dysfonction hépatique en réanimation. capacités de régénération

Dysfonction hépatique en réanimation

Dysfonction hépatique en réanimation

Capacités de Régénération

Liver repopulation

Urokinase transgenic mice (uPA)Sandgren, Cell 1991

Rhim, Science 1994, PNAS 1995

Normal or xenogenic hepatocytesreconstitute a normal liver

Tyrosine

p-hydroxy-phenylpyruvate

Fumarylacetoacetate

Fumarate Acetoacetate

NTBC

HT 1

Tyrosinemia (FAH -/- mice)Overturf, Nature Genetics 1996

1000 hepatocytes repopulate the liver 1 hepatocyte can reconstitute

more than 50 livers

1

2

Il y a trois populations de « malades du foie » en réanimationIl y a trois populations de « malades du foie » en réanimation

• Maladie hépatique primitive– IH aiguë grave – IH chronique évoluée/compliquée

• Suites de chirurgie hépatobiliaire majeure– Transplantation hépatique– Résections majeures ou sur foie malade

• Dysfonction hépatique « secondaire »

• Maladie hépatique primitive– IH aiguë grave – IH chronique évoluée/compliquée

• Suites de chirurgie hépatobiliaire majeure– Transplantation hépatique– Résections majeures ou sur foie malade

• Dysfonction hépatique « secondaire »

Il y a trois populations de « malades du foie » en réanimationIl y a trois populations de « malades du foie » en réanimation

• Maladie hépatique primitive– IH aiguë grave – IH chronique évoluée/compliquée

• Suites de chirurgie hépatobiliaire majeure– Transplantation hépatique– Résections majeures ou sur foie malade

• Dysfonction hépatique « secondaire »

• Maladie hépatique primitive– IH aiguë grave – IH chronique évoluée/compliquée

• Suites de chirurgie hépatobiliaire majeure– Transplantation hépatique– Résections majeures ou sur foie malade

• Dysfonction hépatique « secondaire »

Insuffisance hépatique aiguë (IHA)DéfinitionInsuffisance hépatique aiguë (IHA)Définition

Apparition• chez un sujet au foie antérieurement sain• d’un ensemble de signes témoignant

– D’une nécrose hépatocytaire (transaminases) – D’une insuffisance hépatocytaire :

ictère, coagulopathie, hypoglycémie, etc…

Apparition• chez un sujet au foie antérieurement sain• d’un ensemble de signes témoignant

– D’une nécrose hépatocytaire (transaminases) – D’une insuffisance hépatocytaire :

ictère, coagulopathie, hypoglycémie, etc…

Insuffisance hépatique aiguë : ClassificationInsuffisance hépatique aiguë : Classification

Facteur VFacteur V EncéphalopathieEncéphalopathie Délai ictère-Délai ictère-encéphalopathieencéphalopathie

IHA modéréeIHA modérée 50-75%50-75% absenteabsente

IHA sévèreIHA sévère <50%<50% absenteabsente

IHA fulminanteIHA fulminante <50%<50% présenteprésente <2 semaines<2 semaines

IHA IHA subfulminantesubfulminante <50%<50% présenteprésente >2 semaines>2 semaines

Insuffisance hépatique aiguë : ClassificationInsuffisance hépatique aiguë : Classification

Facteur VFacteur V EncéphalopathieEncéphalopathie Délai ictère-Délai ictère-encéphalopathieencéphalopathie

IHA modéréeIHA modérée 50-75%50-75% absenteabsente

IHA sévèreIHA sévère <50%<50% absenteabsente

IHA fulminanteIHA fulminante <50%<50% présenteprésente <2 semaines<2 semaines

IHA IHA subfulminantesubfulminante <50%<50% présenteprésente >2 semaines>2 semaines

