3_multisiciplinary treatment in orthodontics periodontics-parodontie_ orthodontiste chamberland...

Intégration des connaissances

Paro-Ortho©Sylvain Chamberland

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©Dr Sylvain Chamberland

Paro/ortho

• Un ti-bec, mon oncle!

Paro/ortho

-Chez le même patient:

• Chevauchement supérieur

! Beaucoup de gingivite

• Bon alignement inférieur

! Moins de gingivite

• Bactéries pathogènes vs chevauchement

Santé parodontale:Effets d’une malocclusion

• Est-ce qu’une malocclusion est dommageable au parodonte?

! Problèmes parodontaux plus grand chez les sujets ayant une malocclusion par rapport aux sujets n’ayant pas de malocclusions (p< .0001)

! Plus de gingivites chez les sujets avec une malocclusion que les sujets n’en n’ayant pas (p< .0001)

Bollen AM. Effects of malocclusions and orthodontics on periodontal health: evidence from a systematic review. J Dent Educ 2008;72:912-918.

Santé parodontale:Effets d’une malocclusion

• Donc:

! Corrélation entre malocclusion et maladie parodontale

! Dépendant de la santé buccale (hygiène buccodentaire)

! Une corrélation positive ne signifie pas une relation causale

Bollen AM. Effects of malocclusions and orthodontics on periodontal health: evidence from a systematic review. J Dent Educ 2008;72:912-918.

Santé parodontale:Effets d’un tx orthodontique

! Absence d’évidence scientifique fiable sur les effets positifs d’un traitement orthodontique sur la santé parodontale

! Il existe des évidences scientifiques faibles (low quality) qu’un traitement orthodontique peut avoir des effets dommageables sur le parodonte

•Bollen AM. Effects of malocclusions and orthodontics on periodontal health: evidence from a systematic review. J Dent Educ 2008;72:912-918.•Bollen AM, Cunha-Cruz J, Bakko DW, Huang GJ, Hujoel PP. The effects of orthodontic therapy on periodontal health: a systematic review of controlled evidence. J Am Dent Assoc 2008;139:413-422.

Santé parodontale:Effets d’un tx orthodontique

• Ne peut identifier la provenance des effets négatifs

! Changement au niveau des sites: bagues, extractions

! Facteurs de l’hôte: modification de l’hygiène buccodentaire

! Conséquence des forces orthodontiques sur les dents

! Biais des études: différence socio-économiques entre patients qui ont des tx d’ortho et ceux qui n’en ont pas

•Bollen AM. Effects of malocclusions and orthodontics on periodontal health: evidence from a systematic review. J Dent Educ 2008;72:912-918.•Bollen AM, Cunha-Cruz J, Bakko DW, Huang GJ, Hujoel PP. The effects of orthodontic therapy on periodontal health: a systematic review of controlled evidence. J Am Dent Assoc 2008;139:413-422.

Paro/ortho

• Absence de maladie parodontale + hygiène buccodentaire adéquat =

! Absence d’effets significatifs à long terme sur l’attachement parodontal et le niveau osseux

• Si présence de parodontite (poche infectée de plaque + saignement au sondage) =

! Un mouvement dentaire orthodontique peut accélérer la progression de la maladie, même si l’hygiène est adéquat

Sanders NL. Evidence-based care in orthodontics and periodontics: a review of the literature. J Am Dent Assoc 1999;130:521-527.

Paro/ortho

• Une dent peut être déplacée dans un défaut osseux si la lésion est soignée avant le mouvement orthodontique et si un hygiène buccodentaire excellent est maintenu

• Si présence de parodontite (poche infectée de plaque + saignement au sondage): un mouvement dentaire orthodontique peut accélérer la progression de la maladie même si l’hygiène est adéquat

Sanders NL. Evidence-based care in orthodontics and periodontics: a review of the literature. J Am Dent Assoc 1999;130:521-527.

