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TRANSCRIPT
-lactamases à spectre étenduLes points clés pour le réanimateur
JR Zahar
Microbiologie – Hygiène Hospitalière
Plan
• Données épidémiologiques
• Identification du réservoir
• Proposition de gestion du risque
Beta lactamase à spectre étendu (BLSE) K pneumoniae
ESBL an old history
• Nosocomial outbreaks (1980 – 2000)• Predominantly K pneumoniae
• Nosocomial infections• Intensive care unit• Long prior hospitalisation• Prior antibiotic therapy• Catheters, mechanical ventilation, ….
How did we deal with this risk?
1990 – 2000, decreased prevalence of Kp ESBLs (+) (Paris AP/HP) from 15-20% to 2-3%
Diffusion des EBLSE
L’Hygiène expliquée à ma fille!
• Le risque de transmission croisée augmente
RESERVOIRVECTEUR PERSONNES
EXPOSEES
Pression de colonisation
EBLSE Raisin CHUréanimation
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
1 2 3 4 5 6
années
2004-09
incide
nce/1
000 J
H
Paris Nord hors AP HP APHPEstOuestSud Est
EBLSE Raisin CHU MCO hors réanimation
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
1 2 3 4 5 6
années
2004-09
incide
nce/
1000
JH
Paris Nord hors AP HP
APHPEst
OuestSud Est
En résumé
• Diffusion endémique des BLSE • En milieu communautaire ++• Répercussion en milieu hospitalier
– Importance de la Pression de Colonisation
Can we identify carriers or infected patients?
Pour simplifier
• Deux types de porteurs/infectés
– Les Communautaires• Vrais• Liés aux soins
– Les Nosocomiaux
Infected patients ?
• Risk factors asociated with bacteremia?– Case control study including 43 cases of ESBL E coli bacteremia – 70% isolates with CTX-M plasmid – 19% « really » community acquired
• Antibiotic therapy OR 6,6 ; IC 95 % (2,9 – 15)• Cephalosporin III G OR 3,3 ; IC 95 % (1,2 – 9.1)• Fluoroquinolones OR 6,4 ; IC 95 % (2,2 – 18,3)
Rodriguez-Bano, Clin Microbiol Infect 2007
Risk factors associated with ESBL E coli infected patients
Rodriguez-Bano et al, Clin Microbiol Infect 2007
Infected patients ?
• Factors associated with community acquired (?) ESBL-PE UTI• Propective study, including 128 ESBL and 183 non ESBL, UTI
FDR OR IC 95%
CSP II G 15.8 1.7 - 143
CSP III G 10.1 4.2 - 24
Hospitalization < 3 months 8.95 3.77 – 21.25
Fluoroquinolones 4.1 1.8 – 9.0
Penicillins 4.0 1.6 – 9.0
Antibiotic < 3 months 3.23 1.76 – 5.91
Âge>60 years 2.65 1.45 – 4.83
Diabetes 2.57 1.20 – 5.51
male 2.47 1.22 – 5.01
Klebsiella infection 2.31 4.54
Colodner, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004, 23:163
Infected patients ?• ESBL- E coli, UTI
– Case (19) – control (55) study
– 3:1 ratio to case patients according to age, sex, date of isolation and
residence in a long-term care facility – Univariate analysis
• Hospitalisation
• Prior UTI
• Urinary tract abnormality
• Prior antibiotic therapy with cefuroxime
– Multivariate analysis • Antibiotic therapy (cefuroxime), OR =21,42 ; (IC 95 % 5,38 – 85,2)
Calbo, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780
Risks factor associated with infection
• 65 patients infected by an ESBL- E coli CTX-M, compared to patients infected by an ESBL- E coli non-CTX-M
• 22/65 community acquired • 64/65 urinary isolates
Lavigne, JCM 2007
Variable OR p
Renal disease 8.4 0.0037
Diabetes 5.2 0.02
UTI 17.9 0.003
Community acquired 26.7 <0.0001
Surgery 7.1 0.028
Gynecological surgery 6.9 0.008
Urinary catheter 4.1 0.043
Risks factors associated with infection
• 339 patients infected, 90,5% E coli and 65% CTX-M• 34% with no recent hospital admission
Ben Ami, Clin Inf Dis 2009
Variables OR p
Age> 65 2.4 (1.6 – 3.6) <0.001
Recent use of antibiotic 1.8 (1.2 – 2.6) <0.001
Recent hospitalisation 2.9 (1.9 – 4.4) <0.001
Residence in LTF 7.5 (3.5 – 16.3) <0.001
Male sex 2.5 (1.7 – 3.7) <0.001
Risk factors of carriage
• Prevalence study in a nursing home
• 119 (40,5%) with faecal samples growing with MDR E coli (49% CTX-M)
• 51% without recent hospital admission
• 13,5% « old carriers »
Rooney, JAC 2009
Variable OR (95%CI) p
Fluoroquinolone use 0.23 (0.04 – 1.23) 0.09
Fluoroquinolones use days 1.33 (1.04 -1.69) 0.02
History of UTI 2.56 (1.37 – 4.78) 0.003
Alors les infections sont elles si fréquentes !!!
