Allergiesrespiratoiresetimmunothérapieallergénique

DrEmilieRigal,Pneumopédiatreallergologue

RéunionGPG26/09/2019

Donnéesépidémiologiques

24,5%

Larhiniteallergique:unemaladietropbanale?16millionsdepersonnesontunerhiniteallergique

8millionssontdiagnostiqués 6millions

sonttraités ~350000 sonttraités parITA

Seulement2%despatientsavecunerhiniteallergiquebénéficient

d’uneITA

50%delapopulationdeRA 40%dela

populationdeRA

▪ L’allergierespiratoireestunemaladieévolutive– Risquedesurvenuedenouvellessensibilisations

▪ Larhiniteallergiquemultipliepar2à7lerisquededévelopperunasthme

▪ 80%despatientsavecunasthmeallergiqueontunerhiniteallergique

▪ Unlienétroitentreasthmeetrhiniteallergique

▪ Lapriseenchargedelarhinitepermetdemieuxcontrôlerl’asthme

Rhiniteallergiqueetasthme

Bousquetetal.WorldHealthOrganization:GA(2)LEN:Allergen.AllergicRhinitisanditsimpactonAsthma(ARIA)2008update

Répartitiondesallergènesrespiratoires

EnFrance,81%desallergiessontliéesauxpollensdegraminéesetacariens

Ladémarchediagnostique

Ladémarchediagnostique

Interrogatoire

Examenclinique

Rechercheduoudesallergènesresponsables

Testscutanéset/ouigespecifique

+-testdedépistageorientationétiologique

Braunetal.Recommandationspourlediagnosticetlapriseenchargedelarhiniteallergique(épidémiologieetphysiopathologieexclues)–Textelong.RevMalRespir2010;27:S79-S105

LadémarchediagnostiquePremièreétape:l’interrogatoire

Interrogatoire:tempsessentieldelaconsultation▪ Rechercherlessymptômesdelarhiniteoudel’asthmeallergique:Prurit,Rhinorrhée,Eternuements,Obstructionnasale,exacerbation

respiratoire

▪ Chercheràidentifierl’allergèneencauseenfonctiondelachronologie:ancienneté,caractèresaisonnierounon,aggravationaucoursdutemps

▪ Rechercherlesantécédentsfamiliaux(terrainatopique):asthme,eczéma,allergies

30à50%risquededévelopperuneallergierespiratoiresiunparentallergique

▪ Environnement:Habitat,humidité,Animaux,loisir…

▪ Evaluationdel’impactdestraitements(antérieursetactuels)

J.-J.Braunetal.Recommandationspourlediagnosticetlapriseenchargedelarhiniteallergique(épidémiologieetphysiopathologieexcluesTextelong.RevMalRespir2010;27:S79-S105

Testsdedépistage:testsmultiallergiques

▪ 1èreapprochediagnostiqueencasdesuspiciond’allergie:Recherched’IgEspécifiquesvis-à-visd’unmélanged’allergènesgroupés– Testdedépistagepneumallergènes–Phadiatop®

▪ Réponsequalitative:positiveounégative– orienteversuneallergierespiratoireoualimentaireencasdepositivitédutest

– confirmel’atopiemaisnepermetpaslediagnosticd’allergie

▪ Limites:– Risquefaux-négatifs:Touslesallergènesrespiratoiresnesontpasreprésentés

– Risquedefaux-positifs:Sensibilisationnonresponsabledelapathologieobservée

Testscutanés:rechercherleoulesallergènesresponsables

▪ Recherchentlasensibilisationàdespneumallergènessuspectésàl’interrogatoire

▪ Bonnesconditionsderéalisation– Surpeausaine

– Aprèsarrêtdesantihistaminiques–aumoins8jours

▪ Pasdelimited’âge

▪ Produitsutilisés– Témoinpositif:sertderéférencepourjugerdelapositivitédesallergènestestés– Choixdesallergènes:

▪ Extraitsallergéniquesindustriels▪ Produitsnatifs(allergiealimentaire)

