amélioration de la qualité du processus médicament

Amélioration de la qualité du processus

médicament

PD Dr Pascal BONNABRY

Certificat de formation continue en qualité des soins

Genève, 3 décembre 2004

PD D

r Pas

cal B

ONNA

BRY

Certif

icat q

ualité

des s

oins

Genè

ve, 3

déce

mbre

2004

Flux produit / informationFlux produit Flux information

R & DFabrication

Approvision.Distribution

PréparationAdministration

Sélection

Logistique

Prescription

AdministrationAdaptationVigilance

PK / PDElimination

Déchets Epidémiologie

Adapté de J.-Ph. Reymond, ICHV, 2002

PD D

r Pas

cal B

ONNA

BRY

Certif

icat q

ualité

des s

oins

Genè

ve, 3

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mbre

2004

Risques principauxFlux produit Flux information

R & DFabrication



PK / PD

Sélection

Logistique

Prescription

AdministrationAdaptationVigilanceElimination

Déchets Epidémiologie

Adapté de J.-Ph. Reymond, ICHV, 2002

PD D

r Pas

cal B

ONNA

BRY

Certif

icat q

ualité

des s

oins

Genè

ve, 3

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2004

Répartition des erreurs (observation)

Flux produit

Flux information

! Prescription 49%

! Retranscription 11%

! Préparation 14%

! Administration 26%

Bates D, JAMA 1995;274:29-34

PD D

r Pas

cal B

ONNA

BRY

Certif

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Genè

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2004

Erreurs de prescription

! Inadéquation" mauvaise qualité de la thérapeutique

# choix des molécules# interactions# adaptation de la posologie# durée du traitement

! Imprécision" risque d’erreur dans la suite du processus

# lisibilité# exactitude# exhaustivité# univocité

PD D

r Pas

cal B

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BRY

Certif

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des s

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2004

Erreurs de prescription

! Mesure de la conformité

Chopard P, HUG, 2001

PD D

r Pas

cal B

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BRY

Certif

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des s

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Genè

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2004

Erreurs de préparation

! Calcul des doses, conversion d’unités

! Erreur de lecture

! Erreur de sélection

! Erreur de distribution (mauvais horaire, mauvais patient)

! Erreur d’asepsie

PD D

r Pas

cal B

ONNA

BRY

Certif

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des s

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2004

Pharmacie expérimentale! Population test

– 30 infirmiers / -ères– médecine / chirurgie

! Tests à effectuer– 20 piluliers– 4 médicaments chacun– 4 horaires d’administration– préparation pour 24 heures

Meier B, HUG, 2001

PD D

r Pas

cal B

ONNA

BRY

Certif

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des s

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Genè

ve, 3

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mbre

2004

Dispensation de comprimés

Taux moyen d’erreur de préparation: 3% (n=30)

Meier B, HUG, 2001

74%

20%6%

Erreur de sélection

Erreur de répartition

Erreur de comptage

PD D

r Pas

cal B

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2004

Préparation de seringues

Taux moyen d’erreur de préparation: 6.5% (n=28)

28%

52%

20%

Erreur de sélectionErreur de dilutionErreur de quantité

Meier B, HUG, 2001

PD D

r Pas

cal B

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Certif

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2004

Préparation de perfusions

! Perfusion d’acétylcystéine (surdosage en paracétamol)± 10%: 37% des perfusions (n=184)± 20%: 61%± 50%: 91%

Ferner RE, Br J Clib Pharmacol 2001;52:573-7

PD D

r Pas

cal B

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Certif

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2004

Calculs

Résolution de 10 calculs, avec 1 à 3 sous réponses

0

25

50

75

100

0% 9% 18% 27% 36% 45% 72%

error rate

% v

olu

nte

ers

Taux moyen d’erreurMédecins anesthésistes:

10.4% (n=28)

Infirmières: 26.7% (n=30)

Meier B, HUG, 2001

PD D

r Pas

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2004

Contamination

% de seringues contaminées préparées à partir d’ampoules en soins intensifs de 6 hôpitaux (A-F) et dans une unité aseptique de pharmacie (A)

