douleur et migrainela douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée...
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DOULEUR ET MIGRAINE
F. BOUDIA 2019 - 2020
Pharmacie clinique
1. LA DOULEUR
RAPPEL
PHYSIOPATHOLOGIQUE
DE LA DOULEUR
Définition
La douleur est une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable liée à une lésion
tissulaire existante ou potentiel.International Association for Study of Pain (I.A.S.P.E)
La douleur peut être traumatique ou non
traumatique.
Mécanismes
o Mécanisme périphérique
o Mécanisme médullaire et central
Médiateurs de la douleur:
Prostaglandines; bradykinine;
histamine; sérotonine…….
Classification
Classification temporelle:
Douleur
aigue
Douleur
chronique
Récente et transitoire Douleur prolongée au delà
de 3 à 6 mois
Classification
Classification physiopathologique:
Douleur
nociceptive
Douleur
neuropathique
Par hyperstimulation des
récepteurs nociceptifs
Par altération du système
nerveux central ou
périphérique
TRAITEMENT DE LA
DOULEUR
Classification des antalgiques
Adjuvants
Ex: Corticostéroides
(composante
inflammatoire)
prednisone,
dexamethasone
Caroline fonzo-christe, Analgésiques 2006
Paracétamol
Propriétés
Analgésique, antipyrétique
Mécanisme d’action sérotoninergique
Pas d’effet antiinflammatoire, pas d’effet antiagrégant
plaquettaire
Pas d’effet sur la muqueuse gastrique
1er choix chez la femme enceinte, chez les enfants
Paracétamol
Pharmacocinétique
Bonne biodisponibilité per os (80%)
Faible liaison aux protéines plasmatiques (10%)
½ vie plasmatique : 2 à 3 heures
Métabolisme hépatique
Élimination rénale (90%)
Paracétamol
Effets indésirables
Toxicité hépatique (métabolite toxique)
Facteurs de risque:
hautes doses
alcool
autres médicaments hépatotoxiques, médicaments
inducteurs enzymatiques
Antidote:
N-acetylcystéine
AINS
Propriétés:
Analgésique
Antipyrétique
Anti-inflammatoire
AINS
Mécanisme d’action
PHOSPHOLIPI DES MEMBRANAIRES
ACIDE ARACHIDONIQUE
Leucotriènes
-Prostaglandines (inflammation,
rein, estomac,
intestin)
- Thromboxanes
lipooxygénase Cyclo-
oxygénase
AINS
inhibition
AINS
Classification
ACIDE
ARACHIDONIQUE
COX 1
constitutive
COX 2
inductible
Estomac
Intestin
Rein
plaquettes
Site de
l’inflammation
Anti COX-2
spécifiques
AINS
classiques
Coxibs
AINS
Effets indésirables
Caroline fonzo christe, Analgésiques 2006
AINS
Précautions d’emploi
ATCD d’ulcère gastro-duodénal
Insuffisance rénale
HTA
Stérilet
Grossesse
Contre-indications
Allergie aux AINS
Insuffisance hépatique et rénale
Troisième trimestre de la grossesse
Allaitement: la prise répétée d’aspirine à posologie antalgique ou anti-inflammatoire est contre-indiquée en cours d’allaitement.
AINSAAAAAAAAAA
Interactions médicamenteuses :
Association avec Lithium: risque de surdosage du
Li et insuffisance rénale. L’effet de cette interaction
varie grandement d’un individu à l’autre, ainsi
qu’entre les différents AINS eux-mêmes.
Ne pas associer deux AINS.
Interactions médicamenteuses
NEFOPAMAAAAAAAAAA
Analgésique d’action centrale inhibe la recapture des
monoamines noradrénaline, sérotonine, dopamine
Ceci explique une certaine action antidépressive et effet
psychostimulant pouvant exposer a un usage abusif et
dépendance
Peut être associe a tous les autres antalgiques de tous
niveaux cependant faire attention a l’addition des effets
indésirables anticholinergiques
L’effet antalgique du néfopam n’est pas supérieur a celui
d’un AINS !!!!! ( Prescrire tome 34 n371septembre 2014)
Antalgiques opioïdergiques:
L’organisme dispose de différents mécanismes de
contrôle des messages douloureux : opioïdes
endogènes
opioïdes exogènes : miment l’action des médiateurs
endogènes.
Antalgiques opioïdergiques:
Opioïdes palier 2 : morphinomimétiques
Codéine et Tramadol
Opioïdes palier 3: dérives de la morphine
Classification
Antalgiques opioïdergiques:
Type Substance µ ĸ
Agonistes Morphine
Fentanyl
Sufentanil
Méthadone
Codeine
+++
+
+
Agonistes
partiels-
antagonistes
Buprénorphine + --
Agonistes-
antagonistes
Pentazocine - ++
Antagonistes Naloxone --- -
Codéine:
Métabolisée par le foie en morphine (CYP2D6)
10% de la population ne métabolise pas la codéine métaboliseurs lents
mais 10% de la population sont des métaboliseurs ultrarapides qui
transforment rapidement la codéine en morphine.
