education thérapeutique

Education thérapeutique

Dr Milka MARAVICHôpital BELLAN, DIM, Paris

Hôpital LARIBOISIERE, Rhumatologie, Paris

13ème journée Partage des Expériences sur les traitements innovants en Rhumatologie – 11/09/08 - Paris

Sigles

2

Etat des lieux en France• Pas de programme d’ET dans toutes les pathologies

chroniques.• Diversité des programmes d’ET existant (à interpréter en

fonction de la gravité au sein d’une maladie donnée) --> nécessité de mettre en place des recommandations.

• Offre essentiellement hospitalière mais inégale sur le territoire, segmentée par pathologie sans coordination transversale.

• Insuffisance de la formation initiale.• Formation continue disponible mais critères de qualité à

mettre en place.• Modalités de financement hétérogènes et insuffisantes

face aux besoins et du nombre de patients.

Etat des lieux en France3

Enquête INPES• Questionnaire envoyés à 333 établissements ayant

reçu un financement MIG « prévention et éducation thérapeutique » en 2005

• 57% de réponses (191/333 établissements)• 208 hôpitaux dont 17 CHU, 749 activités• Priorité institutionnelle dans 75% des établissements• Coordination dans 38% des établissements• Diversité des pratiques éducatives• Diabète (27% des activités) et maladies

cardiovasculaires (23%), neurologie (10%), …, Affections ostéo-articulaires ou rhumatologiques (4%)

4Etat des lieux en France

ET / SROSS 3Définition SROSS, méthode

• SROSS 3:– Réponse globale, cohérente et

coordonnée de l’organisation des soins par rapport aux besoins de la population

– Organisation des soins dans la loi de santé publique (SP) (2004)

– Prise en compte des programmes régionaux de SP (PRSP)

• Description de la place de l’ET dans les différents SROSS (INPES):

• 26 actions ET :– Activité de soins la majorité >> prévention– Priorité de santé : insuffisance rénale

chronique >> cancer, > psychiatrie– Priorité populationnelle : prise en charge

des enfants et des adolescents > > personnes âgées

– Mode de prise en charge spécifique : HAD

Résultats• Citée dans tous les SROSS, prioritairement dans

certains volets• Manque de moyens humains et financiers

(faible reconnaissance financière), nécessité de formation, création de lien et coordination avec le secteur ambulatoire, réseaux et association de patients

• Terminologie utilisée à revoir• Vision prospective de la place de l’ET à affiner

sur le territoire• Actions ET : diabète, maladies cardiovasculaire,

insuffisance rénale, asthme– Seule «ET » en rhumatologie décrite

Martinique • État des lieux : éducation difficile en

raison du faible nombre d’associations de malades (1 association de PR)

• Objectifs : amélioration de l’information des patients pour améliorer l’observance des tt

5Etat des lieux en France

Définition (OMS, 1998)• L’éducation thérapeutique a pour but d’aider les patients à

acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.– Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en

charge du patient. – Elle comprend les activités organisées, y compris un soutien

psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Cela a pour but des aider (ainsi que leur famille), à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie.

Définition de l’éducation thérapeutique6

Définition maladie chronique (1/2)

• Définition donnée dans le plan d’amélioration de la QdV des maladies chroniques

• Maladie de longue durée, évolutive, souvent associée à une invalidité et à la menace de complications graves.

• Comprend :– Maladies comme l’insuffisance rénale chronique, bronchite chronique,

asthme, maladies cardiovasculaires, cancer ou le diabète, maladies lourdement handicapantes, comme la sclérose en plaque ;

– Maladies rares comme la mucoviscidose, la drépanocytose et les myopathies ;– Maladies transmissibles persistantes, comme le SIDA ou l’hépatite C ;– Troubles mentaux de longue durée (dépression, schizophrénie).

• Pathologies évoluant plus ou moins rapidement pendant plusieurs mois au minimum, au rythme de complications plus ou moins graves et se traduisant dans nombre de cas par un risque d’invalidité ou de handicap temporaire ou définitif.

Définition de la maladie chronique 7

Définition maladie chronique (2/2)

• Dans le plan amélioration de la QdV des maladies chroniques, la maladie chronique correspond aux critères suivants :– Présence d’une cause organique ou psychologique ;– Ancienneté de plusieurs mois ;– Retentissement de la maladie sur la vie quotidienne :

limitation fonctionnelle des activités, de la participation à la vie sociale, dépendance vis-à-vis d’une thérapeutique, d’une technologie médicale, de l’intervention de professionnels (besoin de soins médicaux ou paramédicaux, d’aide psychologique, d’éducation ou d’adaptation).