Van Garfhorst J, Crit Care Med 2002;30:833-6

PD D

r Pas

cal B

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2004

Administration

! Règle des 5 B– Bon patient– Bon médicament– Bonne dose– Bonne voie d’administration– Bon moment

PD D

r Pas

cal B

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2004

Erreurs d’administration

Taux d’erreur: 6.6 % (n=2009 opportunités)

Soins intensifs de médecine

Tissot E, Int Care Med 1999;25:353-9

PD D

r Pas

cal B

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2004

Facteurs favorisant

! Discutés dans le cadre d’exemples:– Mauvaise organisation des processus– Processus à haut risque– Formes pharmaceutiques inadaptées– Médicaments peu courants

PD D

r Pas

cal B

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2004 Exemple 1

Organisation du processusFlux du médicament

PD D

r Pas

cal B

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2004


! Distribution globale

Schmitt E, Le risque médicamenteux nosocomial, 1999

PD D

r Pas

cal B

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2004


! Problèmes– Les pharmacies d’étage sont surchargées– Les médicaments sont stockés à plusieurs

endroits– Les commandes sont faites sans l’aide d’un

outil de gestion– Il n’y a pas de contrôle systématiques des

dates d’échéances

" Quels sont les risques et conséquences ?

PD D

r Pas

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2004


! Risques et conséquences– Erreurs de sélection favorisées– Retard d’administration dû à l’absence d’un

médicament– Utilisation d’un médicament périmé– Surcharge de travail évitable

(commande et livraison)– Perte financière

" Quels sont les solutions possibles ?

PD D

r Pas

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2004


! Solutions possibles– Idéalement

# Individualisation du circuit du médicament# Informatisation de la gestion de stock# Robotisation / automatisation de la dispensation# … mais coût ↑↑↑

– De manière simple# Adaptation des stocks aux consommations# Outil manuel de gestion des commandes# Outil de gestion des dates de péremption

PD D

r Pas

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2004


! Distribution individualisée

Schmitt E, Le risque médicamenteux nosocomial, 1999

PD D

r Pas

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2004


! Automatisation à la pharmacieHomerus Swisslog

PD D

r Pas

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2004


! Automatisation dans l’unité de soins

Pyxis (Medstation) Omnicell (Suremed)

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r Pas

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2004


0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Taux

d'e

rreu

r [%

]

Tota

l

Om

issi

on

Sél

ectio

n

Com

ptag

e

Rép

artit

ion

sans Pyxisavec Pyxis

*

*

*

* p<0.05

Dupasquier C, Riberdy L, HUG, 2003

PD D

r Pas

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2004


! Support logistique– Calcul du stock adéquat en fonction de la

consommation réelle

– Mise en place de minicartes– Définition d’un flux des minicartes– Mise en place d’un outil de gestion des dates

de péremption

Désignation article Q/jour Seuil Q3j Q5j Q7jNaCl 0,9% (9 g/L) 100 ml perf semi-rigide Bioren (poche) 4 12 12 20 28Dafalgan cpr 500 mg (1 x 16) 2 6 6 10 14

PD D

r Pas

cal B

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Certif

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2004


! Support logistique

Minicarte

11 11

Nexium MupsNexium Mupscprcpr

20 mg20 mg(1 x 28)(1 x 28)

132489132489

Seuil deSeuil decommandecommande

DésignationDésignationarticlearticle

dosagedosage

Code GMCode GM

Q à commanderQ à commander

Forme galéniqueForme galénique

Nbr Nbr de de cprcpr/emballage/emballage

Renseignements support logistique:Renseignements support logistique:

Alicia Alicia ZollingerZollinger / Maria / Maria PineiroPineiro

BIP 6 859 356BIP 6 859 356

MiniMini porte carte autocollant transparent (1x125): 131 959 porte carte autocollant transparent (1x125): 131 959Mini Mini cartes cartes Galexis Galexis vierges blanches (1x480): 129 961vierges blanches (1x480): 129 961

MiniMini cartes cartes Galexis Galexis vierges jaunes (1x480): 129 960 vierges jaunes (1x480): 129 960

