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ATMIR - AIX EN PROVENCEET PERTUIS

Parc arianeBoulevard grande thumine

13090 Aix En ProvenceMARS 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

29DOSSIER PATIENT

33MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

ATMIR - AIX EN PROVENCE ET PERTUIS / 130806029 / mars 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 ATMIR - AIX EN PROVENCE ET PERTUIS / 130806029 / mars 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3ATMIR - AIX EN PROVENCE ET PERTUIS / 130806029 / mars 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


ATMIR AIX EN PROVENCE : UAD AIX EN PROVENCE ET PERTUIS

Parc ariane

13090 Aix En Provence

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but non lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 130006794ASSOCIATION POUR LE

TRAITEMENT DES MALADESINSUFFISANTS RENAUX

11 boulevard de la grande thumineParc ariane batiment d13090 Aix-En-Provence

Etablissement de santé 130024268CENTRE HEMODIALYSE

ATMIR SALON DE PROVENCE133 avenue léon blum

13300 SALON DE PROVENCE

Etablissement de santé 840015200 UNITE D'AUTODIALYSEATMIR

50 r de croze ch pertuis84123 Pertuis

Etablissement de santé 130806318ATMIR DIALYSE A DOMICILE

AIX5 boulevard grande thumine13090 AIX EN PROVENCE

Etablissement de santé 130806029ATMIR AIX EN PROVENCE :UAD AIX EN PROVENCE ET

PERTUIS

Parc arianeBoulevard grande thumine

13090 Aix En Provence

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de placesd'hospitalisation partielle

Nombre de séances dedialyse

MCO Médecine 45 14714

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région BOUCHES-DU-RHONE / PACA

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/


Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements Oui

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Obligation d'amélioration

Management de la qualité et des risques

Recommandations d'amélioration

Gestion du risque infectieuxDroits des patients

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois, indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse de ce compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties de recommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans le rapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 centre lourd / HDJ Simple MCOHomme ouFemme

2 dialysepéritonéale à

domicile

/ / Simple MCOHomme ouFemme

3 autodialyse(simple et/ou

assistée)

/ HDJ Simple MCOHomme ouFemme

4 UDM ouentrainement

/ / Simple MCOHomme ouFemme


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Sur la base d’une Identification des besoins spécifiques à l’établissement, au regard de ses missions et desorientations régionales et nationales SROS PDS (ex CPOM), l’ATMIR a défini sa politique relative à l'amélioration dela qualité-gestion des risques et de la sécurité des soins selon cinq axes, tels que par exemple :- Pérenniser un système de management bien structuré dans lequel les acteurs s'impliquent activement- Développer une politique volontariste d'évaluation des pratiques- Améliorer le circuit de gestion des risques.Cette politique d’amélioration de la qualité/gestion des risques et de la sécurité des soins est inscrite dans lesorientations stratégiques et portée par le management.Elle reprend notamment les obligations légales et réglementaires ainsi que la gestion de crise (Plan Blanc).Cependant, elle n'intègre pas une stratégie EPP formalisée.L'établissement a défini un manuel qualité.Pour la définition de sa stratégie, il a également utilisé comme sources de données l’identification et l’analyse de sesrisques (cartographie des risques par processus), les résultats IQSSDIA, ICALIN etc.Une hiérarchisation des risques par processus a été réalisée avec les professionnels concernés, selon uneméthodologie définie. Des groupes de travail animés par les pilotes de processus ont identifié et hiérarchisé lesrisques à chaque étape du processus. Les actions prioritaires qui en découlent ont été inscrites dans le comptequalité, validé par la CME.

Toutefois, l’établissement ne dispose pas d’un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins,priorisé, unique, prenant en compte l’ensemble des éléments attendus, et permettant la déclinaison coordonnée del’ensemble de ses actions. L'établissement utilise le compte-qualité comme plan d'action prioritaire pour chaqueprocessus. Dans les plans d'actions du compte qualité, on retrouve par processus pour chaque risque un objectif,une action, un responsable, des échéances et des modalités de suivi. Mais les autres actions issues de l'analysedes risques et des évènements indésirables, celles identifiées lors des CREX, RMM ou autres sont listées dans descomptes-rendus, elles ne sont pas répertoriées et colligées dans un programme d'action formalisé, priorisé, unique.Ces actions sont gérées par les cadres dans les secteurs d'activité ou par les instances.

ORGANISATION INTERNE

Dans son manuel qualité l'établissement présente l'organisation et le pilotage du processus.Le processus management de la qualité et des risques est piloté par la CQGR "Cellule de Vigilance, Qualité etGestion des Risques" dont les membres sont le président de l’ATMIR, la cadre de santé qui est IDE référentehygiène, la pharmacienne correspondante des vigilances sanitaires, l’IDE référente en hémovigilance et le RAQResponsable Assurance Qualité également coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins.Une fiche de mission définit les responsabilités des pilotes.Un "Réglement intérieur de la Cellule de Qualité Vigilance et de Prévention des Risques(CQGR) et CREX" estétabli.La CQGR assure la coordination des différentes composantes du système qualité et gestion des risques : vigilances(matériovigilance, pharmacovigilance, identitovigilance, réactovigilance, risques infectieux), veille sanitaire et gestionglobale de la qualité et des risques.Afin de répondre aux objectifs et aux besoins inhérents aux ressources humaines, l’ATMIR prévoit un plan deformation annuel avec des formations spécifiques sur le thème Qualité Gestion des risques (ex : formation incendieannuelle etc.).Le dispositif de gestion documentaire prévu par le biais d'un logiciel spécifique est opérationnel et connu desprofessionnels.Une procédure "Élaboration d'un document qualité - Procédure des procédures" définit les règles de rédaction, devalidation, d'actualisation et de diffusion des procédures. Les documents sont classés par thématique et unerecherche par mot clé est possible.Par le biais du même logiciel l'établissement organise le signalement et l’analyse des évènements indésirables. Ledispositif est décrit dans la "Procédure de signalement et de traitement d'un dysfonctionnement".La gestion prévisionnelle de la maintenance des équipements biomédicaux et des bâtiments, des travaux et achatsetc., permet de répondre aux objectifs et besoins en matériel et équipements. Elle est assurée, en lien avec lePrésident de l'association, par une des deux pharmaciennes secondée par un technicien responsable des bâtimentssur le site d'Aix en Provence et un technicien biomédical sur celui de Salon de Provence.Les maintenances préventive et curative des équipements biomédicaux (générateurs de dialyse etc.) et le

