anesthésie générale : médicaments induction et entretien · dérivédu lsd effet...

Modifiez le style des sous-titres du masque

Anesthésie Générale :

MédicamentsInduction et entretien

Dr CONSTANS BenjaminCHRU LilleHôpital Jeanne de Flandre

14ième journée APHNEP


Un peu d’histoire…

� Anesthésie par inhalation� 1846 - Morton et Warren

Ether à Boston

� 1854 - Sir Snow� Anesthésie à la Reine Victoria (Chloroforme

� Anesthésie locale …..Freud et la cocaïne (1880)

� Anesthésie générale ……. Barbituriques (1927)


Les buts de l’anesthésie générale


Permettre la chirurgie / la réanimation� Permettre et facilité la PeC

chirurgicale / obstétrical :

� Narcose

� Analgésie

� Myorelaxation

� Conséquences :

� Dépression

� Neurologique, respiratoire, hémodynamique et thermique

� Protection des voies aériennes supérieures

� Ventilation spontanée ou au masque

� Intubation orotrachéale ou masque laryngée

� Lutte contre l'hypothermie

� Position

� Surveillance des points d'appui

� Tolérance de la position

� Remplissage (+/- drogues inotropes)

� Apports hydro électrolytiques

Transfusion


TERRAINCHIRUGIE


Principes de pharmacologie appliqués à l’anesthésie


Pharmacocinétique� A : Absorption : IV, biodisponibilité 100 %, pas de premier passage hépatique

� D : Distribution : Volume de distribution

� M : Métabolisation : Hépatique, rénale, poumons, enzymes plasmatiques

� E : Elimination : clairance, 5x t1/2=97 % élimination


Les différents sites-effets en anesthésie

� Cerveau+++

� Récepteurs morphiniques (ex spinaux)

� Plaque neuromusculaire


Le but en anesthésie


Différents modes d’injections IVInjection unique :� Mono-compartimental : illusoire…

� Bi-compartimental : Sanguin/extra-sanguin

� Tri-compartimental : Sang/graisse/cerveau


Différents modes d’injections IVInjections multiple :


Différents modes d’injections IVInjection continue (SAP) :� Principe : vitesse de perfusion>vitesse d’élimination pour une concentration cible

� La concentration sérique dépend de la vitesse d’élimination et de la vitesse de perfusion

� Intérêt +++ du bolus


En résuméConcentrationefficace

Sang

cerveau

Site effet :Cerveau

Type mamillaire


En résumé

� Injection dose unique / boli :

� Délai d'action lié au passage au "site effet"

� Durée d'action liée à la redistribution

� Injection continue :

� Délai d'action : idem (et donc fonction de la concentration plasmatique)

� Durée d'action ( à l’arrêt de la perfusion) : demi-vie contextuelle


Notion spécifique à l’anesthésie

� La demi-vie contextuelle :

Temps au bout duquel la concentration au "site effet" diminue de 50 % à l'arrêt d'une perfusion à concentration constante

(au "site effet" ou plasmatique)

Applications pratiques :- AINOC- AIVOC


Modifications liées au patient� Pharmacocinétique

� / pharmacodynamie

� Age

� Obésité

� Insuffisance rénale

� Insuffisance hépatocellulaire

� Déficit enzymatique (ex pseudocholinésterase)

� Température

� Interactions médicamenteuses

� Terrain / chirurgie� Insuffisance cardiaque

� Choc

� Interactions médicamenteuses

� Type de chirurgie

� …


Anesthésie générale� Hypnotiques

� IV :

� Thiopental : barbiturique (500mg, 1g)

� Propofol : dérivé phénolique (200mg,500mg,1g)

� Etomidate : imidazolé (20mg)

� Ketamine : Cycloalkylamine (50mg, 250mg)

� Midazolam

� Gaz :

� Halogénés: sevoflurane, desflurane…

� Protoxyde d’azote (N2O)

� (Xenon)

� Morphiniques

� Sufentanil (50µg,2250µg)

� Alfentanil (1mg, 5mg)

� Rémifentanil (1mg, 2mg)

� Morphine


Les hypnotiques


Dose, délai, durée

Dose (mg.kg –1) Délai (sec) Durée (min)

Thiopental 4 à 8 30 – 40 4 – 8

Propofol 2 à 3 30 – 40 4 – 6

Etomidate 0,3 à 0,4 40 – 60 4 – 6

Kétamine 1,5 à 5,0 60 – 90 10 – 30


Effets sur le SNC

→→→→ou↓↓↓↓

conservée


Effets cardiovasculaires

PA FC QC Retour veineux(tonus veineux)

