anesthésie générale : médicaments induction et entretien · dérivédu lsd effet...

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Modifiez le style des sous-titres du masque

Anesthésie Générale :

MédicamentsInduction et entretien

Dr CONSTANS BenjaminCHRU LilleHôpital Jeanne de Flandre

14ième journée APHNEP

Modifiez le style des sous-titres du masque

Un peu d’histoire…

� Anesthésie par inhalation� 1846 - Morton et Warren

Ether à Boston

� 1854 - Sir Snow� Anesthésie à la Reine Victoria (Chloroforme

� Anesthésie locale …..Freud et la cocaïne (1880)

� Anesthésie générale ……. Barbituriques (1927)

Modifiez le style des sous-titres du masque

Les buts de l’anesthésie générale

Modifiez le style des sous-titres du masque

Permettre la chirurgie / la réanimation� Permettre et facilité la PeC

chirurgicale / obstétrical :

� Narcose

� Analgésie

� Myorelaxation

� Conséquences :

� Dépression

� Neurologique, respiratoire, hémodynamique et thermique

� Protection des voies aériennes supérieures

� Ventilation spontanée ou au masque

� Intubation orotrachéale ou masque laryngée

� Lutte contre l'hypothermie

� Position

� Surveillance des points d'appui

� Tolérance de la position

� Remplissage (+/- drogues inotropes)

� Apports hydro électrolytiques

Transfusion

Modifiez le style des sous-titres du masque

TERRAINCHIRUGIE

Modifiez le style des sous-titres du masque

Principes de pharmacologie appliqués à l’anesthésie

Modifiez le style des sous-titres du masque

Pharmacocinétique� A : Absorption : IV, biodisponibilité 100 %, pas de premier passage hépatique

� D : Distribution : Volume de distribution

� M : Métabolisation : Hépatique, rénale, poumons, enzymes plasmatiques

� E : Elimination : clairance, 5x t1/2=97 % élimination

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Les différents sites-effets en anesthésie

� Cerveau+++

� Récepteurs morphiniques (ex spinaux)

� Plaque neuromusculaire

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Le but en anesthésie

Modifiez le style des sous-titres du masque

Différents modes d’injections IVInjection unique :� Mono-compartimental : illusoire…

� Bi-compartimental : Sanguin/extra-sanguin

� Tri-compartimental : Sang/graisse/cerveau

Modifiez le style des sous-titres du masque

Différents modes d’injections IVInjections multiple :

Modifiez le style des sous-titres du masque

Différents modes d’injections IVInjection continue (SAP) :� Principe : vitesse de perfusion>vitesse d’élimination pour une concentration cible

� La concentration sérique dépend de la vitesse d’élimination et de la vitesse de perfusion

� Intérêt +++ du bolus

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En résuméConcentrationefficace

Sang

cerveau

Site effet :Cerveau

Type mamillaire

Modifiez le style des sous-titres du masque

En résumé

� Injection dose unique / boli :

� Délai d'action lié au passage au "site effet"

� Durée d'action liée à la redistribution

� Injection continue :

� Délai d'action : idem (et donc fonction de la concentration plasmatique)

� Durée d'action ( à l’arrêt de la perfusion) : demi-vie contextuelle

Modifiez le style des sous-titres du masque

Notion spécifique à l’anesthésie

� La demi-vie contextuelle :

Temps au bout duquel la concentration au "site effet" diminue de 50 % à l'arrêt d'une perfusion à concentration constante

(au "site effet" ou plasmatique)

Applications pratiques :- AINOC- AIVOC

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Modifications liées au patient� Pharmacocinétique

� / pharmacodynamie

� Age

� Obésité

� Insuffisance rénale

� Insuffisance hépatocellulaire

� Déficit enzymatique (ex pseudocholinésterase)

� Température

� Interactions médicamenteuses

� Terrain / chirurgie� Insuffisance cardiaque

� Choc

� Interactions médicamenteuses

� Type de chirurgie

� …

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Anesthésie générale� Hypnotiques

� IV :

� Thiopental : barbiturique (500mg, 1g)

� Propofol : dérivé phénolique (200mg,500mg,1g)

� Etomidate : imidazolé (20mg)

� Ketamine : Cycloalkylamine (50mg, 250mg)

� Midazolam

� Gaz :

� Halogénés: sevoflurane, desflurane…

� Protoxyde d’azote (N2O)

� (Xenon)

� Morphiniques

� Sufentanil (50µg,2250µg)

� Alfentanil (1mg, 5mg)

� Rémifentanil (1mg, 2mg)

� Morphine

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Les hypnotiques

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Dose, délai, durée

Dose (mg.kg –1) Délai (sec) Durée (min)

