cr croi 2011

CR CROI 2011

Boston, MA

Epidémiologie Mondiale

Les courbes « descendantes » (Zimbabwe, Kenya, Uganda) sont plus en relation avec la prévention qu’avec les ARV

Epidémiologie Femmes

Prévalence chez les femmes variable, mais qui dépasse 20% dans certains pays…

Epidémiologie aux USA

1,1 millions de PVVIH56000 nouveaux cas par an / 16000 décès54% des PVVIH regroupés dans 5 états

53% MSM45% blacks / 17% hispaniques / 35% blancsMSM 40 X plus à risques, afro américains 8 x plus à risques que blancs, les latinos 3 x

si on arrive à diminuer l'incidence de 25%- en 5 ans, 62000 infections évitées et 23 billions $- en 10 ans, 109000 infections évitées et 42 billions $

Charge virale communautaire (CVC) Concept qui mesure la

charge virale à l'échelle d'un quartier d'une ville, d'une région

Plusieurs études prouvent que plus la CVC diminue, plus les nouvelles infections diminuent

Facteurs associés à l’infection à VIH chez MSM Etre plus âgé,

blacks/hispaniques, de niveau scolaire plus bas, avoir une assurance publique ou pas d’assurance (par rapport à une assurance privée), et avoir fait plus de 2 tests HIV antérieurs, sont des facteurs associés à une infection à VIH

Knowledge of Partner HIV Status and Consistent Condom Use among HIV+ Individuals Attending Clinical Care in Tanzania, Kenya, and Namibia. Pamela Bachanas

L’utilisation des préservatifs au sein d’un couple séro -concordant : 81% -différent : 85%

Quand « séro-inconnu », il n’est que de 68%...

Effect of HIV Diagnosis Disclosure on Psycho-Social Outcomes in Children Receiving HIV Care in Pediatric HIV Clinics in Bangkok, Thailand

80% (79/98) des enfants > 7 ans pas informé de leur diagnostic

N=169, âge moyen 11.7 Après annonce, mesures à

M2 et M6: Child Depression Inventory(CDI), Pediatric Quality of Life Inventory™ (PedsQL 4.0)TM, Child Behavior Checklist (CBCL)

Résultats: Amélioration du score de

dépression Amélioration du score

qualité de vie Pas d’impact

comportemental

Une étude chez des enfants enCôte d’Ivoire a même montré uneamélioration de la survie après Initiation des ARV si annonce…poster 696

Earlier Occurrence of the Frailty Phenotype in HIV+ Men than in HIV– Men: The MACS Vieillissement prématuré ? Mesure dans la MACS

(2850 MSM) d’un phénotype de « fragilité » (≥ 3: force de préhension faible, vitesse de marche lente, faible activité physique, épuisement et la perte de poids involontaire > 4 kgs)

Comparaison à des MSM VIH-

Résultats: Les patients VIH+ (dans cette cohorte) seraient plus « fragiles » mais seulement entre 50 et 69 ans ..?

Neurologie

Antiretroviral CNS Penetration-Effectiveness (CPE) 2010 ranking predicts CSF viral suppression only in patients with undetectable HIV-1 RNA in plasma

Valeur du CPE (cut off 6) que chez les patients en CV indétectable

Pour les autres patients nombreux autres paramètres (adhérence, résistance) peuvent expliquer cette absence de corrélation

Therapeutic Darunavir and Etravirine Concentrations in Cerebrospinal Fluid Etude chez 17 patients

avec « paires » plasma/LCR

Résultats- DRV Fixation protéines DRV <

10% dans LCR Même si ~ 1% pénétration

dans LCR, C° DRV >> IC50 (X 18 pour souche sauvage)

Résultats- ETV Pénétration dans CSF 4%,

>>> attendu, autre mode de passage ??