b. Synthèse générale


suivi des contrôles externes (électricité, incendie etc.) sont assurés par des prestataires.Le système d’information est structuré de façon à répondre aux besoins de l’établissement. Chaque site est équipéd’ordinateur et chaque professionnel dispose d'une adresse de messagerie sur le logiciel DPA afin de favoriser lesinterfaces entre le service qualité et les IDE sur les sites satellites.Les interfaces avec les secteurs cliniques, les secteurs médico-techniques, les secteurs logistiques et administratifssont organisées et améliorées au besoin, par le biais des membres de la CQGR.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La cadre de santé, les pharmaciennes et les IDE référents hygiène, hémovigilance, dossier patient, droits despatients etc. concourent à sensibiliser et à impliquer les professionnels dans les démarches qualité et sécurité dessoins. Ils mobilisent les équipes (environ 30% d'IDE libérales) pour la mise en œuvre opérationnelle.Ils s’assurent de la conformité des pratiques par le biais d’évaluations périodiques (ex : audits en hygiène, audit DPAetc.).Les risques à priori ont été identifiés et priorisés par thématique, avec les professionnels de terrain qui ontégalement été mobilisés dans l'élaboration du compte qualité.Le dispositif de gestion des évènements indésirables est approprié et opérationnel. Il permet une analyse descauses notamment profondes, par le biais de CREX et-ou RMM selon une méthodologie adaptée et associant lesacteurs concernés.Les résultats sont communiques aux professionnels par le biais du logiciel spécifique de gestion documentaire. Ilssont également associés à l’identification d’actions correctives.Cette organisation permet la déclinaison opérationnelle structurée des actions prioritaires du compte qualité et desactions issues de l'analyse des risques et des évènements indésirables, ainsi que celles identifiées lors des CREX,RMM.Le déploiement et la mise en œuvre de démarches d’EPP avec l’engagement des professionnels, notamment desmédecins, est effectif. Cinq EPP sont en cours : "Évaluation des risques liés au branchement sur FAV", "Évaluationde la prise en charge thérapeutique du métabolisme phospho calcique", "Prise en charge médicamenteuse del'anémie", "Prise en charge de l'anémie du patient atteint de maladie rénale chronique", "Démarche d'évaluation dela prise en charge médicamenteuse dans le cadre du CBU""Évaluation de la prise en charge de la douleur inta et extradialytique".Un suivi d'indicateurs est réalisé par les pharmaciennes sur les thèmes relatifs à la prise en chargemédicamenteuse. Ils sont communiqués aux médecins néphrologues qui mettent en œuvre, le cas échéant, lesactions correctives nécessaires.Des réunions de service périodiques sont organisées. Les membres du CQGR y participent en fonction de lathématique.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les compétences en effectif suffisant sont mises à disposition selon les exigences règlementaires.Les personnels sont formés sur le management de la qualité et des risques, notamment sur le risque incendie. Desactions de sensibilisation sont réalisées par le RAQ. Les IDE qui exercent à titre libéral sur l'ensemble des sitesparticipent à ces formations.La gestion documentaire est disponible, diffusée et accessible sur l'ensemble des unités, par le biais d'un logicielspécifique.Cependant, les ressources documentaires ne sont pas toutes actualisées, la maitrise de la gestion documentairen'est pas assurée : dans les salles de soins des unités, il existe des classeurs contenant des protocoles etprocédures raturés, annotés, non actualisés.Le matériel nécessaire, notamment informatique, mis à disposition, est adéquat et fonctionnel.La maintenance des équipements et des bâtiments est réalisée par des prestataires externes.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les professionnels connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pourle fonctionnement et la prise en charge du patient.Les dispositifs de vigilance, la veille sanitaire sont suivis par la CQGR. En 2015, il n'y a eu aucun signalement, ni dematériovigilance, ni de pharmacovigilance.Les plaintes et réclamations sont colligées par le biais d'un cahier de doléances situé à l'entrée des unités. Ellessont gérées par la CQGR au même titre que les fiches d'événements indésirables. Les professionnels et lesreprésentants des usagers y participent dans le cadre de la CRU. Le bilan est intégré dans le "Bilan annuel de laCRU".Les représentants des usagers rencontrés sont impliqués et participent à la vie de l'établissement et à l’élaborationet la mise en œuvre de la politique d’amélioration qualité / sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.Le suivi et la coordination de la prise en charge sont assurés.Les interfaces avec les secteurs cliniques, les secteurs médico-techniques, les secteurs logistiques et


administratifs sont assurées par le biais des membres de la CQGR.Une journée par trimestre est réservée pour les réunions de toutes les instances : CME, CLIN, CRU etc.Des réunions de services sont organisées par la surveillante, selon les thèmes abordés ; d'autes intervenants yparticipent (ex : pharmacienne, RAQ, etc.).Elles font l'objet d'un compte-rendu.La traçabilité des actes et activités est effective.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Un dispositif d’évaluation institutionnel est prévu concernant l'ensemble du processus.L’établissement a mis en place un suivi d'indicateurs d'activité, de ressources et de qualité, notamment suite àl'analyse des événements indésirables, des EPP, des résultats d'audits, des évaluations des connaissances desprofessionnels par thématique, des questionnaires de satisfaction.Ces indicateurs sont présentés par thématique lors des instances trimestrielles, et colligés dans une revue dedirection annuelle présentée en CME.Une évaluation de la satisfaction des usagers en lien avec la CRU est réalisée une fois par an.Des bilans et/ou rapports d’activité sont réalisés par les instances COMEDIMS, CLIN,CRU.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre, en lien avec les résultats d’évaluation. Le cas échéant, ellespeuvent être intégrées dans les actions prioritaires du compte qualité. Des plans d'actions issus des CREX sontégalement formalisés.Le compte qualité ainsi que la politique qualité-gestion des risques sont réajustés en fonction des évaluationsmenées et résultats obtenus, notamment suite aux revues de direction annuelle.Les résultats d’évaluation et actions d’amélioration sont communiqués aux professionnels lors des réunions deservice, par le biais de la messagerie et par affichage.Ils sont également communiqués aux usagers lors des réunions de CRU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Selon ses besoins spécifiques et conformément à l'activité pratiquée, une organisation et des moyens sont définispour maîtriser le risque infectieux.Toutefois, l'établissement n'a pas formalisé sa stratégie pour la prise en charge du risque infectieux.

A partir d'une analyse à priori du risque infectieux, l'établissement a élaboré un compte-qualité (validé par la CME, leCLIN et la direction) où sont répertoriés les risques jugés prioritaires selon la criticité pondérée par le niveau demaitrise. En plus de cette analyse, l'établissement a pris en compte les indicateurs ICALIN, notamment l'indicateursur la consommation des solutions hydro-alcooliques dont la cotation est faible.

Toutefois, l’établissement ne dispose pas d’un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins,priorisé, unique, prenant en compte l’ensemble des éléments attendus, et permettant la déclinaison coordonnée del’ensemble de ses actions : L'établissement utilise le compte-qualité comme plan d'action prioritaire pour le risqueinfectieux. Dans les plans d'actions du compte qualité, on retrouve par processus pour chaque risque un objectif,une action, un responsable, des échéances et des modalités de suivi. Mais toutes les actions issues de l'analyse durisque infectieux sont listées dans des comptes-rendus, elles ne sont pas répertoriées et colligées dans unprogramme d'action formalisé, priorisé, unique. Ces actions sont gérées par les cadres dans les secteurs d'activitéou par les instances.


Lors de la visite, les pilotes rencontrés étaient la cadre de santé en tant qu'infirmière hygiéniste, une infirmièreréférente hygiène pour un site, et un médecin néphrologue représentant la CME.Toutefois, l'organisation établie pour piloter le processus n'est pas totalement finalisée, les rôles et responsabilitésne sont pas connus de tous les professionnels :- la maîtrise du risque infectieux est dévolue au CLIN. Lors de la visite, un règlement intérieur du CLIN a été rédigé :il présente notamment les compétences de ce comité pour lutter contre les infections associées aux soins,- une nouvelle pharmacienne hygiéniste récemment arrivée dans la structure vient d'intégrer le CLIN ; elle aprésenté sa mission dans la prise en charge du risque infectieux, une fiche de poste de correspondant en hygiène aété élaborée durant la visite.

Le règlement intérieur du CLIN précise sa composition dont le président, ses compétences, le nombre etl'organisation des séances, l'élaboration du programme d'actions et la composition et le rôle de l'EquipeOpérationnelle d'Hygiène (EOH).Des protocoles rédigés par l'infirmière hygiéniste et une référente hygiène sont à la disposition des professionnelspar le biais d'un logiciel spécifique. Ils sont régulièrement actualisés.Dans son plan de formation annuel, l'établissement prévoit des formations sur le risque infectieux.Dans le livret d'accueil du nouveau salarié, le respect des règles d'hygiène est rappelé.Pour l’hygiène des locaux, des protocoles sont en place et des fiches de traçabilité du ménage sont rédigées.La pharmacienne hygiéniste en cours d'intégration dans l'établissement est désignée comme référente pourl'antibiothérapie et appelée à promouvoir le bon usage des antibiotiques. Dans le dossier informatisé, une alerte esten place pour la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et 72ème heure.