Pricktests:identifierleoulesallergèneresponsables

Pricktestsenpratique

Onattend10-15minutes

Testpositifsiapparitiond’unepapulesupérieure àcelledutémoinpositifet>3mmdediamètre

Lecturedestests

Sitestpositif:SENSIBILISATIONSiconcordanceclinique:ALLERGIE

Sabrina10ans

Graminées

Témoinpositif

DosagedesIgespécifiques▪ Testd’identificationdel’allergène:Demandéenfonctiondesallergènessuspectésparlaclinique+/-tests

cutanés

▪ Dosagesanguin:Mesurelaconcentrationd’IgEspécifiqueslibresdanslesang(de0,10kUA/là>100kUA/l).

▪ Desindicationsprécises

– Discordanceentrelesmanifestationscliniquesetlesrésultatsdestestscutanés– Testscutanésimpossiblesàréaliser– Traitementantihistaminiqueencours– Dermatoseévolutive– Testscutanésininterprétables:dermographisme,mauvaiseréactivitécutané

DosagedesIgEspécifiques:lesRecombinants

1. Pauli G et al. Quand et comment faire une enquête allergologique ? Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 7S15-7S26

Dosaged’IgEspécifiquesvis-à-visd’unallergèneunique…

Fléole

…entier …moléculaireou

Identificationdelasourceallergéniqueresponsabledel’allergie

Recombinant(Phlp1etPhlp5)Identificationdel’allergènemoléculaireprécis

responsabledel’allergie

Sérum Sérum

Lesdosagesd’IgEspécifiquesd’allergènesmoléculairespermettentdedifférencierlesfaussespositivitésliéesauxréactionscroisées.

Cesdernièressontliéesàlaprésenced’unmêmecomposant(protéine,CDD…)dansdifférentessourcesallergéniques.

Allergologiemoléculaire

Démarchediagnostique:Pointàretenir

▪ Lediagnosticreposesur:

▸Dessymptômestypiques,évocateursoucompatiblesavecuneallergiemiseenévidenceàl’interrogatoireetàl’examenclinique.

▸L’imputabilitéchronologique(exposition/symptômes)

▸L’identificationdel’allergèneparlesPrick-tests(+-dosagedesIgEspécifiques).

Ilfauttoujoursconfronterlabiologieàlacliniquecartoutesensibilisationbiologiquen’apassystématiquementdetraductionclinique

Lesmécanismesdel’allergieetdel’ITA

CellulesMédiateursSymptômes

Temps

Phasetardive(4à6Hplustard)

Lesdifférentesphasesdelaréactionallergique

Wallaert et al, Fédération française d’allergologie. Groupe Eyerolles 2014. ISBN : 978-2-212-55762-6

Sensibilisation1ercontact

avecl’allergène

RéactionallergiqueContactsultérieursavecl’allergène

Phaseprécoce(quelquesminutes)

FixationdesIgE,surlamembranedesmastocytes

Affluxdecellulesetlibérationdemédiateursinflammatoires- Inflammationallergique,persistante

etauto-entretenue- Destructionstissulaires

Fixationdel’allergène surlesIgEdesmastocytes- Dégranulationdesmastocytes- Libérationdemédiateursinflammatoires- Symptômesallergiquesinitiaux

IgE

Allergène

IgE

Bcell

Mastocyte/Basophile

Médiateurs

Contractiondescellulesmusculaireslisses

IgE

Tcell

Productiondemucus

Monocytes

Eosinophiles

Oedème

Mediateurs

D’après Calderon M et al. Respiratory allergy caused by house dust mites: What do we really know? J Allergy Clin Immunol 2015; 136: 38-48

Capturedel’allergène parlacelluledendritique

ActivationdeslymphocytesTh2etdeslymphocytesB

SynthèsedesIgE FixationdesIgEsurles

mastocytes

Accumulationd’éosinophiles

Nouveaucontact

Muqueusenasale

AgrégationdesIgEet

dégranulation

Augmentation des Th1

Synthèse des mécanismes de l’ITA

✦ Réorientation de la réponsedu système TH2 (allergique)vers une réponse TH1(non allergique)

