20 mai 2006 château d’esclimont - site-amse.org · environnement intrinsèques . bpco maladie...
Post on 15-Sep-2018
214 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BPCODEPISTAGE ET ATTITUDE PRATIQUE
20 MAI 2006 Château d’Esclimont
CORINNE DELAISEMENTS POLCMCO EVRY
Broncho-pneumopathie chronique obstructive
La BPCO est une maladie chronique, lentement progressive, entraînant une diminution incomplètement réversible des débits aériensAvec une prévalence de 4 à 10% de la population adulte en augmentation, c’est une prioritprioritéé de santde santéé publiquepublique:
► France: 15 000 DC/an ► USA: mortalité 71% les 30 dernières années
Maladie sous diagnostiquée► seul 1/3 des sujets atteints de bronchite chronique se sait
atteint d’une affection respiratoire
MURRAY Lancet 1997 ; 349 : 1498-504HUCHON Eur Respir J 2002 ; 20 : 806-12
Tabagismeépidémiologie en France SPLF 1996
Bronchite chronique2 500 000
Broncho-pneumopathie chronique obstructive800 000
emphysème
insuffisance respiratoire chronique40 000
50% appareillés
Évolution des BPCO dans le mondedonnées épidémiologiques: projections de l’OMS
5éme rang12éme rangHandicap
3éme rang6éme rangMortalité
20201990
BPCO Facteurs de risque
Déficit en α1 antitrypsine
Hyperréactivité bronchique
Prédisposition familialeSexe fémininDéficit en Ig A sécrétoiresRGO
Tabagisme 80% à 90% des cas► 15% des fumeurs BPCO
Polluants professionnels► Minéraux, métaux,poussières organiques..
Tabagisme passif (enfance)Pollution urbaine (diesel) Infections respiratoiresPauvreté, précarité
SPLF Recommandations Rev Mal Respir2003; 20: 290-5
Intrinsèques Environnement
BPCO maladie chronique
StabilisationGuérison rapideObjectif du traitement
TardifRapideDiagnostic
Silencieuse
Plusieurs décennies
Apparitionbrutale
Signes
Maladiechronique
Maladie brutale
Asthme et BPCO: les différences
Lymphocytes T CD8Macrophages neutrophiles
Lymphocytes T CD4Éosinophiles
Can Respir J Vol10 Suppl.Amai 2003
InflammationBronchique
VEMS jamais normaliséVEMS amélioré ou normalEFRAggravationStableÉvolution
RareFréquenteAtopieFréquenteRareExpectoration
10 PANon liéTabagisme40 ans
BPCO
< 40 ans
asthme
Age d’apparition
BPCO signes révélateurs
Toux banalisée par le fumeur
Bronchites « grippes » traînantes ( exacerbations)
Dyspnée souvent tardive, mal corrélée à la fonctionrespiratoire
► DEPISTER les sujets à risque: FUMEURS (ou EX)> 40 ans tabac > 10 PA
►► IL FAUT IL FAUT OSER EN PARLEROSER EN PARLER
BPCO mécanismes de la dyspnée
Les débits aériens sont limités par l’obstruction des voies aériennesLe piégeage de l’air au temps expiratoire entraîne une distension statique et dynamique
- le régime ventilatoire est modifié- l’effort inspiratoire nécessaire est accru- le diaphragme est moins performant
les muscles périphériques sont déconditionnésLe système cardio-vasculaire est désadapté
Le retentissement psychosocial accentue les symptômes
BPCO spirale du déconditionnement
Dyspnée si exercice intensediminution de l’activité
Dyspnée si exercice modérédéconditionnement
Arrêt de l’activité
BPCO spirale du déconditionnement
limitation d’activitédyspnée si exercice modéré
déconditionnementarrêt d’activité
Maladie secondaire
Maladie primairedyspnée si exercice intense
BPCO moyens du diagnosticil est nécessaire de mesurer le souffle
Mesure du débit expiratoire de pointe DEPnon validé comme moyen de dépistage
Mini spiromètre électronique PIKO-6 accessible en cabinet de médecine généraledébits mesurés: Vems, Vem6, Vems/Vem6
Spiromètre conventionnelle EFR pneumologie et service de physiologie respiratoirepléthysmographiedébits et volumes mesurés: Vems, Cvl et Cvf, Vems/Cv, Cpt
Vems : volume expiré 1ére sec. Exp. Forcée Vem6 : volume expiré 6 1éres sec. Exp. forcée
Piko-6 débit mètre électronique : méthode
2 à 3 mesures
Inspiration totale et profonde
Bref temps d’arrêt (1sec)
Expiration forcée brutale rapide et prolongée
Piko-6 débit mètre électronique : résultats
VEMS/VEM6 >80%pas d’obstruction bronchique
VEMS/VEM6 ≤70%obstruction bronchique ► EFR de confirmation
70% < VEMS/VEM6 <80%douteux ► EFR de confirmation
Fabriquant E-NESS 3 Av. Anatole France 13100 Aix en Provence 04 42 91 82 06
BPCO le bilan est fonction de la sévérité
