pharmacologie des antalgiques non morphiniques
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Pharmacologie des antalgiques non morphiniques. Marc-Olivier FISCHER. Antalgiques non morphiniques. Les antalgiques non morphiniques s’intègrent dans une démarche de soins. Tout faire pour :. Anticiper l’apparition de la douleur Limiter l’intensité de la douleur - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Pharmacologie des antalgiques non morphiniques
Marc-Olivier FISCHER
Antalgiques non morphiniques
Les antalgiques non morphiniques s’intègrent dans une démarche de soins
Tout faire pour :
Anticiper l’apparition de la douleur
Limiter l’intensité de la douleur
Limiter la durée de la douleur
Dans cette stratégie, les antalgiques non morphiniques permettent :
De limiter la douleur aigüe -> chronique
De diminuer les effets secondaires de la morphine
« 30% des patients sont sujets aux NVPO, jusqu’à 80% »
« Les NVPO comptent parmi les souvenirs les plus désagréables »
« Les NVPO peuvent augmenter la douleur postopératoire »
« Risque de complications : inhalation, lésions œsophagiennes et ophtalmologiques, désunion de suture, retard à la mobilisation »
« l’administration de morphiniques dans la période postopératoire double le risque de NVPO »
« Prévention multimodale des NVPO : le recours à une analgésie postopératoire sans opiacés »
Le plus prescrit (90.3%)Anticipation per opératoire (82.3%)Respect de prescription (94.3%)
Fletcher Pain 2008
Palier 1 de l’OMS
Intraveineux, per os, intra rectal
Depuis 1893, von Mering…
propacétamol
paracétamol7’
diéthylglycine
Métabolites inactifs sulfo et glucuro-conjugués
NAPQIglutathion
N-acétyl-p-benzoquinone-imine Heard NEJM 2008
Estérases plasmatiques
Pharmacocinétique
1/2 vie : 2,7h
Délai d’action : 2h
Durée d’action 4-6h
Faible liaison protéique
Métabolisme hépatique
Élimination rénale
Bannwarth Br J Pharmacol 1992
Viel AFAR 1999
Pharmacodynamie
Action centrale +++:Anti NMDAAnti NO
Action périphérique : inhibition COX 1
Viel AFAR 1999
Libération de Phospholipides membranaires
Acide arachidonique
PLA2
Cyclo-oxygénase
+
-
Prostaglandines
Lipo-oxygénase
PARACETAMOL
inhibition rapidement réversible
Leucotriènes
HETE
Lésion tissulaire
Métabolites algogènes
Sensibilisisation des nocicepteurs aux :
-stimuli mécaniques
-Actions d’autres médiateurs (bradykinine, histamine)
Transmission de l’influx nociceptif par les fibres A delta et C
Propacétamol ou paracétamol : quelle molécule choisir ?
Meilleure tolérance du paracétamol versus
propacétamol
Paracétamol moins cher que propacétamol
Paracétamol :
quelle posologie de départ ?
Première dose de 2g plus efficace et bien tolérée
Paracétamol :
Pourquoi un relais précoce per os ?
Biodisponibilité > 80%
Perfalgan 1g : 1,42 euros
Daffalgan 1g : 0,030 euros
Économie de 1,39 euros/prise…
…4 prises par jour
…pendant plusieurs jours
…pour au moins 10 000 patients/an
Soit un budget > 110 000 euros /an
Paracétamol :
Quelle efficacité ?
