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CLNIQUE LES FLAMBOYANTSDU SUD

40 chemin cachalot pierrefonds97410 ST PIERRE

FÉVRIER 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15DROITS DES PATIENTS

19PARCOURS DU PATIENT

25DOSSIER PATIENT

29MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CLNIQUE LES FLAMBOYANTS DU SUD / 970408753 / février 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLNIQUE LES FLAMBOYANTS DU SUD / 970408753 / février 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLNIQUE LES FLAMBOYANTS DU SUD / 970408753 / février 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE LES FLAMBOYANTS DU SUD

40 chemin cachalot pierrefonds

97410 ST PIERRE

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 970408746CLINIQUE LES FLAMBOYANT

DU SUD40 chemin cachalot pierrefonds

97410 ST PIERRE

Etablissement de santé 970408753CLINIQUE LES

FLAMBOYANTS DU SUD40 chemin cachalot pierrefonds

97410 ST PIERRE

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

Santé mentale Psychiatrie générale 57 15

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région REUNION / OCEAN INDIEN

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- Groupement d’Intérêt Economique entre la « Clinique les Flamboyantssud » et le « Centre de gestion » - 01/01/2013Domaine : fonctions supports (Entretien, Hôtellerie / restauration,Logistique et Technique)- Convention de partenariat avec le groupement BIOREUNION pour laréalisation des examens de biologie médicale - 11/2013Domaine : biologie médicale

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /


Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale deSanté. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Service SM HC Troublesdépressifs etnévrotiques

Hospitalisationprogrammée

1 patient(e) pecen SM HC

Santémentale

H ou F

2 Service SM HDJ Troublesdépressifs etnévrotiques

Hospitalisationprogrammée

1 patient(e) pecen SM HDJ

Santémentale

H ou F


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique générale de management de la qualité et de la sécurité des soins, portée par le management, estdéfinie en lien avec l’analyse des besoins spécifiques de la Clinique Les Flamboyants du Sud, au regard de sesmissions et des orientations régionales et à partir d’une hiérarchisation des risques. Elle regroupe les différentesorganisations mises en place et permet d’identifier ces risques. Elle est inscrite dans les orientations stratégiques del’établissement à la fois dans le CPOM 2013-2017, le projet d'établissement 2016-2020 et dans la rédaction dumanuel assurance qualité. Elle intègre la stratégie d’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP), lesobligations légales et réglementaires, la gestion de crise. Elle identifie des objectifs précis et intègre des indicateursmesurables déclinés par secteur d’activité. Les objectifs de cette politique sont déclinés dans un programme uniqued’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, connu et structuré (actions, responsables,échéances, modalités de suivi), prenant en compte l’ensemble des éléments attendus et notamment l’analyse desplaintes et réclamations en lien avec la Commission des Usagers (CDU). Le programme est présenté et validéannuellement par les instances de l’établissement. Les mesures de traitement sont arrêtées. Les ressources etmodalités de suivi sont identifiées. Les représentants des usagers participent à l’élaboration et à la mise en œuvrede la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins notamment dans le cadre de la CDU.L’établissement de santé a été mobilisé dans l’élaboration du Compte Qualité (CQ) qui est articulé avec leprogramme qualité global (PAQ). La politique qualité concourt à sensibiliser et à impliquer les professionnels.

ORGANISATION INTERNE

Le dispositif de management de la qualité et de la gestion des risques est formalisé et comprend :- un niveau de gouvernance et de politique institutionnelle au niveau du CODIR élargi et de la CME- un niveau de pilotage, de coordination et d’animation assuré par la CME- un niveau de mise en œuvre opérationnelle réalisé au niveau du groupe par les ingénieurs qualité référents desdifférentes structures.Les rôles et les responsabilités des différents acteurs sont définis et formalisés dans des fiches de poste.La fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins est assurée par l’un des ingénieurs qualité,désigné lors de la CME de janvier 2016. La quotité de temps dédié au sein du groupe pour assurer la fonction estdéfinie. Le pilotage et les missions des différentes structures en charge de la mise en œuvre de la politique sontdéfinis pour les différents domaines de :- gestion des risques associés aux soins- référents des risques- développement de la démarche d’EPP dans les secteurs d’activité- veille réglementaire- vigilances sanitaires (les vigilants sont désignés et connus des services)- gestion des plaintes et réclamations- gestion des évènements indésirables (EI)- gestion de crise- prise en charge médicamenteuseL’établissement de santé a identifié ses besoins et les ressources nécessaires lui permettant d’atteindre les objectifsqu’il s’est fixé en matière de qualité et de sécurité des soins :- Dispositif structuré de gestion documentaire informatisé intégrant les procédures définies et formalisées.- Structuration du système d’information. L'utilisation de l'intranet de la clinique est effective de la part desprofessionnels concernés. De manière complémentaire une news papier mensuelle puis trimestrielle est diffusée atous les professionnels, contribuant ainsi au développement constaté de la culture qualité.- Plan de formation et gestion des compétencesLe système de gestion des plaintes et réclamations est articulé avec le dispositif de signalement des évènementsindésirables. Une coordination entre les différentes vigilances, la veille sanitaire et la gestion globale de la qualité etdes risques de l’établissement de santé est organisée. Une coordination est organisée entre la clinique et lesstructures régionales de vigilance et de veille sanitaire. Les interfaces permettent l’articulation cohérente desmissions et des compétences au regard des objectifs identifiés.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

