dr hitache hta et mapa

TA, AUTOMESURE, MAPA,

LE NOUVEAU DEFI

HAKIM HITACHEMédecine Interne

hhitache@hotmail.comFormation Intensive en Hypertensiologie

1 – 2 Novembre 2012

Comment le malade perçoit son HTA?

80 % des malades n’étaient pas au courant du lien entre HTA et les maladies CVX.

63 % croyaient que l’HTA n’était pas une maladie grave.

38 % pensaient pouvoir se contrôler sans l’aide du médecin

a) <140/90

b) <135/85

c) <160/100

d) <130/80

e) <120/80

Quelle est la cible pour un malade diabétique ou souffrant de maladie rénale?

a) <140/90

b) <135/85

c) <160/100

d) <130/80

e) <120/80

Quelle est la cible pour un malade diabétique ou souffrant de maladie rénale?

Cibles thérapeutiques pour la prise en charge de l’hypertension

État de santé Cible

Hypertension systolique isolée <140 mmHg

Hypertension systolique/diastolique• Tension artérielle systolique • Tension artérielle diastolique

<140 mmHg<90 mmHg

Diabète ou néphropathie• Systolique • Diastolique

<130 mmHg<80 mmHg

a) 2 mmHgb) 5 mmHgc) 10 mmHgd) 15 mmHg e) 20 mmHg

Par combien de mmHg faut-il réduire la tension artérielle pour baisser le risque de maladie cardiovasculaire?

a) 2 mmHgb) 5 mmHgc) 10 mmHgd) 15 mmHg e) 20 mmHg

Par combien de mmHg faut-il réduire la tension artérielle pour baisser le risque de maladie cardiovasculaire?

Meta-analysis of 61 prospective, observational studies

1 million adults 12.7 million person-years

2 mmHg decrease in mean SBP 10% reduction in

risk of stroke mortality

7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

À partir de quel niveau de TA le risque de maladie CVX et d’AVC commence-t-il à augmenter?

a) >140/90b) >130/80c) >110/75d) <150/95e) <120/85

À partir de quel niveau de TA le risque de maladie CVX et d’AVC commence-t-il à augmenter?

a) >140/90b) >130/80c) >110/75d) <150/95e) <120/85

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

CV mortality risk

0

2

4

8

115/75 135/85 155/95 175/105

6

Systolic BP/Diastolic BP (mmHg)

*Individuals aged 40–69 years

2X risk

4X risk

8X risk

1X risk

Relation linéaire:

Mesure de la tension artérielle

1. En clinique

2. À domicile

3. Ambulatoire

Comment bien prendre une TA?

William Harvey (1578-1657) principe de la circulation: pression et débit cardiaque

Riva Rocci (1896) Brassard Gonflable

Nicolaï S. Korotkow (1905) méthode auscultatoire de la P. Artérielle

1 minute 2 minutes 5 minutes 10 minutes Aucun repos

n’est requis

Combien de temps le malade devrait-il se reposer avant la mesure de la tension artérielle?

1 minute 2 minutes 5 minutes 10 minutes Aucun repos

n’est requis

Combien de temps le malade devrait-il se reposer avant la mesure de la tension artérielle?

Types de mesure de la TA

Occasionnelle - la mesure est prise sans la période de repos requise de 5 minutes.

Au repos - la mesure de la tension au repos en position assise est employée pour déterminer et surveiller les décisions thérapeutiques.

En position debout - la mesure évalue l’hypotension posturale qui peut changer le traitement.

d’abord celui qui prend la TA !

En position confortable pour obtenir la mesure

Manomètre au niveau de l’œil Stéthoscope bien entretenu Écouteurs propres

Préparation du malade

1. Pas de café depuis 30 – 60 minutes2. Pas de tabac depuis 30 minutes3. Pas d’exercices depuis 30 minutes4. Vessie/intestins à l’aise5. Cadre silencieux, tempéré, détendu, pas de

conversation6. Bras à nu, pas de vêtements de compression7. Patient silencieux avant et durant la mesure8. Pas d’anxiété, de stress ou de douleurs aiguës

Position du malade

1. Assis calmement pendant 5 minutes au minimum

2. Le dos bien appuyé

3. Le bras détendu et appuyé au niveau du cœur

4. Les jambes non croisées et les pieds à plat sur le sol

Appareils de mesure :

Tensiomètre automatique

Mesure la tension artérielle et le pouls à l’aide d’un manchon pneumatique.

