antibiothérapie - chu brugmann

David DE BELS 1 & Stijn BLOT 2

Département de Médecine critique1 et Département de Médecine interne2

CHU Brugmann1 et Faculté de Médecine et des sciences de la santé2 ULB1 et Université de Gand2, Belgique

Antibiothérapie

Intérêt pour le nursing

les antibios

Trois conditions pour une bonne antibiothérapie

• 1ère dose sans délai

• Thérapie empirique appropriée

• Dosage adéquat

• Mais pas d’AB systématique

• Et attention, jamais en empirique avant des prélèvements !!! *

* Sauf purpura sur méningite ?

1ère dose sans délai

• Commencer l’AB le plus vite possible (prélèvements avant!)

• Guidelines SSC: <1 h dans choc septique ou sepsis sévère (survie de 7,6 % par heure de retard)

Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2013

Thérapie empirique appropriée

• La thérapie empirique doit couvrir les germes usuels suspectés

• Résultats microbiologiques d’habitude dans les 48h.

– Thérapie approprié: désescalade (?)

– Thérapie inappropriée : RR mortalité augmente…

ajuster traitement le plus vite possible

Intérêt pour le nursing Ne pas retarder le nouvel AB selon programmation précédente !!

Co

nce

ntr

atio

n

• Culture & antibiogramme : bactérie résistante aux AB actuels • Changement des AB

08h00 16h00 Temps (heures)

Intérêt pour le nursing Ne pas retarder le nouvel AB selon programmation précédente !!

08h00 16h00 Temps (heures)

Co

nce

ntr

atio

n

• Culture & antibiogramme : bactérie résistante aux AB actuels • Changement des AB

Cefuroxine Piperacilline-Tazobactam

Intérêt pour le nursing Ne pas retarder le nouvel AB selon programmation précédente !!

Co

nce

ntr

atio

n

• Culture & antibiogramme : bactérie résistante aux AB actuels • Changement des AB

Cefuroxine

Piperacilline-Tazobactam

08h00 09h00 16h00 17h00 Temps (heures)

Piperacilline-Tazobactam

• Limiter la période d’AB inadapté

• Attention à la toxicité

Dosage adéquat

• Maximalisation de la “capacité bactéricide”

• Minimalisation de la sélection de résistances (sous-dosage)

• Minimalisation des effets secondaires (surdosage)

Pharmacocinétique (PK)

Concentration

08h00 16h00 Temps (heures)

Cmax

Cmin AUC

0

Pharmacocinétique (PK)

• PK décrit simplement la relation concentration et temps

• PK ne dit rien sur la capacité de l’AB à tuer la bactérie

Pharmacodynamique (PD)

• PD ➔ relation entre la concentration d’AB et sa capacité bactéricide

• (!) CMI, concentration minimale inhibitrice = la plus petite concentration d’AB suffisante pour inhiber in vitro la croissance bactérienne

• Trois classes d’AB:

– Temps-dépendant

– Concentration-dépendant

– Concentration-dépendant avec effet de temps

Pharmacodynamique (PD) 1. AB temps-dépendants • Pénicillines

• Céphalosporine (pas actifs sur MRSA, listéria, entérocoques)

• Carbapénems (pas actifs sur Sténotrophomonas, MRSA, E faecium)

• Vancomycines

• Macrolides

• Tetracyclines

Pharmacodynamique (PD) 1. AB temps-dépendants • Objectifs:

– Optimiser tps pdt lequel [AB] > CMI

– T>MIC • ~50% pr pénicillines

• ~60-70% pr cephalo’s

• ~40% pr carbapenems

– [AB] optimale = 4-5xCMI

Concentration 08h00 16h00 Temps (heures)

Cmax

Cmin

AUC/CMI

0 T > CMI

CMI

Pharmacodynamique (PD) 2. AB concentration-dépendants

• Aminoglycosides

• Fluoroquinolones surtout sur les BGN

• Métronidazole

Pharmacodynamique (PD) 2. AB concentration-dépendants

• Objectifs:

– Effet AB déterminé par Cmax

– [AB] optimale = 8-10 x CMI

Concentration 08h00 16h00 Temps (heures)

Cmax

Cmin (tox)

AUC/CMI

0 T > CMI

CMI

Mécanismes impliqués dans le PK d’un antibiotique

• Chez les patients non-critiques:

– Processus stables

– PK = prévisible

– Doses standards => [AB] souhaitée

• Attention: obésité: adapter les doses (AG)

Absorption

Elimination

Métabolisme

Distribution

PK

Mécanismes impliqués dans le PK d’un antibiotique

!! Variation de la réponse à une dose standard

Absorption

Elimination

Métabolisme

Distribution

PK

Sepsis:

Altérations

physiopathologiques

Maladie critique

Infection sévère

Trauma & atteinte SNC

Chirurgie majeure

CEC

Dysfonction d’organe

Insuff hépatique

Insuff rénale

SRIS

Vaso-dilatation

Perf et vasopresseurs

↑DC

Fuite capillaire

↓liaison protéines

↑ VD AB

hydrophiles

Drainage post-op

↑DS rénal

↑clearance rénale

↑clearance AB hydrophiles

↓clearance médoc

hydrophiles

↓clearance médoc

lipophiles

↓concentrations AB hydrophiles

↑concentrations AB lipophiles

Hypo-albuminémie

↑concentrations AB hydrophiles

Extravasation liquidienne

PK des antibiotiques dans le sepsis sévère…

• Surdosage et toxicité si défaillance d’organes

• Sous dosage (↑Vd et ↑clearance) par de nombreux autres facteurs

• Pour les AB hydrophiles : risque de sous-dosage > risque de surdosage

• Erreurs d’administration des ABs (pourraient)↑ le risque de sous-dosage

Antibiotique concentration-dépendant

Intérêt pour le nursing (!) Eviter vitesse administration trop lente

Concentration 08h00 16h00 Temps (heures)