L'encadrement et les médecins des unités de soins se sont saisis des enjeux liés au management de la qualité etdes risques en lien avec les orientations de l’établissement. La déclinaison de la démarche

b. Synthèse générale


institutionnelle, en objectifs et plans d’action opérationnels repose sur une concertation effective de l’ensemble despersonnels médicaux et soignants. L'établissement favorise l’implication des équipes, notamment par desinformations régulières. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baissedes indicateurs,..). Elles sont identifiées par le management du secteur d’activité à partir de démarches d’analyse(événements indésirables éventuellement graves démarches d’EPP, Remed) auxquelles participent lesprofessionnels. L’établissement met en place des actions concourant à sensibiliser et à impliquer les professionnelsdans des démarches qualité et sécurité des soins (réunions, journées dédiées, semaine de la sécurité despatients,...). Les professionnels se sont approprié les objectifs et plans d’actions. Suite aux évaluations de pratique,les actions d’amélioration sont mises en oeuvre et suivies. Les résultats sont communiqués aux équipes. Des outilsde communication interne sont en place et les résultats des indicateurs et les tableaux de bord sont diffusés àl’ensemble des professionnels qui en prend largement connaissance.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources nécessaires en effectifs et compétences sont en cohérence avec les orientations stratégiques del’établissement. Des actions de formation, intégrées au plan de formation annuel, sont mises en œuvre, y comprispour les nouveaux arrivants :- formations propres à l’établissement pour la qualité et la gestion des risques,- formation sur les risques associés aux soins et la sécurité des patients,- formation à l’utilisation de supports de signalement des évènements indésirables,- formation a l’analyse des causes.Les documents utiles à la mise en œuvre et à l’évaluation de la démarche d’amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont formalisés et mis à disposition de l’ensemble des professionnels de l’établissement :- Outils d’aide méthodologique et d’accompagnement (grilles d’analyse de risques, EPP,...),- Fiche de signalement des évènements indésirables,- Mise en œuvre du plan alerte cyclonique,- Alertes sanitaires ascendantes et descendantes,Des outils permettant de recueillir leurs attentes ou d’évaluer leur degré de satisfaction sont mis à la disposition desusagers en particulier les questionnaires de satisfaction. La sensibilisation des patient dans les unités, leuraccompagnement lors de la sortie par le personnel de l'accueil permettent d'obtenir des taux de réponse supérieursà 40%. Les locaux, le matériel et les équipements mis à disposition des professionnels sont fonctionnels etopérationnels. Les ressources matérielles font l’objet d’un plan de suivi et maintenance.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Dans les services, les observations et les entretiens ont permis aux experts-visiteurs de vérifier la mobilisation desprofessionnels pour la mise en œuvre opérationnelle de la démarche qualité et l’appropriation d’une culture desécurité des soins :- plans d’actions dans les secteurs d’activité,- analyse des risques,- organisation pour le déploiement et la mise en œuvre de démarches d’EPP,- relais effectif par l’encadrement,- participation de l’ensemble des professionnels au signalement et à l’analyse des évènements indésirables,- participation des professionnels à la gestion des plaintes et réclamations,- organisation d’une communication interne permettant le partage de l’information ascendante et descendante.La politique générale de management de la qualité et de la sécurité des soins, la stratégie de développement del’EPP mais aussi les indicateurs du service et de l’établissement sont connus des professionnels. La procédure designalement des événements indésirables est connue des professionnels, utilisée largement et facilitée par la charted'incitation à la déclaration récemment publiée. Le système de déclaration des événements indésirables est déployéinformatiquement au niveau de l'hôpital de jour, sur document papier, à ce jour, dans les unités d'hospitalisationcomplète. A l'identique des autres structures du groupe, le déploiement informatique sera totalement opérationneldès la fin de l'année. L’ensemble des déclarations fait l'objet d'une analyse collective hebdomadaire par tous lesresponsables de service. La synthèse et les actions d’amélioration sont portées à la connaissance du déclarantinitial puis diffusées sur l'intranet. Les instances opérationnelles se réunissent périodiquement. Les comptes-rendusde ces réunions sont mis à la disposition de tous les professionnels qui peuvent accéder au site intranet dédié. Laparticipation de la Commission des Usagers à l’élaboration et à la mise en œuvre du programme qualité del’établissement est effective. Elle est informée des résultats des évaluations de la satisfaction des usagers. Un bilandes fiches de signalement des événements indésirables lui est présenté de manière régulière. Le dispositif derecueil de la satisfaction des usagers est opérationnel et permet de mettre en œuvre des actions correctives. Dansle cas d‘une plainte, le plaignant est informé des suites données et des éventuelles actions correctives mises enœuvre.


C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Une évaluation régulière du processus est réalisée. Elle est basée sur le suivi annuel de la mise en œuvre duprogramme global de la qualité à l’échelle de l’établissement. Le bilan réalisé permet de mesurer l’impact de l’actionen termes de réduction du niveau de risque et d’amélioration des pratiques. L’évaluation de la satisfaction desusagers est réalisée en lien avec la CDU. Des tableaux de bord permettent de suivre régulièrement la progressiondes indicateurs (d’activité, de ressources et de qualité) retenus par l’établissement.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

La stratégie de l’établissement est ajustée en fonction du suivi des indicateurs et des démarches d’évaluationréalisées. Le suivi des actions et des résultats des programmes d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est assuré par le service qualité et fait l'objet d'une revue annuelle. En fonction des résultats obtenus, il estenvisagé l’arrêt ou la reconduction des actions menées. Il existe un dispositif de communication régulière desrésultats des évaluations et des actions conduites :- l’établissement rend compte de ses démarches EPP devant ses instances et auprès des professionnels,- les résultats des indicateurs nationaux généralisés sont affichés,- les résultats des indicateurs qualité sont communiqués aux usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé et structuré sa stratégie de promotion des droits et de la bientraitance des patients. Lerespect des droits du patient est inscrit comme une valeur importante dans les projets de l’établissement. LaClinique Les Flamboyants a identifié ses besoins et analysé ses risques en impliquant la Commission des Usagers(CDU) et les représentants des usagers. Il utilise de plus les différentes sources de données à sa disposition(questionnaires de satisfaction, audits, enquêtes, plaintes et réclamations, bilan CDU, analyse des événementsindésirables sur cette thématique). Les risques sont hiérarchisés et conduisent à la définition de priorités d’actions àmettre en œuvre pour améliorer la prise en charge du patient. La politique « Bientraitance et promotion des droitsdes patients » est définie à partir de cette analyse de risques. L’établissement définit des objectifs d’améliorationprécis et mesurables qu’il inscrit dans son programme d’amélioration continue de la qualité. Des modalités de suivisont définies pour chaque action de ce programme (responsable identifié, calendrier de réalisation, priorisation desactions, indicateurs de suivi, clôture de l’action, communication des résultats). Certaines de ces actions sontdéclinées en actions spécifiques au niveau des secteurs d’activités. Ce programme est présenté annuellement auxinstances de l’établissement dont la CDU.


Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Uneorganisation pour piloter et mettre en œuvre la politique « Bientraitance et promotion des droits des patients » estdéfinie dans l’établissement. Elle est articulée avec la CDU dont le représentant des usagers est le vice-président.Le pilotage de la mise en œuvre de cette politique et du suivi du programme d’action est assuré par l'ingénieurqualité qui veille également à la communication des résultats. Les missions de ces pilotes sont définies dans desfiches de poste ou de mission. Un dispositif de gestion documentaire est en organisée. Une procédure a étéélaborée concernant l'annonce d'un de dommage lié aux soins. Les modalités de signalement des cas demaltraitance sont définies et diffusées. Les besoins en formation initiale et continue des acteurs sur les droits despatients sont définis, y compris pour les nouveaux arrivants. Les interfaces permettent l’articulation cohérente desmissions et des compétences au regard des objectifs identifiés.



Des objectifs et plans d'action opérationnels sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle. Lesresponsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés sur le processus. Les responsabless'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels deleurs résultats. Au cours de la visite, il été constaté que l'ensemble de intervenants dans les secteurs d’activité sesont saisis des enjeux liés au respect des droits des patients ainsi qu'a la bientraitance. En cas de situationsnécessitant une restriction de liberté comme la limitation des contacts et des visites, la volonté du patient estrespectée et son adhésion est systématiquement recherchée lors d'un retrait d'effets personnels. L’établissementindique ne pas pas pratiquer de contention. L'utilisation de chambre dite "d'apaisement", encadrée et limitée, se faiten priorité à la demande du patient. Les projets de prise en charge prennent en compte les risques liés au non-respect de ces droits. La réflexion bénéfice/risque fait l’objet d’une concertation au sein de l’équipe soignante. Desactions correctives sont identifiées en cas de besoin.


Les besoins en effectifs et en compétences sont identifiés et répondent aux besoins exprimés dans ce domainedans les orientations stratégiques de l’établissement. Les professionnels de santé bénéficient de dispositifs leurpermettant de développer leurs compétences dans ce domaine (bientraitance, droits des usagers, respect deslibertés individuelles,...). Ils sont sensibilisés au respect de la confidentialité des informations relatives au patient.Une majorité de soignants a bénéficié d'une formation sur la maltraitance. Cette formation est reconduiteannuellement. Des documents d’information sur leurs droits et les missions de la CDU sont mis à la disposition despatients (livret d'accueil, affichage dans les unités) et l’accès à ces ressources est facilité. L'établissement met àdisposition des patients un accès internet par WIFI soit sur leur matériel personnel, soit dans le service avec unaccompagnement soignant. L’établissement adapte ses locaux, ses équipements et sa signalétique pour répondreaux besoins des populations accueillies.




Les entretiens avec les professionnels des unités de soins et les investigations réalisées avec la méthode du patienttraceur démontrent l’effectivité de la mise en œuvre des droits du patient au sein de la Clinique. Les flamboyants duSud. Des actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont en place. Lesrègles, procédures et protocoles concernant le respect de la dignité et de l’intimité du patient lors des soins, ycompris les soins d’hygiène sont connus et respectés. Le respect des droits du patient s’appuie sur l’organisation,les circuits et les interfaces opérationnelles définis à l’échelle de l’institution. Les pratiques constatées permettentd’assurer le respect de la confidentialité des informations relatives au patient ainsi que le respect des libertésindividuelles. Les délais réglementaires de communication des dossiers médicaux sont respectés. Les restrictionsde liberté font l’objet d’une prescription médicale écrite et réévaluée à périodicité définie. L'accès de la Clinique estconditionné, au moment de la visite, à l’application du Plan Vigipirate. La présence permanente d'un agent àl'accueil permet de répondre aux demandes d'aller et venir des patients.Au cours de la visite, il a été constaté que les unités d'hospitalisation complète disposent chacune d'une chambredite "d'apaisement". Dans cette chambre avec un hublot occultable, est installé un matelas de sécurité. Lessoignants ont la possibilité depuis l’extérieur de régler la température et la luminosité. Le patient dispose d'unsystème d'appel soignant identique à celui installé dans les autres chambres. Dès que les soignants ne sont plus àproximité, cette chambre est fermée à clef. Cette fermeture est liée à la localisation de la chambre d'apaisementdans le service qui ne permet pas d’assurer totalement la sécurité du patient (existence d'une terrasse nonsécurisée, proximité de la pharmacie annexe, éloignement du poste infirmier).Il existe une procédure de placement et surveillance d'un patient en chambre d’apaisement validée par la CME enseptembre 2016. Elle fait suite à une démarche d'EPP réalisée en août 2016 et laissant apparaître que la conformitéde la prescription n'était pas systématiquement conforme pour toutes les mesures d'isolement. Une mise à jour decette procédure, tenant compte de la nouvelle loi de modernisation de santé, a été présentée aux experts-visiteursainsi que la maquette du registre d'utilisation de la chambre "d'apaisement" qui a vocation a être diffusé et utiliséprochainement. Ce document intègre la décision du psychiatre de mise en apaisement. Un dispositif est en placedans les unités afin d’accueillir au mieux les proches du patient. Le patient et son entourage s'il y a lieu, participe àl’élaboration et au suivi de son projet de soins personnalisé. L’information donnée sur son état de santé et les soinsproposés ainsi que le recueil de son consentement éclairé sont tracés dans le dossier du patient.

C / EVALUER


A l’échelle de l’établissement, la structure de pilotage assure le suivi de la qualité et de l’efficacité du processus«Bientraitance et promotion des droits des patients ». Des modalités d’évaluation régulière du processus au sein del’établissement sont définies. L’établissement mesure l’efficacité des actions mises en œuvre (tableau de bord desindicateurs, rapport d’activité annuel….) et communique sur les résultats obtenus. A la demande de la Clinique, lesreprésentants de usagers ont réalisé un audit sur la bientraitance. Un bilan de cette thématique est réalisé a minimaune fois par an au sein des différentes instances : CDU, CME. Des enquêtes de satisfaction sont réalisées tantauprès des professionnels que des patients.