L'EOH se compose de la pharmacienne hygiéniste, de l'infirmière hygiéniste également cadre du service, de 3infirmières référentes (une par site de dialyse) et d'une aide soignante.Lors des réunions de l'EOH, le rôle de chacun des membres est rappelé, notamment pour la mise en place desprotocoles et des outils nécessaires.Chaque risque du compte-qualité est présenté avec un plan d'action.Les professionnels sont sensibilisés à la gestion du risque infectieux par les membres du CLIN lors des réunions deservice organisées par la cadre.Une information a eu lieu au mois de juin 2016 par l'EOH dans les trois sites de dialyse, pour l'ensemble desprofessionnels. Les thèmes abordés concernaient le rôle de l'EOH, les précautions standard en hygiène et le lavagedes mains.



Des évaluations sur la gestion du risque infectieux sont réalisées. L'établissement prend en compte les indicateursnationaux ICALIN, notamment celui sur la consommation des solutions hydro-alcooliques. Cet indicateur est connudes professionnels.Des audits sont effectués. En juin, un audit par entretien individuel a été fait par une stagiaire, sur les pratiques desprofessionnels et des patients.Des objectifs et plan d'actions opérationnels correctifs propres aux secteurs, établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, notamment issus du compte qualité, sont mis en œuvre en collaboration avec les acteurs concernés.Les déclarations d'événements indésirables concernant le risque infectieux sont prises en compte selon laprocédure de l'établissement.Des CREX ont été réalisés au début du mois de septembre, des actions d'amélioration sont mises en œuvre.Les comptes rendus du CLIN sont diffusés et accessibles aux professionnels.


Pour la gestion du risque infectieux, les compétences requises sont présentes : infirmière hygiéniste etpharmacienne hygiéniste. Sur chaque site de dialyse, une infirmière référente en hygiène et correspondante duCLIN est présente. Ces professionnels constituent l'EOH à laquelle participe également une aide-soignante.Les représentants des usagers sont invités aux réunions du CLIN, qui se réunit au moins trois fois par an. Lesmembres de l'EOH suivent régulièrement des formations pour la prévention des infections liées aux soins.Une formation-information a été faite dernièrement pour l'ensemble du personnel par la pharmacienne hygiéniste etl'infirmière hygiéniste.Cependant, les ressources en compétences (formation) ne sont pas toutes disponibles : lors des trois dernièresannées, il n'y a pas eu de formation sur le bon usage des antibiotiques.La documentation est accessible sur informatique : accès aux protocoles et aux recommandations portant sur lesprécautions standard, le lavage des mains etc.Cependant, les ressources documentaires ne sont pas actualisées, la gestion documentaire n'est pas maitrisée :dans les salles de soins, il existe des classeurs contenant des protocoles et procédures non actualisés, annotés,raturés.Les locaux où sont pratiqués les séances de dialyse sont conformes et adaptés. Les patients présentant uneinfection sont systématiquement pris en charge dans des box isolés de la salle commune. A l'entrée des sites,l'utilisation de sur-chaussures est systématique et un lavabo est dédié aux patients lavage pour le lavage des mainset du membre porteur de la fistule.


Les protocoles concernant les risques infectieux sont mis en œuvre. Celui relatif à l’hygiène du patient porteur d'unefistule ou d'un cathéter veineux central a été récemment actualisé. Il décrit l'arrivée au centre des patients valides ounon valides et de leur prise en charge, notamment pour la préparation du branchement. Une grille d'évaluation decette prise en charge est rédigée et associée à la procédure. Lors de la rencontre avec les patients traceurs,l'effectivité de la mise en œuvre des procédures a été vérifiée.Une organisation est en place afin d'assurer la conformité pharmacologique et bactériologique du traitement d'eau etdes générateurs de dialyse conformément à la réglementation.Des prélèvements bactériologiques sont régulièrement effectués. En cas d'anomalie, un CREX peut être organisé.L’hygiène des locaux est assurée par du personnel de l'établissement dans le respect des protocoles établis.Cependant, la traçabilité du nettoyage des locaux communs n'est pas réalisée : la fiche de traçabilité de l'entretiendes locaux est élaborée mais non mise en place.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles par le biais des référents.

C / EVALUER


L'établissement utilise les indicateurs QSS pour évaluer la prise en charge du risque infectieux. Pour l'indicateur"Utilisation des solutions hydro-alcooliques" répertorié dans le compte-qualité, un plan d'action a été mis en place :information sur le lavage des mains, actualisation des protocoles etc.Les indicateurs QSS sont présentés en CME.Des audits sont inscrits chaque année au programme du CLIN : audit sur le lavage des mains, audit par entretiensur les pratiques réalisé en juin, etc.L'ensemble des audits réalisés fait l'objet d'un récapitulatif dénommé " Revue de direction " présenté à la CME.

Cependant, l'ensemble du processus n'est pas évalué : l'évaluation de l'hygiène des locaux n'est pas réalisée.


A / AGIR


Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. L'un des risques retenus dans le compte-qualité concernaitl'absence depuis 2013 d'un référent médical spécialiste en hygiène. Le recrutement récent d'une pharmaciennehygiéniste a permis une amélioration globale du dispositif de gestion du risque infectieux: information sur le risqueinfectieux, nouvelle organisation du CLIN et de l'EOH, actualisation des protocoles.Le plan d'action concernant le risque de transmission croisée liée à la gestion des excrétas retenu dans le compte-qualité est finalisé: élaboration d'un protocole, information et formation des professionnels etc.Cependant, les actions d’améliorations ne sont pas intégrées et articulées avec un PAQSS, en effet, il n’existe pasde PAQSS formalisé, unique.Un dépliant "Infections nosocomiales en dialyse, quel risque?" a été distribué aux patients dialysés afin de lessensibiliser.Les résultats d'évaluation sont communiqués aux professionnels, notamment les indicateurs QSS.La présence des représentants de la CRU au CLIN permet une communication des actions entreprises aux usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L'établissement a défini ses orientations stratégiques sur la base d'une identification du contexte, de ses missions etde ses risques propres.Cependant, l'établissement n'a pas défini de stratégie sur le respect des droits du patient : il n'a pas été retrouvé dedocument formalisé explicitant la stratégie des droits du patient.

A partir d'une cartographie, l'établissement a élaboré une liste de risques concernant les droits des patients. Chaquerisque retenu a été évalué selon une méthodologie définie : fréquence, gravité, criticité et maitrise. Ceux quiprésentaient la criticité pondérée la plus élevée et les actions liées ont été retenus et inscrits dans les compte-qualité. Aucun risque n'a été jugé comme prioritaire, tous sont notés comme à surveiller.Les autres actions issues de l'analyse des risques et des évènements indésirables, ou autres sont listées,cependant elles ne sont pas colligées dans un programme d'action formalisé, priorisé, unique.Cette analyse a été effectuée par le groupe de travail mis en place sur cette thématique. Ce groupe comporte lacadre de santé responsable de toutes le unités, une pharmacienne et deux infirmiers pilotes du processus "droitsdes patients".Pour chaque risque présenté dans le compte-qualité un plan d'action est établi avec un responsable, un échéancieret des modalités de suivi.Les objectifs d'amélioration ont été retenus par le groupe de travail.L'établissement utilise le compte-qualité comme plan d'action prioritaire pour chaque processus.Ce compte qualité a été validé par la direction et la CME.


L'ATMIR a mis en place une organisation pour piloter le processus "droits des patients".Deux infirmiers désignés comme pilote du processus ont réalisé la cartographie des situations à risque demaltraitance et de non respect des droits du patient.Une modification de la fiche de poste de ces deux professionnels précise leurs missions et les moyens en temps quileur sont accordés.Les pilotes du processus élaborent des documents concernant cette thématique. Ils sont intégrées au dispositif degestion documentaire.Le livret d'accueil des patients signale l'existence de la CRU et les modalités pour la joindre. Cette commission seréunit au moins trois fois par an le même jour que les autres instances de l'établissement.Le recueil du consentement éclairé du patient pour la modalité de dialyse proposée est prévue dans le dossier dupatient. L'organisation mise en place pour ce recueil est définie.Des consultations médicales et les entretiens avec la psychologue sont organisés dans des bureaux attenant auxsalles de dialyse afin de permettre le respect de la confidentialité des informations.Le signalement, s'il y a lieu, des actes de malveillance et/ou maltraitance est prévu par le biais du système dedéclaration des événements indésirables.