Insuffisance hépatique fulminante/subfulminanteInsuffisance hépatique

fulminante/subfulminante

Taux de mortalité si évolution spontanée =

45% - 95% selon la cause

Taux de mortalité si évolution spontanée =

45% - 95% selon la cause

IH fulminantes et subfulminantes:IH fulminantes et subfulminantes:Les espoirs thérapeutiques…Les espoirs thérapeutiques…IH fulminantes et subfulminantes:IH fulminantes et subfulminantes:Les espoirs thérapeutiques…Les espoirs thérapeutiques…

1952: Les corticoïdes -------------------------1952: Les corticoïdes -------------------------

19791979

1966: L'exsanguinotransfusion-------------1966: L'exsanguinotransfusion-------------

19731973

1970: Circulation croisée avec foie animal--1970: Circulation croisée avec foie animal--

19711971

1974: Hémoperfusion/colonnes de charbon-1974: Hémoperfusion/colonnes de charbon-

19881988

1989: la PGE11989: la PGE1

Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique

Diverses formes de « thérapie hépatocytaire »Diverses formes de « thérapie hépatocytaire »

……

1952: Les corticoïdes -------------------------1952: Les corticoïdes -------------------------

19791979

1966: L'exsanguinotransfusion-------------1966: L'exsanguinotransfusion-------------

19731973

1970: Circulation croisée avec foie animal--1970: Circulation croisée avec foie animal--

19711971

1974: Hémoperfusion/colonnes de charbon-1974: Hémoperfusion/colonnes de charbon-

19881988

1989: la PGE11989: la PGE1

Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique

Diverses formes de « thérapie hépatocytaire »Diverses formes de « thérapie hépatocytaire »

……

Causes des IH fulminantes et subfulminantesCauses des IH fulminantes et subfulminantes

BB KCHKCH EE

Hépatites virales aiguësHépatites virales aiguësHépatite AHépatite AHépatite BHépatite BHépatite B-DeltaHépatite B-DeltaHerpèsHerpès

52%52%44

32321313

11

36%36%5599

FFFFFF

Hépatites médicamenteusesHépatites médicamenteuses 16%16% 6%6% SFSF

Hépatites toxiquesHépatites toxiquesParacétamolParacétamolAmanite phalloïdeAmanite phalloïde

4-5%4-5%2222

5454 FFFF

Maladie de WilsonMaladie de Wilson 2%2% SFSF

Causes raresCauses rares 7-8%7-8%

Cause indéterminéeCause indéterminée 18%18% SFSF

B: Prévalence dans les statistiques de l'Hôpital BeaujonKCH : Prévalence dans les statistiques du King’s College Hospital de 1973 à 1990 E: Evolution dans plus de 70 % des cas

Prognostic des IH fulminantes et subfulminantes(en l'absence de transplantation hépatique)

Prognostic des IH fulminantes et subfulminantes(en l'absence de transplantation hépatique)

Survie Survietotale si FV<15%

+ coma

- Hépatite A 45 % 15 %- Hépatites B 26 % 10 %- H. médicamenteuses 15 % 6 %- Amanite phalloïde 50 % 9 %- Paracétamol 40 % 15 %- Maladie de Wilson 25 % 0 %- Cause indéterminée 12 % 9 %

Taux de survie dans les statistiques de l'Hôpital Beaujon

Survie Survietotale si FV<15%

+ coma

- Hépatite A 45 % 15 %- Hépatites B 26 % 10 %- H. médicamenteuses 15 % 6 %- Amanite phalloïde 50 % 9 %- Paracétamol 40 % 15 %- Maladie de Wilson 25 % 0 %- Cause indéterminée 12 % 9 %

Taux de survie dans les statistiques de l'Hôpital Beaujon

Indications de transplantation hépatique en SU de 1997 à 2001 en France

Indications de transplantation hépatique en SU de 1997 à 2001 en France

IndicationIndication %%

Hépatite fulminanteHépatite fulminante

Origine indéterminéeOrigine indéterminée

Toxique/médicamentToxique/médicament

VHBVHB

VHAVHA

AutoimmuneAutoimmune

Maladie de WilsonMaladie de Wilson

Budd-ChiariBudd-Chiari

AutreAutre

66%66%23%23%

18%18%

8%8%

2%2%

4%4%

3%3%

2%2%

5%5%

RetransplantationRetransplantation 33%33%

Insuffisance Hépatique Aiguë (IHA)Insuffisance Hépatique Aiguë (IHA)