A / AGIR


L’établissement définit des objectifs d’amélioration précis et mesurables qu’il inscrit dans son programmed’amélioration continue de la qualité. Des modalités de suivi sont définies pour chaque action de ce programme(responsable identifié, calendrier de réalisation, priorisation des actions, indicateurs de suivi, clôture de l’action,communication des résultats). Ce programme est présenté annuellement aux instances de l’établissement dont laCDU. La stratégie de l’établissement ainsi que le programme d’amélioration sont réajustés en fonction des résultatsdes évaluations. Des actions de communication sont réalisées de manière régulière sur ces résultats.L’établissement interroge ou sollicite de manière régulière la CDU sur ces questions.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le groupe Les Flamboyants a mené une réflexion conduisant à la rédaction d’un volet relatif au parcours du patientdans le projet d’établissement autour de l’organisation et de l’amélioration des prises en charge. Le projetd'établissement 2016-2020 s'appuie sur un projet médical proposant une prise en charge essentiellement centréesur les troubles dépressifs et les troubles de l'humeur. La prise en compte des besoins de la population du Sud del'Ile de la Réunion a conduit à la création de la Clinique "Les Flamboyants du Sud" qui a ouvert ses portes en juillet2012. La Clinique propose ainsi une prise en charge spécifique des jeunes adultes (16-25 ans). D'autre part,l'établissement a identifié des types de prises en charge adaptées aux différentes populations pouvant êtreaccueillies (personnes âgées, patients souffrant de pathologies somatiques ou psychiques chroniques, personnessouffrant de handicap, personnes démunies, post-partum). L'établissement propose aujourd'hui des prises encharge à temps complet ou en hospitalisation partielle de jour. Il souhaite mettre en place des prises en charge enhospitalisation de nuit afin d'élargir sa palette d'offre de soins et d'accompagnement renforcé notamment auprès despopulations plus jeunes. L’établissement a réalisé une analyse des risques associés au parcours du patient ens’appuyant sur les données issues de ses démarches d’évaluation (démarches d'évaluation des pratiquesprofessionnelles, audits, analyses de causes, enquêtes de satisfaction)…), des résultats d’analyse des indicateurs(indicateurs nationaux QSS, Hôpital Numérique, indicateurs de pratique clinique choisis par l’établissement) ou del’analyse des événements indésirables (EI) liés au parcours du patient (plaintes et réclamations, chutes, bilan CDU).Les risques sont hiérarchisés et conduisent à la définition de priorités d’action à mettre en œuvre pour améliorer laprise en charge du patient. Les besoins de la Clinique sont identifiés au regard des attentes de la population duterritoire, du SROS et du CPOM. L’établissement a identifié des objectifs sur cette thématique. Ils sont déclinés dansle programme qualité de l’établissement qui définit les modalités de leur mise en œuvre (actions, responsables,échéances, modalités de suivi). Ce programme est présenté régulièrement aux instances et est articulé avec leCompte Qualité présenté à la HAS.


Le pilotage de cette thématique est confiée au président de la Commission Médicale d’Établissement (CME), laCME étant chargée de mettre en œuvre la politique « parcours du patient » à l’échelle de l'établissement. Les rôleset responsabilités des professionnels concernés ou impliqués dans la politique «parcours du patient» et sa mise enœuvre sont définis. L’organisation mise en place, les compétences et les effectifs permettent de répondre auxbesoins et d’assurer la continuité de la prise en charge des patients 24h/24 et 7j/7. Les besoins en formation initialeet continue sont identifiés pour l’ensemble des professionnels concernés y compris pour les nouveaux arrivants. Lesbesoins en compétences spécifiques pour assurer la coordination des acteurs dans un parcours organisé sontidentifiés notamment dans le cadre des entretiens d'évaluation annuelle des professionnels.Les actions de formation liées à la thématique sont intégrées dans le plan de formation global de l’établissement.Les processus sont identifiés et formalisés en fonction des besoins et des risques spécifiques. Les besoins enprocédures sont identifiés. Celles-ci sont formalisées, adaptées à la taille de l’établissement et intégrées au dispositifde gestion documentaire. Elles sont issues de documents de référence validés, actualisés. Les professionnelsparticipent à leur élaboration et les documents sont mis à leur disposition. Les besoins en documents d’informationpour les professionnels des secteurs d’activité sont identifiés et mis à leur disposition : guides thématiques deréférence actualisés, recommandations de bonne pratique, guide parcours, outils d’aide. Les besoins en systèmed’information et autres solutions technologiques sont identifiés. L’accueil du patient et de son entourage est organiséet adapté. Un temps est consacré au moment de l'admission à la remise du livret d'accueil, au recueil desdocuments utiles,...). Ce dispositif permet d’assurer la prise en charge et/ou l’orientation d’une personne seprésentant pour une urgence. Les différents parcours et types de prise en charge (hospitalisation complète,hospitalisation de jour, maladies aiguës et chroniques, populations spécifiques,...) sont structurés et organisés.Un CLAN (Comité de liaison Alimentation et Nutrition) est en place depuis mars 2016. Il est chargé d'organiser lacoordination de la prise en charge nutritionnelle au sein de l’établissement. Un temps de diététicienne est partagéentre les deux établissements de psychiatrie du groupe. Les repas sont actuellement livrés par un prestataireextérieur mais l'établissement s'est doté d'une cuisine centrale qui desservira la Clinique Sud dès 2017 ce quipermettra à l'établissement d'avoir une plus grande réactivité en terme de prise en compte de besoins spécifiquesdes patients. Les modalités de coordination des différents acteurs de la prise en charge (en interne et en externe)ont été définies. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels etentre les secteurs d’activité (cliniques, médico-techniques, logistiques, administratifs).La prise en charge somatique est assurée à l’admission du patient et tout au long de sa prise en charge. Il existeune réflexion institutionnelle et une démarche visant le déploiement de l’éducation à la santé à