Thiopental 4 à 8 30 – 40 4 – 8

Propofol 2 à 3 30 – 40 4 – 6

Etomidate 0,3 à 0,4 40 – 60 4 – 6

Kétamine 1,5 à 5,0 60 – 90 10 – 30

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Effets sur le SNC

→→→→ou↓↓↓↓

conservée

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Effets cardiovasculaires

PA FC QC Retour veineux(tonus veineux)

Tonus artériel Contractilitémyocardique

Thiopental � � � � � �

Propofol � � �

� � �

Etomidate � � � � � �

Kétamine � � � � � �

Isoflurane � � � �

� �

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Effets respiratoires

Apnée*(IVD)

Fréquence respiratoire

Volume courant

Pa CO2 Réponse ventilatoire

au CO2

Levée broncho-

constriction

Irritation voies aériennes

Thiopental 40% � � � � 0 _

Propofol 50% � � � � 0 _

Etomidate 20% � � � � 0 _

Kétamine 5% � �

� � + _

Isoflurane _ � � � � + +

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Thiopental : particularités

� Extravasation : nécrose cutanée

� Porphyrie aigue

� Anticonvulsivant de référence

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Propofol : particularités

� Emulsion lipidique à 10 %

� anticonvulsivant

� Syndrome de perfusion du propofol

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Etomidate : particularité

� Inhibition de la 11 β hydroxylase surrénalienne

� ↓ cortisolémie (plusieurs heures) après une injection unique

� CI : choc septique

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Midazolam : particularités

� Anticonvulsivant

� Amnésie antérograde

� Possible réaction paradoxale des BZD

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Kétamine : particularités

� Anesthésie dissociative

� Analgésie de surface

� Dérivé du LSD

� Effet psychodysleptique => hallucinations +++

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Les morphiniques

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Les morphiniquesMorphino-mimétiques

� Chef de file = Morphine (1)

� Alcaloïde de l’opium (fleur de pavot)

� Pethidine (Dolosal®) (0.1)

� Nalbuphine (Nubain®) (0.5)

� Alfentanyl (Rapifen®) (10)

� Fentanyl (Fentanyl®) (100)

� Sufentanyl (Sufenta®) (1000)

� Remifentanil (Ultiva®) (5000)

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Effets des morphiniques

� Analgésie : récepteurs Mu1, intense constante, dose dépendante

� Narcose : pas ou peu d’hypnose, pas d’amnésie, Somnolence, ralentissements EEG

� Dépression respiratoire : récepteur Mu2, diminution FR et Vt, rigidite, apn

� Cardiovasculaire : bradycardie vagale, diminution hypertonie vagale

� Histamino-libération dose dépendante

� Nausées / vomissements : stimulation zone chémoreceptrice

� Myosis

� Rétention d’urine

� Effet psychodysleptique : hallucinations, euphorie, dysphorie

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Tolérance, dépendance et assuétude

� Tolérance ou accoutumanceaugmentation des doses pour obtenir le même effet

(analgésique, dépresseur respiratoire…)

� Dépendance physique et assuétudenulle quand les morphiniques sont prescrits dans un but

thérapeutique.

mais, surveiller en cas d ’administration de morphiniques au long cours pour des pathologies non cancéreuses

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Morphinique et hyperalgésie

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Métabolisme des morphiniquesMétabolisme du fentanyl et de ses dérivés

� Hépatique : cytochrome P450

� Fentanil

� Alfentanil

� Sufentanil

� Esterases plasmatiques et tissulaires non spécifiques

� Rémifenantil => élimination stable

� Elimination rénale des métabolites

Risque d’accumulation des métabolites actifs: pour la morphine, accumulation du métabolite 6 Glucurono-morphine

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Pharmacocinétique

� Influence de l’âge : nécessité de réduire les doses

� nouveau-né, nourrisson : immaturité hépatique

� sujet âgé : réduction du compartiment central

� Équilibre acido-basique

� Insuffisance rénale

� risques de dépression respiratoire

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Dose Induction

(/kg)

Pic Action(min)

Délai d’action

(sec)

Durée Action(min)

Entretien

MorphinePost-op : IM, IV, SC0,1 mg/kg

IV : 3-11SC/IM : 4-60

IV : 20 - 30IM, SC : 3 -

4 heures

Péridurale :30 - 40 µg/kg

Intra-Thécale :50 - 200 µg pour 24

heures

Alfentanil(Rapifen®)

Induction : 20 µg – 50 µg 1 20 10 à 15

1/2 à 1/3 de la dose toutes les 15 min

Pas en perfusion à priori

Fentanyl(Fentanyl®)

