COMBIEN DE DIÉTÉTICIENS ENDIALYSE?

Pr. Denis FouqueService de Néphrologie Nutrition DialyseCentre Hospitalier Lyon-SUDHospices civils de Lyon

UNIVERSITÉ D’ÉTÉ DE LA DIALYSE 2017ORGANISATION DE LA DIALYSE EN FRANCEPARIS, CHU BICHAT 15-16 JUIN 2017

Les Chiffres

La diététique en dialyse

KDOQI Nutrition guideline Am J Kidney Dis 2000

100-150 max

UK guideline 2002

UK guideline 2002

1 ETP pour 135 patients hémodialysés1 ETP pour 270 patients en dialyse péritonéale

2 ETP pour un service de 28 lits

Nutritional survey

Ikizler et al., Kidney Int 2013

Europe : EURO Dopps

▪62% of units did not measure nPCR (20 - 80%)▪50% of units did not employ a dietitian (40 - 80%)▪70% of patients reported not having seen a dietitian (7-75%)▪10% of patients received oral supplement (3 - 19%)

Hecking E et al., Nephrol Dial Transplant 2004

Le Rationnel

Low serum albumin in French dialysis Pts

Serum Albumin (g/L)

36.1 ± 5.0 g/l

0

150

300

450

600

750

900

1050

1200

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 et +

Observatoire Phosphocalcique, January 2013

6 000 pts

PEW < 38 g/l

Normal values

AJKD 2006;48-S39

Serum Albumin of MHD patients, USA, 1993-2004ESRD Clinical Performance Measures Project

BW, chronic disease and Mortality

Wilmore 1989

CV I

Weight loss and mortality

Kalantar et al, Am J Kidney Dis 2005

Appetite defect

Kalantar et al, Am J Clin Nutr 2004

Very Good(83)

Good(124)

Fair(101)

Poor(23)

p

Mortaliy 5 % 2% 11% 30% <0.001

Age (yr) 54 56 53 58 NS

Dial. vintage 39 m 34 m 38 m 28 m NS

nPNA 1.09 1.05 1.02 0.95 0.04

S Albumin 39 38 38 37 0.08

S Prealbumin 0.3 0.28 0.28 0.25 0.10

CrP (mg/l) 5 5 7 10 0.005

SF 36 60 56 48 40 <0.001

Appetite and patients survival

Carrero et al, Am J Clin Nutr 2007223 swedish MHD patients

Gr 4: Dietary intake

-Unintentional Dietary Protein Intake< 0.8 g/kg BW/day for 2 months

-Unintentional Dietary Energy Intake< 25 kcal/kg BW/day for 2 months

Nomenclature ISRNM 2008

Gr 4: Protein intake in hemodialysis

0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,30

20

40

60

80

100

120

140

160

n PNA (g/kg/d)

Observatoire National 2008, France

European Best Practice Guidelines NDT 2007: 1.0 g prot/kg/d

N= 9500 pts

PEW EBPG

Gr 4: Dietary intake

Protein intake-Should be assessed monthly-nPNA (nPCR) or food report

Energy intake-Only by food report (every three to six month)

European Best Practice Guidelines NDT June 2007

Est-ce fait en réalité?

60%90%

45%

37%

58%

93%80%

96%

75%

81%

88%

0102030405060708090

100

Surveillance del'anémie

Bilan phosphocalcique

Statut martial dupatient traité par ASE

Surveillancenutritionnelle - Niv 1

Surveillancenutritionnelle - Niv 2

Sérologie deshépatites

Réalisation desdosages

Appréciation del'épuration -Niv 1

Appréciation del'épuration -Niv 2

Prescriptionsmédicales des

séances

Evaluation de l'acès àla transplantation

Résultats des indicateurs IPAQSS DIA 2012Nb de dossiers conformes (%)

21

Objectif HAS : 80 %

22

Résultats comparatifs

GHEH Position par rapport à la référence

Surveillances Valeur Intervalle de confiance

Référence nationale

Référence Rhône Alpes

Référence CHU

Anémie 60% [47% - 73%]

Bilan phosphocalcique 90% [82% - 98%]

Statut martial du patient traité par ASE 45% [31% - 59%]