partir de besoins identifiés par les unités de soins (nutrition, médicaments). Des professionnels sont formés àl'éducation thérapeutique mais le groupe "Les Flamboyants" ne dispose pas encore de programme d'éducationthérapeutique validé par l'ARS.Un dispositif d’identification (échelle de Beck) et de prise en charge adaptée des patients à risque suicidaire estdéfini et connu des professionnels. L’organisation de la prise en charge des urgences vitales est formalisée etadaptée aux besoins de l’établissement. Un matériel d’urgence opérationnel est disponible et les professionnels sontformés à son utilisation. La sortie (ou le transfert) du patient est organisée (entretien de sortie des infirmiers, remiseet aide au remplissage du questionnaire de satisfaction par les agents de l'accueil) et anticipée. Les patients et lesproches sont associés à la planification de la sortie.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés sur le processus. Lecadre de soins et les psychiatres des unités se sont saisis des enjeux liés à la politique du parcours de patient enlien avec les orientations de l’établissement. Ils participent au déploiement de la culture qualité au sein del'établissement en mettant à disposition des professionnels des outils de suivi de la démarche d’amélioration despratiques au sein de leur unité. Ainsi, les professionnels des unités de soins disposent d'un tableau de bordcomprenant un nombre importants d'indicateurs recueillis pour chaque unité d'hospitalisation complète. Ce tableaude bord est renseigné chaque mois et permet à chacun de suivre l'évolution de ces indicateurs. De nouveauxindicateurs viennent régulièrement compléter ce tableau. Des temps collectifs sont prévus pour échanger sur lesrésultats. Le cadre de soins s’assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues etnotamment les procédures et protocoles mis en place. Les équipes s’impliquent dans les actions d’améliorationdéfinies au sein de leur secteur et des professionnels participent aux différentes commissions ou comités en placedans l'établissement. Des référents soignants sont identifiés pour un certain nombre de thématiques (médicament,bientraitance,...). Les professionnels sont informés du bilan des évènements indésirables signalés, sont formés àl'analyse des causes et sont informés des réponses apportées. Des démarches d'EPP portant sur cette thématiquesont en cours au moment de la visite des experts-visiteurs (prévention des chutes, prise en charge de la douleur) ouà mettre en œuvre (troubles alimentaires).


Les compétences et effectifs des professionnels sont disponibles dans chacun des secteurs. Ils répondent auxbesoins, notamment à l’activité et aux spécificités des populations prises en charge. Ils permettent d’assurer lacontinuité de la prise en charge des patients, y compris la nuit, les week-ends et les jours fériés. Des dispositionssont mises en œuvre pour assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas où leseffectifs nécessaires ne sont pas présents. Les professionnels réalisent les actes relevant uniquement de leurchamp de compétences. Des avis compétents sont recherchés dans l’établissement ou à l’extérieur del’établissement lorsque l’état du patient le nécessite. Les professionnels en poste sont formés et notamment :- à la prise en charge des urgences vitales- à la prise en charge des populations vulnérablesLes nouveaux arrivants sont intégrés et formés. L’utilisation d’outils d’amélioration de la communication entreprofessionnels est encouragée. Les procédures et autres documents utiles sont disponibles, accessibles et à jour.Des documents d’information sont mis à disposition des patients. Le système d’information est en place et adaptéaux besoins des prises en charge et du parcours de soins : accessibilité, confidentialité, fonctionnement des postesinformatiques. Un matériel d’urgence vitale opérationnel est disponible dans tous les secteurs d’activité. Les locaux,le matériel et les équipements mis à disposition des professionnels sont fonctionnels et opérationnels.


Les entretiens avec les professionnels des unités de soins et les investigations réalisées avec la méthode du patienttraceur démontrent l’effectivité de la mise en œuvre opérationnelle des parcours et des prises en charge despatients au regard des organisations définies. Cela concerne notamment :- l’ensemble des étapes de la prise en charge, les activités, les spécificités liées aux pathologies, aux populations depatients, aux modalités de prise en charge (hospitalisation complète, hospitalisation de jour...)- l’identification des patients à risque suicidaire et en cas de risque suicidaire, la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient ;- l’identification des patients ayant besoin d’une prise en charge nutritionnelle spécifique et les actions d’éducation àla santé dans le domaine nutritionnel ;- l’organisation de la concertation pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire autour de la prise en charge du patient ;- la collaboration des secteurs d’activité entre eux pour assurer une prise en charge multidisciplinaire du