Poche parodontale et dent mobile

• Les poches parodontale autour des dents mobiles présente une proportion significativement plus grande de pathogènes(Campylobacter rectus (P = 0.001) and Peptostreptococcus micros (P = 0.05) et

Porphyromonas gingivalis) que les poches autour d’une dent non mobile

! La mobilité dentaire peut constituer un risque de problème parodontal due à une augmentation sous-gingivale de pathogènes spécifiques

Grant DA, Flynn MJ, Slots J. Periodontal microbiota of mobile and non-mobile teeth. J Periodontol 1995;66:386-390.

ÉPRAC

• Contrôle de la plaque

• Surfaçage

• Absence de saignement

• Obligatoire

Ja.Du.140907

Ja.Du.020409

Paro/ortho

• Évaluation des problèmes mucogingivaux.

• Évaluation des lésions inflammatoires.

! Saignement = inflammation = perte osseuse.

Récession gingivale-greffe gingivale

• Si hygiène buccodentaire insuffisante et présence d’inflammation

! Mesure d’hygiène de base: brossage

• Selon direction du mouvement dentaire! Proclination ou rétraction sur l’arcade

• Proéminence radiculaire! Influencée par la direction du mouvement dentaire

Considération clinique

• La dimension de la gencive attachée chez un enfant en croissance peut augmenter à mesure que le procès alvéolaire s’accroît et que la dent change de position dans le procès alvéolaire" Semin Orthod 1996;2:46-54

Greffe gingivale/ direction du mouvement

• Absence d’inflammation.

• Recul sur l’arcade.

" Un repositionnement plus lingual de la dent ET/OU une croissance alvéolaire verticale résulte en une augmentation de la hauteur gingivale

" L’os buccal peut se reformer et la gencive peut s’épaissir (Grant DA, Flynn MJ, Slots J. Periodontal microbiota of mobile and non-mobile teeth. J Periodontol

1995;66:386-390.)

• Si tx non-ex = greffe.

• Stabilité de la jonction mucogingivale

• Migration coronale de la GA

• Augmentation du niveau osseux

• Augmentation de l’épaisseur de tissu mou

! SO 1996;2: 46-54

Dimension de la gencive marginale

©Dr Sylvain Chamberland17

Proéminence radiculaire

• Un repositionnement plus lingual de la dent résulte en une augmentation de la hauteur gingivale

• Prérequis: contrôle de la plaque bactérienne

Semin Orthod 1996; 2: 46-54

Proéminence radiculaire

• Contrôle du torque de la racine

Oct 02

Fev 03

Oct 01

Mars 02

Juil 03

Nov 03 Nov 03

Juil 03

Problème mucogingival

• Un repositionnement plus labial augmente le risque de récession gingivale

• D’autant plus si hygiène insuffisante

• Lambeau replacé latéralement

Problème

• Manque de gencive kératinisée

• Décompensation = mvt labial

Ci.Sa. 0407

Solution

• Greffe de 33 à 43Ci.Sa. 1008

Problème muco-gingival

• Absence de G.A. #13 B

• Récession de 2 mm

• Proximité radiculaire 13-12

• Tx

! Greffe pédiculée déplacé latéralement à partir du distal de 13

! Possibilité d’une 2e chirurgie après alignement de #13

Pa.Ta 18-09-08

Pa.Ta 24-09-08Courtoisie Dr Andrew Zakrzewski

Pa.Ta 15-12-08

Problème muco-gingival

• Proéminence de 13 et 43

• Tx ortho:

! exo 4/4

! Rétraction de 13 et 43 sur l’arcade

! Greffe est indiquée mais...

An.No. 0507

• Rétraction des canines sur l’arcade

• Absence de plaque et saignement (hygiène +++)

• Greffe, si nécessaire, sera plus facile à faire?

