caecum 14 % colon ascendant 10 % colon transverse 12 % ...©cificité... · 1. tiers moyen et...

• Caecum 14 %

• Colon ascendant 10 %

• colon transverse 12 %

• colon Descendant 7 %

• Sigmoide 25 %

• Rectosigmoide 9 %

• Rectum 23 %

12 000 cas par an/France

Adénocarcinome du rectum: prise en charge

Séminaire de formation IRFC/OncolieChristophe Borg (christophe.borg@efs.sante.fr)Equipe régionale d’oncologie digestive

Espace prévésical

Vessie

Apon. ombilico-prévésicale

Apon. sacro-recto-génito-pubienne

Espace pelvi-rect. sup.

Apon. prostato-périt.

Mésorectum

Fascia recti

Fascia rétro-rectal

Espace rétro-rectal

Représentation schématique sur coupe transverse du contenu pelvien chez l’homme.

Adénocarcinome du rectum: anatomie

Adénocarcinome du rectum: Problématiques

-Etape diagnostique dans un contexte clinique symptomatique :

-Prise en charge immédiate de la douleur

-Prise en charge immédiate de la nutrition

-Prise en charge immédiate psychologique (dérivation digestive et

acceptation du traitement).

- Evaluation du risque oncogénétique et MSI.

-Récidives locales si chirurgie seule: 25%

-Equipes pluridisciplinaires

-L’expertise chirurgicale (excision méso rectale) diminue les récidives locales (8-14%)

- Récidives à distance encore fréquentes (25-55%) et nécessité d’une recherche clinique active.

1. Extension locale • Toucher rectal : localisation, fixée ou non,

extension• T non accessible: Rectoscopie ou Rectographie de pro fil

• Echo endoscopie rectale : T (grade B) • IRM pour les tumeurs T3-T4 (marge circonférentielle)

2. Extension à distance • TDM thoraco-abdominal • Coloscopie complète

Adénocarcinome du rectum: bilan initial

Adénocarcinome du rectum: radio-anatomie (TDM)

Adénocarcinome du rectum: radio-anatomie (TDM)

Adénocarcinome du rectum: radio-anatomie (IRM)

MERCURY Study. Radiology, 2007.

Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l’IRM

Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l’IRM

Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l’IRM

Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l’IRM

Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l’IRM

Adénocarcinome du rectum: Définition de la résécabilité

• Majoritairement dans les deux ans après la chirurgie.• Facteurs de risque des récidives locales:

– TNM et >5 mm d’envahissement de la graisse mésorectale ou clairance au fascia recti < 1mm

– Localisation bas rectum– Expérience chirurgicale/mésorectum complet/Résection complète– Marge radiaire de moins de 1 mm après résection– Traitement complémentaire (radiothérapie ou chimiothérapie)– Différenciation tumorale– LVI, NVI

Stade taux à 5 ans en l’absence de traitement complémentaires

T1 10%T2 15-35%T3 20-45%T4 >50%N+ 40-65%

McCall J, et al. Int J Colorectal Dis 1995 10. 126-132Bokey EL, et al. BJS 1999; 86:1164.Shirouzu et al., Am J. Surg 1993; 165:233

Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales

Cancer du moyen rectum – Volumes cibles 2D (Clichés de simulation antérieur et latéral droit avec opacification digestive).

Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales

Intérêt de la radiothérapie

Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales

Intérêt de la radiothérapie

Cancer du bas rectum – Volumes cibles 3D (Reconstruction = DRR antérieur et latéral droit après scanner – simulation).

Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales

Intérêt de la radiothérapie

Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales

Intérêt de la radiothérapie

- Diminution du taux de récidives locales

- Indication pour les bas et moyens rectum

Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales

Optimisation de la chirurgie

Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales

Optimisation de la chirurgie

Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales

Place de la radiothérapie si la chirurgie est optimisée.

Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales

radiothérapie avec ou sans chimiothérapie concomitante

Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales

radiothérapie avec ou sans chimiothérapie concomitante

Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales

radiothérapie avec ou sans chimiothérapie concomitante

Risque cumulé de récidives locales

Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales

Radiochimiothérapie avant ou après la chirurgie

Discussion en RCP obligatoire en situation pré-thérapeutique.

Adénocarcinome du rectum: Pronostic

Rodel JCO 2005, 385 patients

1. Tiers moyen et inférieur (< 10 cm de la marge anale)

• OUI T3-T4 et/ou présumées N+ (grade A) RT: diminue le Tx de RL / RTCT: augmente le Tx de R ep

• à discuter T3N0 du 1/3 moyen avec envahissement limité du mésorectum sur l’IRM

T1-2 présumées N+ • NON T1-T2 N0

2. Tiers supérieur• pas de données concluantes • RT-CT pré-opératoire si T localement évoluée sur l’ IRM

Adénocarcinome du rectum: Indications de la radiochimiothérapie

28

Développement d’une phase I évaluant l’association du bevacizumab

à la radiothérapie

• Phases I/II � bénéfice des agents spécifiques

• anti VEGF en association à la radiothérapie

Willett CG et al. Direct evidence that the VEGF-specific antibody bevacizumab has antivascular effects in human rectal cancer. Nature fev 2004. Vol 10, n°2 : 145-47

Adénocarcinome du rectum: Développements

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• Évolution de la perfusion sanguine chez le patient n°5

• PET Scan : fixation tumorale du FDG

chez le patient n°1

Willett CG et al.Direct evidence that the VEGF-specific antibody bevacizumab has antivascular effects in human rectal cancer. Nature fev 2004. Vol 10, n°2 : 145-47

Adénocarcinome du rectum: Développements

Adénocarcinome du rectum: Développements

Protocole INOVA (phase II R nationale)

Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif)

Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif)

Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif): bilan d’extension

Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif): évaluation

Pré-Chimiothérapie

Pré-ChimiothérapiePré-Chimiothérapie Post-Chimiothérapie

Post-Chimiothérapie

Adénocarcinome du rectum: T4N2M1, intérêt d’une prise en charge concertée

Pré-Chimiothérapie Post-Chimiothérapie