Épargne morphinique mais sans bénéfice sur les effets secondaires
« Il n’est pas recommandé :
- d’utiliser seul le paracétamol en association avec la morphine dans les chirurgies à douleur modérée à sévère
- d’administrer le paracétamol par la voie IV dès que la voie orale est utilisable. »
Peu prescrit (21,4%)Anticipation per opératoire (24,2%)Respect de prescription (89,6%)
Fletcher Pain 2008
Palier 1 de l’OMS
Intraveineux, IM, (per os)
Depuis les années 1970 (myorelaxant)
pharmacocinétique
Pic plasmatique : 45 minutes
½ vie plasmatique : 5h
Elimination urinaire
Fixation protéique : 71-76%Heel Drugs 1980
Biodisponibilité orale > IV par effet de premier passage hépatique (desméthyl-néfopam)
Aymard Pharmacol Toxicol 2003
pharmacodynamie
Action aux niveaux spinal et supraspinal
Inhibition de la recapture des monoaminesrécepteurs dopaminergiques D2
récepteurs sérotoninergiques 5HT 1B-2C
potentialisation des voies inhibitrices descendantes
Girard Pharmacological Research 2006
Quels effets secondaires ?
Quelles contre-indications ?
Convulsions
Pathologies urétro-prostatiques
Risque de glaucome par fermeture de l’angle
Enfants < 15 ans
Quelle efficacité pour le néfopam ?
Épargne morphinique sans bénéfice sur les effets secondaires morphiniques
Quels effets secondaires pour le néfopam ?
Probablement recommandé :
après chirurgie à douleur modérée à sévère en association avec les morphiniques
Probablement utiliser avec prudence :
le néfopam chez le patient coronarien en raison du risque de tachycardie
en raison de ces effets anticholinergiques, le traitement
par ACUPAN est déconseillé chez le sujet âgé
Rares cas de dépendance
Souvent douleur chronique
Tachyphylaxie
Villiers Ann Pharmacother 2002
Fatal nefopam overdose
Œdème cérébral, convulsions
Tachycardie, troubles de conduction
Insuffisance rénale aigüe anurique
Urwin BJA 1999
surdosage retardé
lors de perfusion continue :
Insuffisance rénale
hypoprotidémie
Souvent prescrit (48%)
Anticipation per opératoire (40%)
Respect de prescription (92%)
Fletcher Pain 2008
Palier 1 de l’OMS
Intraveineux, per os
Depuis 1960’
Pharmacocinetique
Jamali Clin Pharmacokinet 1990
Verbeek Clin Pharmacokinet 1990
½ vie plasmatique 2h
Liaison protéique 99%
Métabolisme hépatique, métabolites non actifs
Elimination rénale
Potentialise coumadine, sulfamides
Diminue diurétiques, antiHTA, stérilet
Libération de Phospholipides membranaires
Acide arachidonique
PLA2
COX-2 inductible
+
Inflammation
Douleur
Hyperthermie
Perfusion rénale
COX-1
constitutionnel
Lésion tissulaire
Mucus gastriquePerfusion rénale
Agrégation plaquettaire↓ Leucotriènes
endotoxines
Pharmacodynamie
Libération de Phospholipides membranaires
Acide arachidonique
PLA2
COX-2 inductible
+
Inflammation
Douleur
Hyperthermie
Perfusion rénale IRA
Prolifération cellulaire
COX-1
constitutionnel
Lésion tissulaire
Mucus gastrique UGDPerfusion rénale IRA
Agrégation plaquettaire hémorragie↓ Leucotriènes Bronchospasme
endotoxines
AINS classiques
- -coxibs
-
Kétoprofène et fonction rénale ?
Kétoprofène : spectre thérapeutique étroit
Tenir compte :
Type de chirurgie
Risque hémorragique
Patient
Risque d’hémorragie digestive
Risque d’insuffisance rénale
Efficacité des AINS ?
Significatifs :
NVPO
Sédation
NS :
Rétention urinaire
Dépression respiratoire
Prurit
AINS :
En l’absence de contre indication
En dehors des situations d’hypoperfusion rénale
Prendre en compte la majoration du risque hémorragique
Coxibs :
Prendre en compte les facteurs de risque athérothrombotique en respectant les contre-indications et précautions d’emploi
définies par l’Afssaps
Dorénavant, les coxibs sont contre-indiqués chez les patients présentant une maladie cardiaque (telle qu'une angine de poitrine, un infarctus du
myocarde ou une insuffisance cardiaque) ou une maladie cérébro-vasculaire (antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'accident
ischémique transitoire). En outre, les coxibs doivent être utilisés avec prudence par les patients
présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, tels qu'une hypertension, un taux de cholestérol élevé, un diabète ou un tabagisme.