An.No. 0807 An.No. 0308 An.No. 0908

Hyperplasie gingivale fibreuse

• Gingivectomie/gingivoplastie pour une élongation coronaire et correction de l’exposition gingivale au sourire

24 h postop

• Gingivectomie

! Incision biseau externe

! Finition fraise diamantée

! Guérison ~ 20 jrs

Va.Au. 0109

Parodontiste: Dr Hugues Pelletier

• Gingivectomie

Va.Au. 0109

• Gingivectomie

Va.Au. 0109

Va.Au. 0209

Problème

• Fracture coronairesous-gingivale de #21

• Tx:

! Ortho majeur, exo des 4’s/5’s

! Éruption forcée de 21

Ni.Co. 0603

Solution

• Élongation coronaire: LRA

• Ostéoplatie buccale et palatine

Incision initiale sous-marginale Incision initiale verticale buccale Incision initiale linguale

Pré-op buccal Pré-op lingual

Courtoisie Dr Hugues Pelletier

• Ostéoplastie

Post-ostéoplastiePré-ostéoplastie

• Couronne #21 un peu courte

• “Placement d’une couronne devrait amener une migration des tissus”

Ni.Co. 1204

Post-op buccal Post-op lingual

Ni.Co 1004Ni.Co 1004

Pré-op buccal

Proximité radiculaire

!Impossible, pour le patient, de bien nettoyer la zone interproximale

!Créer une divergence des racines.

!Amputation de racine dans certains cas (RDB des 1res molaires).

Proximité & proéminence radiculaire

• Proéminence des canines

• Proximité radiculaire des incisives inférieures

• Épisodes de guna

• Hygiène difficile

• Peu ou pas d’os interseptal

Parallélisation des racines

• Rétraction des canines sur l’arcade.

• Contrôle de l’inflammation.

• Gencive ~ stable.

• Légère perte osseuse horizontale

• Incisives / Insertion musculaire / greffe ? / récession.

• Canine: genc. adéquate.

Évaluation finale

• 5 ans post tx

• 10 ans post tx

Ma.Cl.Pa. 02-02

Ma.Cl.Pa. 01-07

Thérapie parodontale préorthodontique

• Détartrage parodontal et surfaçage radiculaire.

• But: ne pas avoir de saignement au sondage.

• Il est impératif que l’inflammation parodontale soit contrôlée avant et pendant le traitement orthodontique.

Traitement des patients avec des problèmes parodontaux.

!Évaluation des poches parodontales

!Région interproximale des molaires supérieures.

!Furcations buccales (mol. inf.).

!Région interproximale canines-prémolaires, surtout en présence de chevauchement.

• Ostéoclastes se multiplient dans un environnement ayant de l’inflammation

• Ostéoblastes sont inhibés par la réponse inflammatoire

• Ainsi

" la résorption osseuse est normale ou activée

" l’apposition osseuse est inhibée

! Graber & Vanarsdall, Orthodontics: Current principles and techniques 3e ed, Mosby, p 248

Parodontite et orthodontie

• Perte osseuse débutante à modérée.

• Absence de poche parodontale.

• Exposition radiculaire.

Ortho/adulte

• Absence de tissu kératinisé.

• Perte osseuse horizontale débutante généralisée

• Pseudopoches

Ortho/adulte

• Perte osseuse horizontale

• Défaut vertical localisé

• L’os ne suit pasle redressement des molaires

Ortho/adulte

• Maintien parodontal aux 2-3 mois

Région interproximale des molaires 1

• Poche péridentaire

• Tartre sous-gingival

• Furcation à risque

• Surplus d’amalgame

• Proximité de la furcation distale et du tronc radiculaire

• Toute perte osseuse verticale s’approche dangereusement de la furcation

• Vérifier le saignement au sondage

• Surplus d’Am

• Joint dans la boîte proximale

• Surplus d’Am

• Perte d’attachement supplémentaire si persistence d’inflammation et saignement en cours de traitement