Les équipes sont mobilisées lors des réunions de service organisées par la cadre du service au cours desquellesdes rappels sur les droits des patients sont réalisés. Les pilotes du processus sont des professionnels infirmiers quiparticipent à la mobilisation des équipes sur cette thématique. Ils présentent notamment aux professionnels desdocuments élaborées, afin que ceux-ci proposent des modifications et/ou améliorations avant validation par lesinstances.La charte de la bientraitance une fois validée par les instances est affichée dans les services ainsi que la charte dupatient hospitalisé.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues.L'enquête de satisfaction des patients est la principale évaluation utilisée pour cette thématique. Une étude sur lespratiques professionnelles est en cours.Les déclarations d'évènement indésirables, les réclamations écrites ou orales des patients sont également prises encompte pour l'évaluation du processus "droits des patients".Une enquête sur les pratiques professionnelles est en cours : à partir d'une grille d'auto-évaluation anonyme,l'ensemble des professionnels est appelé à décrire ses pratiques dans le domaine de la maltraitance. Son analysen'est pas finalisée.Des objectifs et plan d'actions opérationnels correctifs propres aux secteurs, établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, notamment issus du compte qualité, sont mis en œuvre en collaboration avec



les acteurs concernés.


Les deux infirmiers, pilotes du processus, sont les professionnels impliqués et disponibles pour assurer la mise enplace des plans d'actions et leur suivi. Ils ont élaborés la charte de la bientraitance et celle sur la confidentialité etdignité du patient avec la participation des professionnels. Un livret sur la bientraitance est en voie de finalisation. Letout est soumis aux professionnels avant validation et intégration dans la gestion documentaire informatisée.Toutefois, les ressources en compétence (formation) ne sont pas toutes disponibles : dans les plans de formationsdes trois dernières années, il n'y a pas eu de formation sur la bientraitance/maltraitance.

Les documents sur la thématique des droits du patient sont intégrés dans la gestion documentaire actualisée,diffusée et accessible, sur l'ensemble des unités, par le biais d'un logiciel spécifique.Cependant, les ressources documentaires ne sont pas toutes actualisées : dans les salles de soins des unités, ilexiste des classeurs contenant des protocoles et procédures non actualisés, annotés, raturés.

Dans le livret d'accueil, les droits du patient sont rappelés, concernant le dossier médical, la confidentialité desinformations, la possibilité d'émettre une réclamation ou une plainte, etc.L'information concernant le droit d'accès du patient à son dossier et les modalités de demande et de transmission ysont précisées. Les missions de la CRU sont mentionnées.Un livret d'accueil est remis au patient. Si une nouvelle version de ce livret est réalisée, elle est remise aux patientsen raison de leur longue prise en charge.Dans les différents sites de dialyse, les locaux permettent de respecter la dignité des patients et la confidentialitédes entretiens : disponibilité de paravents, box d'isolement, bureau de consultation pour les néphrologues et lapsychologue permettant un colloque singulier.Dans les salles de dialyse, les espaces entre les fauteuils et l'utilisation des paravents permettent de réaliser dessoins (branchement sur cathéter central notamment) dans des conditions de respect de la dignité des patients. Sides patients en font la demande ou s'ils sont fatigués, ils peuvent être installés dans des box selon les disponibilités.Une procédure intitulée "Prise en charge des patients en fin de vie" est à disposition des professionnels. Lespatients concernés sont hospitalisés au Centre Hospitalier de Salon ou en EHPAD et sont pris en charge par unmédecin coordonnateur et une équipe mobile de soins palliatifs extérieurs à l'ATMIR .Les patients dialysés et leur entourage ont à leur disposition des plaquettes d'information sur leur pathologieréalisées par des associations de patients.La disponibilité et le passage régulier des représentants des usagers auprès des patients pendant leur séance dedialyse sont des ressources appréciables pour la mise en place concrète des droits des patients.


L'information du patient débute bien avant sa prise en charge en dialyse. Elle est le fait des néphrologues quiprennent en charge les patients et expliquent les différentes modalités de dialyse envisageables, en tenant comptedes antécédents et des souhaits des patients. La transplantation rénale est évoquée par les médecins au patient. Lepatient et éventuellement son entourage participe à la construction et la mise en œuvre du PPS.La possibilité d'une transplantation est intégrée dans le PPS. Une infirmière est dévolue à la réalisation et au suividu dossier en vue d'une transplantation.Une fois la décision prise de débuter la dialyse, une visite du site de dialyse est proposée au patient, ce qui estl'occasion d'une information plus concrète par l'équipe soignante appelée à prendre en charge le patient.Le consentement éclairé du patient est recueilli pour la modalité de dialyse mise en œuvre ; il est archivé dans ledossier patient.Dés son entrée, le patient indique le nom de sa personne de confiance et précise s'il a rédigé ou non des directivesanticipées. Ces documents sont archivés dans le dossier patient.Durant la séance de dialyse, la prise en charge de la douleur est effective et tracée à l'arrivée du patient.Dans les circonstances rares où une contention est nécessaire, la prescription médicale écrite est effective.Une fois la séance de dialyse terminée, la sortie des patients est organisée entre celui-ci, l'équipe de soins et letransporteur.L'entourage des patients n'est généralement pas admis dans les salles de dialyse, cela est précisé dans le livretd'accueil. L'information des aidants naturels est faite par les médecins et les soignants à la demande des familles ouà l'initiative des soignants, en fonction des besoins.Les règles d'utilisation du dossier médical et soignant garantit la confidentialité pour les patients.Les observations issues des patients traceurs confirment l'effectivité de la mise en œuvre du processus.


C / EVALUER


L'évaluation du processus droits des patients se fait essentiellement par le biais de l'enquête de satisfaction qui estréalisée, en principe, une fois par an sur une durée d'un mois.Cette enquête porte sur l'environnement, les soins et les relations avec l'équipe soignante. Le taux de participationest important, 70% pour cette année.L'analyse permet de mettre en évidence les points faibles à améliorer tel que la connaissance de la CRU, et lespoints positifs à poursuivre.A la fin de ce questionnaire, les remarques-suggestions des patients sont mentionnées.Les déclarations d'évènement indésirables, les réclamations écrites ou orales des patients sont également prises encompte pour l'évaluation du processus "droits des patients".Une enquête sur les pratiques professionnelles est en cours : à partir d'une grille d'auto-évaluation anonyme,l'ensemble des professionnels est appelé à décrire ses pratiques dans le domaine de la maltraitance. Son analysen'est pas finalisée.Le rapport de la CRUQPC précise le bilan des actions réalisées, entreprises et à prévoir.Le bilan des indicateurs Qualité est transmis aux représentants des usagers.