Définition de la maladie chronique 8

Démarche d’ET en 4 étapes

• Étape 1 : Elaboration du diagnostic éducatif• Etape 2 : Définition du programme

personnalisé avec priorité d’apprentissage• Etape 3 : Planification et mise en œuvre des

séances d’ET individuelle ou collective, ou en alternance

• Etape 4 : Evaluation des compétences acquises, du déroulement du programme

9Démarche de l’éducation thérapeutique - Recommandations HAS

Programme d’ET• Ensemble coordonné d’activité d’éducation animées par des

professionnels de santé ou une équipe avec le concours d’autres professionnels et de patients

• Destiné au patient et à leur entourage• Concourt à l’atteinte de finalités (acquisition et maintien de compétences

d’auto soins, mobilisation ou acquisition de compétences d’adaptation ou psychosociales)

• Sous-tendu par des approches et des démarches (partage entre les professionnels de santé ou dans l’équipe de valeurs communes)

• Elaboration selon une méthode rigoureuse, partenariat entre professionnels de santé / patients et associations

• Ce n’est pas une succession d’actes, ni un moyen de standardisation de la prise en charge auquel tout patient ayant une maladie chronique devrait se soumettre.

Définition d’un programme d’éducation thérapeutique 10

CompétencesCompétences d’auto soins• Soulager les symptômes• Prendre en compte les résultats d’une

auto surveillance, d’une auto mesure• Adapter les doses de médicaments,

initier un auto traitement• Réaliser des gestes techniques et des

soins• Mettre en œuvre des modifications à

son mode de vie (équilibre diététique, activité physique, …)

• Prévenir des complications évitables• Faire face aux problèmes occasionnés

par la maladie• Impliquer son entourage dans la gestion

de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent

Compétences d’adaptation• Se connaître soi-même, avoir confiance

en soi• Savoir gérer ses émotions et maîtriser

son stress• Développer un raisonnement créatif et

une réflexion critique• Développer des compétences en

matière de communication et de relations interpersonnelles

• Prendre des décisions et résoudre un problème

• Se fixer des buts à atteindre et faire des choix

• S’observer, s’évaluer et se renforcer

Définition d’un programme d’éducation thérapeutique11

Bénéficiaires• Patients atteints d’une maladie chronique• Mais choix fonction :

– Gravité :• « soins » : finalité de réduction des complications et améliorations de l’état de

santé (MCO, SSR, HAD, …) ;• « de sécurité » : éducation initiale pour éviter les complications classiques du

diabète par exemple.– Pathologie et efficacité– Volontariat : appel d’offres avec une enveloppe financière définie,

choix régional– Priorité nationale– Vulnérabilité de certaines populations– Cibler les perdus de vue non suivis

• Nécessité d’une orientation nationale avec appel d’offre et choix régional.

12Définition d’un programme d’éducation thérapeutique

Acteurs• Soignants : médecins, infirmier(e)s, psychologues, diététicien(ne)s,

podologues, kinésithérapeutes, ergothérapeutes• Non soignants : éducateurs médicosportifs, professionnels ou

volontaires d’association d’usagers ou de malades, éducateurs pour la santé, enseignants, assistantes sociales

• Caractère multiprofessionnel et multidisciplinaire recherché• Compétences éducatives : relationnelles, pédagogiques,

d’animation, méthodologiques, organisationnelle, biomédicales, de soins

• Formation initiale / continue• Evolution vers une nouvelle fonction plutôt qu’un nouveau métier

13Définition d’un programme d’éducation thérapeutique

Dossier d’ET

• Identité (nom, prénom, date de naissance, maîtrise de la langue)

• Maladie, traitement• Dimensions du diagnostic éducatif• Synthèse du diagnostic éducatif• Mise en œuvre de l’ET• Évaluation de l’ET individuelle (suivi éducatif)• Suivi médical

14Dossier de l’éducation thérapeutique - Recommandations HAS

Dimension du diagnostic éducatif

• Projet personnel, professionnel• Connaissances sur sa maladie• Contraintes professionnelles : métier, situation à risque• Profil du patient : ressources personnelles, sociales,

potentialités d’apprentissage, motivation, centres d’intérêt• Conditions de vie : entourage, personnes ressources,

activité physique• Facteurs de vulnérabilité• Facteurs de fragilité (avancée en âge, situation de

handicap)• Troubles psychologiques et/ou addictions


Synthèse du diagnostic éducatif (1/2)

• Climat et tonalité de la rencontre• Ce que le patient exprime de ses besoins, attentes, préoccupations,

difficultés• Ressources du patient et facteurs positifs (soutien proche, …)• Besoins et compétences à développer par le patient et