Diagnostic d’IHADiagnostic d’IHADiagnostic d’IHADiagnostic d’IHA

Diagnostic Diagnostic étiologiqueétiologiqueDiagnostic Diagnostic étiologiqueétiologique

PronosticPronosticPronosticPronostic

Décision de TH ?Décision de TH ?Décision de TH ?Décision de TH ?

Transfert urgent enTransfert urgent en centre spécialisécentre spécialisé

Transfert urgent enTransfert urgent en centre spécialisécentre spécialisé

RéanimationRéanimationRéanimationRéanimation

• Risque à partir de 125 mg/kg• Toxicité constante à partir de 150 mg/kg• Possible toxicité aux doses thérapeutiques si :

- traitement inducteur enzymatique associé

- alcoolisme ?

- dénutrition ++

- insuffisance rénale

• Toxicité rénale

• Risque à partir de 125 mg/kg• Toxicité constante à partir de 150 mg/kg• Possible toxicité aux doses thérapeutiques si :

- traitement inducteur enzymatique associé

- alcoolisme ?

- dénutrition ++

- insuffisance rénale

• Toxicité rénale

Intoxication au paracétamolIntoxication au paracétamol

150 mg x 70 kgs = 10,5g150 mg x 70 kgs = 10,5g

• Prise unique récente <24H– Paracétamolémie (nomogramme de

Prescott)

• Prise accidentelle échelonnée– Dose totale

• Prise unique récente <24H– Paracétamolémie (nomogramme de

Prescott)

• Prise accidentelle échelonnée– Dose totale

Intoxication au paracétamolIntoxication au paracétamol

Mécanismes des hépatites médicamenteusesLe rôle des métabolites réactifs

Mécanismes des hépatites médicamenteusesLe rôle des métabolites réactifs

MONOOXYGENASE Biotransformation

de type I

Médicament

Métabolite aréactif

Métabolite conjugué

Métabolite réactif

Système de

détoxication

Fixation sur des macromolécules

Mort cellulaire

Expression membranaire d'un neoantigène

Réaction immunitaire éventuelle

Biotransformation de type II

Elimination biliaire

ParacétamolParacétamol

ConjugaisonConjugaison Cytochrome P450Cytochrome P450

Métabolite réactif toxique

Métabolite réactif toxique

Métabolite non toxiqueMétabolite

non toxique

GlutathionGlutathion

N-Acétyl-cystéineN-Acétyl-cystéine

Métabolite non toxiqueMétabolite

non toxique

Précurseur du glutathion et de la cystéine• administration précoce <15 h après ingestion • 300 mg · kg-1 sur 20 heures• Administration tardive : Possibles effets

favorables

• Possibles réactions “anaphylactoïdes” par voie IV

Précurseur du glutathion et de la cystéine• administration précoce <15 h après ingestion • 300 mg · kg-1 sur 20 heures• Administration tardive : Possibles effets

favorables

• Possibles réactions “anaphylactoïdes” par voie IV

Intoxication au paracétamolTraitement par la N-Acétyl-CystéineIntoxication au paracétamolTraitement par la N-Acétyl-Cystéine

Nomogramme de Prescott

L’intoxication aiguë au paracétamol vue tôt doit être

gérée selon la paracétamolémie

L’intoxication aiguë au paracétamol vue tôt doit être

gérée selon la paracétamolémie

200 mg/L200 mg/L

30 mg/L30 mg/L

4H4H 15H15H

ParacétamolémieParacétamolémie

Heures après ingestion

Heures après ingestion

100 mg/L100 mg/L

15 mg/L15 mg/L

Haut risque

Haut risque

NACNAC

Tableau bioclinique de l’Insuffisance hépatique fulminante/subfulminanteTableau bioclinique de l’Insuffisance hépatique fulminante/subfulminante