A / AGIR


Les résultats du questionnaire de satisfaction sont communiqués aux professionnels.Des actions sont mises en œuvre tel que l'élaboration récente des chartes et leur affichage.Certaines actions répertoriées dans le compte-qualité ont été finalisées, par exemple, sur un site, l'amélioration dusystème d'appel pour les patients.Cependant, les actions d’améliorations ne sont pas intégrées et articulées avec un PAQSS, en effet, il n’existe pasde PAQSS formalisé, unique.Les résultats d’évaluation et actions d’amélioration sont communiqués aux professionnels lors des réunions deservice, par le biais de la messagerie et par affichage.La communication pour les usagers concernant les actions entreprises se fait par l'intermédiaire de la CRU et de sesreprésentants.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L'ATMIR est un établissement qui prend en charge des patients insuffisants rénaux chroniques. Il propose troismodalités d'hémodialyse :- Centre lourd sur le site de Salon de Provence,- Unité de Dialyse Médicalisée à Salon de Provence,- Auto Dialyse assistée à Pertuis et à Aix en Provence.Pour la définition de sa stratégie, l'établissement a décliné ses projets médicaux et de service au regard des besoinsde la population en lien avec le projet régional de santé et du SROS 2012-2016.Afin de cibler et valider son développement, le management de l'ATMIR a tenu compte des autorisations ARS, desdonnées du réseau REIN et de l'enquête de prévalence effectuée par l'ANSEC.Toujours pour la définition de sa stratégie, les risques et les besoins du processus ont été identifiés et cartographiés.Des groupes de travail animés par les pilotes du processus ont identifié et hiérarchisé les risques à chaque étape duprocessus. Les risques sont classés selon une méthodologie définie.Les risques critiques sont intégrés au compte qualité et font l'objet d'un plan d'action. Ce compte qualité a été validépar la CME.

Toutefois, l’établissement ne dispose pas d’un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins,priorisé, unique, prenant en compte l’ensemble des éléments attendus, et permettant la déclinaison coordonnée del’ensemble de ses actions.L'établissement utilise le compte-qualité comme plan d'action prioritaire pour chaque processus. Dans les plansd'actions du compte qualité, on retrouve par processus pour chaque risque un objectif, une action, un responsable,des échéances et des modalités de suivi. Mais les autres actions issues de l'analyse des risques et des évènementsindésirables, celles identifiées lors des CREX, RMM ou autres, sont listées dans des comptes-rendus, elles ne sontpas répertoriées et colligées dans un programme d'action formalisé, priorisé, unique. Ces actions sont gérées parles cadres dans les secteurs d'activité ou par les instances.


L'ATMIR a établi une organisation pour piloter le processus "Parcours patient". Les pilotes sont identifiés. Les fichesde mission nominatives précisent leur rôle et leurs responsabilités.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'ATMIR organise la réponse à ses besoins en ressourceshumaines : gestion des emplois et des compétences en rapport avec les modalités de prise en charge (UDM, centrelourd, dialyse assistée) et conformément à la réglementation.Pour les périodes d'absence (maladie, vacances, etc.) la cadre de santé organise les remplacements en faisantappel à des infirmiers libéraux et à une ancienne salariée retraitée (tous formés à la technique de dialyse).Un plan de formation annuel a été validé par la direction.La prise en charge des personnes appartenant à une population spécifique est organisée : maladies chroniques,personnes âgées, personnes atteintes d'un handicap, personnes démunies. L'établissement n'est pas habilité àrecevoir des enfants, adolescents et des personnes détenues.Cependant le dispositif d'identification du risque suicidaire n'est pas organisé.

Les dotations en ressources matérielles répondent à la réglementation.La gestion prévisionnelle de la maintenance, des travaux et achats, etc. permet de répondre aux objectifs etbesoins en matériel et équipements sous la responsabilité notamment d'une des pharmaciennes.Les maintenances préventives et curatives des générateurs de dialyse, des centrales de traitement d'eau et desdivers fauteuils et lits sont sous-traitées auprès des fournisseurs.Le "petit" entretien courant des bâtiments est assuré en interne selon un planning prévisionnel en cours de rédactionet de validation. Les "gros travaux" sont sous-traités.Un dispositif structuré de gestion documentaire intègre les procédures définies et formalisées. La documentationest accessible sur informatique.Les interfaces entre les centres hospitaliers de replis, les services d'hospitalisation, les EPHAD, les laboratoires debiologie médicale sont organisées et améliorés au besoin.L'établissement utilise du matériel jetable (draps sur lits et fauteuils de dialyse). Le traitement des tenues deprofessionnels, l'élimination des DASRI et DAOM sont organisés avec des prestataires.





Les personnels des antennes de dialyse connaissent l'organisation définie et mettent en œuvre les procédures etprotocoles pour assurer un fonctionnement et une prise en charge sécurisé des patients.La cadre de santé et les médecins néphrologues s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues et informent les professionnels des résultats. Ils sont associés à l'identification d'actionscorrectives suite au recueil IQSSDIA, aux EPP, à l'analyse des fiches d'événements indésirables, auxdysfonctionnements, baisses des résultats.Les groupes de travail EPP ont été redynamisés depuis l'arrivée d'un médecin néphrologue supplémentaire. UneEPP sur le branchement sur FAV vient d'être clôturée en cours d'année 2016.Des objectifs et plan d'actions opérationnels correctifs propres aux secteurs, établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, notamment issus du compte qualité, sont mis en œuvre en collaboration avec les acteurs concernés.


Les ressources en personnel et leurs compétences répondent aux besoins des prises en charge spécifiques en lienavec la réglementation.Des formations sont réalisées en interne et en externe en conformité avec le plan de formation annuel validé par ladirection.Tout nouvel infirmier arrivé en dialyse est tutoré pendant trois semaines avant d'être considéré comme autonome.

Cependant, les ressources humaines (compétence) ne sont complètement évaluées : évaluation des compétencesacquises sur les techniques de dialyse n'est réalisée en fin de tutorat, concernant la formation lors de l'intégrationd'un nouvel arrivant.

Le dispositif de signalement des événements indésirables est déployé sur l'ensemble des secteurs d'activité.Une procédure de signalement et de diffusion des alertes est disponible dans l'établissement.Le suivi de la prise en charge, la coordination et la continuité des soins du patient de son admission à sa sortie endialyse sont assurés par le biais du dossier patient informatisé (il existe également un dossier patient sur papierappelé à disparaître à court terme).Ce dossier informatisé permet la saisie des données au lit du patient et l'intégration en temps réel des paramètrestransmis par le système de thérapie ainsi que la saisie dans le journal clinique des observations médicales etparamédicales.La documentation est accessible sur informatique.Cependant, les ressources documentaires ne sont pas actualisées, la gestion documentaire n'est pas maitrisée :dans les salles de soins des unités, il existe des classeurs contenant des protocoles et procédures non actualisés,annotés, raturés.

Le matériel nécessaire adéquat et fonctionnel est mis à disposition : générateurs de dialyse, matériel informatiqueetc.Les locaux sont conformes et adaptés.


L'information du patient avant son arrivée programmée dans un pôle de dialyse, est réalisée par son médecinnéphrologue référent.A son arrivée à l'ATMIR, une visite des locaux et une nouvelle information est donnée par le personnel médical etparamédical. Un livret d'accueil lui est remis. Une évaluation initiale de son état de santé et de l'ensemble de sesbesoins est effectuée par le médecin et l'infirmière. Le patient est revu régulièrement, à minima en fonction dudécret du 23 septembre 2002 relatif à l'activité de traitement de l'insuffisance rénale par la pratique de l'épurationextra rénale (EER), qui définit les quotas en personnel, la présence médicale etc. en fonction des modalités dedialyse.Le projet thérapeutique personnalisé est proposé au patient dans le cadre du bilan en vue d'une transplantation.Chaque patient bénéficie d'un projet de soins personnalisé avec des prescriptions individualisées de traitement endialyse. La réflexion bénéfice risque est envisagée avec le patient tout au long de sa prise en charge en EER,comme le confirme l'investigation issue du patient traceur.L'établissement n'assure pas la prise en charge des urgences vitales mais fait appel au SMUR et aux services desurgences des hôpitaux de proximité. Parallèlement, le personnel infirmier de dialyse suit des formations AGFSU etactualise ses pratiques sur les gestes d'urgence. Chaque antenne de dialyse est équipée en chariot d'urgence etdéfibrillateur qui sont contrôlés tous les mois.L'établissement ne dispose pas de service d'urgence mais une organisation est en place afin d'assurer la prise encharge des patients se présentant en urgence pour un problème néphrologique et/ou une urgence métabolique auxheures d'ouverture. En dehors de ces horaires, les replis sont organisés, par convention, vers les structureshospitalières.Dans le livret d'accueil, les patients trouvent les informations nécessaires sur les personnes et organismes àcontacter en cas d'urgence.


