dr eric stoupel: pour quel patient peut-on prévoir un remplacement valvulaire aortique percutané?...

TRAITEMENTS PERCUTANES DES VALVULOPATHIES AORTIQUES( TAVR)

et SELECTION des PATIENTS

Eric STOUPEL

BHC

Clinique St Jean-Bruxelles

8.12.21028.12.2102

Rouen, April 16, 2002: F.I.M THV implantationTrans-septal approach

Rouen, April 16, 2002: F.I.M THV implantationTrans-septal approach

8 days post-implantation30 min post-implantation

Au moins 30% des Patients porteurs d’une sténose aortique sévère

symptomatique sont non traités!

RVAoPas de RVAo

Stenose aortique sévère symptomatique Pourcentage de patients traités

Les Valves actuelles

PARTNER 1B

PARTNER 1A

LA CHIRURGIE TRADITIONNELLE EST LE STANDARD ACTUEL DANS LE

TRAITEMENT DE LA STENOSE AORTIQUE SYMPTOMATIQUE

Mortalité hospitalière et RVAo

Mortalité hospitalière et RVAo

F de risque: dysfonction VG, co- morbidités

Espérance de vie moyenne si > 80 ans

Catégories deTAVRCatégories deTAVR

Patients avec SA opérables

TAVR en 2012

TAVRTAVR

préféré

Risqueextrême*

* Risque extrême = “inoperable”

Basrisque

Chirurgie (RVAoChirurgie (RVAo))

irresponsable,inconsidéré

~65%

RisqueInterméd.

¿¿“équilibre clinique”

~25%

Hautrisque

TAVRTAVRouou

RVAoRVAo

OK

~10%

Fu

tile

Fu

tile

Non

TropMal.

Incitants à la technologie percutanée

• Démographie• Option pour haut risque

et/ou refus de chirurgie• Totalement percutané-

moins invasif-aspects psychologiques

• Pas de CEC• Moins de complications

(infections, transfusions)• Moins de douleurs• Pas de cicatrice

• Rétablissement plus rapide

• Moins de nécessité de « revalidation »

• Réduction possible de chirurgie durant la durée de vie d’un patient

• Coût/efficacité

• Nouvelle alliance cardiologie/chirurgie

L’approche fémorale

L’approche fémorale

L’approche apicale

Approche apicale

Sélection des patients

Sélection des patients:approche pluridisciplinaire

Cardiologues

Chirurgiens cardiaques

Anesthésistes

GériatresRadiologues

Patient

HEART TEAM HEART TEAM

Quels sont les patients éligibles?

• 1ère étape:– Indication opératoire?

• Sténose aortique serrée (< 0,6 cm²/m²) symptomatique

• FEVG <50%

Class I indicationACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease

Class IIb indicationSevere asymptomatic AS and abnormal response to exercise

Severe asymptomatic AS and high likelihood of progression (age, calcifications)Asymptomatic patients with extremely severe AS (AVA< 0,6 cm², mean grad 60

mmHg, and Vmax > 5 m/s, if expected operative mortality < 1%)

Quels sont les patients éligibles?

• 1ère étape: indication opératoire

• 2ème étape:– Risque opératoire pour la chirurgie conventionnelle trop élevé?

EuroSCORE (logistic European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)

Score STS-PROM (Society for Thoracic Surgeon Predicted Risk of Mortality)

≥20%

≥10%

Euroscore

Quels sont les patients éligibles?

•1ère étape: indication opératoire

•2ème étape:

– Risque opératoire

– Cirrhose

– Status post irradiation thoracique

– Aorte « porcelaine »

– Espérance de vie

– « Frailty »=Fragilité

TAVR: 4 critères défavorables à la chirurgie

Risques anatomiques

- Aorte porcelaine, médiastin hostile, adherence d’une LIMA, déformations thoraciques, radiothérapie préalable

Co-Morbidités

- Maladies pulmonaires obstructives et restrictives (dépendance O2), maladies hépatiques (Child’s), hypertension pulmonaire, connectivites, BNP élevé, dysfonction diastolique

Frailty

- Vitesse instantanée, “grip strength”, status nutritionnel (BMI, albumine), perte de poids, chutes récentes

Disabilités-status neurologique

- ADLs, lien à une chaise, vie assistée, MMSE

Prédicteurs de mortalité après TAVR

• BPCO sévère

• Hypertension pulmonaire sévère

• Insuffisance rénale chronique

• Dysfonction sévère du VG

• Instabilité avant l’intervention

•Frailty

•FA chronique

Comment évaluer la “Frailty” ?Comment évaluer la “Frailty” ?