éventuellement ses proches– Compétences d’auto soins et d’adaptation à sa situation– Compétences visant à faire face, à s’adapter à la situation et aux

conséquences de la maladie dans la vie quotidienne ; aux émotions suscitées par la situation ; à rechercher un soutien social

– Compétences, dites de sécurité, visant à ne pas mettre la vie du patient en danger

– Compétences spécifiques fondées sur les besoins propres du patient


Synthèse du diagnostic éducatif (2/2)

• Difficultés et facteurs de vulnérabilité psychologique et sociale• Troubles somatiques, difficultés psychologiques et sociales• Prises en charge médicales complémentaires• Contact pris avec les professionnels des champs sanitaires,

social et médicosocial• Suivi envisagé : éducatif, médical, prises en charge

complémentaire, orientation vers des spécialistes• Coordonnées de la personne ressource qui occupe la mission de

coordination


Mise en œuvre de l’ET

• Hiérarchisation des priorités d’apprentissage perçues par le patient et le professionnel de santé

• Planification des séances : objectifs éducatifs, durée, fréquence, techniques pédagogiques

• Type de séances : individuelles, collectives, en alternance, auto-apprentissage


Évaluation de l’ET individuelle (suivi éducatif)

• Évaluation des compétences acquises, à maintenir et à soutenir, et des changements chez le patient

• Évaluation du déroulement des séances, évaluation de leur caractère adapté aux besoins du patient

• Évolution dans les acquisitions des compétences d’auto soins

• Difficultés d’autogestion du traitement par le patient• Vécu de la maladie au quotidien• Évolution de l’adaptation du cadre et du mode de vie,

équilibre entre la vie et la gestion de la maladie• Maintien des séances éducatives planifiées, et utilité d’en

prévoir d’autres


Suivi médical• Évolution de la maladie• Ajustement du traitement et du plan d’action• Prise en charge complémentaire si besoin (troubles

psychiques, addictions)• Gestion de la maladie au quotidien : réussites,

difficultés, compétences à soutenir, …• Qualité de vie• Fréquence des rechutes, du recours aux urgences, des

consultations non programmées, des hospitalisations, des séjours en réanimation, de l’absentéisme professionnel ou scolaire


Recommandations SFSPDéfinition

1. Intégrer la définition de l’ET dans le code de la SP

2. Intégrer dans la prochaine Loi de SP les modalités d’organisation des programmes d’ET : orientation pour le national, pilotage pour le régional

3. Confier l’orientation nationale au ministère de la santé

4. Confier aux pôles prévention des ARS le pilotage régional des programmes régionaux d’ ET

5. Appel à programme ARS sur la base d’un cahier des charges et des orientations nationales

21

6. Créer un fond sanctuarisé « ET de ville »7. Pour l’hôpital, financement des

programmes agrées : financement MIG ou création de tarifs forfaitaires « ET » se situant entre la CS et l’hôpital de jour

8. Les programmes sont pluriannuels font l’objet d’une convention d’objectifs et de moyens et sont soumis à des évaluations tous les 4 ans

9. Les programmes sont évalués de manière indépendante

10. Structurer les offres de formation

Gouvernance

Appel à programme

Financement

Formation

Recommandations de la SFSP

Plan d’amélioration QdV maladie chronique

• 15 millions de personnes, 20% de la population, 7,5 millions de personnes en ALD

• 60% de décès dont la moitié survient avant 70 ans• Conséquences sur la QdV : scolarité, formation, risque de perte

d’emploi par inadaptation au poste de travail, refus d’assurance ou d’emprunt, limitation de la pratique du sport et d’autres activités nécessaires à l’équilibre personnel

• Évolution sur plusieurs mois avec complications plus ou moins graves, risque d’invalidité, handicap temporaire ou définitif

• 15 mesures sur 4 axes sur 5 ans• Financement d’un montant de 135,7 millions d’euros en 2007• Coût total sur 5 ans de 726,7 millions d’euros :

– 12,6 millions au titre de la loi des finances– 716,1 millions au titre de la loi de financement de la sécurité sociale