Données morphologiques: Rx du thorax TDM (éliminer un cancer bronchique)Mesure du déficit ventilatoire: EFR Gaz du sangMesure du retentissement cardiaqueÉvaluation de la tolérance d’effort
► test de marche de 6 minutes► épreuve d’effort à charge croissante VO2
Évaluation nutritionnelle, psychologique, du sommeil
BPCO stades de sévérité
VEMS < 30%th. ouVEMS < 50%th. et PaO2<60mmHget/ou signes d’HTAP
Stade III BPCO sévère
VEMS/CV< 70%IIA: 30%< VEMS <80%th.IIB: 30%< VEMS <50%th.±dyspnée
Stade II BPCO moyennement sévère
VEMS/CV< 70%VEMS ≥ 80%th. ± symptômeschroniques
Stade I BPCO peu sévère
Symptômes chroniques: toux,expectorationVEMS/CV≥ 70%
Stade 0 à risque
BPCO objectifs du traitement
Prévenir l’aggravationSoulager les symptômesAméliorer la tolérance à l’exerciceAméliorer la qualité de viePrévenir et traiter les complicationsDiminuer le recours aux soins, en particulier les journées d’hospitalisationRéduire la mortalitéRendre le malade acteur de sa prise en charge
BPCO les moyens du traitement
L’aide au sevrage tabagiqueLes traitements pharmacologiques : broncho-dilatateurs et corticoïdes inhalésLa kinésithérapie respiratoire La réadaptation pulmonaire ou réhabilitationLa prise en charge des exacerbations (infections)L’oxygénothérapie et la VNI
► L’éducation thérapeutique du malade
BPCO traitement : le sevrage tabagique 1
L’arrêt du tabac est la seule mesure capable de rétablir un rythme de décroissance normal du VEMS
► un conseil minimal en consultation de routine en médecine générale ( quelque soit la raison de la consultation)X2 le taux d’arrêt prolongé
►70% des fumeurs voient leur médecin au moins 1fois/an
► Se savoir atteint d’un TVO modéré à sévère double le taux d’arrêt des malades informés Gurecha Chest 2003; 123:1916-23
BPCO traitement : le sevrage tabagique 2
3 moyens thérapeutiques ont démontré leur efficacité► les substituts nicotiniques - proposés en 1ére intention- test de Fagerström > 4- posologie initiale 1 mg/cigarette fumée- innocuité chez le coronarien et la femme enceinte- une réduction de consommation associée à un SN est une attitude acceptable faute de mieux- leur utilisation double le taux de succès des tentatives d’arrêt
BPCO traitement : le sevrage tabagique 3
Bupropion - Zyban®- efficacité comparable aux SN en timbres- France: proposé en 2éme ligne- CI: convulsions, boulimie, anorexie mentale, troubles
bipolaires, HTA non contrôlée, facteurs abaissant le seuil épileptogène, <18ans
- plus approprié en cas d’antécédent de dépression ou si crainte de la prise de poids
BPCO traitement : le sevrage tabagique 4
Thérapies cognitivo-comportementalesdéveloppement de stratégies de gestion des situations à
risque de reprise du tabac
Perspectives- rimonabant inhibiteur des récepteurs
endocannabinoïdes ( Europe fin 2006?)- varénicline inhibiteur partiel des récepteurs nicotiniques
(2007?)- vaccins anti nicotine en dévellopement
BPCO traitement pharmacologique 1
Broncho-dilatateurs inhalés► β2 mimétiques CDA: salbutamol, terbutaline► β2 mimétiques LDA : salmétérol, formotérol► anticholinergique CDA: bromure ipratropium► anticholinergique LDA: tiotropium SPIRIVA®
►Tous les BD ont un effet bénéfique démontré►Le gain sur le VEMS est faible mais►Ils améliorent la dyspnée, la distension, les capacités
d’exercice, la fréquence des exacerbations et l’efficacité de la réhabilitation
O’ DONNELL Eur Resp J 2004; 24:86-94 MAESEB Eur Resp J 1999; 13: 1103-8
BPCO traitement pharmacologique 2
SPIRIVA® tiotropium► diminue le tonus cholinergique par son action sur les récepteurs muscariniques ( M3)► 1 an de traitement diminue la dyspnée la fréquence des exacerbations , améliore la qualité de vie et potentialisel’effet de la réadaptation► effet supérieur à l’ipratropium et aux βagonistes CDA► rôle prometteur des traitements combinés
( β2+LDA,stéroïdes)
VINCKEN Eur Respir J 2002 ; 19 : 209-16CASABURI Chest 2005 ; 127 : 809-17
BPCO traitement pharmacologique 3
Corticostéroïdes inhalés► Pas d’amélioration du déclin du VEMS démontrée► Diminution de la fréquence des exacerbations surtout en association avec β-agoniste LDA► conseillés si STADE III et STADE IIA si exacerbations ++► Études en cours sur l’effet de traitements prolongés :
Étude TORCH (6100cas) possible baisse de mortalité de 17% après 3ans de SERETIDE® ?
