claire villette interne de gynécologie-obstétrique 22 octobre 2012 cas clinique 9

Claire VilletteInterne de gynécologie-obstétrique

22 octobre 2012

Cas clinique 9

Madame V 32 ans consulte pour hyperprolactinémie

• Elle est IIG IIP a eu des cycles réguliers de 1 à 23 ans puis a suivi une contraception oestroprogestative, elle a ensuite eu deux grossesses à 28 et 30 ans. Elle est porteuse d’un DIU au levonorgestrel depuis 6 mois. Elle présente une aménorrhée depuis 3 mois après trois mois de saignements irréguliers.

• Elle a comme ATCD des épigastralgies intermittentes

et une maladie de Hashimoto traitée par Lévothyrox. Elle se plaint de céphalées intermittentes depuis les résultats de son bilan.

• En effet, Mme V présentant une galactorrhée provoquée unipore, son médecin a prescrit un dosage de prolactine qui est à 70 ng/ml. Vous notez également dans le bilan une TSH à 5 mui/ml

Rappels

La prolactine : Cellules lactotropes de

l’antéhypophyse

Régulation inhibitrice prédominante

Inhibition par : Dopamine +++ Peptide GAP, GAMA…

Stimulation par : TRH Œstrogène VIP

Action directe sur les tissus cibles

Normes = entre 15 et 25 ng/ml

Quelles informations donnez vous à cette

patiente très inquiète ?

Nécessité d’un 2ème dosage

Facteurs physiologiques responsables de fluctuations du tauxStress (tant physique que psychologique) Sommeil Hypoglycémie Activité sexuelle Exercice physique Stimulation du mamelon Alimentation (repas protéiné)Cycle menstruel (phase ovulatoire et lutéale)

Etiologie de son aménorrhée

DIU au lévonostregelProgestatifMécanisme d’action :

Action sur l’endomètre : antinidation et atrophiant

Diminution la mobilité des spermatozoïdesÉpaississement de la glaire

20% d’aménorrhée

HyperprolactinémieAménorrhée fréquente 90%Inhibition sécrétion pulsative de la GnRHResponsable d’un hypogonadisme

hypogonadotrope

A propos de sa galactorrhée unipore

Atypique dans les hyperprolactinémiesUnilatérale ou bilatéraleSpontanée ou provoquéeMultiporePrésente dans 80 % des hyperprolactinémies

Rechercher quand même pathologie mammaire sous-jacente : Examen cliniqueEchographieMammographie +/- Cytologie de l’écoulement

Etiologies des hyperprolactinémies

MACROPROLACTINEMIE ou “big-big” prolactineprolactine de haut poids moléculairecomplexe PRL-Ig antiprolactine15% de la populationsource de confusion diagnostiquesans retentissement cliniquedétection par chromatographie gel-filtration

(coût++)

CAUSES PHYSIOLOGIQUESGrossesse Allaitement Post-partum jusqu'au jour 7ème sans

allaitement Stress (tant physique que psychologique)

CAUSES MEDICAMENTEUSES

NeurolpetiquesAntidépresseursAntiémétiqueAntihypertenseurMorphineMéthodoneEstrogène à forte dose

Les pilules oestroprogestatives

actuelles ne sont pas responsables

d’HPRL

CAUSES ORGANIQUES

Causes hypothalamo-hypophysairesAdénomes hypophysaires dont les adénomes à

prolactineSection de la tige pituitaire Syndrome de la selle turcique vide TumeursMaladies granulomateuses

Hypothyroïde (Augmentation de la TRH)Insuffisance rénale chronique Cirrhose Epilepsie SOPK (hyperoestrogénie relative)

Quelles causes d’hyperprolactinémie allez vous discuter (hiérarchiser) .

Indiquer pour chacune votre démarche diagnostique ?

• 32 ans • Thyroïdite de Hashimoto avec TSH = 5 • Aménorrhée + Galactorrhée provoquée unipore• Épigastralgies intermittentes• Céphalées intermittentes depuis le résultat des examens• Prolactine = 70 ng/ml

1ère intention2ème dosage

car fluctuations physiologiquesavec recherche de big big prolactine

(chromatographie)Conditions du dosage (consensus 2006)

Conditions de repos (pas de stress) N’impose pas la pose d’un cathéter Ne justifie pas des prélèvements multiples Pas nécessaire de tenir compte d’horaire (mais en

