, Setel PW, Golin C et al. "It's all the
time in my mind" : Facilitators of adherence to antiretroviral therapy in a
Tanzanian setting. Soc Sci Med. 2009; 68(10):1793-1800.
41. Duran S, Solas C, Spire B, Carrieri MP, Fuzibet JG, Costagliola D et al. Do
HIV-infected injecting drug users over-report adherence to highly active
antiretroviral therapy? A comparison between patients'self-reports and serum
protease inhibitor concentrations in the French Manif 2000 cohort study. AIDS.
2001; 15(8):1075-7.
42. Antignac M, Garsault S, Golmard JL, Junot H, Fievet MH, Thuillier A.
Évaluation des facteurs influençant l'observance aux traitements
médicamenteux chez des patients infectés par le VIH. J Pharmac Clin. 2003;
22(2):78-87.
Thèse de médecine 2014
Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 81
43. Kouanfack C, Madougou B. Traitement ARV de l'infection à VIH chez
l'adulte et l'adolescent. In : Bouchard O, Ndour TC, dir. Prise en charge globale
du VIH dans les pays à ressources limitées: guide de formation à l'usage des
paramédicaux. Paris : Doin, 2011. p.126-127.
44. Nziengui U, Zamba C, Rey JL. Les difficultés rencontrées par les malades
pour suivre leur traitement antirétroviral au centre de traitement ambulatoire de
Libreville, Gabon. B Soc Pathol Exot. 2006 ; 99:23-27.
45. Folefack TG. Les déterminants de la non observance à la thérapie
antirétrovirale par les patients adultes infectés par le VIH et suivis au CHNU de
Cotonou [mémoire d’épidémiologie et santé publique]. Cotonou : Institut
Régional de Santé Publique (IRSP) ; 2004. 104p.
46. Lanièce I, Ciss M, Desclaux A et al. Adherence to HAART and its principal
determinants in a cohort of Senegalese adults. AIDS. 2003; 17 (3):103-8.
47. Kobiané JF, Bougma M. Caractéristiques des ménages. In : Institut National
de la Statistique et de la Démographie (INSD) et ICF International, dir. Enquête
Démographique et de Santé et à indicateurs multiples du Burkina Faso 2010.
Calverton, Maryland, USA : INSD et ICF international ; 2010. p. 15-26.
48. Mouala C, Kaba-Mebri J, Wata JB, Rey JL. Facteurs associés à une bonne
observance thérapeutique chez les patients infectés par le VIH à Bangui.
SANTE. 2006; 16(2):119-4.
49. Tanon A, Polneau S, Ouattara I, Kassi A, Eholie S. L’observance au
traitement antirétrovirale chez les patients adultes VIH positifs à Abidjan (Côte
d'Ivoire) de Mars à septembre 2002. Sc Med. 2006 ; 8 (2):53-58
50. Zabsonré I. Accessibilité au traitement de l’infection à VIH au Burkina Faso :
étude menée auprès de 215 patients séropositifs [Thèse de doctorat en médecine
n°21]. Ouagadougou : Université de Ouagadougou ; 2005. 91p.
51. Olivier F, N’kam M, Midoungue C, Rey JL. Etude sur l’observance des
traitements antirétroviraux au centre hospitalier universitaire de Yaoundé au
Cameroun. Santé Pub. 2005 ; 17(4) :559-568.
52. Benjaber K, Rey JL, Himmich H. Etude sur l’observance du traitement
antirétroviral à Casablanca (Maroc). Méd Maladies infect. 2005; 35: 390-5.
53. Weiser S, Wolfe W, Bangsberg D, Thior I, Gilbert P, Makhema J et al.
Barriers to antiretroviral adherence for patients living with HIV infection and
AIDS in Botswana. J Acq Imm Defic Syndr. 2003; 34(3):281-8.
ANNEXES
Questionnaire
Avant de commencer, saluez l’enquêté et présentez-vous. Indiquez au répondant le but de
l’enquête, et rassurer le sur le caractère anonyme et confidentiel des informations recueillies.