F. Coagulation <50%

Encéphalopathie

Ictère

F. Coagulation <50%

Encéphalopathie

Ictère

Hypoglycémie+++

Hypercinésie circulatoire

Hypertension portale

± Insuffisance rénale

± Désordres métaboliques

± SDRA

Réduction du métabolisme des médicaments

Hypoglycémie+++

Hypercinésie circulatoire

Hypertension portale

± Insuffisance rénale

± Désordres métaboliques

± SDRA

Réduction du métabolisme des médicaments

IH fulminantes et subfulminantes :ComplicationsIH fulminantes et subfulminantes :Complications

- Oedème cérébral

- Hypoglycémie

- HypoTA systémique

- Insuffisance rénale aiguë

- SDRA

- Oedème cérébral

- Hypoglycémie

- HypoTA systémique

- Insuffisance rénale aiguë

- SDRA

- Infections bactériennes

- Hémorragie digestive

- Ascite

- Hypophosphorémie

- Pancréatite aiguë

- Infections bactériennes

- Hémorragie digestive

- Ascite

- Hypophosphorémie

- Pancréatite aiguë

Atteinte cérébraleAtteinte cérébrale

Encéphalopathie Pas de mécanisme clairement identifié

Aspect EEG caractéristique Classification clinique

Grade Examen neurologique

I Confusion, ralentissement, troubles du sommeil

II Somnolence, troubles du comportement

III Obnubilation

IVa Coma, réponse coordonnée aux stimulis douloureux

IVb Coma, hyperextension-prosupination

aux stimulis douloureux

IVc Coma aréactif

Encéphalopathie Pas de mécanisme clairement identifié

Aspect EEG caractéristique Classification clinique

Grade Examen neurologique

I Confusion, ralentissement, troubles du sommeil

II Somnolence, troubles du comportement

III Obnubilation

IVa Coma, réponse coordonnée aux stimulis douloureux

IVb Coma, hyperextension-prosupination

aux stimulis douloureux

IVc Coma aréactif

Oedème vasogénique Oedème cytotoxique

Oedème extracellulaire avec extravasation de

protéines

Barrière hémato-encéphalique

lésée

Barrière hémato-encéphalique

intacte

Gonflement cellulaire

Oedème vasogénique Oedème cytotoxique

Oedème extracellulaire avec extravasation de

protéines

Barrière hémato-encéphalique

lésée

Barrière hémato-encéphalique

intacte

Gonflement cellulaire

Oedème cérébral avec HICOedème cérébral avec HIC

Atteinte cérébraleAtteinte cérébrale

Manifestations cliniques des poussées d'HTIC

- opisthotonos- grincements de dents- anomalies pupillaires

- hypertension artérielle ++

Manifestations cliniques des poussées d'HTIC

- opisthotonos- grincements de dents- anomalies pupillaires

- hypertension artérielle ++

PICPIC

tempstemps

Etat circulatoire et oxygénation tissulaireEtat circulatoire et oxygénation tissulaire

SurvivantsSurvivants DécédésDécédés

PAM mmHgPAM mmHg 92 ± 1992 ± 19 77 ± 2177 ± 21

IC l/min/mIC l/min/m22 5,9 ± 1,95,9 ± 1,9 6,6 ± 1,96,6 ± 1,9

RVSI dynes/sec/cmRVSI dynes/sec/cm55/m/m22 1309 ± 5041309 ± 504 834 ± 406834 ± 406

IWSVG g/b/cmIWSVG g/b/cm22 70 ± 3170 ± 31 52 ± 1852 ± 18

DO2 ml/min/mDO2 ml/min/m22 836 ± 272836 ± 272 885 ± 278885 ± 278

VO2 ml/min/mVO2 ml/min/m22 133 ± 35133 ± 35 107 ± 29107 ± 29

EO2 %EO2 % 16,2 ± 3,416,2 ± 3,4 12,7 ± 3,812,7 ± 3,8

Données hémodynamiques au cours des IHF (Wendon-KCH)Données hémodynamiques au cours des IHF (Wendon-KCH)