My local epidemiology!!Bacteremia in 12 French hospitals
• Prospective study, including all GNB bacteremia isolated within the 48 hours after admission
• 16% of the isolates where resistant to CSP third generation (except Ceftazidim)
Michka Shoai Tehrani , submitted
3,5%
ESBL
Prélèvements cliniques et EBLSE
Urines; 67%
Hémocultures; 5%
Cathéter; 5%Pus profond; 5%Autre; 8% Prélèvement
respiratoire; 10%
CHU Necker- Enfants Malades 2007 -2009
Others risk factors …..?
Risk factors of carriage
• Prospective study• Faecal carriage in outpatients with UTI and their
Household members • Faecal carriage was
• 67,9% in outpatients with UTI• 27.6% in household members • 15,4% in non-household relatives
• 7.4% in the control group
Rodriguez-Bano, JAC 2009
Overseas travel ?• 247 infected patients with ESBL-E coli• 177 community acquired , 70 health care associated • 74 (73%) CTX-M
Pitout, J Inf 2008
Prévalence du portage en France
?
En résumé
• Comme toute BMR– Facteurs liés à la charge en soin– Antibiothérapie préalable– Promiscuité « hospitalière »
• Mais en plus– De vrais porteurs sans FDR habituels– Promiscuité « communautaire »– Environnementale?
Pourquoi cela nous pose un problème ?
• A titre individuel– Risque d’échec thérapeutique
• A titre collectif– Risque d’amplification de la résistance
Be aware to co resistance
The lactams are not the only concerned antibiotics!
Calbo, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780
The lactams are not the only concerned antibiotics!
MH Nicolas-Chanoine, Clin Microbiol Infect 2008
Do we have other antibiotics available?
Are Carbapenems the only choices !!
Other antibiotics?
Auer, AAC 2010
Cephamycin = Cefoxitin=Mefoxin
• Little clinical expérience• Can be effective• Risk of selection of new resistance
– Impermeability !!!– Different species # same risk …..
Falagas, J Hosp Inf 2009
CH Lee, JAC 2006
Temocillin !!
Glupczynski, Eur J Clin MIcrobiol Infect Dis 2007
Other ?
• Fosfomycin• E coli resistant <2%• Urinary diffusion ( > 85%)
• Tigecycline– Bacteriostatic …– CMI<2 mg/l
Quelques recommandations!
• Ne traiter que les infections !!
• Apprendre à désescalader – Si l’antibiogramme le permet
• « Extirper » les foyers infectieux– Pour obtenir une guérison plus rapide– Et donc réduire les durées des traitements
• Utiliser les bithérapies
Un seul objectifLIMITER
la prescription des carbapénèmes
Consequences?
0
5
10
15
20
25
30
35
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
doripenem
TOTAL
Carbapenem consumption (DDD/1000 DH)
CHU Necker Enfants-Malades
What are the risks?
D’après J Carlet
How can we manage the risk?
Le réservoir étant difficilement identifiable
• Améliorer le respect des précautions standards
Eviter les acquisitions et donc les colonisations inutiles
Physiopathologie des infections
INFECTION CLINIQUE
INFECTION LATENTE
COLONISATION APPARENTE
LATENTECOLONISATION
Eviter les facteurs qui amplifient le portage!!
• Chaque gramme antibiotique compte• Les classes antibiotiques n’ont (probablement)
pas le même poids de sélection
• Si vous êtes forcés, apprenez à réduire!!!– Les durées comptent
CMI mg/l1
0.254 4
Low ecological risk ?
Donskey, Antimicrobial Agents Chemotherapy 2007
Physiopathologie des infections
INFECTION CLINIQUE
INFECTION LATENTE
COLONISATION APPARENTE
LATENTECOLONISATION
ANTIBIOTIQUE
Eviter chez les colonisés la survenue des infections
Physiopathologie des infections
INFECTION CLINIQUE
COLONISATION APPARENTE
LATENTECOLONISATION
Réduire les durées des
« procédures »
Messages
• Difficile de définir le réservoir
Appliquer des mesures standards
• Les infections communautaires
Restent rares et concernent « certains » patients
• Apprenez a Economiser les Carbapénèmes
Merci de votre attention
Livermore JAC 2009
Conclusions
• It is difficult to define the reservoir• The most important action is : The antibiotic
stewardship • Carbapenems are not a homogeneous class
– Choose the molecules whith a favorable profile PharmacokineticsPharmaco Dynamics
• The Zero risk doesn’t exist1. Think about it individually
2. Monitor your ecology
Enterobacteriaceae (7)
La résistance aux carbapénèmes, un danger immédiat ?
AmpC /BLSE + Imperméabilité
Carbapénèmasesde classe A
Carbapénèmasesde classe B
Oxacillinases(classe D)
ChromosomiquesNMC/IMI
SME(<40 souches décrites)
E. cloacae, S. marcescens
PlasmidiquesKPC
(mini-épidémies Est E.-U.)K. pneumoniae+++, E. cloacae
GES (GES-2,4,5,6)(très rare, description mondiale)
K. pneumoniae, E. coli
VIM(très rares)
Grèce, Corée du Sud
IMP(très rares)
Japon, Australie
>98% des entérobactéries dans le Monde sensibles aux carbapénèmes>98% des entérobactéries dans le Monde sensibles aux carbapénèmes
Rare(pression ATB+++)
Enterobacter spp., C. freundii, K. pneumoniae
OXA-23P. mirabilis
OXA-48K. Pneumoniae
(Exceptionnelles)
Source ESAC 2009