L'établissement n'est pas porteur d'une autorisation d'ETP (Éducation thérapeutique). Une convention a été signéeavec un organisme autorisé en ETP diabète. Deux médecins néphrologues de l'ATMIR sont formés à l'ETP.La douleur est évaluée à chaque séance, la traçabilité est réalisée sur la feuille de séance de dialyse. Elle estensuite saisie sur le logiciel métier.Le personnel soignant fait état de réunions informelles afin d'assurer une prise en charge coordonnée etpluridisciplinaire du patient.

Cependant, dans le cadre de la coordination de la prise en charge des patients, la traçabilité de tous les actes n'estpas réalisée :- il n'est pas retrouvé de trace de réunion pluridisciplinaire mise en œuvre par l'établissement,- la traçabilité de la réévaluation de la douleur après dispensation d'un traitement antalgique n'est pas retrouvée.

Afin de prévenir le risque suicidaire, l'ATMIR fait appel à une psychologue (présence à 0,05 ETP) qui intervient surdemande du personnel paramédical ou médical uniquement sur une antenne.

Cependant, le risque suicidaire est partiellement mis en œuvre : il n'est pas retrouvé pas de dispositif d'identificationdéployé, ni de sensibilisation et/ou formation du personnel soignant.

Le personnel soignant met en œuvre une organisation afin de répondre aux besoins des personnes âgées (venantd'un EHPAD). Les pharmaciennes sensibilisent les néphrologues sur les prescriptions chez les personnes âgées.Une liste des "Médicaments potentiellement inappropriés" propose des dispositions spécifiques au sujet âgé.Après chaque séance de dialyse ambulatoire le patient retourne à son domicile, la sortie est organisée etprogrammée entre le secteur de soin et le transporteur.Le service organise la sortie et/ou le transfert en collaboration avec le patient et en concertation avec sa famille lorsdes replis en service d'hospitalisation ou en EHPAD.Les circuits sont respectés et les interfaces entre les centres hospitaliers de replis, les services d'hospitalisation, lesEPHAD, les laboratoires de biologie médicale sont opérationnelles.La participation des usagers est effective dans la démarche d'amélioration de la qualité et de la gestion des risquesau travers des communications qu'ils effectuent lors des réunions de la CRUQ.La traçabilité des actions et activités réalisées est effective.

C / EVALUER


Les évaluations réalisées sur l'ensemble des thématiques, et sur des outils identifiés, participent à l'évaluation duprocessus "parcours patient": questionnaire de satisfaction, IPAQSS DIA, EPP, événements indésirables, CREX,patients traceurs, etc.Des bilans et/ou rapports d’activité sont réalisés par les instances COMEDIMS, CLIN,CRU etc.Des indicateurs sont présentés par thématique lors des instances trimestrielles et colligés dans une revue dedirection annuelle présentée en CME.

A / AGIR


Des actions sont mises en œuvre en lien avec les résultats d’évaluation. Les actions d'amélioration présentées encellule vigilance GDR et en CME peuvent être intégrées dans les plans d'actions prioritaires du compte qualité. Desplans d'actions issus des CREX sont également formalisés.Cependant, les actions d’améliorations ne sont pas intégrées et articulées avec un PAQSS, en effet, il n’existe pasde PAQSS formalisé, unique.Les résultats d’évaluation et actions d’amélioration sont communiqués aux professionnels lors des réunions deservice, par le biais de la messagerie et par affichage.Ils sont également communiqués aux usagers lors des réunions de CRU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L’ATMIR dispose d’un dossier patient informatisé, déployé sur l'ensemble des pôles d'activité dialyse. Il est l'élémentprincipal du dossier patient et permet l'accès en temps réel aux données permettant d'assurer la continuité dessoins.Au regard du contexte, de ses missions et des orientations régionales et nationales, l'ATMIR a décliné en huit axesdans sa charte du dossier patient (validée le 1er septembre 2016), sa stratégie concernant le dossier patientmédical et de soins, papier et informatisé.Pour la définition de sa stratégie du dossier patient, l'établissement a également utilisé comme sources de donnéesl’identification et l’analyse de ses risques, les résultats IQSSDIA, etc.La cellule qualité et gestion des risques, en collaboration avec les pilotes a établi une cartographie des risques apriori du processus "dossier patient" selon une méthodologie définie.Les actions prioritaires qui en découlent ont été inscrites dans le compte qualité.

Cependant, l’établissement ne dispose pas d’un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins,priorisé, unique, prenant en compte l’ensemble des éléments attendus, et permettant la déclinaison coordonnée del’ensemble de ses actions : l'établissement utilise le compte-qualité comme plan d'action prioritaire pour chaqueprocessus. Dans les plans d'actions du compte qualité, on retrouve par processus pour chaque risque un objectif,une action, un responsable, des échéances et des modalités de suivi. Mais les autres actions issues de l'analysedes risques et des évènements indésirables, celles identifiées lors des CREX, RMM ou autres, sont listées dans descomptes-rendus, elles ne sont pas répertoriées et colligées dans un programme d'action formalisé, priorisé, unique.Ces actions sont gérées par les cadres dans les secteurs d'activité ou par les instances.


L'ATMIR a formalisé une organisation afin de piloter le processus. Un médecin néphrologue est pilote du processusinformatique et une infirmière pilote du processus "Dossier Patient".Des lettres de missions définissent leurs responsabilités.Les prescriptions médicales de traitement par épuration extrarénale sont réalisées sur le logiciel dossier patient, cequi génère une impression d’un plan de soins individuel par patient et par séance appelé « feuille de séance dedialyse ».Un classeur de dialyse papier (dans l'attente des tablettes informatiques) est utilisé lors des séances de dialyse. Sacomposition est définie et intègre des données administratives, de traitement etc. issues du dossier informatisé.Une passerelle entre les générateurs d’hémodialyse et le dossier patient informatisé permet l'intégration directedans le dossier des paramètres de suivi des séances (pression artérielle, pouls, débit sanguin etc.) sans recopie parles IDE.Les données administratives, les documents de consentement de traitement en dialyse ambulatoire signés par lepatient, les formulaires de traçabilité de la personne de confiance et de l’expression ou non de directives anticipéessont scannés par la secrétaire médicale et intégrés au dossier informatisé.

L’établissement a mis en place une organisation afin de définir des droits d'accès au logiciel du dossier patient enfonction du métier des acteurs de santé. Ils sont sécurisés par des mots de passe individualisés, attribués parl'administrateur.La procédure rédaction et tenue du dossier précise les modalités de création, de constitution et de gestion desdossiers papier et informatique, ainsi que les modalités d'évaluation, de conservation et d'archivage.Une procédure en mode dégradé est prévue en cas de panne informatique temporaire.L’organisation mise en place permet également le respect de la confidentialité des informations du dossierinformatisé et du dossier papier tout au long de leur utilisation et lors de l'archivage.Les conditions d'accès au dossier par le patient sont protocolisées dans une procédure associée "Modalités d'accèsdu patient ou de son représentant légal à son dossier médical".Les documents d'information des patients sur leur droit et modalités d'accès au dossier sont disponibles dans lelivret d'accueil. La CRU est informée de toute demande de dossier lors de ses réunions.Des fiches de liaisons imprimées et adressées aux correspondants sont prévues en cas de transfert du patient(consultation externe, transfert vers un autre établissement, vacances, etc.) afin de garantir la continuité de la priseen charge.Les différents protocoles, procédures et chartes sont disponibles et accessibles sur la GED informatisée del'établissement.Le système d’information est structuré de façon à répondre aux besoins de l’établissement, notamment en ce quiconcerne les accès au dossier patient informatisé.Les locaux d’archives sont conformes.



L’établissement a organisé les interfaces avec les secteurs cliniques par le biais du dossier patient informatiséaccessible dans toutes les unités et dans les bureaux de consultation des médecins.Une interface avec le laboratoire d’analyses permet l’intégration des résultats des examens biologiques directementdans le dossier patient.