• Surplus d’Am

• Saignement au sondage ++

• Poche de 6-7 mm

• Boîte proximale profonde

• Tx:

! Extruder 26

! Surfaçage et contrôle de l’inflammation

" ! Periowave

Ca.Ha. 1008

Ca.Ha. 0608

• Chirurgie parodontale résective + surfaçage

• Extrusion de 26 et meulage occlusal

Ca.Ha. 0209

Ca.Ha. 0609

Perte osseuse

!Cratère, défaut à trois murs

!Regénération osseuse guidée

!Hemiseptum

!Redressement de la dent basculée ou éruption de la dent afin de niveler les défauts osseux.

!L’intrusion accentue le défaut osseux alors que l’extrusion corrige le défaut.

"Si le niveau osseux est dans la même direction que le défaut d’alignement des crêtes marginales

–Le nivellement des crêtes marginales va niveler le défaut osseux

–Le nivellement des septa interdentaires devrait prévaloir sur le nivellement des crêtes marginales

Correction d’un hémiseptum

Endo 36 à surveiller.

Correction d’un hémiseptum

"Si le septum est normal et qu’il y a un problème de crête marginale.

–Le nivellement des crêtes peut occasionner un défaut osseux.

– Il pourrait être préférable de meuler la dent pour niveler les crêtes marginales et procéder au besoin à un traitement endodontique.

Redressement molaire 1

• Si saignement au sondage=risque de perte osseuse

• Éruption forcée de #47

• Meuler l’occlusal mésio-buccal (soulager l’occlusion)

• Niveler crête marginale distale avec le mésial de #48.

• Autocorrection partielle du défaut par extrusion de la molaire

Redressement molaire 3 • Contrôler l’inflammation

" Absence de plaque

" absence de saignement au sondage

! Ce n’est pas le cas au distal de #47

• Surfaçage local prn

• Éliminer ou éviter un traumatisme occlusal (TVO)

" Meuler l’occlusion prn

• Extrusion de la dent (#47)

" Niveler os septal

04-98 10-00

01-00 06-00

Correction du défaut osseux mésial

• Étude sur la flore bactérienne

" B. forysthus, B. gingivalis, B. intermedius, Actinobacillus actinomycetemcomitans (aa)

" Redressement molaire sans surfaçage ou sans moyen de contrôle de l’inflammation sous-ging.

" Avec plan articulé

• Diminution des Bactéroïdes pathogènes avec le redressement molaire

" Cependant, le contrôle de l’inflammation est recommandé pour maintenir le niveau osseux

! Graber Vanarsdall, p.812-813

• Contrôle de l'inflammation

• Choix du matériau obturateur

• Forme de la boîte proximale

• Extrusion supplémentaire?

CL 18-11-00

• Restauration des points de contact

• Matériau obturateur?

• En l’absence d’inflammation

! Maintien du niveau osseux

• L’os suit la dent

Redressement molaire

• Fermeture d'espace si niveau osseux se maintient

• Absence de saignement au sondage

• Femme, > 45 ans

• Tabagisme

• Parodontite de l'adulte sous contrôle (±)

• Impossible de fermer l'espace édenté

• Femme, > 45 ans

• Tabagisme

• Femme, > 45 ans

• Tabagisme

Mi.Fo.0206

Mi.Fo.1208

Mi.Fo.0206

Mi.Fo.1208

Les visites chez le parodontiste doivent être à

intervalle de 2 ou 3 mois afin de contrôler l’inflammation

durant le nivellement.

Parafonction

!Bruxisme, clenching.

!Traumatisme occlusal.

!Utiliser un plan articulé pour désengager l’occlusion.

Traitement parodontal postorthodontique

"Maintenance parodontale aux 3 mois.

"Il faut 6 mois environ après le débagage pour obtenir un remodelage osseux adéquat, cessation des mobilités et rétrécissement de ligament péridentaire.

Merci de votre attention

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