L’appareil gonfle et dégonfle automatiquement le manchon.

Utilise la méthode oscillométrique. Fonctionne en deux modes :

Mode manuel : 1 mesure de TA Mode automatique : 6 mesures de TA, rejet de

la première et moyenne des 5 suivantes

Le brassard

1. Mesurer la circonférence du bras à mi-chemin entre le coude et l’épaule.

2. La vessie doit entourer au moins 80 % de la circonférence du bras.

3. Le bord inférieur du brassard doit être à 2-3 cm au-dessus du pli du coude.

4. La vessie doit être centrée sur l’artère brachiale.5. Indiquer au patient quelle est la taille du brassard.6. Chercher le pouls radial et centrer la vessie du

brassard sur celui-ci.7. Positionner le brassard au niveau du cœur.

Dimensions du brassard

Circonférence du bras (adulte)

Taille du brassard (cm)

18-26 cm 9x18 (enfant)

>26-33 cm 12x23 (adulte de taille normale)

>33-41 cm 15X33 (de grande taille)

>41 cm 18x36 (de taille extra grande)

Technique en clinique

1. À la visite initiale, il faudrait mesurer la TA dans les deux bras, puis ensuite dans le bras avec la mesure la plus élevée. Informez le patient.

2. Deux mesures au repos, à intervalle de 1 à 2 minutes, devraient être prises à chaque visite.

3. Si les mesures varient de >5 mmHg, il faudrait les répéter jusqu’à l’obtention de deux mesures consécutives comparables.

4. La tension artérielle en position debout à 1 et à 3 minutes

Méthode Palpatoire

Déterminer la TA systolique par palpation afin de réduire la douleur  :

1. Palper le pouls radial.2. Gonfler rapidement à 60 mmHg puis par incrément de

10 mmHg jusqu’à ce que le pouls disparaisse = la TA systolique estimée par palpation.

3. Dégonfler lentement à une vitesse de 2 mmHg/seconde jusqu’à ce que le pouls réapparaisse pour confirmer la tension systolique par palpation.

4. Ajouter 30 mmHg à ce nombre pour déterminer le niveau maximal de gonflement.

Méthode auscultatoire

1. Palper, puis placer le stéthoscope au-dessus de l’artère brachiale.

2. Gonfler le brassard jusqu’au niveau maximal de gonflement.

3. Dégonfler le brassard de 2 mmHg par seconde.Apparition de deux sons de tape réguliers Korotkoff phase I = tension systolique

4. Continuer à réduire la pression par 2 mmHg/secondeDisparition des sonsKorotkoff phase V = tension diastolique

Si la tension diastolique >90 mmHg écouter pendant encore 30 mmHg pour exclure un trou ausculatoire diastolique.

Sons et trou auscultatoire

TA systolique

TA diastolique

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Pas de son

Son net

Son net

Son assourdi

Pas de son

Phase 1

Phase 3

Phase 4

Phase 5

Assourdissement Phase 2

Trou auscultatoirePas de son

mm Hg

Sons de Korotkoff

Hypertension masquée et syndrome de la blouse blanche

Pickering et al, Hypertension

TA systolique au cabinet

TA

systo

liq

ue à

dom

icile o

u

am

bu

lato

ire

Hypertenduvéritable

Normotenseur

véritable

Hypertension dela blouse blanche

Hypertension masquée

135

140

135

140

La prévalence de l’hypertension masquée est d’environ 10 % dans

la population générale (et plus élevée chez les diabétiques).