22Plan QdV maladie chronique 2007-2011 : rationnel

Plan d’amélioration QdV maladie chronique

1. Diffuser au près des patients des cartes individuelles d’information et de conseils

2. Créer un portail Internet sur les maladies chroniques

3. Impliquer patients et associations dans l’élaboration des recommandations aux soignants

4. Intégrer à la formation médicale l’éducation thérapeutique du patient

5. Rémunérer l’activité d’éducation du patient à l’hôpital et en ville

6. Mettre des outils d’éducation thérapeutique à disposition des médecins traitants

7. Reconnaître de nouveaux acteurs de prévention

3ème axe : Faciliter la vie au quotidien des malades

8. Développer un accompagnement personnalisé des malades

9. Permettre aux aidants de pratiquer certains gestes techniques indispensables à la vie quotidienne des malades

10. Etendre aux malades chroniques les missions du correspondant handicap dans l’entreprise

11. Augmenter les possibilités de prise en charge à domicile et en appartement thérapeutique

12. Aider les parents handicapés ou atteints de maladies chroniques à s’occuper de leurs enfants

13. Faire accéder les personnes atteintes de maladies chroniques aux prestations liées aux handicaps

14. Analyser et consolider les données épidémiologiques

15. Développer les connaissances sur les conséquences des maladies chroniques sur la qualité de vie

23

4ème axe : Mieux connaître les besoins

1er axe : Mieux connaître sa maladie pour mieux la gérer

2ème axe : Elargir la médecine des soins à la prévention

Plan QdV maladie chronique 2007 - 2011

Recommandations (1/5)1. L’éducation thérapeutique s’entend comme un processus de renforcement des

capacités du malade et/ou de son entourage à prendre en charge l’affection qui le touche, sur la base d’actions intégrées au projet de soins. Elle vise à rendre le malade plus autonome par l’appropriation de savoirs et de compétences afin qu’il devienne l’acteur de son changement de comportement, à l’occasion d’évènements majeurs de la prise en charge (initiation du traitement, modification du traitement, événement intercurrents,…) mais aussi plus généralement tout au long du projet de soins, avec l’objectif de disposer d’une qualité de vie acceptable.

2. La mise en œuvre d'une politique nationale d’ETP ne peut être que progressive. Certaines pathologies devront être choisies comme prioritaires dans la première phase de cette mise en œuvre. Ce choix pourrait être fait par décret du ministre. Dans l'état actuel des expériences en France et de la validation de l’ETP au niveau scientifique, les membres de la mission proposent que les pathologies prioritaires soient le diabète, les pathologies cardio-vasculaires, l'asthme et le VIH.

3. Les nouvelles agences régionales de santé auront pour mission d’évaluer les programmes d’éducation thérapeutique du patient mis en œuvre en ambulatoires et au sein des établissements de santé. Cette évaluation (quantitative et qualitative) devra apprécier l’organisation du programme, son efficience et son impact sur la qualité de vie des patients.

24Pour une politique nationale d’éducation thérapeutique du patient – Septembre 2008

Recommandations (2/5) 4. Les nouvelles agences régionales de santé auront pour mission de labelliser les

équipes et les structures au sein des établissements de santé et aussi pour les pratiques ambulatoires, sur la base d’un cahier des charges national, élaboré sous la responsabilité de l’Institut national de prévention et d'éducation à la santé (INPES).

5. L’éducation thérapeutique du patient devra être reconnue dans la loi pour toute personne atteinte d’une maladie chronique et dont l’état le nécessite. Cette éducation thérapeutique du patient devra être intégrée dans un plan de soins coordonnés.

6. L’accompagnement des patients dans l’ensemble de ses dimensions et vis à vis de l’ensemble de ses acteurs potentiels devra faire l’objet d’une mention légale renvoyant, si nécessaire, à des cahiers des charges, des référentiels ou des règlementations ad-hoc.

7. Un patient est en droit de ne pas accepter un programme d’éducation thérapeutique du patient qui lui serait proposé.

8. Le refus par le patient d’un programme d’E.T.P. ne pourra conduire à une sanction et ne peut donc amener les assureurs à prononcer des sanctions financières à son encontre.


Recommandations (3/5) 9. Un enseignement spécifique de l’éducation thérapeutique concernant la

problématique, la méthodologie et les spécificités selon les différentes pathologies chroniques devra être dispensé à tous les futurs médecins dans le cadre de leur cursus de formation initiale. Cet enseignement devra être proposé à tous les professionnels de santé en formation initiale, selon des modalités spécifiques à chacune des formations.

10. Les directions hospitalières devront permettre la poursuite des activités éducatives existantes en matière d’E.T.P et leur développement. au sein des services ou des pôles hospitaliers, en attente de labellisation. Il conviendra donc d’en assurer le financement.

11. Les nouvelles agences régionales de santé devront négocier dans les conventions d’objectifs et de moyens, les activités d’éducation thérapeutique au sein des établissements de santé, publics et privés, et planifier le maillage territorial pour ces pratiques en ambulatoire.

