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-lactamases à spectre étenduLes points clés pour le réanimateur

JR Zahar

Microbiologie – Hygiène Hospitalière

Plan

• Données épidémiologiques

• Identification du réservoir

• Proposition de gestion du risque

Beta lactamase à spectre étendu (BLSE) K pneumoniae

ESBL an old history

• Nosocomial outbreaks (1980 – 2000)• Predominantly K pneumoniae

• Nosocomial infections• Intensive care unit• Long prior hospitalisation• Prior antibiotic therapy• Catheters, mechanical ventilation, ….

How did we deal with this risk?

1990 – 2000, decreased prevalence of Kp ESBLs (+) (Paris AP/HP) from 15-20% to 2-3%

Diffusion des EBLSE

L’Hygiène expliquée à ma fille!

• Le risque de transmission croisée augmente

RESERVOIRVECTEUR PERSONNES

EXPOSEES

Pression de colonisation

EBLSE Raisin CHUréanimation

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

1 2 3 4 5 6

années

2004-09

incide

nce/1

000 J

H

Paris Nord hors AP HP APHPEstOuestSud Est

EBLSE Raisin CHU MCO hors réanimation

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

1 2 3 4 5 6

années

2004-09

incide

nce/

1000

JH

Paris Nord hors AP HP

APHPEst

OuestSud Est

En résumé

• Diffusion endémique des BLSE • En milieu communautaire ++• Répercussion en milieu hospitalier

– Importance de la Pression de Colonisation

Can we identify carriers or infected patients?

Pour simplifier

• Deux types de porteurs/infectés

– Les Communautaires• Vrais• Liés aux soins

– Les Nosocomiaux

Infected patients ?

• Risk factors asociated with bacteremia?– Case control study including 43 cases of ESBL E coli bacteremia – 70% isolates with CTX-M plasmid – 19% « really » community acquired

• Antibiotic therapy OR 6,6 ; IC 95 % (2,9 – 15)• Cephalosporin III G OR 3,3 ; IC 95 % (1,2 – 9.1)• Fluoroquinolones OR 6,4 ; IC 95 % (2,2 – 18,3)

Rodriguez-Bano, Clin Microbiol Infect 2007

Risk factors associated with ESBL E coli infected patients

Rodriguez-Bano et al, Clin Microbiol Infect 2007

Infected patients ?

• Factors associated with community acquired (?) ESBL-PE UTI• Propective study, including 128 ESBL and 183 non ESBL, UTI

FDR OR IC 95%

CSP II G 15.8 1.7 - 143

CSP III G 10.1 4.2 - 24

Hospitalization < 3 months 8.95 3.77 – 21.25

Fluoroquinolones 4.1 1.8 – 9.0

Penicillins 4.0 1.6 – 9.0

Antibiotic < 3 months 3.23 1.76 – 5.91

Âge>60 years 2.65 1.45 – 4.83

Diabetes 2.57 1.20 – 5.51

male 2.47 1.22 – 5.01

Klebsiella infection 2.31 4.54

Colodner, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004, 23:163

Infected patients ?• ESBL- E coli, UTI

– Case (19) – control (55) study

– 3:1 ratio to case patients according to age, sex, date of isolation and

residence in a long-term care facility – Univariate analysis

• Hospitalisation

• Prior UTI

• Urinary tract abnormality

• Prior antibiotic therapy with cefuroxime

– Multivariate analysis • Antibiotic therapy (cefuroxime), OR =21,42 ; (IC 95 % 5,38 – 85,2)

Calbo, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780

Risks factor associated with infection

• 65 patients infected by an ESBL- E coli CTX-M, compared to patients infected by an ESBL- E coli non-CTX-M

• 22/65 community acquired • 64/65 urinary isolates

Lavigne, JCM 2007

Variable OR p

Renal disease 8.4 0.0037

Diabetes 5.2 0.02

UTI 17.9 0.003

Community acquired 26.7 <0.0001

Surgery 7.1 0.028

Gynecological surgery 6.9 0.008

Urinary catheter 4.1 0.043

Risks factors associated with infection

• 339 patients infected, 90,5% E coli and 65% CTX-M• 34% with no recent hospital admission

Ben Ami, Clin Inf Dis 2009

Variables OR p

Age> 65 2.4 (1.6 – 3.6) <0.001

Recent use of antibiotic 1.8 (1.2 – 2.6) <0.001

Recent hospitalisation 2.9 (1.9 – 4.4) <0.001

Residence in LTF 7.5 (3.5 – 16.3) <0.001

Male sex 2.5 (1.7 – 3.7) <0.001

Risk factors of carriage

• Prevalence study in a nursing home

• 119 (40,5%) with faecal samples growing with MDR E coli (49% CTX-M)

• 51% without recent hospital admission

• 13,5% « old carriers »

Rooney, JAC 2009

Variable OR (95%CI) p

Fluoroquinolone use 0.23 (0.04 – 1.23) 0.09

Fluoroquinolones use days 1.33 (1.04 -1.69) 0.02

History of UTI 2.56 (1.37 – 4.78) 0.003

Alors les infections sont elles si fréquentes !!!