Défaillance rénaleDéfaillance rénale

Syndrome hépatorénal Tubulopathie ischémique

Facteurs aggravants

• Intox paracetamol et amanite phalloïde ++

• Déplétion hydrosodée

• Médicaments : AINS, aminosides ++

• Infection

Traitement : Hémo(dia)filtration continue

Pas d’amélioration avant TH +++ ou régénération hépatique

Conséquence = aggravation de l'oedème cérébral

Syndrome hépatorénal Tubulopathie ischémique

Facteurs aggravants

• Intox paracetamol et amanite phalloïde ++

• Déplétion hydrosodée

• Médicaments : AINS, aminosides ++

• Infection

Traitement : Hémo(dia)filtration continue

Pas d’amélioration avant TH +++ ou régénération hépatique

Conséquence = aggravation de l'oedème cérébral

InfectionInfection

• 80 % des IHF ont au moins une infection bactérienne (Rolando 1989)

- Pulmonaire 47%

- Urinaire 22%

- Bactériémie 26%• Fièvre/hyperleucocytose absentes dans 1/3 des cas• La moitié des infections sont à cocci +• 1/3 des cas d’IHF ont une infection à levures

• 80 % des IHF ont au moins une infection bactérienne (Rolando 1989)

- Pulmonaire 47%

- Urinaire 22%

- Bactériémie 26%• Fièvre/hyperleucocytose absentes dans 1/3 des cas• La moitié des infections sont à cocci +• 1/3 des cas d’IHF ont une infection à levures

Le dilemme thérapeutique…Le dilemme thérapeutique…

Ne pas décider trop tard d’une transplantation hépatique

Ne pas transplanter un malade dont le foie peut régénérer

Ne pas décider trop tard d’une transplantation hépatique

Ne pas transplanter un malade dont le foie peut régénérer

I. hépatiques aiguës sévères :

Ce qu'il ne faut surtout pas faire...

I. hépatiques aiguës sévères :

Ce qu'il ne faut surtout pas faire...

1. Administrer des psychotropes

(sédatifs, metoclopramide +++,...)

2. Corriger la baisse des

facteurs de coagulation (PFC, PPSB,...)

1. Administrer des psychotropes

(sédatifs, metoclopramide +++,...)

2. Corriger la baisse des

facteurs de coagulation (PFC, PPSB,...)

I. hépatiques aiguës sévères :

Les médicaments à éviter

I. hépatiques aiguës sévères :

Les médicaments à éviter

• Sédatifs +++

• Antiémétiques

• …

• Sédatifs +++

• Antiémétiques

• …

• AINS

• Aminoglycosides

• Héparine

• ß-lactamines ?

• AINS

• Aminoglycosides

• Héparine

• ß-lactamines ?

IH fulminantes et subfulminantes:IH fulminantes et subfulminantes:

Ce qui ne sert à rien …Ce qui ne sert à rien …

• • Lactulose dès le grade IIILactulose dès le grade III

• • Flumazenil dès le grade IIIFlumazenil dès le grade III

• • CorticoïdesCorticoïdes

• … • …

• Position 20° sans flexion - rotation de la tête• Mettre au calme - éviter les stimulis douloureux• Eviter l’inflation hydrosodée, mais aussi

l’hypovolémie• Apports de glucose (>200g/24h) • Surveillance de la glycémie (horaire) +++• Corriger les désordres métaboliques

(hypophosphorémie)

• Position 20° sans flexion - rotation de la tête• Mettre au calme - éviter les stimulis douloureux• Eviter l’inflation hydrosodée, mais aussi

l’hypovolémie• Apports de glucose (>200g/24h) • Surveillance de la glycémie (horaire) +++• Corriger les désordres métaboliques

(hypophosphorémie)

I. Hépatiques fulminantes/subfulminantes :

Ce qu'il faut faire...