Le management, les médecins néphrologues, la responsable du service et le personnel paramédical sont impliquéset sensibilisés dans la mise en œuvre et la bonne utilisation au quotidien du dossier patient informatisé.La cadre de santé s'assure de la conformité des pratiques dans les différentes antennes de dialyse notammentgrâce aux alertes issues du dossier patient informatisé en cas de non validation des séances, des traitements, etc.Un audit "dossier patient" a été réalisé en 2016.Des objectifs et plan d'actions opérationnels correctifs propres aux secteurs, établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, notamment issus du compte qualité, sont mis en œuvre en collaboration avec les acteurs concernés.Les résultats sont diffusés au personnel de l'association.


La mise à disposition des ressources humaines, selon les modalités de prise en charge en dialyse (Unité de DialyseMédicalisée, Centre lourd, Auto Dialyse assistée) est en adéquation avec les directives réglementaires.Une antenne de dialyse vient d'être dotée de matériel informatique supplémentaire. Cette mise à disposition deressources informatiques supplémentaires est en cours (mise en place de matériel informatique et accès au logicielmétier supplémentaires), et prévue pour toutes les structures.Les professionnels sont formés à l'utilisation du dossier patient informatisé par les référents internes et par lefournisseur. La formation en interne s'adresse aux professionnels et aux nouveau arrivants.Les documents (procédures et protocoles) sont mis à disposition des professionnels sur informatique.Cependant, les ressources documentaires ne sont pas actualisées, la gestion documentaire n'est pas maitrisée :dans les salles de soins des unités, il existe des classeurs contenant des protocoles et procédures non actualisés,annotés, raturés.

La sauvegarde des données des dossiers patients informatisés est programmée de nuit en dehors de toute activité.Les locaux d'archivage permettent d'assurer la conservation, la confidentialité et la préservation des dossiers.L'accessibilité aux dossiers n'est possible qu'aux heures d'ouverture des unités de dialyse; ce qui répond auxbesoins de l'établissement.


Les acteurs médicaux, paramédicaux et administratifs connaissent l'organisation définie et mettent en œuvre lesprocédures et la charte du dossier patient dans la structure.La secrétaire médicale, lors de la création du dossier administratif, vérifie l'identité du patient à partir d'un documentofficiel. Ce document est scanné et intégré au dossier informatisé (conformément aux directives du groupe de travailsur l'identitovigilance).Un numéro IPP unique est attribué par le logiciel métier et les alertes automatiques signalent toute homonymie outoute saisie identique.Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont saisies en temps réel dans le dossier dupatient lors des séances de dialyse, des consultations médicales, des séances d'information en pré dialyse, etc.Le dossier patient informatisé est accessible dans les différentes unités de dialyse et contribue à la communicationdes informations et à la continuité des soins.Ce dossier permet également, en fonction des droits d'accès et des verrous de sécurités programmés, le partaged'informations.Les secrétaires médicales, la diététicienne et la psychologue tracent également leurs informations sur le dossierinformatisé dans des onglets spécifiques.Les différents éléments du dossier papier et les feuilles de séance journalières sont rassemblés avant d'êtrearchivés.La communication avec les correspondants externes, notamment en cas de transfert du patient (consultationexterne, transfert vers un autre établissement, vacances, etc.) est réalisée par le biais de fiche de liaison afin degarantir la continuité de la prise en charge.L'information du patient concernant son droit d'accès au dossier et les modalités de demande et de transmissionsont précisés dans le livret d'accueil et affichés sur les tableaux d'information.A ce jour, il n'y a eu aucune demande d'accès à un dossier par un patient ou son représentant légal. La procédurediffusée aux acteurs médicaux et administratifs précise les délais de transmission à respecter.


Les observations issues des patients traceurs confirment l'effectivité de la mise en œuvre du processus.Les interfaces avec les secteurs cliniques par le biais du dossier patient informatisé, accessible dans toutes lesunités et dans les bureaux de consultation des médecins, ainsi que l'interface avec le laboratoire d’analysespermettant l’intégration des résultats des examens biologiques directement dans le dossier patient sontopérationnelles.

C / EVALUER


Un dispositif d’évaluation institutionnel, à l’échelle de l’établissement, est prévu : participation à la campagne derecueil des IQSS DIA et des indicateurs hôpital numérique.La gestion du dossier patient a été évaluée début 2016 par un audit.L’évaluation des délais de transmission des dossiers aux patients est prévue dans la procédure. A ce jourl'établissement n'a eu aucune demande.Les résultats sont analysés et diffusés à l'ensemble des acteurs de l'établissement.D'autres indicateurs sont recueillis et analysés : nombre de fiches d'événements indésirables recensées, nombre dedysfonctionnements signalés, difficultés de saisie informatique, etc.Un bilan est réalisé et présenté lors de la revue de direction annuelle.

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont mises en œuvre au regard des résultats des audits et indicateurs (évolution dulogiciel métier, amélioration de l'ergonomie, dossier vacancier, charte régionale d'identitovigilance, procédured'accès du patient à son dossier médical).Certaines actions d'améliorations (intégration des résultats biologiques sur une antenne de dialyse dépendante d'uncentre hospitalier) sont en cours de finalisation depuis plusieurs années.Ces actions d'amélioration sont intégrées dans le compte qualité.Cependant, elles ne sont pas intégrées et articulées avec un PAQSS, en effet, il n’existe pas de PAQSS formalisé,unique.La communication des résultats est faite par le biais du logiciel de gestion documentaire et de la messagerie dudossier patient informatisé.La communication des résultats pour les usagers se fait par l’intermédiaire de la CRU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L'ATIR dispose d'une PUI, située à une centaine de mètres de l'unité de dialyse d'Aix en Provence. Elle assureégalement l'approvisionnement des unités de Pertuis et de Salon de Provence.Sur la base d’une identification des besoins spécifiques à l'établissement, au regard de ses missions et desorientations régionales et nationales SROS PDS, CPOM, l’ATMIR a défini sa stratégie relative à la prise en chargemédicamenteuse dans le document : "Politique Prise en Charge Médicamenteuse".Pour définir la politique de Prise en Charge Médicamenteuse, l’identification et l’analyse des risques de l'ensembledes étapes du circuit de la prise en charge médicamenteuse, selon la méthodologie proposée par l'ARS, dans lecadre du CBU, ont été utilisées comme sources de données.La hiérarchisation des risques a été réalisée par les deux pharmaciennes, avec les professionnels concernés, selonune méthodologie définie.Sept axes sont identifiés tels que :- Développer la conciliation médicamenteuse et l'analyse pharmaceutique...- Informer/former les patients et les professionnels...Une liste des "Médicaments potentiellement inappropriés" propose des dispositions spécifiques au sujet âgé.Les actions prioritaires identifiées suite à l'analyse des risques sont intégrés dans le plan d'action du compte qualité.Il comporte pour chaque risque un objectif, une action, un responsable, une échéance et des modalités de suivi.Les autres actions issues de l'analyse des risques, celles identifiées lors des CREX sont listées, cependant elles nesont colligées dans un programme d'action formalisé.Le compte qualité a été validé par les instances, notamment la CME.