PD D

r Pas

cal B

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BRY

Certif

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2004


! Support logistique Frs. 619’000.-29’000 emballages

Graphe 2: surtsock par département

050'000

100'000150'000200'000250'000

Chiru

rgie

Neucli

dPs

ychi

atrie

APSIC

01'5003'0004'5006'0007'500

S u rs t o c k e n F rs

N b r e mb s u rs t o c k

PD D

r Pas

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2004


! Support logistique

Graphe 1: nbr d'emballages périmés moyen des unités par département

36 35 3327 24 20 19 17 17

4

010

2030

40

Chiru

rgie

Neucli

d

Psyc

hiatr

ieAPS

IC

Nb

r em

b

PD D

r Pas

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2004


! Support logistique– Impact sur la qualité des stocks ?– Impact sur les indicateurs de commande ?– Impact sur le taux d’erreur de préparation ?

PD D

r Pas

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2004 Exemple 2

Processus à haut risqueLes chimiothérapies

PD D

r Pas

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2004


! Problèmes– Marge thérapeutique étroite– Patients fragiles – Toxicité lors de la manipulation (infirmières)– Produit irritants pour les tissus


PD D

r Pas

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2004


! Risques et conséquences– Toxicité en cas de surdosage

# Erreur de prescription# Erreur de fabrication

– Intoxication aigüe ou chronique des infirmières– Administration au mauvais patient– Administration par la mauvaise voie (it!)– Extravasation


PD D

r Pas

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2004

Processus à haut risqueLes chimiothérapies! Solutions possibles

– Prescription# Standardisation# Informatisation# Validation avant préparation

– Fabrication# Protection du personnel# Centralisation# Standardisation des protocoles, manuel ou électronique# Contrôle des pesées, visuel ou automatique

– Administration# Check-liste papier# Check-liste électronique# Procédure en cas d’extravasation

PD D

r Pas

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2004


! Prescription standardisée

PD D

r Pas

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2004


! Prescription informatisée

PD D

r Pas

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2004


! Centralisation

Protection du personnel

PD D

r Pas

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2004


! Fabrication

Protocole standardisé manuel

Traçabilité

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2004


! Protocole de fabrication informatisé

PD D

r Pas

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2004


Protocolesinformatisés

Identité bacIdentité opérateur(RFID)

ORMED-CYTOS

Identification bacidentité préparation

Etiquette produit finiidentité préparation

Pesée(CATO)

! Fabrication

PD D

r Pas

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2004


! Fabrication - CATO®

PD D

r Pas

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2004


! AdministrationCheck-liste papier

PD D

r Pas

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2004


! AdministrationCheck-liste électronique– Barrières au scanning

# Peu étudié et à ce jour, pas de démonstration objective du bénéfice " impact à évaluer

# Nécessité d’identifier les doses unitaires de médicaments " actuellement inexistant

# Nécessité d’identifier les soignants et les patients " problèmes culturels

PD D

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2004


! Identification du patientAcceptabilité

Cleopas A, Qual Saf Health Care 2004;13:344-8

PD D

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2004


ORMED-CYTOS

Etiquette produit finiidentité préparation

Identité + validitéproduit

Identité opérateur (RFID)

Identité patient

Echéancier:Produit à administrer

! Check-listeélectronique

PD D

r Pas

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2004 Exemple 3

Forme pharmaceutique inadaptée

La vancomycine

PD D

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2004

Forme pharmaceutique inadaptéeLa vancomycine

! Problèmes– Traitement de choix de suspicions d’infections

sévère en néonatologie, mais…– Pas de forme pharmaceutique

pédiatrique– Nécessite une double dilution– A effectuer dans une situation

de stress clinique


PD D

r Pas

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2004


! Processus de préparation/administration– Reconstitution de la fiole à 500 mg avec

10 ml d’eau (solution-mère à 50 mg/ml)– Retrait de la quantité nécessaire (15 mg/kg)– Rediluer dans une seringue de 10 ml– Mettre la seringue sur

le pousse-seringue– Choisir le volume à

perfuser et le débit après purge de la ligne

PD D

r Pas

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2004


! Risques et conséquences– Erreur de calcul– Imprécision de la dose– Erreur de réalisation de la dilution

" Risque de # Surdosage (surdité!)# Sous-dosage (infection!)


