dr bouthaïna hammami kammoun assistante hospitalo-universitaire les nodules thyrÏdiens

Dr Bouthaïna Hammami KammounAssistante hospitalo-universitaire

LES NODULES THYRÏDIENS

INTRODUCTION Défi: tuméfactions palpables organisées ±

délimités du parenchyme normal. Incidence en augmentation (a triplé en 20

ans!)Mortalité en diminution« Microcancers » de bon pronostic

INTRODUCTION

Nodules thyroïdiens cliniques : 4 à 7% de la

population adulte

Nodules infra-cliniques : plus de 50% des

femmes de plus de 60 ans !

Seulement 5-10% des nodules sont malins

Ne pas opérer tous les nodules

INTRODUCTION Prise en charge des nodules & cancersProblème de santé publique

Coût des investigationsMorbidité des traitements

Sélection des nodules à opérer par ponctionà l’aiguille fine à visée cytologique

(« cytoponction »)

RAPPEL ANATOMIQUE

Étude descriptive:Les lobes : pyramide triangulaire avec 3

faces  Antérolatérale médiale Postérieure

Isthme aplati d’avant en arrière lobe pyramidal

RAPPEL ANATOMIQUE

Étude descriptive:

RAPPEL ANATOMIQUERapports: nerf laryngé inférieur

RAPPEL ANATOMIQUE

Rapports: axe laryngo-trachéal

RAPPEL ANATOMIQUEVascularisation: Artérielle & veineuse

RAPPEL ANATOMIQUEVascularisation: lymphatique

RAPPEL ANATOMIQUEDrainage lymphatique

EPIDEMIOLOGIEFréquence en progression 3 à 7 % clq et

atteint 50 % autopsie

Sex-ratio : 6 femmes/1 homme

avec l’âge, 4ème decennie

Facteurs de risque:

sexe féminin

facteurs génétiques

apport iodé ↓↓

radiations ionisantes

ANATOMOPATHOLOGIE

ETUDE CLINIQUE

Interrogatoire

CDD: Signes fonctionnels :Gène cervicale

Paralysie réccurentielle

Adénopathie cervicale

Métastase surtout osseuse

ETUDE CLINIQUE

Interrogatoire

Antécédents :Personnels : origine géographique, irradiation

cervicale, tare du malade

Familiaux : cas similaire dans la famille

ETUDE CLINIQUE: examen

Examen cervical :

Inspection 

Palpation :Tuméfaction basi cervicale antérieure

Aires ganglionnaires 

Auscultation 

ETUDE CLINIQUE: examen

Examen cervical :

Inspection : face et profil

Palpation :Tuméfaction basi cervicale antérieure

Aires ganglionnaires 

Auscultation 

ETUDE CLINIQUE: examenInspection: face

ETUDE CLINIQUE: examenInspection: profil

ETUDE CLINIQUE: examen

Examen cervical :

Inspection 

Palpation :Tuméfaction basi cervicale antérieure

Aires ganglionnaires 

Auscultation 

ETUDE CLINIQUE: examenPalpation de la tuméfaction

ETUDE CLINIQUE: examenPalpation des aires ganglionnaires

ETUDE CLINIQUE: examen

Examen du larynx: mobilité des CV

examen général

Signes de dysthyroidie

Signes de localisations secondaires

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

MORPHOLOGIQUES

BIOLOGIQUES

HISTOLOGIQUES

ECHOGRAPHIE CERVICALEExamen simple, peu couteux et performant.

Demandé de première intention

Caractéristiques du nodule 

Couplée au doppler:vascularisation

Aires ganglionnaires

Améliore les performances de la cytoponction.

ECHOGRAPHIE CERVICALE

Critères échographiques en faveur de lésion maligne :•Microcalcifications ++•Hétérogène • Hypoéchogène• Contours irréguliers• Hypervascularisation centrale

SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE

TDM OU IRMGoitre plongeant ou suspect de malignité

EXAMENS HISTOLOGIQUESCytoponction à l’aiguille fineRecommandée de façon systématiqueRéalisation délicate ainsi que sa lectureRésultat: ininterprétable, lésion bénigne ou

maligne, suspect.Examen extemporanéexamen histologique rapide peropératoiresystématiquec’est un examen très spécifique mais peu

sensible (20 % de faux négatifs) 

American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16:109-141

Aucun examen ne permet de différencier les

tumeurs bénignes et malignes.cependant

des éléments cliniques et paracliniques

font suspecter le cancer thyroidien 

CLINIQUE :

âge < 20 ans ou > 50 ans

sexe masculin

ATCDS familiaux de k thyroidien

ATCDS d’irradiation cervicale

Nodule en croissance rapide

Consistance ferme ou dure

Limite irrégulière du nodule

Nodule fixe

ADP cervicale

paralysie récurrentielle

ECHOGRAPHIE

Hypoéchogène

Hétérogène

Limites floues

Calcifications

végétations

SCINTIGRAPHIE

caractère froid

CYTOPONCTION

malin

douteux

TRAITEMENTObjectifs:

Exérèse : tumeur, adénopathies métastatiques

Morbidité minimalePermettre la classification par stade et

groupe de risquePermettre traitement par 131IPermettre surveillanceRéduire au maximum

TRAITEMENT/ MOYENS

Ttt médicalOpothérapieAnti-thyroidiens de synthèsechimiothérapieChirurgie Loboisthmectomie Thyroïdectomie totaleCurage ganglionnaire: médiastino-

récurrentiel

fonctionnel cervical

TRAITEMENT/ MOYENS

Irathérapie

Iode 131

Fixation sur tissu thyroidien

Irradiation interne

Radiothérapie externe

TRAITEMENT/ INDICATIONS

Trouble hormonal:Ttt hormonal ou antithyroidiens de synthèsePersistance des trouble (hyper thyroidie):

iode radioactif ou chirurgie selon l’âgeTSH normale

Surveillance: clinique et échographiqueOpérer: quand?

American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16:109-141

TRAITEMENT/ INDICATIONS

Quand opérer?

Sujet à risque de malignité clinique ou aux

explorations

Trouble biologique persistant

Thyroïdite abcédée récidivante

TRAITEMENT/ INDICATIONSStratégie opératoire

COMPLICATIONS DES TRAITEMENTSPrécoces:HématomeParalysie récurrentielle unilatérale ou bilatéraleInsuffisance parathyroidienne aigue

Tardives:Insuffisance thyroïdienneHypoparathyroïdie chronique

CONCLUSIONS Pathologie fréquente

Sexe féminin+++

Bénignité +++

Clinique+ examens complémentaires

Orientation thérapeutique

Pronostic bon