BPCODEPISTAGE ET ATTITUDE PRATIQUE

20 MAI 2006 Château d’Esclimont

CORINNE DELAISEMENTS POLCMCO EVRY

Broncho-pneumopathie chronique obstructive

La BPCO est une maladie chronique, lentement progressive, entraînant une diminution incomplètement réversible des débits aériensAvec une prévalence de 4 à 10% de la population adulte en augmentation, c’est une prioritprioritéé de santde santéé publiquepublique:

► France: 15 000 DC/an ► USA: mortalité 71% les 30 dernières années

Maladie sous diagnostiquée► seul 1/3 des sujets atteints de bronchite chronique se sait

atteint d’une affection respiratoire

MURRAY Lancet 1997 ; 349 : 1498-504HUCHON Eur Respir J 2002 ; 20 : 806-12

Tabagismeépidémiologie en France SPLF 1996

Bronchite chronique2 500 000

Broncho-pneumopathie chronique obstructive800 000

emphysème

insuffisance respiratoire chronique40 000

50% appareillés

Évolution des BPCO dans le mondedonnées épidémiologiques: projections de l’OMS

5éme rang12éme rangHandicap

3éme rang6éme rangMortalité

20201990

BPCO Facteurs de risque

Déficit en α1 antitrypsine

Hyperréactivité bronchique

Prédisposition familialeSexe fémininDéficit en Ig A sécrétoiresRGO

Tabagisme 80% à 90% des cas► 15% des fumeurs BPCO

Polluants professionnels► Minéraux, métaux,poussières organiques..

Tabagisme passif (enfance)Pollution urbaine (diesel) Infections respiratoiresPauvreté, précarité

SPLF Recommandations Rev Mal Respir2003; 20: 290-5

Intrinsèques Environnement

BPCO maladie chronique

StabilisationGuérison rapideObjectif du traitement

TardifRapideDiagnostic

Silencieuse

Plusieurs décennies

Apparitionbrutale

Signes

Maladiechronique

Maladie brutale

Asthme et BPCO: les différences

Lymphocytes T CD8Macrophages neutrophiles

Lymphocytes T CD4Éosinophiles

Can Respir J Vol10 Suppl.Amai 2003

InflammationBronchique

VEMS jamais normaliséVEMS amélioré ou normalEFRAggravationStableÉvolution

RareFréquenteAtopieFréquenteRareExpectoration

10 PANon liéTabagisme40 ans

BPCO

< 40 ans

asthme

Age d’apparition

BPCO signes révélateurs

Toux banalisée par le fumeur

Bronchites « grippes » traînantes ( exacerbations)

Dyspnée souvent tardive, mal corrélée à la fonctionrespiratoire

► DEPISTER les sujets à risque: FUMEURS (ou EX)> 40 ans tabac > 10 PA

►► IL FAUT IL FAUT OSER EN PARLEROSER EN PARLER

BPCO mécanismes de la dyspnée

Les débits aériens sont limités par l’obstruction des voies aériennesLe piégeage de l’air au temps expiratoire entraîne une distension statique et dynamique

- le régime ventilatoire est modifié- l’effort inspiratoire nécessaire est accru- le diaphragme est moins performant

les muscles périphériques sont déconditionnésLe système cardio-vasculaire est désadapté

Le retentissement psychosocial accentue les symptômes

BPCO spirale du déconditionnement

Dyspnée si exercice intensediminution de l’activité

Dyspnée si exercice modérédéconditionnement

Arrêt de l’activité

BPCO spirale du déconditionnement

limitation d’activitédyspnée si exercice modéré

déconditionnementarrêt d’activité

Maladie secondaire

Maladie primairedyspnée si exercice intense

BPCO moyens du diagnosticil est nécessaire de mesurer le souffle

Mesure du débit expiratoire de pointe DEPnon validé comme moyen de dépistage

Mini spiromètre électronique PIKO-6 accessible en cabinet de médecine généraledébits mesurés: Vems, Vem6, Vems/Vem6

Spiromètre conventionnelle EFR pneumologie et service de physiologie respiratoirepléthysmographiedébits et volumes mesurés: Vems, Cvl et Cvf, Vems/Cv, Cpt

Vems : volume expiré 1ére sec. Exp. Forcée Vem6 : volume expiré 6 1éres sec. Exp. forcée