12. Il sera créé au sein de la conférence nationale de santé une formation dont l'intitulé sera "formation spécialisée sur l'éducation thérapeutique et l’accompagnement des patients". Cette formation pilotera un groupe de travail avec les représentants des organismes d’assurance maladie, des organisations professionnelles des professionnels de santé et des associations des usagers pour organiser un partage d’information dans les domaines dont elle a la charge. Cette formation spécialisée pourra être consultée par le ministre en charge de la santé sur toutes les questions ayant trait à l’E.T.P. ou à l’accompagnement du patient.


Recommandations (4/5) 13. Suite à un appel régional à projet, l’ARS sera seule compétente dans son ressort

territorial, pour retenir les programmes, habiliter les équipes à les à mettre en place et les financer. Pour exercer cette compétence, l’A.R.S. s’appuiera sur le respect d’un cahier des charges national et tiendra compte des priorités nationales et régionales en matière d’éducation thérapeutique du patient.

14. La pratique de l’éducation thérapeutique du patient devra s’appuyer sur des compétences nouvelles (incluant la validation des acquis de l’expérience), à acquérir par un professionnel de santé. L’éducation thérapeutique du patient nécessite une formation spécifique et agréée, pour tout professionnel de santé qui souhaiterait l’exercer.

15. Concrétiser les propositions de l’Institut national de prévention et d'éducation à la santé (INPES) afin que soient mieux définis le contenu des enseignements en matière d’éducation thérapeutique du patient et les formes pédagogiques les plus adéquates, Dans cette perspective, un lien contractuel entre les filières de formation à l’éducation thérapeutique, l’Université et les équipes de terrain où elle se pratique est demandé par la mission.

16. Les membres de la mission ne considèrent pas « l’éducateur thérapeutique » comme un nouveau métier mais comme l’acquisition (ou validation des acquis de l’expérience) de compétences spécifiques. Ces compétences devront être exercées au sein d’une équipe soignante.


Recommandations (5/5) 17. Tout service de court séjour qui propose des hospitalisations pour mettre en œuvre certaines des

activités d’un programme d’ETP devra pouvoir continuer à le proposer dans le cadre d’une tarification spécifique à l’éducation thérapeutique du patient.

18. Une équipe hospitalière compétente en E.T.P devra avoir la possibilité de piloter et d’animer un programme d’éducation thérapeutique du patient réalisé en ambulatoire et réciproquement.

19. Le financement des activités et des programmes d’éducation thérapeutique du patient devra être assuré d’une part sur une tarification spécifique, en ambulatoire comme à l’hôpital, et d’autre part sur un fonds national clairement identifié et réparti au niveau régional sur les agences régionales de santé.

20. La création d’un fonds national pour le développement de l’ETP permettra de regrouper et d’identifier l’ensemble des financements, publics ou privés, consacrés à la conception, à la coordination, à l’évaluation des programmes et à la formation en ETP.

21. L’ARS sera le financeur unique régional de l’éducation thérapeutique du patient.22. L’ARS financera des programmes agréés d’E.T.P. ; elle aura pour mission de financer la ou les

structures transversales de compétences et de ressources, participant à l’élaboration des programmes. Elle financera en outre, les actions d’accompagnement.

23. La réforme en cours de la T2A devra intégrer la tarification spécifique des activités d’éducation thérapeutique du patient, selon les deux possibilités retenues (GHS ou forfait spécifique).

24. La classification pour les soins de suites et de rééducation (S.S.R.), en cours d’expérimentation, devra intégrer la rémunération de l’activité spécifique d’éducation thérapeutique qui est et sera développée par ces établissements (en hospitalisation complète et de jour).


Formation• Formation initiale et continue +++ (proposition SFSP, Plan QdV maladie

chronique)• Sensibilisation et promotion des recommandations HAS et INPES pour faire

évoluer la pratique• Qualité de la formation :

– Niveau 1 : expert en ET (formations spécialisées)– Niveau 2 : responsable de programmes d’ET (DU 120 – 200h)– Niveau 3 : sensibilisation intensive à l’ET (modules formation 30 – 50h)– Niveau 4 : sensibilisation à l’ET (congrès, EPU)

• 2ème axe, 4ème mesure du plan 2007-2011 d’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladie chronique

• Prioriser l’ET dans les formations hospitalières et conventionnelles (SFSP)• Faciliter les processus de validation des acquis de l’expérience pour l’accès à

des formation niveau master (SFSP)• Permettre la formation des volontaires associatifs pour qu’ils agissent en tant

que patients formateurs ou qu’ils développent des actions communautaires (SFSP)

• Liste des formations :– http://www.inpes.sante.fr/index.asp?page=FormationsEpS/index.asp

29Formation en éducation thérapeutique

Hôpital • MIG pérenne ou ponctuel• GHS spécifique à l’ET• Tarif négocié entre la

consultation spécialisée et l’hospitalisation de jour

• Facturation possible de l’activité en externe

• Crédits régionaux

Ville• Convention d’objectifs et de

gestion 2006 – 2009, Convention médicale (avenants 12 et 23)

• (FAQS, DRDR) FIQCS • (FNPEIS) Crédits

régionaux

30

Financement

Financement

Autres financements

MIG – Circulaire DHOS 2007 – 216 (1/4)

• Développement de l’ET priorité du plan pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladie chronique.