L’Afssaps, les coxibs et février 2005…
Peu prescrit (6,3%)
Palier 2 de l’OMS
per os, intra rectal
Depuis 1957
Fletcher Pain 2008
Le piège PC du Di-Antalvic
DextropropoxyphèneProche de méthadone
Métabolisme hépatique
½ vie : 15h (voire 23h)
Paracétamol
Métabolisme hépatique
½ vie : 2h
Accumulation du dextropropoxyphène : ↑ effets secondaires
Potentialisation de l’hépatotoxicité Hypoglycémie
QTc
Cholestase
Anorectite
UK:
MHRA (agence anglaise du médicament)
Retrait de toutes les associations
Paracétamol + Dextropropoxyphène
USA :
Dextrop : top 10 des IMV fatales
« The use of this agent is highly discouraged. »
Berkin Am J Ther 2006
« Il n’est pas recommandé d’utiliser le dextropropoxyphène dans l’analgésie postopératoire »
Peu prescrit (11,5%)
Fletcher Pain 2008
Palier 2 de l’OMS
Intraveineux, IM, per os
Depuis 1977
pharmacocinétiqueBiodisponibilité élevée
Faible liaison protéique (20%)
Délai action 1heure, pic 2heures
Moore Pain 1997
Métabolisme hépatique
Premier passage hépatique
Métabolite actif :O-desméthyl tramadolElimination urinaire 90%
½ vie 6h
pharmacocinétique
Effets secondaires
=
ceux de la morphine
(relation dose dépendante)
Moore Pain 1997
Risque d’accumulation
si
Insuffisance
rénale ou hépatique
NVPO plus fréquent
lors de bolus
Dose dépendant
Contre indiqué si :
Epilepsie
Tricycliques
Scott Drugs 2000 Scott Drugs 2000
Moore Pain 1997
pharmacodynamie
2 mécanismes d’actions distincts et complémentaires :
Activité morphinique
Faible affinité aux récepteurs μ
O-desméthyl tramadol
Activité monoaminergique
Sérotonine, Noradrénaline
(dextrogyre) (levogyre)
Antagonisation par Ondansétron ou Yohimbine
Antagonisation par Naloxone (30%)
Grond Clin Pharmacology 2004
Prévention nvpo : dropéridol
Ng Can J Anaesth 1997
« le tramadol est recommandé seul ou en association avec les antalgiques non morphiniques en cas de chirurgie à douleur modérée. »
Et les effets synergiques ?
Analgésie multimodale, balancée
Combinaison de plusieurs analgésiques pour obtenir un effet additif voire synergique
Associer des molécules
avec mécanisme d’action différent pour :- Renforcer l’analgésie postopératoire
- Diminuer les posologies et les effets IIr
…donc :
Ne pas associer les médicaments avec mêmes mécanismes d’action :
Ne pas antagoniser un antalgique par :
Tramadol + néfopam
Tramadol + codéine
Tramadol + morphine
Morphine + codéine
Sétrons + tramadol
Sétrons + néfopam
Néfopam, Paracétamol et Kétoprofène sont miscibles :
Mélanges stables sur les plans chimiques & bactériologiques
Hamdi Eur J Anaesth 2009
Troïtzy AFAR 2008
Paracétamol Néfopam AINS Tramadol
Paracétamol ? +
Néfopam ? +Delage
Anesthesio 2005
NON !
AINS + +
Tramadol +Filitz
Pain
2008
NON ! +Tuncer
Eur J Gyn On 2003
Paracétamol et AINS ?
en conclusion :
Tenir compte de la démarche de soins
Tenir compte du patient, de la chirurgie
L’antalgique idéal n’existe pas