► Possibilité d’effets secondaires : atrophiecutanée,ostéoporose..
BPCO traitement pharmacologique 4
Théophyllines, Sympathomimétiques oraux: alternative aux BD inhalés, cas sévères?Corticoïdes oraux: test thérapeutique initial ou courte cure si exacerbation
Broncho-dilatateurs nébulisés: sortie récente de la réserve hospitalière (nébuliseur pneumatique)
Almitrine (?) muco-modificateurs : cas par cas
Antileucotriènes, fenspiride, antibiothérapie prophylactique nonrecommandés
Vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique conseillées
A venir: nouveaux inhibiteurs de la phosphodiestérases
BPCO la réhabilitation à l’effort
But : la correction du déconditionnement à l’effort par l’entraînement physiqueApproche multidisciplinaire fondée sur l’éducation du patientMoyens :
► pratique initiale d’un test d’effort cardio-respiratoire à charge croissante
► programme de 6 à 8 semaines , 3 à 4 séances / sem.► centre spécialisé, ambulatoire, à domicile avec le
kinésithérapeute► relayé par le maintien d’une activité physique régulière
Son efficacité est largement prouvée ( dyspnée, performance d’effort, qualité de vie) quelque soit le stade de gravité. Elle est recommandée dès le stade II de la BPCO.
LACASSE lancet 1996 ; 348 : 1115-9
BPCO stratégie thérapeutique
Ass BD CSI.RéhabO2 VNI..
V < 30%dyspnéeIII (sévère)
2 BD continu.Réhab. CSI
V 30 à 50%0/+IIB (modérée)
1 à 2 BD continu.Réhab. CSI selon
V 50 à 80%0/+IIA (modérée)
BD CA à la demande
T< 70%VEMS≥ 80%
0/+I (légère)
NToux expectoration0 (à risque)
Traitement recommandé
EFRSignes cliniques
stade
BPCO traitements pharmacologiquesrecommandations conjointes ERS et ATS
3 - Ajouter ou remplacer par une théophylline orale.
► Si bénéfice limitéou effet secondaire
2 - Associer broncho-dilatateursLDA et corticoïdes inhalés.
► Si bénéfice limité
1 –Broncho-dilatateurs de longue durée et courte durée d’action 4fois/jour en cas de besoin.
Symptômes persistantsEx. : dyspnée , réveils nocturnes.
Broncho-dilatateurs de courte durée d’action en cas de besoin : βagoniste, anticholinergique.
Symptômes intermittentsEx.: toux, sifflements, dyspnée d’effort.
BPCO conclusions
La BPCO est une maladie handicapante, meurtrière et coûteuse en pleine expansion dans le monde. Le sous diagnostic est une réalitéUne drogue banalisée en est la cause principale: le tabacIl est possible qu’un diagnostic précoce permette un meilleur pronostic avec un rapport coût/utilité favorableL’utilisation large d’un débit mètre électronique en médecine générale est un moyen de diagnostic précoceDes efforts sont actuellement mis en œuvre pour sensibiliserl’opinionDe nouveaux modes de traitement apparaissent dont le développement est à poursuivre
consulter le site www.dusoufflecontre la BPCO. com
top related