Cmax

Cmin (tox)

Infusion trop lente

0 T > CMI

CMI

Cmax trop faible

T > CMI

Antibiotique temps-dépendant

Concentration

08h00 16h00 24h00 Temps (heures) 0

Lit J1

Perf 1 Perf 2 Divers IVC

IV Fréq/j 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 IV

Zinacef 1.5 g ds 50 cc G5% en 30' J1= 3 x x1 Zina

SNG/PO Freq/j 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SNG/

SC Fréq/j 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SC

Aérosols Fréq/j 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Aéro

A jeun strict

1 Dr:10U8U

Traitement du

12U6U

Soins Intensifs CHU Brugmann

4U

> 400> 350> 300> 250> 200

IVC:

> 150

2U

Gly/4h

SC

1cliquant dessus, une liste apparaitra. Si le médicament voulu

n'y est pas, vous pourrez le taper.Les point commentaire

2

Intérêt pour le nursing (!) Ne pas augmenter l’intervalle d’administration

Concentration 08h00 16h00 24h00 Temps (heures)

0 T > CMI

CMI

T > CMI T > CMI

Intérêt pour le nursing (!) Ne pas augmenter l’intervalle d’administration

Concentration 08h00 16h00 20h00 24h00 04h00 Temps (heures)

Zones de danger (Tps < CMI) ↑↑

Mauvaise action des AB Résistances !!! et ↑CMI

0 T > CMI

CMI

T > CMI T > CMI

Intérêt pour le nursing: IV continu (!) Ne pas laisser de temps entre Bolus et IVC

Concentration 08h00 16h00 Temps (heures)

Cmax

0 T > CMI

CMI

Bolus

T > CMI = 100%

Commencer IVC juste après le bolus

Attention aux toxicité des bolus Vancomycine

• Vancomycine en minimum 60’

• Risque de « Red Man Syndrome »

– Erythème, prurit, douleurs thoracique, spasmes musculaires et hypotension

• Traitement: Stop AB, Anti H1 et H2, adrénaline

• IVC: facilite le suivi des concentrations sériques que l’on peut faire ainsi à n’importe quel moment

Intérêt pour le nursing: IV continu (!) Ne pas laisser de temps entre Bolus et IVC

Concentration 08h00 16h00 Temps (heures)

Cmax

0 T > CMI

CMI

Bolus

T > CMI = 100% MAIS [AB] < 4-5 x CMI

Début IVC

Intérêt pour le nursing: IV continu (!) Ne pas laisser de temps entre Bolus et IVC

Concentration 08h00 16h00 Temps (heures)

Cmax

0

CMI

Bolus Début IVC

Intérêt pour le nursing: IV continu (!) Ne pas laisser de temps entre Bolus et IVC

• IVC débutée en retard …

• Prévenir le médecin

• Attendre 2ème dose intermittente pr 2ème bolus

• Commencer IVC en même temps que Bolus

Intérêt pour le nursing: IV continu (!) ATTENTION Stabilité à T° ambiante

Antibiotique Concentration mg/mL

Diluant Stabilité T° (25°C)

Amoxicilline/ clavulanate

10 Eau NaCl 0,9%

4 h

Meropenem 100 Eau 8 – 12 h

Piperacillien/ Tazobactam

30 NaCl 0,9% 24 h

Céfépime 50 NaCl 0,9% 20 h

Mouton JW, Vicks AA. Curr Opin Crit Care 2007

Incompatibilités

• Ceftazidime – vancocin

• Amoxyclav – aminosides

• Céphalosporines - aminosides

• Attention aux TPN

• Méropénem phlébogène (VC si possible)

• Pip-tazo et bicarbonate

Conclusion – Que savoir • Reconnaitre sepsis (T° - ou+, encéphalopathie, marbrures, …)

• Cultures (HC !!, EMU et AET si possible)

• Première dose AB le plus vite possible (+ Amukin si choc:

25mg/kg)

• Empirique fausse→ commencer nouvel AB ASAP

• Si AB []-dépendant infusion en max 30’

• Respecter intervalle pour AB temps-dépendants

• IVC bolus + IVC à débuter en même temps

En pratique … attitude proposée

Dose Durée injection* intervalle

Zinacef 1,5g 3h 8h

Augmentin P 1g 3h 6h

Flagyl 1,5g 30’ 24h

Glazidime 6g IVC -

Tazocin 4g 3h 6h

Vancocin 1-3g IVC -

Méronem 1g 3h 8h

Ciproxine 400 mg 30’ * 12h

Amukin 25 mg/kg 30’ -

* En fonction de la tolérance (Insuffisance cardiaque, …)

• Rappel : shift per os le plus vite possible

Merci !!

Y a-t-il des questions ?