Surveillance NutritionnelleNiv 1 : IMC, albumine, nPCR,

¨variation poids sec37% [24% - 49%]

Surveillance Nutritionnelle Niv 2 : C. diététicienne si 2

critères en dehors des cibles58% (effectif ≤30) (effectif ≤30) (effectif ≤30) (effectif ≤30)

Sérologie des hépatites(B & C) 93% [87% - 100%]

Ou (+) Ou (=) Ou (-)

Surveillance nutritionnelle –Niveau 1 Proportion de patients pour lesquels une surveillance nutritionnelle datant de moins de 6 mois a été réalisée et comprend l’évaluation des 3 critères parmis les 4 suivants : IMC, dosage albumine, calcul du nPCR, % de la variation du poids sec dans les 6 derniers moisLes non-conformités

23

Valeur Détails de la non-conformité

IMC7/60(12 %)

Mesure non retrouvée

26/60(43 %)

Mesure retrouvée mais non réalisée au cours des6 derniers mois

nPCR9/60 (15 %)

Mesure non retrouvée

2/60(3 %)

Mesure retrouvée mais non datée

23/60(38 %)

Mesure retrouvée mais réalisée au cours des 6 derniers mois

Variation poids sec(6 mois)

19/60(32 %)

Mesure non retrouvée

38/60(63 %)

Mesure retrouvée mais non datée

3/60(5 %)

Mesure retrouvée mais non réalisée au cours des6 derniers mois

Surveillance Nutritionnelle –Niveau 2 Consultation diététique réalisée ou programmée dans les 3 mois (pour les patients avec IMC<23, albuminémie<38g/kg/l ou 35g/l ou nPCR<0.8g/kg/j ou perte de poids sec en 6 mois >10%)

Les non-conformités

24

Valeur Détails de la non-conformité

Consult. diététique

58 %(1/12)

Trace d’une consultation diététicienne réalisée ou programmée non retrouvée

33 %(4/12)

Trace d’une consultation diététicienne réalisée ou programmée retrouvée mais non réalisée dans les 3 mois suivant les résultats

Faut-il instaurer un score systématique?

SiuManSum et al, J Renal Nutr 2017 on line

Moreau-Gaudry et al, J Renal Nutr 2014;24:395

• S Alb < 38 g/l• nPNA < 0.8 g/kg/d• BMI < 23• S Creat/BSA < 340 µmol/l.m2

Est-ce efficace?

Surveilance diététique dans une unité d’hospitalisation

Diagnostiquer l’état nutritionnel à l’admission

Adapter les traitements en fonction des diagnostics (médical - nutritionnel - composition corporelle - kiné)

Mesurer l’évolution nutritionnelle + capacité physique au cours de l’hospitalisation

Mesurer l’impact de cette PEC sur l’état nutritionnel

Diagnostic de dénutrition

73 % des patients admis

19 IRA (12 traités par HD), 79% dénutris13 IRC, 69 % dénutris16 HD, 84 % dénutris

Suivi nutritionnel

0

10

20

30

40

50

60

70

80

S1 S2 S3 S4

NP

NE

• Augmentation support nutritionnel et CNO• NE si ingesta < 20 kcal/kg

semaines

%

CO

Evolution des apports nutritionnels

Couverture des besoins nutritionnels

75%

80%

85%

90%

95%

100%

NE NP CNO Per os

Déficit calorique/kg/jApport calorique/kg/j

Couverture des besoins selon le support nutritionnel en %

Pasian et al, Nephrol Ther 2014; 10:236-44

Collaboration multidisciplinaire - soin nutritionnel optimisé

Dietary monitoring during CKD

Cuppari et al. BMC Nephrology (2016) 17:85

Protocol of nutrition care

Cuppari et al. BMC Nephrology (2016) 17:85

The efficient role of dietitians

Leon J Renal Nutr 2001

S Albumin increase within 6 months

% patients

En conclusion: A quoi sert un programme diététique (dietary plan) ?

• Fondamental pour la prise en charge des patients• Doit être individualisé et réactif• Doit être précoce (idéalement dans la continuité de la période pré-dialyse

• Se relâche souvent avec le temps: nécessité d’avoir des indices nutritionnels automatiques et réguliers

Merci pour votre attention!