C° LCR >> IC50 (X 13)

A Comparison of Neuropsychological and Neurological Effects of 3 Antiretroviral Regimens in Diverse RLS: ACTG Study A5199, the International Neurological Study Métodes:

(ACTG) PEARLS study. Participants (Brésil, Inde, Malawi, Peru, Sud Africa, Thailande, Zimbabwe) randomisés dans 3 bras (A [efavirenz/ lamivudine/zidovudine, n = 289], B [atazanavir/emtricitabine/ didanosine, n = 293], et C [efavirenz/emtricitabine/ TDF, n = 278])

Bilan neurologique et tests cognitifs / 24 W de 02/2006 à 05/2010.

Résultats Amélioration significative des tests dans les 3 groupes,

sans différence entre les groupes Peuvent refléter une amélioration neurologique mais

aussi un « practice/learning effect »

Traitements

Education thérapeutique: Les infirmières et l'entourage font aussi bien en soutien à l'observance que les médecins Comparaison en Ouganda

chez 100 patients débutant un ttt ARV de 2 stratégies de soutien à l'observance: soutien par une infirmière et par un membre de l'entourage vs soutien "classique" par le médecin et un "certified counselor"

Résultats: pas de différence à 15 mois d'indétectabilité de la charge virale

Utile en particulier dans les pays en voie de développement et en milieu rural

Raltegravir en une ou deux prises ?QDMRK, a Phase III Study of the Safety and Efficacy of Once Daily vs Twice

Daily RAL in Combination Therapy for Treatment-naïve HIV-infected Patients

Presque 400 patients naïfs. W48 Efficacité moins bonne si prise en

1 fois pas jour (%CV<50), surtout pour CV > 100000

idem le TLOVR, durée "sans rechute virologique" est plus longue dans le groupe à CV <100000 cpm

En résumé, si CV très élevée, prises en 2 fois. Si CV plus basse... à voir au cas par cas

TuberculoseQuand faut-il commencer les ARV ?

Il faut commencer le plus tôt possible pour les patients ayant des CD4 < 50/mm3

A Pilot Study of the Effect of Raltegravir Intensification on CNS Immunoactivation in Virally-Suppressed Subjects

Etude pilote randomisée 1:1 pour évaluer l’efficacité du raltegravir en intensification du CNS

Inclusion de 18 patients en CV indétectable qui recevait soit RAL en plus, soit rien et qui à W12, changeaient de groupe.

Plasma et LCR étaient surveillés à J0, W4, W12.

Conclusions: Intensification avec RAL

n’a aucun effet sur la concentration de neopterine dans le LCR (variable principale)

Peu ou pas d’effet sur les autres mesures de l’ immunoactivation, inflammation, intégrité de la barrière neuro méningée ou performance neurologique.

Pharmacokinetics of once-daily raltegravir/atazanavir in HIV-1 infected patients

Petite étude de PK chez 19 patients Inclus en CV indétectableDeux périodes: 2 semaines ATZ+3TC+RAL en BID, puis à W2 passage du RALen QDRésultats: Bonne efficacité et équivalenceen PK

Baseline HIV RNA Ultrasensitive Assay and Viral DNA Predict Rise in Plasma Viral Load in Patients of MONOI-ANRS 136 Trial (DRV/r Monotherapy vs 2 NRTI + DRV/r)

La monothérapie DRV/r est associée à un risque plus élevé de rebond de la CV (2 CV consécutives > 50 cpm) à la fois à W48 et 96

Ce risque de rebond est associé à W48: avoir blip à D0 et/ou ne

pas avoir US VL<1 cpm à W96: durée d’exposition aux

ARV plus faible (5.1 ans pour les patients avec rebond versus 8.9 pour les autres patients), CV plus élevée à D0 (4.2 log10 versus 3.9 log10) et difficulté d’adhérence (48.5% ont declaré avoir oublié au moins une prise pendant le suivi versus 31.6%)

Raltegravir (RAL) Demonstrates Durable Virologic Suppression and Superior Immunologic Response with a Favorable Metabolic Profile Through 3 Years of Treatment (Tx): 156 Week (Wk) Results from STARTMRK