Tramadol:
7% de la population caucasienne ne métabolise pas le tramadol.
Effet monoaminergique central dû à une inhibition de la recapture
de la noradrénaline et de la sérotonine, mécanisme impliqué dans le
contrôle de la transmission nociceptive centrale.
Associations contrindiquées : IRS et IRSN, AVK
Antalgiques opioïdergiques:
Pharmacogénétique du CYP2D6
Antalgiques opioïdergiques:
Un nourrisson:
- J7 état léthargique
- J11 cyanose
- J13 décès
Autopsie:
- Intoxication à la morphine: 70 ng/ml (10* taux usuels)
Pas de prise de médicaments morphiniques
J1: Mère sous codéine et paracétamol pour douleurs post-épisiotomie
J2 effets indésirables: réduction de la posologie de la codéine 120 puis 60 mg
Alerte pharmacovigilance FDA AoûT 2007
Antalgiques opioïdergiques:
Equivalence
Effets indésirables
Gastro-intestinaux
Constipation, nausée, vomissements
Système nerveux central
Somnolence, hallucinations, convulsions, dépression
respiratoire
Cutané
Prurit
Urinaire
Rétention urinaire
Antalgiques opioïdergiques:
Tolérance Diminution de l’effet avec le temps, nécessité d’augmenter
les doses
Dépendance physique Arrêt de la substance entraîne un syndrome de sevrage
Dépendance psychique Phénomènes comportementaux survenant à la suite d’une
consommation répétée typiquement associée à un désirpuissant de prendre la substance malgré les conséquencesnocives qui peuvent en découler
Antalgiques opioïdergiques:
Traitement des douleurs neuropathiques
Anticonvulsivants: (carbamazépine, gabapentine ,pregabaline , clonazépam )
Antidépresseurs tricycliques: (imipramine,amitriptiline )
Anesthésiques locaux: lidocaine
Capsaïcine
Choix du traitement
2. LA MIGRAINE
RAPPEL
PHYSIOPATHOLOGIQUE
DE LA MIGRAINE
Définition
La migraine est un désordre neurologique chronique
qui se manifeste par des épisodes de maux de tête
sévères accompagnés le plus souvent de nausées,
vomissements et d’une augmentation de réactivité
aux stimuli sensoriels.
Formes cliniques
Migraine sans aura :
Durée : 4 à 72 heures (3 jours)
Unilatéral
Pulsatile
Intensité modérée à sévère
Douleur exagérée par l’effort ou les activités habituelles
Nausée et/ou vomissement
Photophobie et Sonophobie
Formes cliniques
Migraine avec aura :
Au moins 2 épisodes : Visuel // Sensitif // Langagier ou
phasique //Rétinien
Chaque symptôme dure de 5 à 60 minutes
L’aura est accompagnée ou suivie de céphalée dans les 60
minutes
Physiopathologie
Maladie neuro-vasculaire :
Le désordre primaire est d’ordre neurologique
Il est accompagné d’effets vasculaires
Facteurs déclenchant
Facteurs psychiques : contrariétés, stress, émotion
Facteurs endogènes :
hormonaux (ménopause, grossesse, menstruations (migraine cataméniale)
Jeûne (hypoglycémie de la mi-journée)
Fatigue, sommeil trop prolongé
Facteurs alimentaires
Facteurs sensoriels (lumière clignotante, décor rayé d’une pièce,
odeurs, bruits, …)
Facteurs climatiques et l’altitude
Facteurs de risques : âge, sexe
Myopie.
Allergies (?)