Le processus est piloté par une sous-commission de la CME composée du directeur, du président de CME et despharmaciennes.Une fiche de mission définit les responsabilités des pilotes.Afin de répondre aux objectifs et aux besoins inhérents aux ressources humaines, l’ATMIR prévoit les effectifsnécessaires notamment en ce qui concerne l'organisation de la permanence pharmaceutique.Un plan de formation annuel prévoit des formations spécifiques pour les pharmaciennes ex: "Analysepharmaceutique, médicaments à risque" "Conciliation médicamenteuse", etc.Un dispositif structuré de gestion documentaire intègre des procédures définies et formalisées. Les documents sontaccessibles par le biais d'un logiciel spécifique, par exemple: "Protocole de commande des produitspharmaceutiques","Médicaments à risques", etc.Les procédures de maintenance et de suivi de la qualité de l'eau de dialyse sont définies : "Acquittement d'unealarme de traitement d'eau site d'Aix", "Conduite à tenir suite à une alarme de dépassement de chlore - Site dePertuis", etc. Les formulaires de traçabilité des relevés sont prévus.L'établissement a prévu un dispositif de signalement des évènements indésirables par le biais d'un logicielspécifique.L'informatisation complète du dossier patient et l'informatisation de la gestion des stocks, sans interface entre lesdeux logiciels, permet de répondre aux besoins de l’établissement.Le système d’information est structuré de façon à répondre aux besoins de l’ATMIR.L’ATMIR a organisé les interfaces (améliorées au besoin) entre la pharmacie et :- les secteurs cliniques par le biais de la messagerie du logiciel dossierpatient, de plus les pharmaciennes serendent toutes les semaines sur les sites pour les livraisons de l'EPO.- les secteurs logistiques notamment dans le cadre des maintenances des équipements biomédicaux et destraitements d'eau ; une des pharmacienne est responsable de la maintenance préventive et curative de ceséquipements.- les secteurs administratifs : une des pharmaciennes est un des membres de la Cellule Qualité Gestion desRisques.



Les équipes sont mobilisées pour la mise en œuvre opérationnelle. Les plans d’action issus du compte qualité sontsuivis par les pharmaciennes en lien avec les médecins, le Responsable Qualité RAQ et la cadre des unités desoins.Les professionnels de terrain sont sensibilisés régulièrement sur les objectifs de leur secteur par une despharmaciennes qui participe aux réunions de service périodiques. A cette occasion, elle présente les



nouveaux protocoles et aborde des sujets tels que la conciliation médicamenteuse. Un compte-rendu de cesréunions est rédigé et communiqué. La messagerie du dossier patient informatisé permet également auxpharmaciennes d'informer et de sensibiliser les professionnels.Les pharmaciennes et la responsable des unités de soins s’assurent de la conformité des pratiques par le biaisd’évaluations périodiques (suivi des alertes issues du dossier informatisé, analyse pharmaceutique, EPP - Prise encharge de l'anémie en dialyse, Démarche d'évaluation dans le cadre du CBU).Des CREX sont organisées suite au recueil et analyse des fiches d'événements indésirables.Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont réalisés avec les professionnels concernés dans le cadrede CREX.Les résultats sont communiques aux professionnels, qui sont associés à l’identification d’actions correctives, par lebiais du logiciel de gestion documentaire et d'affichage dans les unités.


Les compétences en effectif suffisant sont mises à disposition pour assurer l'organisation de la prise en chargemédicamenteuse.Les professionnels de terrain sont sensibilisés aux risques d'erreur médicamenteuse notamment par une despharmaciennes qui participe aux réunions de service périodiques. La messagerie du dossier patient informatisépermet également aux pharmaciennes d'informer et de sensibiliser les professionnels sur ces risques.Cependant, les ressources en compétence (formation) ne sont pas toutes disponibles : aucune formation sur leserreurs médicamenteuses n'a été organisée ces trois dernières années.La gestion documentaire est diffusée et accessible par le biais d'un logiciel spécifique ("Guide de reconstitution etd'utilisation des médicaments injectables", "Prise en charge de la douleur" etc.).Cependant, les ressources documentaires ne sont pas actualisées, la gestion documentaire n'est pas maitrisée :dans les salles de soins des unités, il existe des classeurs contenant des protocoles et procédures non actualisés,annotés, raturés.Les règles et support de prescription sont définis et validés pour l'ensemble des prescripteurs. Toutes lesprescriptions sont réalisées par le biais du logiciel dossier patient dans lequel est intégré le livret thérapeutiquemédicaments et dispositifs médicaux de l'établissement. Des alertes "Interactions, médicamenteuses" et "Allergies"sécurisent la prescription.Un document "Support d'aide à la prescription" est également proposé aux médecins.Le matériel informatique nécessaire adéquat et fonctionnel est mis à disposition.Les locaux sont conformes et adaptés (local PUI, zone de stockage dans les unités de soins, etc.).


Les professionnels connaissent l’organisation relative au circuit du médicament : commande, dispensation,prescription, administration, déclaration des événements indésirables, organisation des vigilances, etc.Ils mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient.Les patients sont pris en charge en ambulatoire dans l'établissement qui ne dispense que leur traitement intra-dialytique.Dans le cadre d'une hospitalisation ou transfert sur une autre unité de dialyse, le dossier du patient est transmis afind'assurer la continuité du traitement médicamenteux.La permanence pharmaceutique (dotation pour besoins urgents, convention, etc.) décrite dans une procédure esteffective.Une dispensation nominative de l'EPO est réalisée par les pharmaciennes toutes les semaines sur l'ensemble dessites.L'analyse pharmaceutique a priori du traitement complet des patients (incluant le traitement personnel) est assuréepar le biais du logiciel dossier patient. Elle prend en compte les résultats des examens biologiques, directementintégrés dans le dossier patient informatisé grâce à une interface avec le laboratoire, pour les sites d'Aix enProvence et de Pertuis.Toutefois, cette analyse pharmaceutique n'est pas totalement effective : l'interface n'est pas effective entre lelaboratoire de Salon en Provence et le dossier patient informatisé ; en conséquence, l'analyse pharmaceutique neprend pas en compte les résultats biologiques pour les patients de cette unité.Les règles d'administration (dont la traçabilité) des médicaments sont respectées.Les patients sont informés sur le bon usage des médicaments par le biais de plaquette d'information, notamment surle Fer injectable.Le suivi et la coordination de la prise en charge sont assurés.Les règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments (hygiène, sécurisation, chaîne du froid,etc.), particulièrement des médicaments à risque sont mises en œuvre.Les circuits sont respectés, les interfaces sont opérationnelles entre la pharmacie et les secteurs cliniques, lessecteurs logistiques et les secteurs administratifs (une des pharmacienne est un des membres de la Cellule QualitéGestion des Risques).La présence des pharmaciennes sur les sites assure une interface avec les IDE. Mensuellement, ellescommuniquent de nombreux indicateurs aux médecins et participent aux instances notamment à la CME.Étant donné la taille de l'établissement, les échanges sont facilités.L’ensemble des actes relatifs à la mise en œuvre du processus est tracé, notamment sur le dossier patient


informatisé et sur la feuille de séance papier du patient.Les observations issues des patients traceurs confirment l'effectivité de la mise en œuvre du processus.

C / EVALUER


L'ATMIR a mis en place un dispositif d’évaluation et de suivi du processus, notamment à l’aide d’indicateurs :- quantitatifs : consommation et côut des produits, etc.- qualitatifs : QSS DIA, issus du CBU, définis dans la cadre des EPP, du compte qualité, etc.Un rapport d'activité annuel est réalisé. Il comporte des bilans relatifs au fonctionnement de la PUI, aux fluides, auxvigilances, à l'avancée du plan d'action.Ces indicateurs sont présentés sur la thématique prise en charge médicamenteuse lors des instances trimestrielles,et colligés dans une revue de direction annuelle présentée en CME.

A / AGIR


Des actions sont mises en œuvre en lien avec les résultats d’évaluation.Elles sont intégrées dans le plan d'actions du compte qualité ou dans les plans d'actions issus des CREX.Cependant, les actions d’améliorations ne sont pas intégrées et articulées avec un PAQSS, en effet, il n’existe pasde PAQSS formalisé, unique.Les résultats d’évaluation et actions d’amélioration sont communiqués aux professionnels par le biais du logiciel degestion documentaire, lors de réunions de service, pa le biais de la messagerie du dossier patient informatisé, oupar affichage.La communication des résultats pour les usagers se fait lors des réunions de CRU our par le biais d’affichage.


aix en provence et pertuis - has-sante.fr · lexique et format du rapport 1. lexique des termes...

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