Pronostic d’HTA masquée

J Hypertension 2007;25:2193-98

Hypertension. 2005;45(2):203-208

Temps écoulé avant la survenue d’un AVC (années)

0 1 2 3 1615141312114 105 6 7 8 9

Ris

qu

e cu

mu

lati

f d

’AV

C (

%)

0

1

2

3

4

5

6

7

8Syndrome de la blouse

blanche

p = 0,0013

Normotension

Hypertension ambulatoire

Syndrome de la blouse blanche et HTA masquée / AVC

Temps écoulé avant la survenue d’un AVC (années)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Équivalences

DescriptionTension artérielle

mmHg

au cabinet 140/90

Moyenne à domicile 135 / 85

Moyenne ambulatoire durant le jour

135 / 85

Moyenne ambulatoire 24 heures

130 / 80

Importance de la mesure

de la TA à domicile“Automesure”

La mesure de la TA à domicile est plus étroitement associée à un pronostic de maladie CVX que la mesure au cabinet.

La mesure de la tension artérielle à domicile peut :

1. Confirmer le diagnostic d’HTA

2. Améliorer le contrôle de la TA

3. Réduire le besoin de médicaments

4. Améliorer le respect des ordonnances chez les patients non observants

5. Aider à déterminer l’hypertension de blouse blanche et masquée.

Mesure de la TA à domicile : appareils validés

Le logo* sur l’emballage assure que l’appareil et le modèle respectent les normes internationales pour la mesure exacte de la tension artérielle.

Mesure ambulatoire de la pression artérielleM.A.P.A.

Indique les tendances de la tension artérielle sur une période de 24 heures.

Mesure la tension artérielle par la méthode oscillométrique qui dépend de la pulsatilité dans l’artère brachiale.

Le bras doit être immobile durant le gonflement et le dégonflement.

Variations diurnes / rythme circadien

Les anomalies sont associées à une augmentation des épisodes cardiovasculaires.

Une inflexion est bénéfique : Rythme circadien : la tension artérielle baisse de >10 %

durant le sommeil. L’absence d’inflexion est associée à un risque accru

d’infarctus du myocarde, d’AVC et de démence lorsque la tension artérielle demeure élevée durant le sommeil.

Variations Circadiennes de l’hemodynamique, des electrolytes, et des neurohormones

White WB. J Hypertens. 2003;21(suppl 6):S9-S15.

BP -15%

HR -10%TPR -10%CO -5%GFR -5%NaCI -67%

KHCO3

-50%

PRAPA +200%

Cortisol +100%

Hemodynamic

Electrolyteexcretion

Hormonal

Sleep

20 2416128 4 8

Time (h)PRA=plasma renin activityPA=plasma aldosterone

Pression artérielle est trés variable: élévation dramatique aux premieres heures

matinales

Adapted from: Marfella R, et al. Hypertension. 2003;41:237-243.

MP + = patients with morning peak BP (n=69)MP – = patients without morning peak BP (n=87)

† P<0.01 vs. patients without morning peak increase in BP within 4 hours of awakening.

200

180

160

140

120

100

80

60

4 3 2 1 0 1 2 3 4

Before Awakening After

Blo

od

pre

ssu

re (

mm

Hg

)

Time (hours)

MP–

MP+

††

††

Sieste

Avantages de la MAPA

1. Fournit un grand nombre de mesures de la tension artérielle à l’extérieur de la clinique.

2. Aide à déterminer les modifications dynamiques de la TA sur une période de 24 heures.

3. Permet au médecin d’ajuster le traitement 4. Exclut l’hypertension de « blouse blanche ».5. Aide à effectuer le diagnostic de l’hypertension

« masquée ».6. Identifie les patients chez qui la tension artérielle

nocturne ne baisse pas.7. Sujets âgés, HTA résistantes Paroxystiques,

Gravidique, NAC, HTA limite.

Avant le TRT:

1. chez tout sujet âgé (si réalisables)2. chez les patients:* dont la PA est entre 140-179

et/ou 90-109 mm Hg* en l’absence : d’une atteinte des organes cibles,d’antécédents ardiovasculaires, de diabète ou d’insuffisance rénale.

3. en cas d’HTA résistante4. et pour l’évaluation des traitements.

Indications des mesures de PA« hors cabinet » selon la HAS

HTA Nocturne 190 / 110

Effet blouse Blanche

Non-dipper – Inversion du rythme nycthéméral

A vous de jouer maintenant,

Avec vos Tensiomètres bien sûr !