Facteurs déclenchant
Prise de médicaments
Dérivés nitrés
Antagonistes calciques
Cimétidine
Fluoxétine et analogues
Dérivés oestrogéniques
pilule contraceptive
thérapie substitutive
Attention aux crises par abus de médicaments antalgiques,
TRAITEMENT DE LA
MIGRAINE
Traitement non Pharmacologique
Hygiène de vie:
Alimentation régulière et équilibrée
Hydratation suffisante
Rythme de vie régulier (sommeil suffisant)
Exercice physique
Diminution du stress
Traitement non Pharmacologique
Eradication des facteurs déclenchant :Alimentation
Traitement non Pharmacologique
Prise en charge non pharmacologique de la crise :
Efficace chez certains patients …. Insuffisant chez la plupart
Repos au lit dans une pièce sombre et silencieuse
Application de glace sur le front et les tempes
Relaxation
Psychothérapie
Acupuncture
Traitement de la crise aigue
Les Dérivés Ergotés
Dihydroergotamine
injectable (IM,SC,IV) : ampoules à 0,5 mg (1 à 2 / 24 h)
nasale (Diergo-Spray): dose efficace: 2 mg (4 pulvérisations)
Tartrate d’ergotamine
Avec caféine cp à 1 mg
Les Dérivés Ergotés
Le grave danger des dérives de l’ergot est le risque
d’intoxication aigue (ergotisme):
Vomissements, diarrhée, soif
Picotement, démangeaison cutanée
Vasoconstriction de l’extrémité d’un membre pouvant aller
jusqu’à la gangrène
AVC
Angine de poitrine, mort subite
Les Dérivés Ergotés
Ce type d’accident peut survenir lors:
Posologies élevées
Association avec des médicaments inhibiteurs enzymatiques
Insuffisance hépatique
Artérites ou insuffisances coronaire
Infection systémique( septicémie)
Prudence chez la femme enceinte
Triptans
Mode d’action
Agonistes spécifiques 5HT1B/1D
Vasoconstriction des vaisseaux intracrâniens et inhibition del’inflammation neurogène de la dure-mère
Pharmacologie
Différente selon les molécules
Détermine les précautions d’emploi
Antécédents d’allergie aux sulfamides
Association aux IRSS, aux IMAO, au propranolol
Pour tous les triptans:
Association contre indiquée avec les dérivés ergotés, car risque depotentialisation de l’effet vasoconstricteur
Traitement de Fond
But principal
Diminuer la fréquence des crises
Autres bénéfices possibles
Diminuer l’intensité et la durée des crises
Diminuer la consommation des traitements de crise
Diminuer la sensibilité aux facteurs déclenchants
Améliorer la qualité de vie
Traitements De Fond Antimigraineux Majeurs
Béta- bloquants (ASI-) Antagoniste calciquePropranolol * (40-240mg) Flunarizine * (5-10mg le soir)
Metoprolol * (100-200 mg) pause après 6 mois)
Timolol (10-20mg)
Atenolol (100mg) AntidépressseurNadolol (80-240 mg) Amitriptyline (20-50mg)
Antisérotoninergiques AINSPizotifène* (1,5-3 mg le soir) Naproxène (1100mg)
Oxétorone * (60-180mg le soir)
Méthysergide *(2-6 mg, Antiépileptiquesarrêt d’1 mois tous les 6 mois) Valproate de Na (0.5-1 g)
Gabapentine (900 mg)
Topiramate* (100 mg)
* AMM dans le traitement de fond de la migraine
Tolérance et CI des Traitements de Fond Majeurs
Traitements de Fond
Mode d’emploi
Prise quotidienne
Délai d’action: 2-3 mois
Efficacité attendue: baisse de fréquence des crises 50%
Efficacité des traitements de fond “majeurs”
comparables dans les essais
Sensiblité individuelle à l’efficacité et aux effets
secondaires imprévisible
Quel Médicament Choisir ?
Le choix du traitement initial dépend
des caractéristiques de la substance
des caractéristiques du patient
des caractéristiques des crises
Caractéristiques du patient
Pathologies associées : HTA, dépression
Discuter des EI possibles avec le patient
Grossesse
Caractéristiques des crises
Migraine menstruelle pure: Estradiol, AINS
Quel Médicament Choisir ?
Règles de Prescription du Traitement de Fond
Eviter les associations
Pas de preuve de meilleure efficacité et d’avantage d’EI
Parfois utiles en 2ème intention (amitriptyline et -bloquant )
Pas de dose standard
Débuter avec faibles doses, augmenter lentement
Atteindre dose efficace si la tolérance le permet
Evaluer l’efficacité au bout de 2-3 mois
Calendrier
Jugement du patient
Succès, bonne tolérance
Même traitement pendant 6-12 mois
Essayer de diminuer progressivement le traitement, puis de l’arrêter ou de
déterminer la dose minimale efficace.
Echec (inefficacité, mauvaise tolérance)
Essayer un autre traitement
Evaluer l’efficacité au bout de 2-3 mois
Règles de Prescription du Traitement de Fond
Le conseil du Pharmacien
Aider le patient à reconnaitre sa pathologie
Stimuler le patient à tenir un calendrier des crises.
Identifier et éviter les facteurs déclencheurs.
Expliquer la différence entre traitement de crise et de fond pourune meilleure compliance.
Respecter les doses maximales en particulier les dérivés del’ergot e seigle.
Arrêter progressivement un traitement -bloquant.
Eviter les abus de médicaments et les céphalées d’originemédicamenteuse.
Attention particulière aux interactions médicamenteuseset contre-indications
Pour plus d’informations consulter:
-Caroline Fonzo-Christe, les analgésiques 2006
-Bernard Chamontin et Nathalie Cantagrel, traitement des
douleurs par excès de nociception
-Pharmacie clinique et thérapeutique, F.Gimenez. Edition Masson
2000
-http://lecrat.fr
-Loïc Chartier M.D. Migraines 2017
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