Le rassurer également qu’il n’y a ni bonne ni mauvaise réponse, l’important étant de répondre
sincèrement.
N° fiche / / / code…………… N° dossier / / date / / / / / / /
Initiales NOM……………………… Nom de l’enquêteur……………………………………
DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES
1. Quel âge avez-vous ? (en année) ……………………………………………………………………
2. Sexe : Masculin féminin
3. Résidence : Urbaine si oui préciser le secteur……………………………………..
Rurale
4. Nationalité : Burkinabé ou autre (à préciser)……………………………...
1.1. Situation matrimoniale 1= marié 2= célibataire 3= divorcé 4= concubinage 5= veuf
1.2. Nombre d’épouses/ coépouses /…………………………. /
1.3. Avez-vous des enfants ? 1= oui 2= non
1.4. Si oui nombre d’enfants vivants…………………………………….
2. Revenu mensuel moyen (en CFA) /…………………………………………………………/
3. Niveau d’instruction 1= non instruit 2= primaire 3= secondaire 4= supérieur 5= instruction non formelle
4. Êtes-vous fumeur ? 1= oui 2= non
5. Consommez-vous de l’alcool ? 1= oui 2= non
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Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page b
6. Nombre de repas pris par jour ?
1= un seul repas 2= deux repas 3= au moins trois repas
FACTEURS LIES AU TRAITEMENT
Connaissance du schéma thérapeutique
Molécule/association ARV1 ARV2 ARV3
code ARV
Nombre de
prises/jr
Horaire des prises
7. Connaissance du traitement ? 1= bonne 2= mauvaise
Difficultés liées à la prise du traitement
8. Comment trouvez-vous le nombre de comprimés pris par jour ? 1= acceptable 2= excessif 3= ne sais pas
9. comment trouvez-vous le nombre de prises par jour ? 1= acceptable 2= excessif 3= ne sais pas
10. Avez-vous des difficultés à avaler certains comprimés ? 1= oui 2= non
11. Ressentez-vous des manifestations gênantes après la prise des médicaments ? 1= oui 2= non
11.1. Si oui
lesquelles ……………………………………………………………………..
11.2. A quelle intensité les ressentez-vous ? 1= très intense 2= intense 3= peu intense
11.3. Comment évoluent ces manifestations au cours du traitement ? 1= diminuent 2= augmentent 3= ne changent pas
12. prenez-vous vos médicaments en cachette ? 1= oui 2= non
Si oui pourquoi ?............................................................................................................................. .......
………………………………………………………………………………………................................
OBSERVANCE
13. Vous est-il arrivé de sauter la prise au cours des 4 derniers jours ? 1= oui 2= non
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Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page c
Si oui, combien de prise ?
Matin Midi Soir Total
Hier
Avant-hier
3 jours avant
4 jours avant
Total
14. Au cours des 4 derniers jours, vous est-il arrivé de modifier l’horaire des prises ? 1= oui 2= non
Si oui, combien de fois ?
Matin Midi Soir Total
Hier
Avant-hier
3 jours avant
4 jours avant
Total
15. Au cours des 4 derniers jours, vous est-il arrivé de modifier la dose des prises ? 1= oui 2= non
Si oui, combien de fois ?