patient ;- l’organisation des échanges avec les structures ou professionnels extérieurs;- les modalités de transmission de l’information entre les secteurs d’activité et avec les intervenants extérieurs;- l’organisation permettant d’assurer la prise en charge des urgences vitales.Des règles de présence ainsi qu’un système de gardes et d’astreintes sont définis afin d’assurer la permanence dessoins 24h/24 et 7j/7. L‘accueil du patient dans le service est réalisé selon des modalités définies : remise du livretd’accueil, binôme d'infirmiers référents. Il est adapté selon la population à laquelle appartient le patient et assureune information du patient, claire et compréhensible, sur les conditions de sa prise en charge.Les conditions d’accès de l’entourage du patient sont adaptées. Les modalités d’information de la famille sur l’étatde santé du patient sont adaptées et un accueil spécifique est organisé, en cas de situation grave (espaced’information, d’écoute, et de soutien pour l’entourage). L’évaluation initiale de l’état de santé du patient est réaliséedans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge, complète et tracée dans le dossier. Le projet desoins personnalisé est établi en concertation avec les professionnels concernés et en impliquant le patient et sonentourage. Il est tracé dans le dossier et prend en compte la réflexion bénéfice risque. Il permet en fonction desobjectifs de soins aux patients hospitalisés l’accès aux activités thérapeutique. En cas de mesures de limitation deliberté, la réflexion bénéfice/risque, l’information du patient et la recherche de son consentement ainsi que laconcertation avec l’équipe soignante sont tracées dans le dossier.L’évaluation continue du projet de soins est tracée dans le dossier. Elle assure un suivi somatique continu, uneréévaluation quotidienne de la prescription en cas de restriction de liberté, la réévaluation de la douleur.Elle permet l’ajustement du projet personnalisé de soins en impliquant le patient et/ou son entourage. Elle estassociée à une information donnée au patient et à ses proches sur son état de santé, sur ses examens, sur sestraitements. Les éléments permettant le dépistage des troubles nutritionnels sont tracés dans le dossier du patient,ce que confirme l’indicateur IPAQSS "Dépistage des troubles nutritionnels" recueilli par l'établissement et le tableaude bord mensuel mis à disposition des professionnels. Concernant les examens de laboratoire, les demandesd’analyse sont argumentées, identifiées, datées et signées, les délais de transmission des résultats d’examens sontcompatibles avec la prise en charge du patient, les résultats sont retrouvés dans le dossier et le patient est informéen cas d’examen de biologie médicale et son consentement recherché pour certains prélèvements. Les demandesd’examens radiologiques sont argumentées, identifiées, datées et signées (renseignements cliniques, motif del’examen) et les délais de transmission des résultats d’examens sont compatibles avec la prise en charge du patient.L’organisation autour de la prise en charge du patient permet d’assurer la continuité et la coordination des soins.Une concertation pluri-professionnelle a lieu au sein de l’équipe autour de la prise en charge du patient et unecollaboration des secteurs d’activité entre eux pour assurer une prise en charge multidisciplinaire du patient estorganisée. Les informations médicales et paramédicales relatives à la prise en charge du patient sont actualisées ettracées dans le dossier du patient. La mise en œuvre des procédures de sécurisation de l’identification des patientsest effective au regard des organisations prévues et notamment la vérification effective de la concordance entrel’identité du bénéficiaire de l’acte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique par lesprofessionnels de santé et pour tous les types de prise en charge. La sortie (ou transfert du patient) est organiséeen prenant en compte le point de vue du patient et/ou de son entourage et en associant les professionnels d’avallorsque la situation le nécessite. Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Les informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge sont transmises aux professionnels d’aval dans les règles deconfidentialité. Un courrier de fin d’hospitalisation est adressé aux correspondants d’aval dans les délaisréglementaires, ce que confirme les résultats de l’indicateur IPAQSS "Délai d’envoi du courrier de find’hospitalisation" recueilli par l'établissement. Un questionnaire de satisfaction est proposé au patient lors de sasortie. Le taux de retour de ce questionnaire (plus de 40%) permet de prendre en compte les résultats obtenus.

C / EVALUER


À l’échelle de l’établissement, le service qualité assure le suivi de la qualité et de l’efficacité du parcours du patient.Cette évaluation globale est réalisée :- sur la base du recueil et de l’analyse de l’ensemble des données et évaluations issues des secteurs d’activité ;- sur la base d’évaluations réalisées à l’échelle de l’établissement.Elle concerne notamment :- le dispositif d’accueil du patient- la traçabilité des informations concernant l’évaluation initiale et continue et le projet personnalisé de soins- la prise en charge somatique- la prise en charge de la douleur


- la prise en charge nutritionnelle- la prise en charge du risque suicidaire- l'organisation de la sortie- la continuité et la coordination des soins.Le suivi mensuel de la progression des indicateurs mis en place permet à l'ensemble des professionnels mais aussiaux usagers de mesurer l’efficacité du processus au regard des objectifs initiaux.

A / AGIR


L’établissement réexamine les risques significatifs non totalement éliminés ou les besoins non totalement satisfaitsafin de déterminer des mesures complémentaires de traitement ou de réduction de risque. La politique parcours dupatient ainsi que la politique EPP sont ajustées en fonction des résultats des indicateurs et du suivi du plan d’actionassocié. Le programme d’amélioration associé est réajusté annuellement en fonction des résultats des évaluations :- de nouveaux objectifs d’amélioration mesurables sont fixés au regard des résultats des indicateurs et des objectifsatteints ;- des actions d’amélioration sont programmées et mises en œuvre de manière coordonnée et structurée. Cesactions d’amélioration sont intégrées au programme global qualité et gestion des risques (PAQSS). Il existe unsystème de diffusion en interne des résultats des évaluations et des actions conduites. L’établissement rend comptede ses démarches d’EPP devant ses instances et informe les professionnels des résultats obtenus.Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sont diffusés aux professionnels concernés ainsi qu'auxusagers. L’efficacité des actions est évaluée et conduit à réajuster le dispositif et fixer de nouveaux objectifsd’amélioration. Les résultats sont diffusés aux professionnels et appropriés.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La Clinique "Les Flamboyants" Sud a formalisé et structuré sa stratégie de gestion du dossier du patient couvrant àla fois la gestion du dossier (règles de tenue, d’accès et d’archivage) et l’accès du patient à son dossier(organisation de l’accès, information du patient sur ses droits d’accès). Elle est validée par les différentes instanceset révisée au moins annuellement. La politique est diffusée à l’échelle de l’établissement. Il existe une stratégie decommunication régulière et positive des objectifs et des résultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.Cette politique est élaborée sur la base d’une identification des besoins et d’une analyse structurée des risques(hiérarchisation, mesures de traitement) avec les professionnels concernés.Les sources de données utilisées par l’établissement pour réaliser son analyse des risques sont par exemple :- l’analyse de la conformité à la réglementation;- les évaluations, les audits, les enquêtes, les analyses statistiques dont les événements indésirables;- le suivi des plaintes et réclamations ;- les résultats des indicateurs- l’écoute des patients, des membres des instances, des professionnels…L’analyse des risques et l’identification des besoins sont réalisées :- pour les toutes les étapes de la gestion du dossier du patient : de la création à l'archivage;- au regard des différentes parties du dossier du patient : administratif, médical, soignant...L’établissement définit des objectifs d’amélioration précis et mesurables qu’il inscrit dans son programmed’amélioration continue de la qualité. Des modalités de suivi sont définies pour chaque action de ce programme(responsable identifié, calendrier de réalisation, priorisation des actions, indicateurs de suivi, clôture de l’action,communication des résultats).Ce programme est présenté annuellement aux instances de l’établissement dont la Commission des Usagers(CDU).Le Programme Qualité est articulé pour cette thématique avec le Compte Qualité adressé à la HAS.