Piko-6 débit mètre électronique : méthode

2 à 3 mesures

Inspiration totale et profonde

Bref temps d’arrêt (1sec)

Expiration forcée brutale rapide et prolongée

Piko-6 débit mètre électronique : résultats

VEMS/VEM6 >80%pas d’obstruction bronchique

VEMS/VEM6 ≤70%obstruction bronchique ► EFR de confirmation

70% < VEMS/VEM6 <80%douteux ► EFR de confirmation

Fabriquant E-NESS 3 Av. Anatole France 13100 Aix en Provence 04 42 91 82 06

BPCO le bilan est fonction de la sévérité

Données morphologiques: Rx du thorax TDM (éliminer un cancer bronchique)Mesure du déficit ventilatoire: EFR Gaz du sangMesure du retentissement cardiaqueÉvaluation de la tolérance d’effort

► test de marche de 6 minutes► épreuve d’effort à charge croissante VO2

Évaluation nutritionnelle, psychologique, du sommeil

BPCO stades de sévérité

VEMS < 30%th. ouVEMS < 50%th. et PaO2<60mmHget/ou signes d’HTAP

Stade III BPCO sévère

VEMS/CV< 70%IIA: 30%< VEMS <80%th.IIB: 30%< VEMS <50%th.±dyspnée

Stade II BPCO moyennement sévère

VEMS/CV< 70%VEMS ≥ 80%th. ± symptômeschroniques

Stade I BPCO peu sévère

Symptômes chroniques: toux,expectorationVEMS/CV≥ 70%

Stade 0 à risque

BPCO objectifs du traitement

Prévenir l’aggravationSoulager les symptômesAméliorer la tolérance à l’exerciceAméliorer la qualité de viePrévenir et traiter les complicationsDiminuer le recours aux soins, en particulier les journées d’hospitalisationRéduire la mortalitéRendre le malade acteur de sa prise en charge

BPCO les moyens du traitement

L’aide au sevrage tabagiqueLes traitements pharmacologiques : broncho-dilatateurs et corticoïdes inhalésLa kinésithérapie respiratoire La réadaptation pulmonaire ou réhabilitationLa prise en charge des exacerbations (infections)L’oxygénothérapie et la VNI

► L’éducation thérapeutique du malade

BPCO traitement : le sevrage tabagique 1

L’arrêt du tabac est la seule mesure capable de rétablir un rythme de décroissance normal du VEMS

► un conseil minimal en consultation de routine en médecine générale ( quelque soit la raison de la consultation)X2 le taux d’arrêt prolongé

►70% des fumeurs voient leur médecin au moins 1fois/an

► Se savoir atteint d’un TVO modéré à sévère double le taux d’arrêt des malades informés Gurecha Chest 2003; 123:1916-23

BPCO traitement : le sevrage tabagique 2

3 moyens thérapeutiques ont démontré leur efficacité► les substituts nicotiniques - proposés en 1ére intention- test de Fagerström > 4- posologie initiale 1 mg/cigarette fumée- innocuité chez le coronarien et la femme enceinte- une réduction de consommation associée à un SN est une attitude acceptable faute de mieux- leur utilisation double le taux de succès des tentatives d’arrêt

BPCO traitement : le sevrage tabagique 3

Bupropion - Zyban®- efficacité comparable aux SN en timbres- France: proposé en 2éme ligne- CI: convulsions, boulimie, anorexie mentale, troubles

bipolaires, HTA non contrôlée, facteurs abaissant le seuil épileptogène, <18ans

- plus approprié en cas d’antécédent de dépression ou si crainte de la prise de poids

BPCO traitement : le sevrage tabagique 4

Thérapies cognitivo-comportementalesdéveloppement de stratégies de gestion des situations à

risque de reprise du tabac

Perspectives- rimonabant inhibiteur des récepteurs

endocannabinoïdes ( Europe fin 2006?)- varénicline inhibiteur partiel des récepteurs nicotiniques

(2007?)- vaccins anti nicotine en dévellopement

BPCO traitement pharmacologique 1

Broncho-dilatateurs inhalés► β2 mimétiques CDA: salbutamol, terbutaline► β2 mimétiques LDA : salmétérol, formotérol► anticholinergique CDA: bromure ipratropium► anticholinergique LDA: tiotropium SPIRIVA®

