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BHE et

circulation du LCR

Thomas GEERAERTS, Bernard VIGUE Anesthésie Réanimation

CHU de Toulouse, et CHU Bicêtre

Un peu d’histoire…

• 1885: Paul Ehrlich

– Marqueurs IV colorent tous les organes sauf le cerveau

• 1913: Goldmann

– Mise en évidence du rôle des capillaires cérébraux dans la BHE

• 1950 : Mise en évidence de jonction serrées entre les cellules endothéliales en microscopie électronique

BHE

• Barrière structurelle et fonctionnelle

• Composée de

– Cellules endothéliales microvasculaires

– Astrocytes

– Péricytes

Structure de la BHE

Périphérie et cerveau

Les « tight junctions »

Unité neurovasculaire

Iadecola , Nat. Neurosci 2007

Loi de Starling

Barrière hémato-encéphalique

• Coefficient de réflexion – Sélectivité de BHE pour une substance – Capacité à exclure substance du SNC – Coefficients = 1 exclusion du SNC

• Cerveau sain • Coefficient de réflexion du NaCl est de 1 • Tight jonction: < 7-8 Angstroms

• Albumine et Amidon ne passent pas

• Mannitol = 0,9

Transport au travers de la BHE

• Diffusion

• Transport facilité (transporteurs spécifiques)

• Endocytose

Diffusion

• Couche phospholipidique

• Transfert de substances lipophiles

– Alcool

– Nicotine

– Oxygène, CO2, Halogénés

Transport facilité

• Acides aminés

• D-Glucose

Blood (~6 mM glucose).

4X Glut-1 expressed on the ab-lumenal side Farrell and Pardridge 1991

CSF (~4 mM glucose).

Les différentes interfaces

Sang – cerveau

Sang – LCR

Cerveau – LCR

Interface sang-cerveau et sang-LCR

Couplage métabolisme et débit

• Depuis 1890

– Activité cérébrale et débit sanguin cérébral liés

Couplage métabolique Capillaire-Neurone-Astrocyte

Perivascular glia contain high

levels of the antioxidant

tripeptide glutathione Sun et

al. 2006.

L’interface cerveau – LCR

Diffusion des différentes molécules

Pas de barrières franches mais anatomie et compositions différentes (protéines)

Les plexus choroïdes = Sang-LCR

LCR

• Sécrété par les plexus choroides

– structures très vascularisées qui pendent du toit

des ventricules

– 0,5 mL / min

• Environ 700 mL / 24H

• Environ 100-120 mL de LCR dans le

cerveau

Production de LCR

Cellule choroidienne

Système ventriculaire

Granulation de Pacchioni

Fonction LCR

• Protection mécanique du cerveau

• Neuro-immunologie

• Neuro-endocrinologie

• Epuration

En pathologie

Œdème cérébral post-traumatique

Oedème osmotique

• lié à réduction importante osmolalité plasmatique

– Administration de solutés hypotoniques

• Δ osmolarité plasmat de 1 mosmole Δ gradient de pression osmotique 19 mmHg

Pression Osmotique

D 1 milliosmole = D 19 mmHg 5 milliosmoles = 2,5 mEq de Na+

= 100 mmHg = 1,30 m d’H2O

∆Na+=2,5

H20

BHE

1,3 m

Rebond après osmothérapie

• Le mannitol pénètre dans le tissu cérébral

• 12% de la concentration plasmatique dans le LCR après bolus

• Probablement plus si BHE est lésée

• Inversion du gradient osmotique

• Accumulation d'eau intracérébrale – Effet rebond

– Attention aux doses répétés

• 14 patients TC graves avec HTIC

• TDM avant et après 40 mL SSH 20%

Hypothèse expliquant l’ouverture de la BHE après hyperosmolarité artérielle

Concept de LUND Eker C, et al: Improved outcome after severe head injury with a new therapy

based on principles for brain volume regulation and preserved

microcirculation. Crit Care Med 1998;26:1881–6

Lund Eker C, et al: Improved outcome after severe head injury with a new therapy

based on principles for brain volume regulation and preserved microcirculation.

Crit Care Med 1998;26:1881–6

Objectif: Réduction de la pression afin de réduire la formation d’œdème car BHE lésée Obtenir une PPC la plus basse sans induire d’ischémie

• Maintenir P oncotique normale: Albumine et CG • Pression hydrostatique capillaire en PAM • Volume Sanguin Cérébral • Vasoconstriction pré-capillaire (faible dose Pentothal et DHE)

Prise en charge des patients

• Intubés et ventilés

• Sédation MDZ, Fentanyl ± Thiopental

• β1 bloquants (metoprolol)

• α2 agoniste (clonidine)

• Hb, albumine et PVC normale (???)

• PPC optimale = 60-70 mmHg

• Si HTIC (quel chiffre ?)

– PPC acceptée 50 mmHg

– Dihydroergotamine

– Lasilix et albumine pour Bilan Entrée-Sortie légèrement négatif.

Lund

• Interdiction des traitements qui augmentent la

filtration capillaire

– Drainage LCR

– Haute dose de pentothal (burst suppression)

– Diurétiques osmotiques

– Haute PPC

Mortalité 8%...

Je vous remercie de votre attention

geeraerts.t@chu-toulouse.fr