My local epidemiology!!Bacteremia in 12 French hospitals

• Prospective study, including all GNB bacteremia isolated within the 48 hours after admission

• 16% of the isolates where resistant to CSP third generation (except Ceftazidim)

Michka Shoai Tehrani , submitted

3,5%

ESBL

Prélèvements cliniques et EBLSE

Urines; 67%

Hémocultures; 5%

Cathéter; 5%Pus profond; 5%Autre; 8% Prélèvement

respiratoire; 10%

CHU Necker- Enfants Malades 2007 -2009

Others risk factors …..?

Risk factors of carriage

• Prospective study• Faecal carriage in outpatients with UTI and their

Household members • Faecal carriage was

• 67,9% in outpatients with UTI• 27.6% in household members • 15,4% in non-household relatives

• 7.4% in the control group

Rodriguez-Bano, JAC 2009

Overseas travel ?• 247 infected patients with ESBL-E coli• 177 community acquired , 70 health care associated • 74 (73%) CTX-M

Pitout, J Inf 2008

Prévalence du portage en France

?

En résumé

• Comme toute BMR– Facteurs liés à la charge en soin– Antibiothérapie préalable– Promiscuité « hospitalière »

• Mais en plus– De vrais porteurs sans FDR habituels– Promiscuité « communautaire »– Environnementale?

Pourquoi cela nous pose un problème ?

• A titre individuel– Risque d’échec thérapeutique

• A titre collectif– Risque d’amplification de la résistance

Be aware to co resistance

The lactams are not the only concerned antibiotics!

Calbo, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780

The lactams are not the only concerned antibiotics!

MH Nicolas-Chanoine, Clin Microbiol Infect 2008

Do we have other antibiotics available?

Are Carbapenems the only choices !!

Other antibiotics?

Auer, AAC 2010

Cephamycin = Cefoxitin=Mefoxin

• Little clinical expérience• Can be effective• Risk of selection of new resistance

– Impermeability !!!– Different species # same risk …..

Falagas, J Hosp Inf 2009

CH Lee, JAC 2006

Temocillin !!

Glupczynski, Eur J Clin MIcrobiol Infect Dis 2007

Other ?

• Fosfomycin• E coli resistant <2%• Urinary diffusion ( > 85%)

• Tigecycline– Bacteriostatic …– CMI<2 mg/l

Quelques recommandations!

• Ne traiter que les infections !!

• Apprendre à désescalader – Si l’antibiogramme le permet

• « Extirper » les foyers infectieux– Pour obtenir une guérison plus rapide– Et donc réduire les durées des traitements

• Utiliser les bithérapies

Un seul objectifLIMITER

la prescription des carbapénèmes

Consequences?

0

5

10

15

20

25

30

35

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Imipenem

Meropenem

Ertapenem

doripenem

TOTAL

Carbapenem consumption (DDD/1000 DH)

CHU Necker Enfants-Malades

What are the risks?

D’après J Carlet

How can we manage the risk?

Le réservoir étant difficilement identifiable

• Améliorer le respect des précautions standards

Eviter les acquisitions et donc les colonisations inutiles

Physiopathologie des infections

INFECTION CLINIQUE

INFECTION LATENTE

COLONISATION APPARENTE

LATENTECOLONISATION

Eviter les facteurs qui amplifient le portage!!

• Chaque gramme antibiotique compte• Les classes antibiotiques n’ont (probablement)

pas le même poids de sélection

• Si vous êtes forcés, apprenez à réduire!!!– Les durées comptent

CMI mg/l1

0.254 4

Low ecological risk ?

Donskey, Antimicrobial Agents Chemotherapy 2007

Physiopathologie des infections

INFECTION CLINIQUE

INFECTION LATENTE

COLONISATION APPARENTE

LATENTECOLONISATION

ANTIBIOTIQUE

Eviter chez les colonisés la survenue des infections

Physiopathologie des infections

INFECTION CLINIQUE

COLONISATION APPARENTE

LATENTECOLONISATION

Réduire les durées des

« procédures »

Messages

• Difficile de définir le réservoir

Appliquer des mesures standards

• Les infections communautaires

Restent rares et concernent « certains » patients

• Apprenez a Economiser les Carbapénèmes

Merci de votre attention

Livermore JAC 2009

Conclusions

• It is difficult to define the reservoir• The most important action is : The antibiotic

stewardship • Carbapenems are not a homogeneous class

– Choose the molecules whith a favorable profile PharmacokineticsPharmaco Dynamics

• The Zero risk doesn’t exist1. Think about it individually

2. Monitor your ecology

Enterobacteriaceae (7)

La résistance aux carbapénèmes, un danger immédiat ?

AmpC /BLSE + Imperméabilité

Carbapénèmasesde classe A

Carbapénèmasesde classe B

Oxacillinases(classe D)

ChromosomiquesNMC/IMI

SME(<40 souches décrites)

E. cloacae, S. marcescens

PlasmidiquesKPC

(mini-épidémies Est E.-U.)K. pneumoniae+++, E. cloacae

GES (GES-2,4,5,6)(très rare, description mondiale)

K. pneumoniae, E. coli

VIM(très rares)

Grèce, Corée du Sud

IMP(très rares)

Japon, Australie

>98% des entérobactéries dans le Monde sensibles aux carbapénèmes>98% des entérobactéries dans le Monde sensibles aux carbapénèmes

Rare(pression ATB+++)

Enterobacter spp., C. freundii, K. pneumoniae

OXA-23P. mirabilis

OXA-48K. Pneumoniae

(Exceptionnelles)

Source ESAC 2009