évitant fin de nuit)Pas nécessaire de tenir compte du cycle ou des

repas Si élévation < 5 fois la normale, re-contrôler, si

possible avec une trousse de dosage différente

Grossesse indice de Pearls du Mirena : 0,5-1,1%

Hypothyroïdie sous dosage en Lévothyroxrecherche autres signes d’hypothyroidiecontrôle PRL après correction de la TSH

Causes médicamenteuses PRL dès l’arrêt sauf Neuroleptiques (3semaines)

Créatinémie et bilan hépatique

1ère intention

2ème intention : rechercher d’un adénome hypophysaire

IRM en première intention +++Élimine les autres causes hypothalamo-

hypophysairesMicroadénome versus macroadénome

Prolactinomes les plus fréquents

Micro-adénome Macro-adénome

< 10mm > 10mm

Pas de réhaussement après Gado

Réhaussement après Gado

Pas d’envahissement des structures adjacentes

Envahissement /compression :

haut : chiasma optiquebas : sinus sphénoïdal latéral : sinus caverneux

Pas de syndrome tumoral Syndrome tumoral

Microadénome

Macroadénome

IRM

Hyperprolactinémie et adénome hypophysaire

HYPERSECRETION : adénome à prolactinemasse tumorale proportionnelle au taux de

prolactinemicro adénome : 90%, stablemacroadénome : 10%, évolutifSi taux PRL > 200 ng/ml =

macroadénome à PRLAdénome mixte GH-PRL

HPR DE DECONNEXIONNon corrélé ni à la taille ni à la naturePRL < 150 ng/mlLe plus probable chez cette patiente :

Si microadénome : microadénome à PRL (céphalée non due au sd tumoral)Si macroadénome : adénome autre avec hyperPRL de déconnexion

Si adénome confirmé Recherche d’un syndrome sécrétant

associéRecherche d’une insuffisance

antéhypophysaireEt les épigastralgies intermittentes ?

Recherche d’un gastrinome dans les NEM de type 1 ?

Héréditaire Transmission AD mutations inactivant

le gène suppresseur de tumeurs MEN1

3ème intention : si IRM normalSOPK ?

Peu probableCycle régulier sans contraceptionAbsence d’infertilité

Critères diagnostiquesOligo ou anovulationHyperandrgénie clinique et/ou biologiqueAspect échographie d’ovaires polymicrokystiques

Doit rester un diagnostic d’élimination

HPRL idiopathique ?Pas de cause extrahypophysaire retrouvée, et

pas d’anomalie hypothalamo-hypophysaire à l’IRM

Que sont-elles ?des fausses hyper PRL ? (stress lors du

prélèvement ?)des microadénomes à PRL trop petits pour être

décelables à l’IRM ?des macroprolactinémies ?des hypophysites lymphocytaires infracliniques?

Pour finir

Indications du dosage chez la femme

Devant des symptômes d’hyperprolactinémieGalactorrhéePerturbation du cycleTroubles sexuelsOstéopénie par hypo-oestrogénieInfertilité

Devant un syndrome tumoral hypophysaireCéphalée (typiquement rétro-orbitaire)Troubles visuels (hémianopsie bitemporale)Troubles oculomoteurs

Dans le bilan d’une pathologie hypophysaire

HYPERPROLACTINEMIE

OUI NON

Grossesse ? Médicaments ?

Hypothyroïdie ? IRC ? IHC ?

Vérifier le chiffre de PRLEcarter la

macroprolactinémie

IRM

- Pas de traitement hypoprolactinémiant- Traitement de la cause

Microadénome

hypophysaire

Macroadénome

hypophysairePRL

> 200 < 200

Macroprolactinome

- Macroprolactinome- Macroadénome autre + PRL de déconnexion

Attention, effet crochet

possible

Motif de consultation fréquent

Responsable de 20-25% des consultations pour aménorrhée secondaire

Syndrome aménorrhée - galactorrhée

Eliminer les causes physiologiques et médicamenteuses

Si absence de causes extrahypophysaires certaines : faire une IRM

BibliographieThe levonorgestrel intrauterine system in

contraception. Lähteenmäki P. et al. Steroids. 2000

Anti-prolactin autoantibodies cause asymptomatic hyperprolactinemia : bioassay and clearance studies of PRL-immunoglobulin G complex. Hattori N, Inagaki C. J Clin Endocrinol Metab. 1997

Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinémies – Consensus d’expert de la Société Française d’Endocrinologie (SFE). 2006

Physiologie de la prolactine . EMC. P. Tourraine, V. Goffin. 2005