✦ Augmentation des lymphocytes T régulateurs en induisantla synthèse des IgG4 bloquantes Diminution

des mastocytes

Diminution des éosinophiles

Diminution Th2

Augmentation des facteurs bloquantsAugmentation des Treg

(IL-10- et TGF-β)

Placedel’immunothérapieallergénique

Stratégiethérapeutique:del’évictionàl’ITA

Eviction Médicamentssymptomatiques

Traitementdelacause:

Immunothérapie

allergénique

Educationthérapeutiquedupatient

BraunJJetal.RevFranAllergol50(2010)3-27

Leprincipedel’ITA

Administrationdedosesrépétéesd’allergènesauxquelslepatientestallergiquepour…

…développerprogressivementunetoléranceàl’allergène:

• Cliniquement:diminutionvoiredisparitiondessymptômes+persistancedel’effetprolongéeaprèsl’arrêtdutraitement

• Pronostic:freinerl’évolutionnaturelledelamaladieallergique(multiplessensibilisations/allergies,apparitiond’unasthme)

RecommandationsHASAPSI.21février2018BraunJJ.DevilliersP,WallaertBetal.Recommandationspourlediagnosticetlapriseenchargedelarhiniteallergique(épidémiologieetphysiopathologieexclues)–textelong.RevFrAllergol2010(50):3-27

Intérêtdel’ITAauxgraminéeschezl’enfant

Maintiendel’effetdanslegroupetraitéunanetdeuxaprèsl’arretdutttpar

rapportaugroupeplacebo

Asthmeetrhiniteallergiquechezl’enfantEtudeGAP

L’ImmunothérapieallergéniquefaitpartiedesrecommandationsduGINA

2019

Evolutiondel’immunothérapieallergénique(1990/2016)

<19902008-2010>2015

Voie

Statut

Doc.clinique

Principeactif

Injections(ITSC)Gouttes(ITSL)Comprimés(ITSL)

Experience-basedEvidence-based

ExtraitnaturelRecombinant

APSIAllergènespréparésspécialementpourunindividu

Spécialitéspharmaenregistrées

Immunothérapieallergénique

▪ Nécessitéd’undiagnosticprécisd’allergie

▪ EssentiellementAcariensetGraminéeschezl’enfant

▪ Indicationschezl’enfantdeplusde5ans

▪ Durée3ans–5ans

▪ Réévaluationrégulièreafindejugerdel’efficacité,delatolérance,delanécessitéounondepoursuivreletraitement

▪ Contreindications:asthmenoncontrôlé,pathologiebuccale

✦ ITA sous cutanée

Gouttes

Comprimés

ITA:différentsmoded’administration

> Solution buccale d’extrait allergénique

APSI : Allergène Préparé Spécialement pour un seul Individu

> Suspension injectable d’extraits allergéniques

✦ ITA sublinguale

> Extrait allergénique standardisé de pollens de graminées ou d’acariens

Immunothérapiesublinguale:lesgouttes

Immunothérapiesublinguale:comprimés

Choixdumoded’ITA:aucasparcas▪ Sublingualeparsystèmegoutte:

– Augmentationprogressivedesdosessous10jours– Bonnetoléranceclinique– 2minutessouslalanguetouslesmatins– Priseenchargesécu30%

▪ SublingualeparComprimés:▪ GraminéesGrazaxouOralair▪ ComprimésAcarizax(+18ans)

– Dosestandardisée– Perannuelleoucosaisonnier(graminées)– Premièreprisesoussurveillancemédicalespécialisée– Priseenchargesécu15%

Conclusion

▪ L’ITAestleseultraitementétiologiquedelamaladieallergique

▪ Lesacariensetpollenssontresponsablesdeplusde80%desallergiesrespiratoires

▪ Diminutiondunombred’exacerbationrespiratoiredansl’asthme

▪ Netteaméliorationdelarhiniteallergique

▪ Nécessitéd’unavisetd’unsuivispécialiséparunallergologue

Mercidevotreattention