• Fond 3,3 millions € au profit de la MIG « actions de prévention et d’éducation thérapeutique relatives aux maladies chroniques ».

• Budget alloué dans chaque région pendant une année pour accompagnement méthodologique et pédagogique apporté par une équipe hospitalière déjà existante.

• En 2008, budget alloué par les ARH (même montant) pour les établissements dont les actions éducatives sont le plus adaptés au contexte local.

31Financement - Hôpital


• Choix par l’ARH d’une équipe hospitalière d’accompagnement et des programmes éducatifs / établissements de santé participant à la démarche d’évaluation/action selon les modalités le plus adaptés au contexte régional

• Choix des équipes et programmes par groupement régional de santé publique, comités régionaux et départementaux d’éducation et de promotion de la santé

• Equipe hospitalière d’accompagnement de la démarche :– Expertise dans le champ de l’éducation du patient et des compétences en

méthodologie et évaluation– Pilotée par l’ARH– Mise en œuvre sur une année de la démarche d’évaluation/action des

établissements de santé publics/privés (appui méthodologique, conceptuel, dynamique d’amélioration de la qualité des programmes évalués

– Démarche appuyée sur état des lieux réalisé (enquêtes, recommandations HAS)

– Définition des axes d’amélioration intégrant un volet évaluation, avenant aux CPOM



• Support méthodologique de la démarche d’évaluation – action• Description programme :

– Pathologies concernées– Activités développées– Ancienneté du programme– Type de personnel et effectif ETP– File active de patients– Action de formation, d’enseignement et de recherche

• Formation des intervenants :– Proportion d’intervenants formés– Type de formation

• Niveau 1 : expert en ET (formations spécialisées)• Niveau 2 : responsable de programmes d’ET (DU 120 – 200h)• Niveau 3 : sensibilisation intensive à l’ET (modules formation 30 – 50h)• Niveau 4 : sensibilisation à l’ET (congrès, EPU)



• Support méthodologique de la démarche d’évaluation – action• Structuration du programme :

– Fond :• Existence d’objectifs pédagogiques• Support théorique à la base du programme développé• Définition de la population cible : critères d’inclusion/d’exclusion, territoire couvert, pluridisciplinarité

de l’équipe– Forme :

• Existence de procédure écrite• Formalisation du ou des programmes, des séances• Outils utilisés• Méthode de suivi et d’évaluation des programmes

– Cadre des séances individuelles et collectives : HC, HJ, HS, cs hospitalière, cs libérale, visite à domicile, réseau

• Relation avec l’environnement :– Partenariat au sein de l’établissement de santé– Partenariat avec les libéraux, réseaux ; nb de professionnels libéraux associés– Formation des professionnels de santé– Relation avec les associations de malades– Mode de recrutement des patients


MIG – Circulaire DHOS 2008 – 236

• Modélisation du financement retenue pour la MIG « éducation thérapeutique »

• Répartition du financement de manière proportionnée aux activités et sur la base de critères de qualité.

• Allocation MIG si critères de qualité : – Programme structuré, résultats évalués– Programme mis en œuvre par des professionnels formés– Programme organisé en lien avec le médecin traitant pour l’orientation initiale et le suivi

après la sortie de l’hôpital– Prise en charge en ambulatoire uniquement– 250 € par patient par an– Il est rappelé que l’utilisation de l’hôpital de jour pour des séances d’éducation va à

l’encontre des textes sur les activités «frontières » entre activité ambulatoire et activité d’hospitalisation.

• Recueil de données du nombre de séances et du nombre de patients renseignés par les établissements, rétroactif depuis le 1er janvier 2008 (parmi les pathologies listées, aucune ne concerne le champ de la rhumatologie)


Financement – Ville

• Programme personnalisé de prévention :– Convention d’objectifs et de gestion 2006-2009 :

• Entre l’état et les caisses nationales des principaux régimes de la SS

• Levier de la modernisation et d’amélioration de la performance de la SS dans l’amélioration de la qualité du service rendu à l’usager

• CNAMTS : gestion du risque au cœur de l’action de l’AM– Avenants 12, 23 de la convention médicale : rôle du

médecin traitant dans la prévention et l’éducation des patients notamment en ALD

– Rémunération forfaitaire de la coordination de la prise en charge pour tout médecin traitant d’un patient en ALD