I. Hépatiques fulminantes/subfulminantes :

Ce qu'il faut faire...

• Intubation et ventilation assistée (pCO2 35 mmHg)• Mannitol 20% (0,3-0,4 g/kg IV rapide 15 min) si poussée

HTIC• En cas d'inefficacité du mannitol

Thiopental 175 - 500 mg IV en 15 min puis 50 - 250 mg/h

• En cas d'inefficacité du mannitol ou insuffisance rénalehemo(dia)filtration +++

• Intubation et ventilation assistée (pCO2 35 mmHg)• Mannitol 20% (0,3-0,4 g/kg IV rapide 15 min) si poussée

HTIC• En cas d'inefficacité du mannitol

Thiopental 175 - 500 mg IV en 15 min puis 50 - 250 mg/h

• En cas d'inefficacité du mannitol ou insuffisance rénalehemo(dia)filtration +++

I.Hépatiques fulminantes/subfulminantesCe qu'il faut faireen cas d'aggravation avec Grade III-IV

I.Hépatiques fulminantes/subfulminantesCe qu'il faut faireen cas d'aggravation avec Grade III-IV

Encéphalopathiegrade III-IV

Encéphalopathiegrade III-IVIntubation Intubation

Ventilation assistée Ventilation assistée pCO2 35 mmHgpCO2 35 mmHg

Intubation Intubation Ventilation assistée Ventilation assistée

pCO2 35 mmHgpCO2 35 mmHg

Mannitol 20%Mannitol 20% (0,3-0,4 g/kg IV)(0,3-0,4 g/kg IV)

Mannitol 20%Mannitol 20% (0,3-0,4 g/kg IV)(0,3-0,4 g/kg IV)

ThiopentalThiopental 175 - 500 mg IVL175 - 500 mg IVLpuis 50 - 250 mg/hpuis 50 - 250 mg/h

ThiopentalThiopental 175 - 500 mg IVL175 - 500 mg IVLpuis 50 - 250 mg/hpuis 50 - 250 mg/h

Hemo(dia)filtrationHemo(dia)filtrationHemo(dia)filtrationHemo(dia)filtrationInsuffisanceInsuffisance

rénale oligoanuriquerénale oligoanurique

InsuffisanceInsuffisance

rénale oligoanuriquerénale oligoanurique

Optimisation de l’état Optimisation de l’état circulatoirecirculatoire

Optimisation de l’état Optimisation de l’état circulatoirecirculatoire

Le monitorage de la PICLe monitorage de la PIC

• Intérêt : - optimaliser les soins (posture...)- utilisation plus rapide des traitements- surveillance des traitements- intérêt peropératoire

• Objectif : maintenir la PPC > 60-70 mmHg

• Risque = hémorragie intracrânienne

Doppler transcrânien ?Potentiels évoqués visuels et somesthésiques ?

• Intérêt : - optimaliser les soins (posture...)- utilisation plus rapide des traitements- surveillance des traitements- intérêt peropératoire

• Objectif : maintenir la PPC > 60-70 mmHg

• Risque = hémorragie intracrânienne

Doppler transcrânien ?Potentiels évoqués visuels et somesthésiques ?

Gestion des Désordres CirculatoiresGestion des Désordres Circulatoires

• Hypotension --?-> hypovolémie --?-> Exp. Volémique• Catécholamines ?• Monitorage de la pression artérielle sanglante

si désordres hémodynamiques complexessi catécholaminessi HTIC menaçante

• Hypotension --?-> hypovolémie --?-> Exp. Volémique• Catécholamines ?• Monitorage de la pression artérielle sanglante

si désordres hémodynamiques complexessi catécholaminessi HTIC menaçante

IH fulminantesCritères de décision de transplantation hépatiqueHôpital Beaujon

IH fulminantesCritères de décision de transplantation hépatiqueHôpital Beaujon

Coma ou confusion et Facteur V < 20 % (âge < 30 ans)Facteur V < 30 % (âge > 30 ans)