Point à 3 ans de Startmrk, comparant RAL à EFV, associé à TRU

Pour le bilan lipidique, si le cholestérol est plus élevé dans le groupe EFV, le rapport T chol/HDL n’est pas différent…

Results from a Single Arm Study of Darunavir/RitonavirPlus Raltegravirin Treatment-Naïve HIV-1-Infected Patients (ACTG A5262)

112 patients naïfs DRV 800/RTV 100 OD

+ RAL en BID Résultats:

Beaucoup d’échecs (avec apparition de résistance sur le RAL: 5/25 en échec) si CV initiale > 100 000

Virologic and Immunologic Response to cART by HIV-1 Subtype in the CASCADE Collaboration Pour répondre à la

question: y a-t-il des différences de réponses virologiques selon le sous-type: c’est non !

Factors Associated with Low-level HIV-1 RNA between 20 and 50 Copies/mL in Stable Treated Patients

Etude faite à Bichat sur les très faibles CV…

5.8% des CV En analyse

multivariée, les 2 seuls facteurs associés sont le stade CDC et le fait d’avoir des « blips »

No Association of Myocardial Infarction with Abacavir Use: Findings of an FDA Meta-analysis

Fin de la polémique sur la responsabilité de l’ABC dans le risque d’IdM

Réponse de la FDA sur 10 000 patients: non

Randomized Comparison of Darunavir/r versus Atazanavir/r on Serum Lipids in HIV-infected Persons on Fully Suppressive Lopinavir/r or Fosamprenavir/r with High Serum Triglycerides

Evolution des paramètres lipidiques après un switch de LPV/r ou FOS/r vers ATZ/z ou DRV/r

Chez 50 pts en CV <400 et ayant des TG>2 g/l

Résultats Les TG baissent dans les 2

groupes sans différence ATZ et DRV

Pas de baisse du cholestérol…

Nouveaux médicaments

GS-7340 Demonstrates Greater Declines in HIV-1 RNA than TDF during 14 Days of Monotherapy in HIV-1-infected Subjects 400 x plus efficace que

tenofovir 200 x plus stable dans le

plasma plus de diffusion dans les

PBMC avec ration plasma/PBMC de 1/140 (1/5 pour TDF)

En plus il est sera très petit (car très petite dose), et en 1 prise/jour, il sera possible de le co formuler avec une IP, un booster...

essai de comparaison double aveugle 50 mg vs 150 mg vs TDF chez 30 patients naïfsA J14- 1.57 log pour 50 mg; -1.71 log pour 100 mg et -0.94 log pour TDF

DTG in Subjects with HIV Exhibiting RAL Resistance: Functional Monotherapy Results of VIKING Study Cohort II dolutegravir (DTG,

S/GSK1349572), nouvelle anti intégrase, efficace chez les patients déjà résistants à l'Isentress

Pharmacodynamics, Safety, and Pharmacokinetics of BMS-663068: A Potentially First-in-class Oral HIV Attachment Inhibitor

Nouvelle classe thérapeutique…avec de très bons résultats virologiques++

Autres médicaments en développement

Beaucoup de médicaments en phase II sont actuellement à l’étude…

Vaccins

Immunogenicity of a Subtype C HIV Vaccine Regimen, the SAAVI DNA-C2 Vaccine Boosted by SAAVI MVA-C Vaccine: Results of a Phase I Study Conducted in South Africa and US among HIV-uninfected Adults (HVTN 073)

48 patients VIH- inclus dont 40 avec le vaccin et 8 avec plcebo

3 injections: J0; J112; J140

Résultats: à J126 et J144, la réponse CD4 était plus élevée dans le groupe « vaccin »

Final Analysis of a Phase 2 Study of an Autologous DC Immunotherapy (AGS-004) Showed Positive Outcomes in Primary Endpoint of Viral Load Control, and Favorable Safety and Immunogenicity Profile, in Subjects Undergoing Structured Treatment Interruption of ART

Essai vaccinal chez 29 patients d’un vaccin « personnalisé » préparé à partir du virus (pré ARV) de chaque patient

6 injections à 1 mois d’intervalle (4 sous ARV et 2 en IST). 12 semaines d’IST, puis « booster phase » avec 2 autres injections.