• Albumine sériqueAlbumine sérique

• ““Grip strength”Grip strength”

• Déplacement sur 5 mDéplacement sur 5 m

• Balance Balance

• Soulever un livre Soulever un livre

• Enfiler une veste Enfiler une veste

• Ramasser un objet Ramasser un objet

• Tourner à 360 degrésTourner à 360 degrés

…Eyeball testing

Quels sont les patients éligibles?

• 1ère étape: indication opératoire

• 2ème étape: risque opératoire excessif

• 3ème étape:– Convenance de la valve?

• Calcifications valvulaires?

– Bicuspidie?• Gros nodules calcifiés valvulaires? (« Bulky calcified

leaflets »)?

Quels sont les patients éligibles?

• 1ère étape: indication opératoire

• 2ème étape: risque opératoire excessif

• 3ème étape:– Convenance de la valve?

• Calcifications valvulaires?• Bicuspidie?• Gros nodules calcifiés valvulaires? (« Bulky calcified

leaflets »)?• Taille de l’anneau

Taille de l’anneau: CT

Anneau CG Anneau NC Anneau CD

A B

C D E

TAVR “Landing Zone”

F G

24.6 mm30.2 mm

Surface = 570.5 mm2

Perimètre = 87.0 mm

Alignement du plan annulaire

Sizing de l’anneau (Core Valve)

Taille de valve 23 26 29 31Périmètre annulaire

63.5 68.4 78.5 87.3

Perimètre valve

72.2 81.6 91.1 97.3

% Oversize 12% 16% 14% 10%

SAPIEN XT TEE: sizing

Quels sont les patients éligibles?

• 1ère étape: indication opératoire

• 2ème étape: risque opératoire excessif

• 3ème étape: convenance de la valve

• 4ème étape: anatomie coronaire

Anatomie coronaire

• Coronaropathie?

• Discussion individualisée– Chronologie: stenting préalable des lésions proximales

préconisé (risque d’occlusion lors de l’inflation du ballon)– Chir? TAVR? Hybride?

• Sténose TCCG ou lésion proximale sévère non accessible à PTCA? TAVR non recommandée

Facteurs de risque:

Distance Coronaire –anneau•<10-12mm•Dépend de la longueur du feuillet et du diamètre de l’anneau

Screening des coronaires

Position des ostia coronaires par rapport à l’anneau valvulaire: <8 mm? Angio coronaire ou coro CT

Détermination du plan de la valve aortique

Quels sont les patients éligibles?

• 1ère étape: indication opératoire

• 2ème étape: risque opératoire excessif

• 3ème étape: convenance de la valve

• 4ème étape: anatomie coronaire

• 5ème étape: réseau vasculaire périphérique

Accès alternatifs

apical axillaire aortique

Accès Aortique Direct Hemisternotomie

Contre-indications à la voie fémorale

• VG: hypertrophie VG sous-aortique (CoreValve)

• Aorte thoracique et abdominale:

– athéromatose sévère de l’arche aortique

– Coarctation, anévrysme+thrombus, angulation sévère

– Anévrysme aorte ascendante (CoreValve)

• Diamètres iliaques, calcifications et tortuosités

Contre-indications à la voie transapicale

• FEVG < 30% (discuter PBV « bridge »)• Thrombus apical• Patch VG (Dor,…), péricarde calcifié• Insuffisance respiratoire sévère

Sélection des patients:TAVRSélection des patients:TAVR

Patients avec SA opérables

TAVR en 2012

TAVRTAVR

préféré

Risqueextrême*

* Risque extrême = “inoperable”

Basrisque

Chirurgie (RVAoChirurgie (RVAo))

irresponsable,inconsidéré

~65%

RisqueInterméd.

¿¿“équilibre clinique”

~25%

Hautrisque

TAVRTAVRouou

RVAoRVAo

OK

~10%

Fu

tile

Fu

tile

Non

TropMal.

L’AVENIR

• Réduction des complications(vasculaires)• Réduction de la taille des catheters• Nouvelles valves repositionnables• RENFORCEMENT et RAFFINEMENT de la sélection

des patients pour la chirurgie et les procédures percutanées

• RENFORCEMENT de la collaboration médico-chirgicale: HEART TEAM

• Prise en charge des coûts

Sélection des patients:approche pluridisciplinaire

Cardiologues

Chirurgiens cardiaques

Anesthésistes

GériatresRadiologues

Patient

HEART TEAM HEART TEAM

BHC vous remercie de votre attention

BHC bedankt U voor uw aandacht