autisme et prématurit逢rôle des lésions diffuses (michal assaf, juin 2010) : chez les...

Autisme et prématurité • Exemple d’une approche multidimensionnelle et de

conséquences dans le suivi des grands prématurés

Anne Boissel Maître de conférences en psychologie clinique Université de Rouen Laboratoire Psy-NCA

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Julie

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Prématurité et autisme

Une actualité

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Une actualité de la recherche et de la clinique

• Depuis quelques années, différentes études se sont succédées sur la prévalence de l’autisme chez les enfants prématurés.

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Deux questions aigues de santé publique

La prématurité

• Premiers états généraux de la prématurité le 19 octobre 2013

• 12 à 13% des naissances aux E.U

• 5 à 7 % en Europe, en augmentation, les associations de parents l’estiment sous-évaluée

• 7% en France

L’autisme

• Rappel épidémiologie autisme :

• 1 pour 150 , ou 0,6%

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Définitions

• Prématuré = Tout enfant né avant le terme de 37 semaines révolues d'aménorrhée

• 32 SA < Prématurité moyenne < 37 SA

• 28 SA< Grande prématurité ≤ 32 SA

• Extrême prématurité ≤ 28 SA. .

• La limite de viabilité du très grand prématuré est estimée actuellement à 22 semaines d’aménorrhée.

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Épidémiologie

• En France près de 40 000 (5%) entre 33 et 36 semaines

• 10 000 (1,2%) avant 33 semaines

• Augmentation spectaculaire en France de la natalité depuis 2000

• Rôle des grossesses multiples (âge de la mère) et des PMA

• Rôle de l’augmentation des situations précaires ( ex seine saint denis)

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Les facteurs de risque d’un travail prématuré :

• L’existence d’un précédent accouchement prématuré (x2,5).

• Les mères ayant un haut niveau de stress psychologique ou social

(x2).

• La dépression pendant la grossesse (x2).

• Le tabac (x2).

• L’âge de la mère : en dessous de 19 ans ou au-dessus de 37 ans.

• L’infection intra-utérine.

• L’existence de naissance prématurée chez les ascendants ou les

sœurs.

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Prématurité et autisme

État de la question

L.Ouss-Ryngaert; L.Alvarez; A.Boissel

Archives de Pédiatrie 19, 9 (2012) 970-975

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Études rétrospectives

• Étude de BUCHMAYER en 2009 9,8% des cas de la cohorte d’étude contre 6,3% pour les témoins

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Études prospectives

Limperopoulos, 2008 Kuban , 2008

• Limperopoulos C, 2008 – Bébés de moins de 1500g de

21 mois +/- 4,7 mois

– 26% des enfants ont un résultat positif au M.CHAT

• Kuban, 2008 – Moins de 28s

– Agés de 16 à 30 mois

– M-CHAT: 21% de positifs

EPICURE, 2010 Pinto-Martin 2011

• EPICURE, 2010 – 11 ans, moins de 26 SA

– 8% diagnostic clinique de TSA.

• Pinto-Martin 2011

– 21 ans, PN entre 500g et

200g

– 5 % diagnostic d’autisme

ADOS et ADI-R

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Caractéristiques des anciens prématurés avec autisme

• Pas d’études cliniques

• Replacer ces troubles dans l’ensemble des troubles constatés

• Étude clinique rétrospective à Caen en cours • L. Auffray - J.M. Baleyte - A. Boissel - L. Bon - V. Datin-Dorrière - B. Guillois -

E. Moussaoui - N.Proïa-Lelouey

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Lien avec les autres troubles (suite)

• le déficit cognitif

• le handicap neurosensoriel

• Lien entre trouble cognitif, neurosensoriel des prématurés et trouble autistique est probable mais encore mal connu

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Hypothèses neurologiques:

• Rôle du cervelet (Limperopoulos,2007)

• Rôle des lésions diffuses (Michal Assaf, juin 2010) : chez les prémas, défaut de connectivité

• Rôle de la diminution du volume du vortex et lésions diffuses de la substance blanche (Boardman, 2010)

• ≠lésions des aires d’association temporale

• Lien étroit de la croissance des structures cérébrales avec l’environnement

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Rôle des interactions précoces

• Difficulté pour les parents à entrer en relation avec l’enfant

• Passivité de l’enfant

• Rôle de la dépression maternelle

• Domaine inexploré des stress maternels pendant la grossesse

Anne Boissel

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Effets des Les anomalies neurologiques : lésions de la substance blanche et dilatations

ventriculaires

• Entrave à l’expression des compétences interactives

• Sollicitant davantage les capacités parentales au quotidien

• Les signaux en provenance de l’enfant seraient difficiles à percevoir et à comprendre : défi pour leur mise en sens et pour la construction d’une réponse respectueuse des besoins mal appréhendés

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Au delà des lésions

• Enfants plus irritables • Moins actifs • Moments d’éveil calme plus courts et de

moindre qualité • Plus de moments de retrait relationnel et

d’éviction du regard • Interaction : moindre initiation des échanges

et décalage dans les acquisitions communicationnelles

•

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• Du côté du bébé

– hyperextension fonctionnelle

– Troubles de l’oralité

– Douleurs du ventre

– Troubles de la respiration

– Ne croisent pas la ligne médiane

– Difficulté dans l’ajustement postural

– Dépression/retrait du nourrisson

• Du côté des parents

– Rôle des dépressions

– Anxiété liée à l’état somatique de l’enfant

– Intensité du stress post traumatique parental

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Troubles des interactions de l’attachement

Difficultés d’accordage

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Prématurité et autisme

Remise en cause des modèles

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Remise en cause des modèles

• des modèles étiologiques

• des modèles psychiatriques

• des modèles rééducatifs

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Remise en cause des modèles

• Cascade d’interactions entre les différents troubles associés

• Importance des facteurs environnementaux et des interactions précoces (traumatisme parental, stress, facteurs sociaux…)

• Annad Scalzo, 2000, Can adverse néonatal expériences alter brain dévelopment and subsequent behavior

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Obstacles au diagnostic précoce

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Rencontre de deux complexités : la prématurité et l’autisme

Le défi de la complexité nous fait renoncer à jamais au mythe de l’élucidation totale de

l’univers (E.Morin, 1990)

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Modèle de la complexité

• La coexistence des troubles est plus la règle

que l’exception

• Pas de causalité linéaire

• Impossible de rabattre sur telle ou telle

étiologie l’ensemble des tableaux

• Oubli de la dimension sociale

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Conclusion

• Haut risque de TSA chez les enfants prématurés

• Importance du repérage précoce

– Les signes de retrait relationnel

– L’attention aux spirales interactives négatives

• Intervenir sans diagnostic finalisé

• Le diagnostic nécessite une longue période d’observation, une rigueur clinique et éthique ( de l’annonce ) ainsi que la mise en place d’interventions précoces adaptées aux TSA

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