Dans le cas où ces deux critères sont présents, le taux de survie (en l'absence de transplantation) est inférieur à 10 %

Coma ou confusion et Facteur V < 20 % (âge < 30 ans)Facteur V < 30 % (âge > 30 ans)

Dans le cas où ces deux critères sont présents, le taux de survie (en l'absence de transplantation) est inférieur à 10 %

1- Paracétamol • pH < 7,30 (24 heures ou plus après l'ingestion)• Lactatémie >3,0 mmol · L-1 après correction

hypovolémie • ou

Temps de Quick >100 s (INR >6,5)+Créatininémie > 300 mol · L-1

+Encéphalopathie stade III ou IV

1- Paracétamol • pH < 7,30 (24 heures ou plus après l'ingestion)• Lactatémie >3,0 mmol · L-1 après correction

hypovolémie • ou

Temps de Quick >100 s (INR >6,5)+Créatininémie > 300 mol · L-1

+Encéphalopathie stade III ou IV

IH fulminantesCritères de décision de transplantation hépatiqueKing’s College Hospital (Londres)

IH fulminantesCritères de décision de transplantation hépatiqueKing’s College Hospital (Londres)

2- Autres causes • Temps de Quick > 100 s (INR>6,5)• ou 3 des variables suivantes

- âge < 10 ans ou > 40 ans- étiologie (non A non B, halothane, drogue)- délai ictère - encéphalopathie > 7 jours- temps de prothrombine > 50 s- créatininémie > 300 µmol · L-1

2- Autres causes • Temps de Quick > 100 s (INR>6,5)• ou 3 des variables suivantes

- âge < 10 ans ou > 40 ans- étiologie (non A non B, halothane, drogue)- délai ictère - encéphalopathie > 7 jours- temps de prothrombine > 50 s- créatininémie > 300 µmol · L-1

IH fulminantesCritères de décision de transplantation hépatiqueKing’s College Hospital (Londres)

IH fulminantesCritères de décision de transplantation hépatiqueKing’s College Hospital (Londres)

Au totalAu total

• Mortalité spontanée globale 70%

• Seul traitement procurant un taux de survie

> évolution spontanée = transplantation hépatique

• Les problèmes sont:

1. Parvenir le plus tôt possible à évaluer la probabilité de non-guérison spontanée

2. Si la probabilité de non-guérison spontanée est mince, de le faire rentrer le plus tôt possible dans une procédure de TH d'urgence

3. D'éviter le développement de complications fatales dans l'attente de la TH

• Mortalité spontanée globale 70%

• Seul traitement procurant un taux de survie

> évolution spontanée = transplantation hépatique

• Les problèmes sont:

1. Parvenir le plus tôt possible à évaluer la probabilité de non-guérison spontanée

2. Si la probabilité de non-guérison spontanée est mince, de le faire rentrer le plus tôt possible dans une procédure de TH d'urgence

3. D'éviter le développement de complications fatales dans l'attente de la TH

Thérapie hépatocytaire :Voies de rechercheThérapie hépatocytaire :Voies de recherche

But : Donner une chance à la régénération du foie natifBut : Donner une chance à la régénération du foie natif

• Transplantation hépatique auxiliaireTransplantation hépatique auxiliaire

• Assistance extracorporelle par foie allo- /xénogéniqueAssistance extracorporelle par foie allo- /xénogénique

• Foie bioartificielFoie bioartificiel

• Transplantation d'hépatocytes isolés (THI)Transplantation d'hépatocytes isolés (THI)

Défaillance hépatique « secondaire »en réanimation

Défaillance hépatique « secondaire »en réanimation

Mr D, 65 ansPeritonite post-opératoire d’une colectomie

J1 Défaillance circulatoire noradrénaline/dobutamine

J3 Œdème pulmonaire lésionnel sur infection à Klebsielle

J3-J7 SDRA/reprise chirurgicale

J8-J10 Ins Rénale progressive/hémodiafiltration

J13 Infection nosocomiale (VAP)

