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Dyspepsie Explorer ou traiter ?

Raymond Jian Séminaire DES Février 2015

Cas clinique (1)

n  Mme D…., 35 ans consulte pour « des difficultés de digestion » évoluant depuis 2 ans sans retentissement sur l’état général.

n  Pas d’antécédents particuliers. Se soigne uniquement par homéopathie.

n  Origine Algérie, en France depuis 5 ans

Quelle stratégie initiale ?

A.  Endoscopie digestive haute B.  Recherche Hp. par test respiratoire (T&T) C.  Traitement d’emblée par IPP D.  Traitement d’emblée par prokinétique

Dyspepsie Explorer ou traiter ?

n  Abord initial n  Uninvestigated dyspepsia n  Dyspepsie fonctionnelle n  Dyspepsie réfractaire

Eléments décisionnels

n  Définir l’objectif principal n  Anticiper la suite de la prise en charge n  Optimiser le cout / efficacité de la

stratégie

1. Limiter les risques

Signes d’alarme Contexte

+ -

Gastroscopie Gastroscopie d’emblée ?

1. Limiter les risques

n  2741 pts dyspeptiques (Rome II), 18-70 ans, sans signes d’alarme, endoscopie systématique

77%

0,2%9%

16%6%

Oesophagite Ulcères G Ulcères D Cancer Normal

Vakil et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009

Age

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5 6

6 Cancers

2. Anticiper

Ford et al. Gastroenterology, 2005, 128, 1838 Lassen et al. Gut, 2004, 1758

Patients free of endoscopy after initial strategy

3. Cout – efficacité

n  Meta-analyse de 1924 pts, T&T vs. Endoscopie 1ère ¡  Pas de différence d’efficacité ¡  Moindre cout de la stratégie empirique

(400 $ / patient) Ø  A moduler en fonction du cout et de

l’accessibilité de l’endoscopie

Ford et al. Gastroenterology, 2005, 128, 1838 Lassen et al. Gut, 2004, 1758

Abord initial

Signes d’alarme Contexte

+ -

Gastroscopie Gastroscopie d’emblée ?

Dyspepsie Explorer ou traiter ?

n  Abord initial n  Uninvestigated dyspepsia n  Dyspepsie fonctionnelle n  Dyspepsie réfractaire

Uninvestigated Dyspepsia

I P P

Tester & traiter Hp

Anti-H2

Prokiné tiques

Tester et éradiquer Hp (T&T)

Symptômes

Traitement empirique par IPP

AGA Technical Review, Gastroenterology, 2005, 129, 1756

Symptômes

Step up vs. step down sans intérêt

IPP vs. T&T (Italie)

n  Etude hospitalière – Prévalence Hp : 60 % n  N = 219 – Evaluation 1 an n  Endoscopie si échec puis traitement libre

Manes et al. BMJ 2003

IPP vs. T&T (UK / Cube trial)

n  Etude de terrain – Hp : 29 % n  700 patients - Evaluation à 1 an n  Traitement randomisé d’un mois puis «à discrétion»

0

20

40

60

80

100

120

140

Couts (€) QOL (Score) Sympt. (%)

IPPT&T

Delanay et al. BMJ, 2008

IPP vs. T&T (Danemark)

0

200

400

600

800

1000

GSRS (Score) Nb Endo / 1000 Couts €

IPP

TT

IPP + T&T

Jarbol et al. Am J gastroenterol, 2006

n  Etude de terrain – Hp : 24 % n  722 patients – Evaluation 1 an n  Rajout 3ème : IPP et si efficace è T&T

Uninvestigated dyspepsia

Signes d’alarme absents

Gastroscopie Tt. Empirique

IPP T & T

Dyspepsie Explorer ou traiter ?

n  Abord initial n  Uninvestigated dyspepsia n  Dyspepsie fonctionnelle n  Dyspepsie réfractaire

Que faire vis-à-vis d’HP ?

! Biopsies lors de l’endoscopie ?

Intérêt des IPP

Analyse conjointe Bond & Opera

Talley et al. Aliment paharmacol Ther, 1998 Van Zanten. Gut, 2002

Dyspepsie fonctionnelle (endoscopie normale, biopsies faites)

Eradication si Hp + IPP

Organigramme

Explorer ou Traiter ? Comment ?

Echec

Ce qu’il ne faut pas faire

“The results of your test were negative. Get lost!”

Multiplier les explorations Abandonner le patient

Ce qu’il faut faire

Relationnel Juste information

Suivi régulier Gestion handicap

Diététique

Super-placebo Métoclopramide, Dompéridone

Siméticone, Probiotiques Antidépresseurs

Dyspepsie Explorer ou traiter ?

n  Abord initial n  Uninvestigated dyspepsia n  Dyspepsie fonctionnelle n  Dyspepsie réfractaire

Explorer pour déjouer les pièges

¡  Diabète, neuro-myopathie ¡  Ischémie ¡  Néoplasie

n  Linite n  K pancréas n  Carcinose

¡  Troubles psychiatriques

Explorer pour rechercher une gastroparésie

n  Scintigraphie gastrique

Solides Liquides

n  EMG – manométrie n  Biopsie transmurale ?

… Et la traiter

n  Motildes (érythromycine) n  5HT4 + (Résolor) n  Pacemaker n  Nutrition entérale ±

Stomie

Effect of Cisapride on dyspeptic symptoms

Jian et al. Gut, 1985 Lémann et al. Dig Dis Sci, 1991

En l’absence de gastroparésie

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 mois 1 an

Hypnose Médicaments Contrôle

Whorwell et al. Lancet, 1984 Calvert et al. Gastroenterology, 2002

% d

e ré

duct

ion

des

sym

ptôm

es

n  Pas d’exploration n  Traitement empirique basé sur les pistes

physiopathologiques n  Psychothérapie active

Ø  Thérapie comportementale Ø  Thérapie cognitive Ø  Hypnose

Conclusion

n  La dyspepsie avec signes d’alarme doit être explorée par une endoscopie haute avec biopsies.

n  La dyspepsie sans signes d’alarme peut être traitée empiriquement par IPP et/ou éradication d’Hp.

n  La dyspepsie fonctionnelle (explorée et sans lésion) est traitée empiriquement par un IPP et par l’éradication d’Hp. (si présent sur biopsies) puis par une approche multifactorielle privilégiant le rapport médecin – malade.

n  La dyspepsie réfractaire doi t fa i re l ’objet d’explorations pour déjouer les pièges diagnostiques et pour identifier une gastroparésie.