36Financement - Ville

CNAMTS : Financement ET (1/4)

• Séminaire plan qualité de vie maladie chronique (juin 2008) • Orientation stratégique votée par le conseil CNAMTS :

accompagner les patients atteins de maladies chroniques et soutenir le développement de la mise en place à leur intention d’offre d’ET

• Volonté forte de développer les actions d’ET et de soutenir le financement

• 3 axes :– Homogénéiser les actions d’ET financées– Financer des expérimentations d’actions ET en ambulatoire sur le

FNPEIS– Proposer une offre d’ET aux médecins traitants dans les centres

d’examens de santé



• Homogénéiser les actions d’ET financées :• Cahier des charges national• Définition des critères d’éligibilité pour autoriser un

financement d’actions ET sur FIQCS (ou FNPEIS)– Organisation pluridisciplinaire– Séance d’éducation collective– Réalisation par des professionnels formés à l’ET



• Expérimentation en ville :• Financer la rémunération des professionnels :

– frais de lancement 1 000 €– rémunération pour la formation : 1 000 € par professionnel– mutualisation pour éviter des frais de structure supplémentaire– rémunération au forfait par patient de l’ensemble constitutif de la

démarche d’ET: 200 à 250 €, 100 € si abandon du patient

• Évaluation des actions financées +++• Cible : 35 000 patients• Financement : 7 Millions € disponibles et dédiés sur le

FNPEIS



• Centre de santé :• Objectif : étude de faisabilité d’une offre de service aux

médecins traitants• 21 centres volontaires• 600 patients cibles : diabète type II venus passer un

examen périodique de santé ciblés• Financement à budget constant (COG Etat, CNAMTS)• Expérimentation lancée en janvier 08• Évaluation intermédiaire en novembre 09 et rapport final

d’évaluation en juillet 10


(FAQSV)• Fond d’amélioration de la qualité et de la coordination de

soins dispensés en ville• Période d’existence : 1999- 2006• Bénéficiaires : professionnels libéraux (en ville)• Contenu :

• amélioration des pratiques en ville (démarche qualité, élaboration référentiels, recherches-action, démarrage de réseaux, programme de formation), mise en place permanence des soins

• ET via les formations pluri professionnelles ou démarrage des réseaux de santé

• Avis : URCAM• Durée du financement : annuel, non pérenne, reconductible

(convention de financement)

41Financement

(DRDR)• Dotation régionale pour le développement des réseaux de

santé• 2007• Bénéficiaires : structures juridiques constitués de libéraux,

des établissements de santé, des institutions sociales/ médicosociales, des représentants des usagers

• Contenu : • financement de tout ou d’une partie des dépenses • Financement possible de l’ET via fonctionnement réseau, même si

coordination des soins est la partie la plus importante dans le réseau• Avis : guichet unique URCAM-ARH• Durée du financement : dotation pérenne sur 3 ans

42Financement

FIQCS• Fond d’intervention pour la qualité et la coordination

des soins• Loi de financement de la sécurité sociale 2007 (fusion

DRDR et FAQSV)• Bénéficiaires : idem que DRDR et FAQSV• Contenu : aide à l’expérimentation concourant à

l’amélioration de la qualité et la coordination des soins dispensés en ville

• Avis : mission régionale de santé• Durée du financement : dotation pluriannuelle,

maximum sur 5 ans, avec évaluation obligatoire

43Financement

(FNPEIS)• Fond national de prévention et d’éducation et

d’information sanitaire• Bénéficiaires : porteurs de projet de prévention• Contenu : projet en rapport avec la politique régionale

(sous réserve que l’ET fasse soit une priorité) ou les thèmes nationaux

• Avis : guichet unique URCAM-DRASS• Durée du financement : annuel, non pérenne• Devrait disparaître pour être remplacé par les crédits

régionalisés du programme national annuel en SP prévention (SPP)

44Financement

Crédits régionalisés

• Crédits régionalisés du programme national annuel en santé publique prévention (SPP)

• Bénéficiaires : porteurs de projet de prévention• Contenu : financement destiné à mettre en œuvre

les plan de SP découlant de la loi du 9 août 2004 et selon les actions du PRSP (priorités régionales, plan amélioration QdV maladie chronique)

• Avis : GRSP• Durée du financement : annuel, reconduction

possible

45Financement - Hôpital - Ville

PRSP• Définition de la politique de santé publique en région• Sous l’autorité du préfet de région en collaboration avec les pôles régionaux, ARH, AM, conseil

régional, collectivités territoriales, +/- partenaires économiques et sociaux, observatoires régionaux de santé, professionnels du secteur sanitaire et social, associations de patients, familiales, consommateurs, protection environnement …