Tonus artériel Contractilitémyocardique

Thiopental � � � � � �

Propofol � � �

�

� � �

�

Etomidate � � � � � �

�

Kétamine � � � � � �

�

Isoflurane � � � �

�

� �


Effets respiratoires

Apnée*(IVD)

Fréquence respiratoire

Volume courant

Pa CO2 Réponse ventilatoire

au CO2

Levée broncho-

constriction

Irritation voies aériennes

Thiopental 40% � � � � 0 _

Propofol 50% � � � � 0 _

Etomidate 20% � � � � 0 _

Kétamine 5% � �

�

� � + _

Isoflurane _ � � � � + +


Thiopental : particularités

� Extravasation : nécrose cutanée

� Porphyrie aigue

� Anticonvulsivant de référence


Propofol : particularités

� Emulsion lipidique à 10 %

� anticonvulsivant

� Syndrome de perfusion du propofol


Etomidate : particularité

� Inhibition de la 11 β hydroxylase surrénalienne

� ↓ cortisolémie (plusieurs heures) après une injection unique

� CI : choc septique


Midazolam : particularités

� Anticonvulsivant

� Amnésie antérograde

� Possible réaction paradoxale des BZD


Kétamine : particularités

� Anesthésie dissociative

� Analgésie de surface

� Dérivé du LSD

� Effet psychodysleptique => hallucinations +++


Les morphiniques


Les morphiniquesMorphino-mimétiques

� Chef de file = Morphine (1)

� Alcaloïde de l’opium (fleur de pavot)

� Pethidine (Dolosal®) (0.1)

� Nalbuphine (Nubain®) (0.5)

� Alfentanyl (Rapifen®) (10)

� Fentanyl (Fentanyl®) (100)

� Sufentanyl (Sufenta®) (1000)

� Remifentanil (Ultiva®) (5000)


Effets des morphiniques

� Analgésie : récepteurs Mu1, intense constante, dose dépendante

� Narcose : pas ou peu d’hypnose, pas d’amnésie, Somnolence, ralentissements EEG

� Dépression respiratoire : récepteur Mu2, diminution FR et Vt, rigidite, apn

� Cardiovasculaire : bradycardie vagale, diminution hypertonie vagale

� Histamino-libération dose dépendante

� Nausées / vomissements : stimulation zone chémoreceptrice

� Myosis

� Rétention d’urine

� Effet psychodysleptique : hallucinations, euphorie, dysphorie


Tolérance, dépendance et assuétude

� Tolérance ou accoutumanceaugmentation des doses pour obtenir le même effet

(analgésique, dépresseur respiratoire…)

� Dépendance physique et assuétudenulle quand les morphiniques sont prescrits dans un but

thérapeutique.

mais, surveiller en cas d ’administration de morphiniques au long cours pour des pathologies non cancéreuses


Morphinique et hyperalgésie


Métabolisme des morphiniquesMétabolisme du fentanyl et de ses dérivés

� Hépatique : cytochrome P450

� Fentanil

� Alfentanil

� Sufentanil

� Esterases plasmatiques et tissulaires non spécifiques

� Rémifenantil => élimination stable

� Elimination rénale des métabolites

Risque d’accumulation des métabolites actifs: pour la morphine, accumulation du métabolite 6 Glucurono-morphine


Pharmacocinétique

� Influence de l’âge : nécessité de réduire les doses

� nouveau-né, nourrisson : immaturité hépatique

� sujet âgé : réduction du compartiment central

� Équilibre acido-basique

� Insuffisance rénale

� risques de dépression respiratoire


Dose Induction

(/kg)

Pic Action(min)

Délai d’action

(sec)

Durée Action(min)

Entretien

MorphinePost-op : IM, IV, SC0,1 mg/kg

IV : 3-11SC/IM : 4-60

IV : 20 - 30IM, SC : 3 -

4 heures

Péridurale :30 - 40 µg/kg

Intra-Thécale :50 - 200 µg pour 24

heures

Alfentanil(Rapifen®)

Induction : 20 µg – 50 µg 1 20 10 à 15

1/2 à 1/3 de la dose toutes les 15 min

Pas en perfusion à priori

Fentanyl(Fentanyl®)

Induction :2 µg – 5 µg 2 30 30

Bolus :½ à 1/3 de la dose/30

minPerfusion :

dose induction horairePéridurale :50 - 200 µg

Sufentanil(Sufenta®)