Induction :2 µg – 5 µg 2 30 30

Bolus :½ à 1/3 de la dose/30

minPerfusion :

dose induction horairePéridurale :50 - 200 µg

Sufentanil(Sufenta®)

Induction :0,2 µg - 0,5 µg 3 30 30

Bolus :1/2 à 1/3 de la dose/30 minPerfusion :

dose induction horaire

Rémifentanil(Ultiva®)

Induction :1 à 3 µg

1 60 10SAP :

0,1 à 0,5 µg/kg/min

Modifiez le style des sous-titres du masque

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% C

onc

max

. au

site

d’

actio

n

Temps après le bolus (min)

0 2 4 6 8 10

0

20

40

60

80

100

Délai d’action des morphiniques

fentanyl

sufentanil

alfentanil

rémifentanil

Shafer et al. Anesthesiology 1991. Minto et al. Anes thesiology 1997Shafer et al. Anesthesiology 1991. Minto et al. Anesthesiology 1997

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Application pratique

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Entretien de l’anesthésie, hypnotiques

� Intra-veineux :

� SAP propofol

� AIVOC propofol

� Gaz :� Halogénés

� Sevoflurane

� Desflurane

� …

� Protoxyde d’azote : N2O

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Les halogénes

Pulmonaire <=> système sanguin <=> sites-effets (cerveau+++)

Faible solubilité dans le sang : contrôle précis de profondeur d’anesthésie en fonction de la fraction administrée

Faible solubilité des les tissus : absence d’accumulation dans les tissus en cas d’administration prolongée

Puissance des halogénées : liée à la liposolubilité, MAC = concentration pour laquelle 50 % des patients bougent à l ’incision

Protection myocardique

isoflurane

desflurane

sévoflurane

halothane

6 %

1,2 %

2,0 %

0,75 %

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Fractioninspirée

Fractionalvéolaire

Concentrationsanguine

Concentrationcérébrale

� Volume du circuit� DGF� Réactivité du circuit

Fractiondélivrée

� Solubilité de l’agent� CRF

� Hydrosolubilitié� Ventilation alvéolaire� Débit cardiaque

� Liposolubilitié� Débit sanguin cérébral

CœurCerveau = Cible

Tissu adipeux

MusclePeau

Captation pulmonaire

Captation tissulaire

Patient

Respirateur

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Les nouveaux halogénées

� Sevoflurane :� MAC 2 %

� Plus liposoluble=> stockage graisseuse

� Induction au masque possible

� Utérorelaxation+++

� Métabolisme : composé A, toxicité rénale?

� Desflurane :� MAC 6 %

� Moins cher

� Bonne conservation du DC

� Tachycardisant

� Irritant pour les VAS

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Les curares

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Mécanismes � BUT : myorésolution

� Faciliter l’intubation

� Permettre l’acte chirurgical (abdo, thorax, orthopédie, )

� Limité l’hypotension à l’induction

� Facilité la ventilation mécanique

� Action sur les récepteurs à acétylcholine de la jonction neuromusculaire

� 2 types :

� Dépolarisants : suxaméthonium (Célocurine©) = 2 molécules d’acétylcholineFixation aux R-Ach pré et post synaptiques

� Non dépolarisants : antagonistes compétitifs de l’acétylcholineBlocage R-Ach en position fermée

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Curare dépolarisant : Suxaméthonium� Effets indésirables

� Myalgies (Fasciculations)

� Trismus des Masséters

� Bradycardies (!! Enfant)

� HyperK+ transitoire (0,2-0,5 mmol.l1)

RARES mais GRAVE :

� Allergie +++

� Curarisation prolongée

� Hyperthermie maligne

� HyperK+ majeure

Dose d’induction 1-2 mg.kg-1

Dose d’entretien Non

PAS DE REINJECTION

Délai d’action 60 sec (fin des fasciculations)

Durée d’action 5-10 min

Index de récupération 3-4 min

Métabolisme Pseudocholinestérases

Elimination Rénale

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Longue Intermédiaire Courte

Pancuronium

Pavulon ®VécuroniumNorcuron ®

AtracuriumTracrium ®

RocuroniumEsmeron®

CisatracuriumNimbex ®

MivacuriumMivacron ®

DA95 (mg.kg-1)

0,05 0,04 0,25 0,31-1,1

0,05 0,07

Délai d’action(min)

3-5 2-3 2-3 1-1,5<30 sec

3-5 2-3

Durée d’action (min)

60-120 45-75 30-45 45-75 40-75 15-20

FC � � � ���� ���� �

PA � � � ���� ���� �

Histamino libération

- - + - - +

Métabolisme Rein(60-90%)

Rein(10-20%)

Foie(30-50%)

Hoffman (1/3)

ε plasm(2/3)