• Atteindre les objectifs régionaux en santé• Mise en œuvre du volet régional des programmes nationaux de santé publique• Elaboration du diagnostic régional partagé et bilan de l’existant :

– Diagnostic sur l’état de santé– Bilan des programmes et plans existants– Diagnostic régional des ressources

• Détermination des axes prioritaires du PRSP• Concertation à mettre en œuvre• Articulation entre SROSS / PRSP• Plan régional d’action relatif à l’alerte et à la gestion des situations d’urgence sanitaire• Plan régional santé –environnement• Programme d’études et de statistiques• Programme de santé des jeunes en milieu scolaire• Aspects relatifs à la santé au travail


Diagnostic régional du GRSP en IdF

• À partir des plans nationaux stratégiques, définition de 12 thématiques majeures de santé :– Alimentation / nutrition– Addiction– Cancer– Environnement et santé– IVG – contraception– Périnatalité– Qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques– Santé mentale– Santé des personnes âgées– Santé des populations en situation de vulnérabilité sociale– VIH/Sida-IST-hépatites– Violence et santé


Autres financements

• Appel à projet Institut de Recherche en Santé publique (HAS, Ministère, INC, INPES) : www.iresp.net

• Fonds de prévention de la MSA• Programmes européens• Fonds privés de l’industrie pharmaceutique,

fondations• Fonds des collectivités territoriales, villes


Conclusion• Reconnaissance par la Loi de l’éducation thérapeutique

du patient • Mise en place d’une gouvernance avec orientation pour

le national et pilotage pour le régional à travers les agences régionales de santé (ARS) chargées d’habiliter les équipes, de retenir et de financer les programmes et enfin de les évaluer

• Inscription de l’éducation thérapeutique du patient dans les programmes de formation initiale et continue

• Création d’un fonds national pour le développement de l’éducation thérapeutique du patient

• Tarification spécifique en MCO et SSR

50Conclusion

Références• Convention d’objectifs et de gestion 2006-2009. (http://securite-sociale.fr/chiffres/cog/listecog.htm)• Présentation du plan sur l’amélioration de la qualité de vie des patients atteints de maladies chroniques. Intervention de Philippe

BAS, Ministre de la santé et de la solidarité, 24 avril 2007• Circulaire DHOS/F2/DSS/1A n°2007-188 du 9 mai 2007 relative à la campagne tarifaire 2007 des établissements de santé• Circulaire DHOS/E2 n° 2007-216 du 14 mai 2007 relative au développement de l’éducation du patient atteint de maladies

chroniques : mise en œuvre d’une démarche d’évaluation des programmes éducatifs financés dans le cadre des missions d’intérêt général et d’aide la contractualisation (MIGAC)

• Education thérapeutique du patient dans les SROS 3, INPES, 2007• Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques, Juin 2007, HAS• Education thérapeutique : définition, finalités et organisation, comment la proposer et la réaliser ?, comment élaborer un

programme spécifique d’une maladie chronique ?, Recommandations, Juin 2007, HAS• Décret n° 2007-973 du 15 mai 2007 relatif aux fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins. Journal Officiel, 16

mail 2007• Séminaire Plan Qualité de Vie Maladies Chroniques – Démarche de la CNAMTS pour le financement d’actions d’éducation

thérapeutique, Paris, 9 juin 2008• Intervention O Obrecht, à la journée « Accompagnement et éducation tt des patients atteints de maladies chroniques. Quels

enjeux ; quelles perspectives. 9 juin 2008 au Ministère de la santé• 10 recommandations pour le développement de programmes d’éducation thérapeutique du patient en France – SFSP – 13 juin

2008• Fournier C, Buttet P. Education du patient dans les établissements de santé français : l’enquête EDUPEF. Evolution N°9 - Mars

2008 (http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Evolutions_9.pdf)• Plan qualité de vie des maladies chroniques (http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/dossiers/sante/plan-qualite-vie-maladies-

chroniques/plan-qualite-vie-maladies-chroniques.html)• Circulaire N°DHOS/E2/F/MT2A/2008/236 du 16 juillet 2008 relative au financement de la mission d’intérêt général (MIG) «actions

de prévention et d’éducation thérapeutique relatives aux maladies chroniques » et portant sur la mise en place d’un suivi de l’activité d’éducation thérapeutique dans les établissements de santé.

• Christian Saout, Bernard Charbonnel, Dominique Bertrand. Rapport pour une politique nationale d’éducation thérapeutique du patient. Septembre 2008


education thérapeutique

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