Induction :0,2 µg - 0,5 µg 3 30 30

Bolus :1/2 à 1/3 de la dose/30 minPerfusion :

dose induction horaire

Rémifentanil(Ultiva®)

Induction :1 à 3 µg

1 60 10SAP :

0,1 à 0,5 µg/kg/min


% C

onc

max

. au

site

d’

actio

n

Temps après le bolus (min)

0 2 4 6 8 10

0

20

40

60

80

100

Délai d’action des morphiniques

fentanyl

sufentanil

alfentanil

rémifentanil

Shafer et al. Anesthesiology 1991. Minto et al. Anes thesiology 1997Shafer et al. Anesthesiology 1991. Minto et al. Anesthesiology 1997


Application pratique


Entretien de l’anesthésie, hypnotiques

� Intra-veineux :

� SAP propofol

� AIVOC propofol

� Gaz :� Halogénés

� Sevoflurane

� Desflurane

� …

� Protoxyde d’azote : N2O


Les halogénes

Pulmonaire <=> système sanguin <=> sites-effets (cerveau+++)

Faible solubilité dans le sang : contrôle précis de profondeur d’anesthésie en fonction de la fraction administrée

Faible solubilité des les tissus : absence d’accumulation dans les tissus en cas d’administration prolongée

Puissance des halogénées : liée à la liposolubilité, MAC = concentration pour laquelle 50 % des patients bougent à l ’incision

Protection myocardique

isoflurane

desflurane

sévoflurane

halothane

6 %

1,2 %

2,0 %

0,75 %


Fractioninspirée

Fractionalvéolaire

Concentrationsanguine

Concentrationcérébrale

� Volume du circuit� DGF� Réactivité du circuit

Fractiondélivrée

� Solubilité de l’agent� CRF

� Hydrosolubilitié� Ventilation alvéolaire� Débit cardiaque

� Liposolubilitié� Débit sanguin cérébral

CœurCerveau = Cible

Tissu adipeux

MusclePeau

Captation pulmonaire

Captation tissulaire

Patient

Respirateur


Les nouveaux halogénées

� Sevoflurane :� MAC 2 %

� Plus liposoluble=> stockage graisseuse

� Induction au masque possible

� Utérorelaxation+++

� Métabolisme : composé A, toxicité rénale?

� Desflurane :� MAC 6 %

� Moins cher

� Bonne conservation du DC

� Tachycardisant

� Irritant pour les VAS


Les curares


Mécanismes � BUT : myorésolution

� Faciliter l’intubation

� Permettre l’acte chirurgical (abdo, thorax, orthopédie, )

� Limité l’hypotension à l’induction

� Facilité la ventilation mécanique

� Action sur les récepteurs à acétylcholine de la jonction neuromusculaire

� 2 types :

� Dépolarisants : suxaméthonium (Célocurine©) = 2 molécules d’acétylcholineFixation aux R-Ach pré et post synaptiques

� Non dépolarisants : antagonistes compétitifs de l’acétylcholineBlocage R-Ach en position fermée


Curare dépolarisant : Suxaméthonium� Effets indésirables

� Myalgies (Fasciculations)

� Trismus des Masséters

� Bradycardies (!! Enfant)

� HyperK+ transitoire (0,2-0,5 mmol.l1)

RARES mais GRAVE :

� Allergie +++

� Curarisation prolongée

� Hyperthermie maligne

� HyperK+ majeure

Dose d’induction 1-2 mg.kg-1

Dose d’entretien Non

PAS DE REINJECTION

Délai d’action 60 sec (fin des fasciculations)

Durée d’action 5-10 min

Index de récupération 3-4 min

Métabolisme Pseudocholinestérases

Elimination Rénale


Longue Intermédiaire Courte

Pancuronium

Pavulon ®VécuroniumNorcuron ®

AtracuriumTracrium ®

RocuroniumEsmeron®

CisatracuriumNimbex ®

MivacuriumMivacron ®

DA95 (mg.kg-1)

0,05 0,04 0,25 0,31-1,1

0,05 0,07

Délai d’action(min)

3-5 2-3 2-3 1-1,5<30 sec

3-5 2-3

Durée d’action (min)

60-120 45-75 30-45 45-75 40-75 15-20

FC � � � ��

PA � � � ��

Histamino libération

- - + - - +

Métabolisme Rein(60-90%)

Rein(10-20%)

Foie(30-50%)

Hoffman (1/3)

ε plasm(2/3)

Rein(10-20%)