PD D

r Pas

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2004


! Solutions possibles– Mise à disposition d’une forme adaptée à la

pédiatrie (industrie)– Avoir un protocole standardisé de dilution

(abaque)– Fabriquer une forme prête à l’emploi à la

pharmacie de l’hôpital

PD D

r Pas

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2004 Exemple 4

Médicament peu courantLe méthotrexate oral

PD D

r Pas

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2004


! Problèmes– Médicament peu courant, peu de

connaissances– Administration 1x/semaine = rare– Deux dosages disponibles (2,5 et 10 mg)– Taille d’emballage peu adaptée– Ressemblance avec l’acide folique– Suivi hématologique est indispensable


PD D

r Pas

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2004


! Risques et conséquences– Prescription d’une dose oncologique– Administration 1x/jour– Erreur de dose, confusion entre les comprimés

à 2,5 et 10 mg– Confusion avec l’acide folique– Suivi hématologique pas effectué

" Risque de dépression médullaire " décès


PD D

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2004


! Risques et conséquences– Données UK: 137 incidents, 25 décès

NHS, Towards the safer use of oral methotrexate, 2004

PD D

r Pas

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2004


! Solutions possibles– Guider la prescription

# Alerte, paramètres pré-définis si électronique# Formulaire standardisé si manuel# Rappel de la nécessité du suivi hématologique

– Dispensation individualisée, limitation du stockage# Formulaire de commande# Etiquette individualisée avec rappel de la fréquence# Retour, destruction à l’arrêt du traitement

– Améliorer la communication (transfert du patient)" document de liaison

– Information du patient– Meilleure adéquation des emballages

PD D

r Pas

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2004


! Prescription électronique

PD D

r Pas

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2004


! Prescriptionselonprotocole

Demandeà lapharmacie

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r Pas

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2004


! Suivi hématologique

PD D

r Pas

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2004


! Dispensation individualisée

PATIENTE Josette

PD D

r Pas

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2004


! StockageCommunication en cas de transfert

PD D

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2004


! Information du patient

PD D

r Pas

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2004


! Emballages– Assez bonne différentiation visuelle des dosages– Quantité excessive (≈ 2 ans/boîte!)– Conditionné en vrac

PD D

r Pas

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2004

Actions pour améliorer la sécurité

! Approche systémique! Standardisation (choix de produit, prescription,

processus...)! Informatisation! Dose unitaire! Injectables à haut risque préparés par la pharmacie! Protocoles spéciaux pour médicaments à haut risque! Pas de solutions iv concentrées dans les unités! Visites de pharmaciens! Rendre l’information disponible aux soignants! Améliorer la connaissance du traitement par le patient

To err is human, IOM, 1999

PD D

r Pas

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2004

Principales actionsFlux produit Flux information

Fabrication



PK / PDElimination

Déchets

Sélection

Logistique

Prescription

AdministrationAdaptationVigilance

EpidémiologieIn

form

atis

atio

n Infovigilance

Conseil

Dose unitaire

CIVAS

Con

trôle

ulti

me

R & D

PD D

r Pas

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2004

Gestion des risques

! Approche interdisciplinaire! Nécessité de revoir les flux de produit et

d’information:– analyse des processus dans leur ensemble– simplification et fiabilisation de toutes les

étapes– implantation des nouvelles technologies de

l’information! High-tech, mais aussi solutions simples! Evaluer la survenue de nouveaux risques

PD D

r Pas

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2004

Par où commencer?

! Par le début du processus# prescription

! Par les processus à haut risque# chimiothérapies

! Par les lieux à haut risque# soins intensifs, pédiatrie, anesthésiologie, …

! Par les molécules à haut risque# méthotrexate, potassium, héparine, insuline, morphine, …

! Par les voies d’administration à haut risque# intrathécal, intraveineux

PD D

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