Matin Midi Soir Total
Hier
Avant-hier
3 jours avant
4 jours avant
Total
RELATION THERAPEUTIQUE ET SOUTIEN PSYCHOSOCIAL
Qualité de l’assistance médicale
16. Comment jugez-vous les informations reçues de la part du personnel médical lors de
l’éducation thérapeutique ? 1= satisfaisantes 2= insatisfaisantes
17. Êtes-vous satisfait de l’organisation des soins et de la programmation des consultations
de suivi ? 1= oui 2= non
18. Comment jugez-vous la qualité du suivi médical et des autres prestations médicales? 1= insuffisante 2=satisfaisante
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Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page d
Qualité de l’assistance sociale
19. Comment jugez-vous la qualité de l’assistance sociale ? 1= satisfaisante 2= insatisfaisante
Accessibilité géographique du centre
20. Avez-vous des difficultés pour rejoindre votre centre de suivi? 1= oui 2= non
Si oui, lesquels ? si autre préciser ………………………………………………………... 1= durée du trajet 2= cout du déplacement 3= moyen logistique 4= autre
Soutien associatif
21. Etes-vous membre d’une association des PVVIH ou autre association en rapport avec
le VIH/SIDA ? 1= oui 2= non
Si oui, comment jugez-vous le soutien qu’elle vous apporte ? 1= insuffisante 2= satisfaisante 3= ne sais pas
Information et soutien familial
22. Avez-vous des membres de la famille ou amis informés de votre traitement ? 1= oui 2= non
Si oui, vous apportent-ils un soutien ? 1= oui 2= non
Information et soutien conjoint (e)
23. Votre conjoint(e) est au courant de votre traitement ? 1= oui 2= non
Si oui, vous apporte-t-il un soutien ? 1= oui 2= non
Perception bénéfice du traitement ?
24. Comment jugez-vous l’évolution de votre état de santé sous traitement ? 1= amélioration 2= pas d’amélioration
Merci pour votre disponibilité
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Fiche de dépouillement : dossier de suivi du malade
N° dossier …………………. CMSC CERBA Type de VIH……………
1. Durée de traitement ARV en mois /………………………………………………………/
2. Protocole de traitement actuel /……………………………………………………………/
3. Présence d’infections opportunistes ? 1= oui 2=non
4. Paramètres cliniques et biologiques
Paramètres Initiation du traitement Au cours de l’étude
Stade clinique OMS
Taux de CD4/mm3
5. Observance
Date du précédent rendez-vous /………/…………………/………………………………../
Date du présent rendez-vous /…………/………………/…………………………………/
Durée (en jour) du temps entre les deux rendez-vous /………………………………………………/
ARV 1 ou association ARV2 ARV3
Nbre de comprimés
prescrit / jour
Durée (jr) entre 2
RDV
Nbre de comprimés
prescrit entre les 2
RDV
Nbre de comprimés
restants au RDV
passé
Nbre de comprimés
restant au présent
RDV
Nbre de Cp délivrés
par pharmacie
Rapport nombre de
comprimés pris/
nombre prescris
Niveau d’observance calculée ? 1= bonne 2= insuffisante
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Serment D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant
l’effigie d’HIPPOCRATE, je promets et je jure au nom de l’être suprême,
d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la
médecine.
Je donnerai des soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au
dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin
d’honoraire.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y se
passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira
pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de
parti, ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon
patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception même sous
la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales
contre les lois de la nature.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
Je le jure !
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Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page g
TITRE : Etude des déterminants de l’observance thérapeutique des patients sous
trithérapie antirétrovirale au Centre Médical Saint Camille et au Centre de Recherche
Biomoléculaire Pietro Annigoni (Burkina Faso).
RESUME DE L’ETUDE
INTRODUCTION : L’avènement des traitements antirétroviraux hautement actifs a
considérablement modifié l’issue de l’infection à VIH. Cependant, ces traitements qui restent assez
complexes et contraignants, exigent une observance quasi parfaite pour garantir le succès
thérapeutique. La connaissance du niveau d’observance et des facteurs qui y sont associés s’avère
de ce fait, importante dans la prise des décisions, en vue de l’amélioration du suivi des patients.
METHODOLOGIE : Afin de contribuer à l’amélioration de l’observance thérapeutique, nous avons
effectué une étude transversale descriptive aux centres de traitement ambulatoire du Centre Médical
Saint Camille et du Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni. Les données ont été
collectées pendant une période de huit semaines. Ont été incluses dans l’étude, toutes les personnes
vivant avec le VIH, suivies dans les deux CTA, sous traitement depuis au moins 3 mois et qui ont
accepté de participer à l’étude. La mesure de l’observance était basée sur trois échelles : quantitative,
qualitative et globale. Un modèle de régression binomiale a été construit pour déterminer les facteurs
associés à la mauvaise observance, le niveau alpha a été de 0,05.
