autisme et prématurit逢rôle des lésions diffuses (michal assaf, juin 2010) : chez les...
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Autisme et prématurité • Exemple d’une approche multidimensionnelle et de
conséquences dans le suivi des grands prématurés
Anne Boissel Maître de conférences en psychologie clinique Université de Rouen Laboratoire Psy-NCA
université de Rouen Laboratoire PSY-NCA 1 Anne Boissel
Une actualité de la recherche et de la clinique
• Depuis quelques années, différentes études se sont succédées sur la prévalence de l’autisme chez les enfants prématurés.
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Deux questions aigues de santé publique
La prématurité
• Premiers états généraux de la prématurité le 19 octobre 2013
• 12 à 13% des naissances aux E.U
• 5 à 7 % en Europe, en augmentation, les associations de parents l’estiment sous-évaluée
• 7% en France
L’autisme
• Rappel épidémiologie autisme :
• 1 pour 150 , ou 0,6%
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Définitions
• Prématuré = Tout enfant né avant le terme de 37 semaines révolues d'aménorrhée
• 32 SA < Prématurité moyenne < 37 SA
• 28 SA< Grande prématurité ≤ 32 SA
• Extrême prématurité ≤ 28 SA. .
• La limite de viabilité du très grand prématuré est estimée actuellement à 22 semaines d’aménorrhée.
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Épidémiologie
• En France près de 40 000 (5%) entre 33 et 36 semaines
• 10 000 (1,2%) avant 33 semaines
• Augmentation spectaculaire en France de la natalité depuis 2000
• Rôle des grossesses multiples (âge de la mère) et des PMA
• Rôle de l’augmentation des situations précaires ( ex seine saint denis)
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Les facteurs de risque d’un travail prématuré :
• L’existence d’un précédent accouchement prématuré (x2,5).
• Les mères ayant un haut niveau de stress psychologique ou social
(x2).
• La dépression pendant la grossesse (x2).
• Le tabac (x2).
• L’âge de la mère : en dessous de 19 ans ou au-dessus de 37 ans.
• L’infection intra-utérine.
• L’existence de naissance prématurée chez les ascendants ou les
sœurs.
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Prématurité et autisme
État de la question
L.Ouss-Ryngaert; L.Alvarez; A.Boissel
Archives de Pédiatrie 19, 9 (2012) 970-975
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Études rétrospectives
• Étude de BUCHMAYER en 2009 9,8% des cas de la cohorte d’étude contre 6,3% pour les témoins
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Études prospectives
Limperopoulos, 2008 Kuban , 2008
• Limperopoulos C, 2008 – Bébés de moins de 1500g de
21 mois +/- 4,7 mois
– 26% des enfants ont un résultat positif au M.CHAT
• Kuban, 2008 – Moins de 28s
– Agés de 16 à 30 mois
– M-CHAT: 21% de positifs
EPICURE, 2010 Pinto-Martin 2011
• EPICURE, 2010 – 11 ans, moins de 26 SA
– 8% diagnostic clinique de TSA.
• Pinto-Martin 2011
– 21 ans, PN entre 500g et
200g
– 5 % diagnostic d’autisme
ADOS et ADI-R
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Caractéristiques des anciens prématurés avec autisme
• Pas d’études cliniques
• Replacer ces troubles dans l’ensemble des troubles constatés
• Étude clinique rétrospective à Caen en cours • L. Auffray - J.M. Baleyte - A. Boissel - L. Bon - V. Datin-Dorrière - B. Guillois -
E. Moussaoui - N.Proïa-Lelouey
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Lien avec les autres troubles (suite)
• le déficit cognitif
• le handicap neurosensoriel
• Lien entre trouble cognitif, neurosensoriel des prématurés et trouble autistique est probable mais encore mal connu
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Hypothèses neurologiques:
• Rôle du cervelet (Limperopoulos,2007)
• Rôle des lésions diffuses (Michal Assaf, juin 2010) : chez les prémas, défaut de connectivité
• Rôle de la diminution du volume du vortex et lésions diffuses de la substance blanche (Boardman, 2010)
• ≠lésions des aires d’association temporale
• Lien étroit de la croissance des structures cérébrales avec l’environnement
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Rôle des interactions précoces
• Difficulté pour les parents à entrer en relation avec l’enfant
• Passivité de l’enfant
• Rôle de la dépression maternelle
• Domaine inexploré des stress maternels pendant la grossesse
Anne Boissel
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Effets des Les anomalies neurologiques : lésions de la substance blanche et dilatations
ventriculaires
• Entrave à l’expression des compétences interactives
• Sollicitant davantage les capacités parentales au quotidien
• Les signaux en provenance de l’enfant seraient difficiles à percevoir et à comprendre : défi pour leur mise en sens et pour la construction d’une réponse respectueuse des besoins mal appréhendés
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Au delà des lésions
• Enfants plus irritables • Moins actifs • Moments d’éveil calme plus courts et de
moindre qualité • Plus de moments de retrait relationnel et
d’éviction du regard • Interaction : moindre initiation des échanges
et décalage dans les acquisitions communicationnelles
•
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• Du côté du bébé
– hyperextension fonctionnelle
– Troubles de l’oralité
– Douleurs du ventre
– Troubles de la respiration
– Ne croisent pas la ligne médiane
– Difficulté dans l’ajustement postural
– Dépression/retrait du nourrisson
• Du côté des parents
– Rôle des dépressions
– Anxiété liée à l’état somatique de l’enfant
– Intensité du stress post traumatique parental
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Troubles des interactions de l’attachement
Difficultés d’accordage
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Prématurité et autisme
Remise en cause des modèles
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Remise en cause des modèles
• des modèles étiologiques
• des modèles psychiatriques
• des modèles rééducatifs
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Remise en cause des modèles
• Cascade d’interactions entre les différents troubles associés
• Importance des facteurs environnementaux et des interactions précoces (traumatisme parental, stress, facteurs sociaux…)
• Annad Scalzo, 2000, Can adverse néonatal expériences alter brain dévelopment and subsequent behavior
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Rencontre de deux complexités : la prématurité et l’autisme
Le défi de la complexité nous fait renoncer à jamais au mythe de l’élucidation totale de
l’univers (E.Morin, 1990)
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Modèle de la complexité
• La coexistence des troubles est plus la règle
que l’exception
• Pas de causalité linéaire
• Impossible de rabattre sur telle ou telle
étiologie l’ensemble des tableaux
• Oubli de la dimension sociale
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Conclusion
• Haut risque de TSA chez les enfants prématurés
• Importance du repérage précoce
– Les signes de retrait relationnel
– L’attention aux spirales interactives négatives
• Intervenir sans diagnostic finalisé
• Le diagnostic nécessite une longue période d’observation, une rigueur clinique et éthique ( de l’annonce ) ainsi que la mise en place d’interventions précoces adaptées aux TSA
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