Rein(10-20%)

Hoffman Pseudoesterases plasmatiques

Curares non dépolarisants

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Curares non dépolarisants : effets indésirables

� Allergie

� Histaminolibération : dépend de la vitesse d’injection

� Tachycardie

� Curarisation prolongée : monitorage+++

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Concept d’analgésie multimodale� Buts :

� Épargne morphinique (ex carcinologie)

� Réduction des douleurs post-opératoire

� Diminution de l’incidence des douleurs neuropathiques (blocage R-NMDA)

� Réhabilitation précoce

� Réduction des doses d’hypnotique

� Pré-opératoire : prémédication par gabapentine ou prégabaline

� Per-opératoire :

� Lidocaïne IV : 1,25mg/kg IVD puis 1 mg/kg/h (per et post op)

� Ketamine : 0,25-0,5mg/kg IVD puis SAP 0,1-0,2mg/kg/h (per et post op)

� MgSo4 : bolus +/- SAP

� Clonide : 15O-450 µg IVL, boli 30µg-45µg IVD

� Dexamethasone 8mg IVD à l’induction

� AINS, nefopam etc en per op

� N2O

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Prévention des NVPO

� Critère majeur de satisfaction des patients

� Un des critères de sortie ambulatoire

� Score d’Apfel : stratification des risques

� Médicaments :

� Dexamethasone

� Dropéridol (Droleptan®)

� Ondansetron (Zophren®)

� Anesthésie totale IV (éviction des halogénés et du N2O)

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Antidotes en anesthésie

� Flumazénil (Anexate®) : antagoniste des BZD

� Naloxone (Narcan®) : antagoniste morphinique

� Néostigmine (Prostigmine®) : anticholinesterasique, accélération de la décurarisation (sous condition du monitorage), associer avec atropine

� Sugammadex (Bridion®) : chélation rocuronium et vérocuronium, élimination du complexe inactif, cher

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Médicaments d’urgence

� Atropine

� Ephédrine

� Phényléphrine

� Adrénaline

� Noradrénaline

� Dobutamine

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De multiples médicaments, de multiples protocoles pour des patients bien différents …

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Cas clinique 1

� 26 ans, ASA 1, fracture du poignet, refus ALR :

� Propofol IV

� Sufentanil IV

� Intubation

� Entretien halogéné

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Cas clinique 2� Femme 45 ans, non fumeuse, atcd de NVPO,

cure d’éventration :

� Propofol IV

� Sufentanil IV

� +/- kétamine 0,5mg/kg

� Atracurium / Cisatracurium

� Prevention NVPO : Dexa, Dro

� Intubation

� Entretien Propofol

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Cas clinique 3

� Femme, 30 ans, 13 SA, IVG sous AG :

� Propofol IV

� Alfentanil IV

� Ventilation au masque

� Entretien propofol ou halogéné

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Cas clinique 4

� Femme, 160 cm, 125 kg, BMI 49, By-Pass gastrique :

� Propofol IV

� Sufentanil IV

� Rocuronium 1,1mg/kg induction

� Intubation

� Entretien Desflurane

� Antagonisation Sugammadex

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Cas clinique 5

� Femme enceinte, à terme, césarienne en urgence extrême pour HRP :

� Thiopental ou propofol

� Suxamethonium

� Entretien propofol

� Intubation

� Sufentanil IV après clampage du cordon ombilical

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Cas clinique 6

� Homme, 57 ans, bilobectomie pulmonaire :

� Péridurale thoracique

� Induction AIVOC propofol / rémifentanil

� Intubation

� Induction péridurale

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Cas clinique 7

� Homme, 45 ans, colectomie coelioscopique :

� Propofol IV

� Sufentanil IV

� Kétamine / Lidocaïne IV

� Curares +/-

� Intubation

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Cas clinique 8

� Homme, 24 ans, plaie thoracique par arme blanche, choc hémorragique :

� Kétamine IV

� Suxaméthonium / rocuronium

� Intubation

� Sufentanil IV

� Entretien propofol / halogéné selon hémodynamique

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Cas clinique 9

� Femme, 97 ans, insuffisance cardiaque décompensée, cholecystite aïgue :

� Etomidate IV

� Sufentanil IV

� Curares

� intubation

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Cas clinique 10

� Homme, 37 ans, traumatisme crânien grave, signe HTIC :

� Thiopental IV

� Suxaméthonium IV

� Intubation

� Sufentanil IV

� Entretien propofol +/- boli thiopental

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Cas clinique 11

� Femme 17 ans, asthme aigue grave :

� Kétamine

� Suxamethonium ou Rocuronium

� Intubation

� Entretien propofol / sufentanil

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Merci de votre attention

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