►Tous les BD ont un effet bénéfique démontré►Le gain sur le VEMS est faible mais►Ils améliorent la dyspnée, la distension, les capacités

d’exercice, la fréquence des exacerbations et l’efficacité de la réhabilitation

O’ DONNELL Eur Resp J 2004; 24:86-94 MAESEB Eur Resp J 1999; 13: 1103-8

BPCO traitement pharmacologique 2

SPIRIVA® tiotropium► diminue le tonus cholinergique par son action sur les récepteurs muscariniques ( M3)► 1 an de traitement diminue la dyspnée la fréquence des exacerbations , améliore la qualité de vie et potentialisel’effet de la réadaptation► effet supérieur à l’ipratropium et aux βagonistes CDA► rôle prometteur des traitements combinés

( β2+LDA,stéroïdes)

VINCKEN Eur Respir J 2002 ; 19 : 209-16CASABURI Chest 2005 ; 127 : 809-17

BPCO traitement pharmacologique 3

Corticostéroïdes inhalés► Pas d’amélioration du déclin du VEMS démontrée► Diminution de la fréquence des exacerbations surtout en association avec β-agoniste LDA► conseillés si STADE III et STADE IIA si exacerbations ++► Études en cours sur l’effet de traitements prolongés :

Étude TORCH (6100cas) possible baisse de mortalité de 17% après 3ans de SERETIDE® ?

► Possibilité d’effets secondaires : atrophiecutanée,ostéoporose..

BPCO traitement pharmacologique 4

Théophyllines, Sympathomimétiques oraux: alternative aux BD inhalés, cas sévères?Corticoïdes oraux: test thérapeutique initial ou courte cure si exacerbation

Broncho-dilatateurs nébulisés: sortie récente de la réserve hospitalière (nébuliseur pneumatique)

Almitrine (?) muco-modificateurs : cas par cas

Antileucotriènes, fenspiride, antibiothérapie prophylactique nonrecommandés

Vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique conseillées

A venir: nouveaux inhibiteurs de la phosphodiestérases

BPCO la réhabilitation à l’effort

But : la correction du déconditionnement à l’effort par l’entraînement physiqueApproche multidisciplinaire fondée sur l’éducation du patientMoyens :

► pratique initiale d’un test d’effort cardio-respiratoire à charge croissante

► programme de 6 à 8 semaines , 3 à 4 séances / sem.► centre spécialisé, ambulatoire, à domicile avec le

kinésithérapeute► relayé par le maintien d’une activité physique régulière

Son efficacité est largement prouvée ( dyspnée, performance d’effort, qualité de vie) quelque soit le stade de gravité. Elle est recommandée dès le stade II de la BPCO.

LACASSE lancet 1996 ; 348 : 1115-9

BPCO stratégie thérapeutique

Ass BD CSI.RéhabO2 VNI..

V < 30%dyspnéeIII (sévère)

2 BD continu.Réhab. CSI

V 30 à 50%0/+IIB (modérée)

1 à 2 BD continu.Réhab. CSI selon

V 50 à 80%0/+IIA (modérée)

BD CA à la demande

T< 70%VEMS≥ 80%

0/+I (légère)

NToux expectoration0 (à risque)

Traitement recommandé

EFRSignes cliniques

stade

BPCO traitements pharmacologiquesrecommandations conjointes ERS et ATS

3 - Ajouter ou remplacer par une théophylline orale.

► Si bénéfice limitéou effet secondaire

2 - Associer broncho-dilatateursLDA et corticoïdes inhalés.

► Si bénéfice limité

1 –Broncho-dilatateurs de longue durée et courte durée d’action 4fois/jour en cas de besoin.

Symptômes persistantsEx. : dyspnée , réveils nocturnes.

Broncho-dilatateurs de courte durée d’action en cas de besoin : βagoniste, anticholinergique.

Symptômes intermittentsEx.: toux, sifflements, dyspnée d’effort.

BPCO conclusions

La BPCO est une maladie handicapante, meurtrière et coûteuse en pleine expansion dans le monde. Le sous diagnostic est une réalitéUne drogue banalisée en est la cause principale: le tabacIl est possible qu’un diagnostic précoce permette un meilleur pronostic avec un rapport coût/utilité favorableL’utilisation large d’un débit mètre électronique en médecine générale est un moyen de diagnostic précoceDes efforts sont actuellement mis en œuvre pour sensibiliserl’opinionDe nouveaux modes de traitement apparaissent dont le développement est à poursuivre

consulter le site www.dusoufflecontre la BPCO. com