La CME est chargée du pilotage stratégique de la thématique, le pilotage opérationnel étant confié à l'un desingénieur qualité, référent du dossier du patient, en collaboration avec la responsable des unités de soins. Les rôleset les responsabilités des professionnels concernés sont identifiés et définis dans des fiches de poste. Le dossier dupatient est informatisé depuis l'ouverture de la Clinique Sud en s'appuyant sur l'expérience acquise par les autresunités du Groupe depuis 1995. Les habilitations des professionnels quant à l’accès au dossier du patient sontdéfinies en fonction de leur profil. Les ressources nécessaires (effectifs, compétences) sont identifiées en fonctiondes besoins, des risques et de la réglementation. Elles sont en cohérence avec les orientations stratégiques del’établissement. Les besoins en formation initiale et continue des acteurs sont définis, y compris pour les nouveauxarrivants pour lesquels un compagnonnage est mis en place. Des actions de formation et de re-sensibilisation surdes fonctionnalités précises sont assurées régulièrement par l'ingénieur qualité appuyé par la responsable desunités de soins. L’établissement a défini un système de communication du dossier entre les professionnelsimpliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes en temps utile. La notion de temps utile estdéfinie par l’établissement et adaptée en fonction du type de prise en charge. L’établissement organise l’accès dupatient à son dossier conformément à la réglementation. Les modalités standard et spécifiques (patients mineurs, enpsychiatrie, majeurs protégés, les autorités, les ayants droit en cas de décès) d’accès au dossier sont définies. Unepersonne référente est identifiée pour assurer l’accès du patient à son dossier dans le respect des délais définis.Les besoins en procédures sont identifiés et formalisés. Les professionnels concernés participent à leur élaborationet les documents sont mis à leur disposition. Les documents formalisés et diffusés concernent :- les règles de tenue du dossier par les professionnels- les règles d’accès au dossier par les professionnels, comprenant les données issues de consultations ouhospitalisations antérieuresLes besoins en documents d’information et outils d’aide pour les professionnels (fiches techniques réalisées parl'ingénieur qualité, guide d'utilisation) sont identifiés et les documents et outils élaborés. Les besoins en supportsd’information des patients sur leurs droits d’accès à leur dossier sont identifiés et les documents élaborés (livretd’accueil du patient, plaquettes d’information,...).L’établissement a défini les outils et organisations permettant à l’ensemble des intervenants de tracer les élémentsconstitutifs de l’ensemble des étapes de la prise en charge du patient :- matériels et équipements ;- système d’information et autres solutions technologiques.L’établissement a identifié et organisé les moyens techniques (hébergeur de données) pour permettre d’assurer laconservation, l’accessibilité, l’intégrité et la préservation de la confidentialité des informations.



La gestion des interfaces est organisée et revue régulièrement avec les utilisateurs et le responsable informatiqueafin d’assurer la mobilisation et la coordination de toutes les compétences utiles autour du processus. Un documentdécrit la conduite à tenir en cas d'indisponibilité des applications dossier patient informatisé quelle qu'en soit lacause (problème réseau, serveur ou logiciel). Un module spécifique installé sur un ordinateur dédié dans un localsécurisé permet l'accès aux données des dossiers patients présents. Des documents papier sont à disposition dessoignants (document unique de prescription/administration des traitements, plans de soins infirmiers, observationsmédicales, transmissions soignantes) et des personnels administratifs (identités, mouvements). Cette organisationpermet d'assurer la continuité des soins pendant la durée de cette indisponibilité. Le retour à l'activité normale estorganisé.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés sur le processus.L'encadrement soignant s’est saisi des enjeux liés au dossier du patient en lien avec les orientations del’établissement. Il communique auprès de son équipe sur la politique du dossier du patient de l’établissement, samise en œuvre (plan d’action associé) et son évolution. Il impulse une démarche d’amélioration au sein de sonsecteur, en lien avec les orientations de l’établissement. Il s’assure de la conformité des pratiques au regard duguide d'utilisation du logiciel tant en matière d’accès au dossier que sur la qualité de la tenue du dossier (respectdes procédures, protocoles, consignes et autres mesures…) et met en place des actions correctives en cas de non-maîtrise des pratiques ou de non-atteinte des objectifs fixés. Les professionnels des unités de soins disposent d'untableau de bord comprenant des indicateurs portant sur la tenue du dossier et recueillis pour chaque unitéd'hospitalisation complète. Ce tableau de bord est renseigné chaque mois et permet à chacun de suivre l'évolutionde ces indicateurs. De nouveaux indicateurs viennent régulièrement compléter ce tableau.Des temps collectifs sont prévus pour échanger sur les résultats. Les objectifs sont en lien avec les moyens mis àdisposition. Les équipes s’impliquent dans les actions d’amélioration définies au sein de leur secteur. Ellesconnaissent les objectifs définis au sein de leur secteur et les mesures à mettre en place pour les atteindre. Ellesparticipent :- aux évaluations du dossier du patient;- à la déclaration, à l’analyse et au traitement des évènements indésirables sur cette thématique;- au traitement des plaintes et réclamations;Des temps collectifs sont prévus pour échanger sur les résultats.


Les besoins en effectifs et en compétences sont identifiés et répondent aux besoins exprimés dans ce domainedans les orientations stratégiques de l’établissement. L’établissement met en place des actions de formation initialeet continue pour les professionnels directement concernés. Des formations/sensibilisations des nouveaux arrivantsaux règles de tenue et d’accès au dossier sont organisées de manière régulière. L’établissement a formalisé lesprocessus décrivant les interfaces entre les différentes activités liées au dossier du patient et a rédigé lesprocédures de prise en charge au sein de ces processus. Elles sont mises à la disposition des professionnels. Desdocuments d’information sont mis à la disposition des professionnels (guides thématiques, projet de service,recommandations de bonne pratique, outils d’aide) et des patients (livret d’accueil, plaquettes d'information).Le système d’information permet d’assurer la coordination et la continuité de la prise en charge des patients.L’utilisation des équipements informatiques mis à disposition des professionnels (ordinateurs, PC portables,tablettes) est effective.


