Prise en chargedes

nodules thyroïdiens

Recommandations Américaines 2009, Européennes 2010, Françaises 2011

Dr Béatrice Godouet-Getti21 Novembre 2013

Nodules cliniques palpables: 4 à 5% de la population générale

Infracliniques (échographie): 50 % de la population après 60 ans (femmes > hommes)

5 à 10% des nodules opérés sont des cancers

Améliorer la stratégie diagnostique des nodules thyroïdiens dans le but de respecter une lésion bénigne

mais de traiter au plus tôt un cancer

Généralités sur les nodules thyroïdiens

Dosage de TSH puis T4l et T3l: repérage des nodules toxiques et prétoxiques

(TSH basse)

Dosage de la thyrocalcitonine: marqueur du CMT (cancer médullaire de la thyroide)�Si symptomatologie évocatrice ou ATCD familiaux

�Si nodule échographiquement ou cytologiquement suspect�Avant toute intervention chirurgicale sur un nodule thyroïdien�Pour certains systématiquement une fois devant tout nodule

Pas d’indication pour le dosage de thyroglobuline

Bilan biologique

SEULEMENT SI TSH BASSE

Nodule chaud éteignant le reste du parenchyme thyroïdien: exceptionnellement un cancer

Nodule froid = 85% des nodules palpésManque de spécificité pour argumenter en faveur de la malignité

Scintigraphie thyroïdienne

Echographie thyroidïenne (1)

En faveur de la bénignité du nodule En faveur de la malignité du nodule

Majoritairement liquidien Solide

hyperéchogène hypoéchogène

Halo périphérique fin et complet Limites floues, fes tonnées, spiculéesRupture capsulaire et envahissement adjacent

Vascularisation périphérique Hypervascularisation in tranodulaire

Calcification périphérique complète Microcalcifications, macrocalcification capsulaire discontinue

Mobilité à la déglutition Non mobile à la déglutitio n

Absence d’adénopathie satellites Adénopathies satell ites

souple en élastographie dure en élastographie

3 cm, forme quadrangulaire, (épaisseur>largeur en 3 cm, forme quadrangulaire, (épaisseur>largeur en 3 cm, forme quadrangulaire, (épaisseur>largeur en 3 cm, forme quadrangulaire, (épaisseur>largeur en transversal)transversal)transversal)transversal)Contexte clinique (âge, sexe, ATCD fam, Contexte clinique (âge, sexe, ATCD fam, Contexte clinique (âge, sexe, ATCD fam, Contexte clinique (âge, sexe, ATCD fam, irradiation)irradiation)irradiation)irradiation)

Echographie thyroidïenne (2)

Echographie thyroidïenne (3)

Score TI-RADS SIGNIFICATION Risque de malignité (%)

1 Examen normal 0

2 Bénin 0

3 Très probablement bénin

0.4

4a Faible suspicion de malignité

1

4b Suspicion intermédiaire de malignité

7

4c Forte suspicion de malignité

62

5 Pratiquement certainement malin

100

Cyt

opon

ctio

n re

com

man

dée

Echographie thyroidïenne (4)Classification TI-RADS

Cytoponction échoguidée à l’aiguille fine (1)

Choix des nodules à ponctionner:

� Contexte à risque (ATCD perso et familiaux)

� Nodule à risque: �Thyrocalcitonine basale élevée à 2 reprises�Contexte de néoplasie�Augmentation de volume de 20% ou de 2 mm dans au moins 2 dimensions�Hyperfixation au PET-Scan (découverte fortuite)�Au moins 2 critères échographiques de suspicion

�Nodules de plus de 2 cm (mais sensibilité diminue)

�Exceptionnellement nodule < 7mmsi sous capsulaire, polaire supérieur ou contexte à risque, recherche de primitif

A savoir

Opérateur entrainé(choix des nodules à ponctionner, significativité des prélèvements)

Cytopathologiste expérimenté

Traitements anticoagulants et antiagrégants:(Saignement local, prélèvement hémorragique non interprétable)

�Arrêt indispensable du plavix 1 semaine avant la ponction�Arrêt souhaitable de l’aspirine

�Relais par HBPM en cas de traitement par AVK avec saut d’une dose avant le geste

Cytoponction échoguidée à l’aiguille fine (2)

Cytoponction échoguidée à l’aiguille fine (3)

Mode opératoire

Terminologie de Bethesda 2010 Risque de malignité (% )

Non diagnostique ou non satisfaisant(moins de 6 amas de 10 cellules)

Bénin (en précisant la sous catégorie) < 3< 3< 3< 3

Lésion folliculaire de signification indéterminée

5-15

Néoplasme folliculaire 15-30

Néoplasme folliculaire type à cellules oncocytaires

15-30

Suspect de malignité(en précisant le type histologique)

60-75

Malin(en précisant le type histologique)

97-99

Cytoponction échoguidée à l’aiguille fine (4)Système Bethesda 2010

Cytoponction échoguidée à l’aiguille fine (5)

Renouvellement de la cytoponction:

�1ère non significative ou atypies de signification indéterminée

�Discordance échographie/cytologie

�Apparition de signes cliniques ou échographiques suspects

�Augmentation de volume de 20%

Surveillance des nodules bénins:

Echographie à 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans …

Merci de votre attention !