Hoffman Pseudoesterases plasmatiques

Curares non dépolarisants


Curares non dépolarisants : effets indésirables

� Allergie

� Histaminolibération : dépend de la vitesse d’injection

� Tachycardie

� Curarisation prolongée : monitorage+++


Concept d’analgésie multimodale� Buts :

� Épargne morphinique (ex carcinologie)

� Réduction des douleurs post-opératoire

� Diminution de l’incidence des douleurs neuropathiques (blocage R-NMDA)

� Réhabilitation précoce

� Réduction des doses d’hypnotique

� Pré-opératoire : prémédication par gabapentine ou prégabaline

� Per-opératoire :

� Lidocaïne IV : 1,25mg/kg IVD puis 1 mg/kg/h (per et post op)

� Ketamine : 0,25-0,5mg/kg IVD puis SAP 0,1-0,2mg/kg/h (per et post op)

� MgSo4 : bolus +/- SAP

� Clonide : 15O-450 µg IVL, boli 30µg-45µg IVD

� Dexamethasone 8mg IVD à l’induction

� AINS, nefopam etc en per op

� N2O


Prévention des NVPO

� Critère majeur de satisfaction des patients

� Un des critères de sortie ambulatoire

� Score d’Apfel : stratification des risques

� Médicaments :

� Dexamethasone

� Dropéridol (Droleptan®)

� Ondansetron (Zophren®)

� Anesthésie totale IV (éviction des halogénés et du N2O)


Antidotes en anesthésie

� Flumazénil (Anexate®) : antagoniste des BZD

� Naloxone (Narcan®) : antagoniste morphinique

� Néostigmine (Prostigmine®) : anticholinesterasique, accélération de la décurarisation (sous condition du monitorage), associer avec atropine

� Sugammadex (Bridion®) : chélation rocuronium et vérocuronium, élimination du complexe inactif, cher


Médicaments d’urgence

� Atropine

� Ephédrine

� Phényléphrine

� Adrénaline

� Noradrénaline

� Dobutamine


De multiples médicaments, de multiples protocoles pour des patients bien différents …


Cas clinique 1

� 26 ans, ASA 1, fracture du poignet, refus ALR :

� Propofol IV

� Sufentanil IV

� Intubation

� Entretien halogéné


Cas clinique 2� Femme 45 ans, non fumeuse, atcd de NVPO,

cure d’éventration :

� Propofol IV

� Sufentanil IV

� +/- kétamine 0,5mg/kg

� Atracurium / Cisatracurium

� Prevention NVPO : Dexa, Dro

� Intubation

� Entretien Propofol


Cas clinique 3

� Femme, 30 ans, 13 SA, IVG sous AG :

� Propofol IV

� Alfentanil IV

� Ventilation au masque

� Entretien propofol ou halogéné


Cas clinique 4

� Femme, 160 cm, 125 kg, BMI 49, By-Pass gastrique :

� Propofol IV

� Sufentanil IV

� Rocuronium 1,1mg/kg induction

� Intubation

� Entretien Desflurane

� Antagonisation Sugammadex


Cas clinique 5

� Femme enceinte, à terme, césarienne en urgence extrême pour HRP :

� Thiopental ou propofol

� Suxamethonium

� Entretien propofol

� Intubation

� Sufentanil IV après clampage du cordon ombilical


Cas clinique 6

� Homme, 57 ans, bilobectomie pulmonaire :

� Péridurale thoracique

� Induction AIVOC propofol / rémifentanil

� Intubation

� Induction péridurale


Cas clinique 7

� Homme, 45 ans, colectomie coelioscopique :

� Propofol IV

� Sufentanil IV

� Kétamine / Lidocaïne IV

� Curares +/-

� Intubation


Cas clinique 8

� Homme, 24 ans, plaie thoracique par arme blanche, choc hémorragique :

� Kétamine IV

� Suxaméthonium / rocuronium

� Intubation

� Sufentanil IV

� Entretien propofol / halogéné selon hémodynamique


Cas clinique 9

� Femme, 97 ans, insuffisance cardiaque décompensée, cholecystite aïgue :

� Etomidate IV

� Sufentanil IV

� Curares

� intubation


Cas clinique 10

� Homme, 37 ans, traumatisme crânien grave, signe HTIC :

� Thiopental IV

� Suxaméthonium IV

� Intubation

� Sufentanil IV

� Entretien propofol +/- boli thiopental


Cas clinique 11

� Femme 17 ans, asthme aigue grave :

� Kétamine

� Suxamethonium ou Rocuronium

� Intubation

� Entretien propofol / sufentanil


Merci de votre attention

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