RESULTATS : L’âge moyen des patients était de 40,7ans et 74,3% des patients étaient de sexe
féminin. Les patients non instruits représentaient 38,8% de l’échantillon.
La prévalence de bonne observance était de 79,6% selon l’échelle quantitative ; 68,4% selon l’échelle
qualitative et 61,8% selon l’échelle globale.
En analyse multivariée avec la régression binomiale, cinq facteurs étaient indépendamment associés
à la mauvaise observance. Il s'agissait de la vie en couple (OR=7,00 IC95% [1,89-25,8]) ; de la
mauvaise connaissance du traitement (OR=16,12 IC95% [1,67-166,66]) ; de la prise des médicaments
en cachette (OR= 11,36 IC95% [3,18-40,00]) ; de la survenue d’infections opportunistes au cours du
traitement (OR=13,51 IC95% [3,15-58,82]) ; et de la perception d’une dégradation de l’état de santé
sous traitement (OR=4,16 IC95% [1,06-16,32]).
CONCLUSION : les niveaux d’observance observés étaient comparables à ceux observés dans
d’autres études en Afrique subsaharienne et dans les pays industrialisés. Les facteurs psychosociaux
étaient les plus associés au comportement d’observance et suggèrent d’insister sur le renforcement
de l’éducation thérapeutique et du soutien psycolosocial des patients sous traitement.
MOTS CLES : observance- déterminants- ARV- PVVIH- CTA- CMSC-CERBA
AUTEUR : KABORE Délwendé Serge Romaric. Email : erobakds@yahoo.fr/ tél : +226 70 13 27 29
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TITLE: study of therapeutic adherence determinants of patients under antiretroviral
treatment followed into the Saint Camille Health care center and Pietro Annigoni
Biomolecular Research center (Burkina Faso).
SUMMARY OF THE STUDY
INTRODUCTION: the advent of the highly active antiretroviral treatments has considerably modified
the outcome of the HIV infection. However, these complex and very constraining treatments require a
thorough adherence to guarantee the therapeutic success. Knowledge on the level of adherence and
its factors is therefore important in the decision making process in order to improve the follow-up of the
patients on antiretroviral treatments.
METHODOLOGY: to contribute to the improvement of the antiretroviral therapeutic adherence, we
made a cross-selectional study in the ambulatory care centers of the Saint Camille Health care center
and the Pietro Annigoni Biomolecular Research center. The data were collected during a period of
eight weeks. We included in the study, people living with the HIV monitored in both outpatient
treatment center, who were under treatment for at least 3 months and who agreed to participate in the
study. The measure of the adherence was based on three scale levels: quantitative, qualitative and
global. A binomial regression model was applied to determine factors associated to the inadequate
adherence. The alpha level was 0.05.
RESULTS: the average age of the patients was 40.7 and 74.3 % of the patients were female. The
uneducated patients represented 38.8% of the sample. Prevalence of adequate adherence was 79.6
% according to the quantitative scale, 68.4 % according to the qualitative scale and 61.8 % according
to the global scale.
A multivariate analysis together with the binomial regression model showed that five factors were
independently associated to the inadequate adherence. These factors were: living in couple (OR=7.00
IC95 % [1.89-25.8]); poor knowledge of the treatment (OR=16.12 IC95 % [1.67-166.66]); taking the
medication in secret (OR= 11.36 IC95 % [3.18-40.00]); opportunist infections during the treatment
(OR=13.51 IC95 % [3.15-58.82]); and degradation of the health condition during the treatment
(OR=4.16 IC95 % [1.06-16.32]).
CONCLUSION: the observed levels of adherence were comparable to those observed in other
studies in sub-Saharan Africa and in industrialized countries. The psychosocial factors were the most
associated to the behaviour of inadequate adherence and bring to light that emphasis must be put on
reinforcing therapeutic education and psychosocial support of the patients under treatment.
KEY WORDS: adherence determinants- ARV- PV / VIH-CTA-CMSC-CERBA
AUTHOR: KABORE Délwendé Serge Romaric. Email: erobakds@yahoo.fr/ phone: +226 70 13 27 29
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