Résultats: le temps en IST avant le rebond de la charge virale (3.79 semaines) >>> dans ce groupe

66.7% sans rebond à W2 vs 14.3% dans la cohorte suisse

À suivre…

HIV- 1 Tat Epitope Vaccine Immunization Significantly Reduces Viral Load (P=0.008) in ART Free Asymptomatic HIV Infected Subjects Etude randomisée, double

aveugle, double placebo d’un vaccin synthétique, self-adjuvanting, universal HIV-1 Tat (TUTI-16), 3 injections J0, W4, W12

22 patients VIH+, non traités

Résultats: Diminution de la charge

virale >>> dans le groupe vaccin / placebo

Hépatite C

Boceprevir

Anti protéase anti HCVEssai chez les mono infectés

Le traitement « standard » par Peginterféron + Ribavirine est beaucoupplus efficace quand il est associé au boceprevir

Interim Analysis of a Phase 2a Double-blind Study of TVR in Combination with pegIFN-a2a and RBV in HIV/HCV Co-infected Patients

Premier essai chez le co-infecté VIH-VHC

Résultats bien meilleurs dans le bras telaprévir

Bras ATZ/EFV/pas d’ARV identiques

pas de différence de PK avec ART

Prophylaxie pré exposition

Prophylaxie pré exposition Caprisa 004 : essai de

phase IIB, chez presque 900 femmes (Durban, South Africa) gel de tenofovir, à appliquer 12h avant/ 12h après les rapports sexuels, max 2/jour

Ou on voit que « l’efficacité » est très très dépendante de l’observance…

iPrEx

Essai chez 2500 MSM, Truvada vs placebo

De la même façon, l’efficacité est complètement proportionnelle à l’adhérence au traitement

Toxicité ?

Signification ? Sans différence sur la survenue de fractures entre

les 2 groupes

Résumé

L’adhérence est meilleure dans le cas de couples sérodifférents et si la prise est quotidienne.

Donc encore beaucoup de questions Efficacité et innocuité

(femmes enceintes ? co infection VHB ? utilisation au long court ?)

Adhérence à un traitement au long cours, efficacité d’un traitement intermittent ?

Résistance ? et diffusion de la résistance…

Coût…

Transmission materno-fetale

Si le taux de transmission est < 1% en Europe et US…

La PTME reste encore très loin des objectifs dans les PEVD…

Performance of QuantiFERON-TB Gold for Detecting TB in HIV+ Adults in Sub-Saharan Africa Temprano QFT (Temprano ANRS 12 136) Côte d’Ivoire

976 patients (77% femmes) /baseline CD4 383/mm3 / CV 4.7 log10 copies/mL

331 (34%) QFT-G positif, 604 (62%) QFT-G négatif, 41 (4%) QFT-G indéterminé

26 (2.7%) patients diagnostic de TB active (pulmonaire 16, disséminée 10, définitif 17, probable 9)

Parmi les 26 patients, 22 (84.6%) QFT-G positive, 1 (3.8%) QFT-G négatif, et 3 (11.5%) QFT-G indéterminé

950 autres patients, 309 (32.5%) QFT-G positif, 603 (63.4%) QFT-G négatif, et 38 (4.0%) QFT-G indéterminé

QFT-G spécificité, sensitivité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative pour le diagnostic d’une TB active étaient respectivement 67.0%, 88.2%, 4.5%, and 99.7%

Conclusions:  Chez les patients VIH+ originaire d’Afrique sub saharienne, un test QFT positif ne permet pas de confirmer une tuberculose active, bien qu’un test négatif soit en faveur d’une exclusion du diagnostic.