J15 Transaminases (X3N)/ Bilirubine (40 mmol)doses croissantes d ’agents inotropes

J20 Décès

Mr D, 65 ansPeritonite post-opératoire d’une colectomie

J1 Défaillance circulatoire noradrénaline/dobutamine

J3 Œdème pulmonaire lésionnel sur infection à Klebsielle

J3-J7 SDRA/reprise chirurgicale

J8-J10 Ins Rénale progressive/hémodiafiltration

J13 Infection nosocomiale (VAP)

J15 Transaminases (X3N)/ Bilirubine (40 mmol)doses croissantes d ’agents inotropes

J20 Décès

Défaillance Hépatique « secondaire »Défaillance Hépatique « secondaire »

OSF (Knaus, 1985)

OSF modifié (Chang, 1988)

Score de Tran (Tran, 1990)

Score ODIN (Fagon, 1993)

SAPS II (Le Gall, 1993)

LOD score (Le Gall, 1996)

SOFA(Vincent, 1996)

Défaillance hépatique : les scores de défaillances

SGPTSGOT

-

X 2N

-

-

-

-

-

TP

-

< 15%

-

-

-

-

< 25%

Bilirubine

Ictère>51 mol/l

>100 mol/l

68,4-102 mol/l

-

-

33-101204 mol/l

34,2 mol/l

Ph Alc

X 3N

-

-

-

-

-

-

Encéphalo.

présente

-

présente

-

-

-

-

« Gut hypothesis »« Gut hypothesis »

HypovolémieHypovolémie Défaillance cardiaqueDéfaillance cardiaqueDésordres M circulatoiresDésordres M circulatoires

Hypoperfusion splanchniqueHypoperfusion splanchnique

Hypoperfusion muqueuse digestive

Hypoperfusion muqueuse digestive

Rupture de la barrièremuqueuse digestive

Rupture de la barrièremuqueuse digestive

Perméabilité àendotoxine/bactéries

Perméabilité àendotoxine/bactéries

Activation médiateurs de l’inflammationActivation médiateurs de l’inflammation

Défaillance multiviscéraleDéfaillance multiviscérale

Lésionsd’ischémie-reperfusion

Lésionsd’ischémie-reperfusion

Débit sanguin hépatique = 20-25% du débit cardiaque

Interposition entre circulation splanchnique et circulation pulmonaire/systémique

Hétérogénéité cellulaire

Hépatocytes

Cellules de Kupffer

Cellules endothéliales sinusoïdales

Débit sanguin hépatique = 20-25% du débit cardiaque

Interposition entre circulation splanchnique et circulation pulmonaire/systémique

Hétérogénéité cellulaire

Hépatocytes

Cellules de Kupffer

Cellules endothéliales sinusoïdales

Dysfonction hépatique « secondaire »en réanimation :

Le foie, acteur/victime des dysfonctions viscérales

Dysfonction hépatique « secondaire »en réanimation :

Le foie, acteur/victime des dysfonctions viscérales

Adaptation

Clairance bactéries/endotoxine

Production/clairance de cytokines

Synthèse de protéines de la réaction inflammatoire

Néoglucogenèse

Adaptation

Clairance bactéries/endotoxine

Production/clairance de cytokines

Synthèse de protéines de la réaction inflammatoire

Néoglucogenèse

Victime dysfonction « silencieuse »

Ischémie/reperfusion

Endotoxine hépatocyte

Interaction C.Kupffer-hépatocyte

Victime dysfonction « silencieuse »

Ischémie/reperfusion

Endotoxine hépatocyte

Interaction C.Kupffer-hépatocyte

Le foie est-il le« Partenaire silencieux des défaillances d’organes » ?

Le foie est-il le« Partenaire silencieux des défaillances d’organes » ?

Mythe ou réalité …Mythe ou réalité …