caecum 14 % colon ascendant 10 % colon transverse 12 % ...©cificité... · 1. tiers moyen et...

• Caecum 14 %

• Colon ascendant 10 %

• colon transverse 12 %

• colon Descendant 7 %

• Sigmoide 25 %

• Rectosigmoide 9 %

• Rectum 23 %

12 000 cas par an/France

Adénocarcinome du rectum: prise en charge

Séminaire de formation IRFC/OncolieChristophe Borg ([email protected])Equipe régionale d’oncologie digestive

Espace prévésical

Vessie

Apon. ombilico-prévésicale

Apon. sacro-recto-génito-pubienne

Espace pelvi-rect. sup.

Apon. prostato-périt.

Mésorectum

Fascia recti

Fascia rétro-rectal

Espace rétro-rectal

Représentation schématique sur coupe transverse du contenu pelvien chez l’homme.

Adénocarcinome du rectum: anatomie

Adénocarcinome du rectum: Problématiques

-Etape diagnostique dans un contexte clinique symptomatique :

-Prise en charge immédiate de la douleur

-Prise en charge immédiate de la nutrition

-Prise en charge immédiate psychologique (dérivation digestive et

acceptation du traitement).

- Evaluation du risque oncogénétique et MSI.

-Récidives locales si chirurgie seule: 25%

-Equipes pluridisciplinaires

-L’expertise chirurgicale (excision méso rectale) diminue les récidives locales (8-14%)

- Récidives à distance encore fréquentes (25-55%) et nécessité d’une recherche clinique active.

1. Extension locale • Toucher rectal : localisation, fixée ou non,

extension• T non accessible: Rectoscopie ou Rectographie de pro fil

• Echo endoscopie rectale : T (grade B) • IRM pour les tumeurs T3-T4 (marge circonférentielle)

2. Extension à distance • TDM thoraco-abdominal • Coloscopie complète

Adénocarcinome du rectum: bilan initial

Adénocarcinome du rectum: radio-anatomie (TDM)

Adénocarcinome du rectum: radio-anatomie (IRM)

MERCURY Study. Radiology, 2007.

Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l’IRM

Adénocarcinome du rectum: Définition de la résécabilité

• Majoritairement dans les deux ans après la chirurgie.• Facteurs de risque des récidives locales:

– TNM et >5 mm d’envahissement de la graisse mésorectale ou clairance au fascia recti < 1mm

– Localisation bas rectum– Expérience chirurgicale/mésorectum complet/Résection complète– Marge radiaire de moins de 1 mm après résection– Traitement complémentaire (radiothérapie ou chimiothérapie)– Différenciation tumorale– LVI, NVI

Stade taux à 5 ans en l’absence de traitement complémentaires

T1 10%T2 15-35%T3 20-45%T4 >50%N+ 40-65%

McCall J, et al. Int J Colorectal Dis 1995 10. 126-132Bokey EL, et al. BJS 1999; 86:1164.Shirouzu et al., Am J. Surg 1993; 165:233

Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales

Cancer du moyen rectum – Volumes cibles 2D (Clichés de simulation antérieur et latéral droit avec opacification digestive).


Intérêt de la radiothérapie

Cancer du bas rectum – Volumes cibles 3D (Reconstruction = DRR antérieur et latéral droit après scanner – simulation).





- Diminution du taux de récidives locales

- Indication pour les bas et moyens rectum


Optimisation de la chirurgie


Place de la radiothérapie si la chirurgie est optimisée.


radiothérapie avec ou sans chimiothérapie concomitante


radiothérapie avec ou sans chimiothérapie concomitante

Risque cumulé de récidives locales


Radiochimiothérapie avant ou après la chirurgie

Discussion en RCP obligatoire en situation pré-thérapeutique.

Adénocarcinome du rectum: Pronostic

Rodel JCO 2005, 385 patients

1. Tiers moyen et inférieur (< 10 cm de la marge anale)

• OUI T3-T4 et/ou présumées N+ (grade A) RT: diminue le Tx de RL / RTCT: augmente le Tx de R ep

• à discuter T3N0 du 1/3 moyen avec envahissement limité du mésorectum sur l’IRM

T1-2 présumées N+ • NON T1-T2 N0

2. Tiers supérieur• pas de données concluantes • RT-CT pré-opératoire si T localement évoluée sur l’ IRM

Adénocarcinome du rectum: Indications de la radiochimiothérapie

28

Développement d’une phase I évaluant l’association du bevacizumab

à la radiothérapie

• Phases I/II � bénéfice des agents spécifiques

• anti VEGF en association à la radiothérapie

Willett CG et al. Direct evidence that the VEGF-specific antibody bevacizumab has antivascular effects in human rectal cancer. Nature fev 2004. Vol 10, n°2 : 145-47

Adénocarcinome du rectum: Développements

29

• Évolution de la perfusion sanguine chez le patient n°5

• PET Scan : fixation tumorale du FDG

chez le patient n°1

Willett CG et al.Direct evidence that the VEGF-specific antibody bevacizumab has antivascular effects in human rectal cancer. Nature fev 2004. Vol 10, n°2 : 145-47



Protocole INOVA (phase II R nationale)

Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif)

Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif): bilan d’extension

Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif): évaluation

Pré-Chimiothérapie

Pré-ChimiothérapiePré-Chimiothérapie Post-Chimiothérapie

Post-Chimiothérapie

Adénocarcinome du rectum: T4N2M1, intérêt d’une prise en charge concertée

Pré-Chimiothérapie Post-Chimiothérapie

caecum 14 % colon ascendant 10 % colon transverse 12 % ...©cificité... · 1. tiers moyen et...

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