Les entretiens avec les professionnels des unités de soins et les investigations réalisées avec la méthode du patienttraceur démontrent l’effectivité de la mise en œuvre opérationnelle du dossier du patient et des interfaces entresecteurs. Une grande qualité des écrits de l'ensemble des professionnels intervenant dans la prise en charge a puêtre constatée par les experts-visiteurs. Les règles, procédures et protocoles en place sont respectés depuisl'admission du patient avec un temps dédié à son accueil (création d'identité, information sur la possibilité de signerune personne de confiance,...) jusqu'à sa sortie (intégration des documents dans le dossier informatisé avantarchivage). La mise en œuvre de la prise en charge des patients est réalisée en s’appuyant sur l’organisation, lescircuits et les interfaces opérationnelles définis à l’échelle de l’institution. Le système d’information permet d’assurerla coordination et la continuité de la prise en charge des patients. L’utilisation des équipements informatiques mis àdisposition des professionnels est effective. Les éléments constitutifs de la prise en charge du patient sont tracés entemps utile dans le dossier, par l'ensemble des professionnels concernés par la prise en charge, ce que confirme lerésultat de l'indicateur IPAQSS "Tenue du dossier patient" recueilli par l'établissement.


C / EVALUER


A l’échelle de l’établissement, un dispositif d'évaluation structuré et régulier permet d'assurer le suivi de la qualité etde l’efficacité du processus de gestion du dossier du patient :- sur la base du recueil et de l’analyse de l’ensemble des données et évaluations issues des unités de soins ;- sur la base d’évaluations réalisées à l’échelle de l’établissement.Ainsi des évaluations régulières de la qualité de la tenue des dossiers sont réalisés par l'encadrement soignant quipeut également s'appuyer sur un certain nombre d'indicateurs recueillis mensuellement portant sur ce sujet. Unindicateurs portant sur les délais d'envoi permet un suivi de la transmission des dossiers médicaux aux patients.L’établissement participe au recueil des indicateurs obligatoires sur la tenue du dossier du patient, tant pour lesindicateurs nationaux obligatoires que pour les indicateurs Hôpital Numérique.Le suivi régulier de la progression des indicateurs propres à cette thématique permet à l’établissement de mesurerl’efficacité du processus au regard des objectifs initiaux.

A / AGIR


L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d’actions en rapport avec les résultats des indicateurs de tenue dudossier du patient. Ces actions sont articulées avec le PAQSS de l’établissement.La politique de gestion du dossier du patient est ajustée en fonction des résultats et du suivi du plan d’actionassocié.Le programme d’amélioration associé est réajusté annuellement en fonction des résultats des évaluations :- de nouveaux objectifs d’amélioration mesurables sont fixés au regard des résultats des indicateurs et des objectifsatteints ;- des actions d’amélioration sont programmées et mises en œuvre de manière coordonnée et structurée.Il existe un système de diffusion en interne des résultats des évaluations et des actions conduites.Les résultats des indicateurs sont diffusés aux professionnels (tableau qualité dans les unités de soins) et auxusagers (hall d'accueil).L’établissement informe de manière régulière la CDU sur les données relatives à l’accès du patient à son dossier :- nombre de demandes d’accès au dossier ;- délais de transmission des dossiers aux patients.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La Clinique les Flamboyant du Sud a formalisé en février 2015 sa politique qualité de la prise en chargemédicamenteuse. Les spécificités de la prise en charge médicamenteuse des personnes âgées et des personnes àrisques sont abordées dans ce document. La politique a été validée par la Direction et la CME. Elle fait l'objet d'unediffusion dans le système documentaire informatisée. L'analyse des risques a été réalisée à partir de l'élaboration dela cartographie des risques complète de l'établissement mais aussi en s'appuyant sur l'autoévaluation des risquesau niveau de l'annexe de la pharmacie à usage interne (PUI) et de l'identification des risques prioritaires dans lecadre de l'élaboration du Compte Qualité. Ces risques sont hiérarchisés selon une méthode définie et sont analysésavec les professionnels concernés. Le Manuel assurance qualité est formalisé. Il décrit les étapes de la prise encharge médicamenteuse, le système de management de la qualité, les ressources et l'organisation de la prise encharge médicamenteuse ainsi que l'analyse et les améliorations apportées. La stratégie a été validée par lesinstances (COMEDIMS/CME/septembre 2016). Il existe des actions d'amélioration sur la problématique de laprescription médicamenteuse afin de limiter la iatrogénie médicamenteuse pour les patients à risques et notammentdes personnes âgées plus exposées à ces risques. La mise en œuvre de cette stratégie est déclinée dans u PAQavec des objectifs définis, des actions d’amélioration, des pilotes, des échéances et l’état d’avancement. Les actionsprioritaires du PAQ sont intégrées dans le Compte Qualité de l'établissement. La gestion des erreursmédicamenteuses fait l'objet d'une gestion structurée (déclaration de l'erreur, analyse collective hebdomadaire partous les chefs de service, mise en place d'une Remed).


Un des deux ingénieurs qualité de l'établissement a été désigné, par la CME, Responsable du Management de laQualité de la Prise en Charge Médicamenteuse. Il assure le le pilotage de la mise en oeuvre de la politique, du suivides actions d'amélioration figurant au PAQSS de l'établissement et veille à la communication des résultats. LeCOMEDIMS se réunit régulièrement. Ses missions sont définies et ses comptes-rendus sont à disposition desprofessionnels via l'intranet de l'établissement. Au sein de la Clinique, il existe une annexe de la PUI centrale. Laliste des prescripteurs habilités est actualisée de manière régulière et disponible auprès de l’annexe de la PUI.La permanence pharmaceutique est organisée. Les besoins en effectifs sont définis et mutualisés au sein du groupe(2 ETP pharmaciens et 2 préparatrices en pharmacie). Il existe une dotation pour besoins urgents dans une armoiresécurisée. Les règles et les supports d'enregistrement de la prescription à l'administration sont définis notammentdans le Manuel d'assurance qualité du médicament, dans le logiciel dossier patient et dans plusieurs protocoles. Lespharmaciens ont identifié les besoins en ressources documentaires et ont structuré un système d'information.L’établissement a pour objectif "zéro papier" et aucune édition n'est réalisée sauf en cas de panne informatiqueconformément à la procédure en "mode dégradé". La gestion des erreurs médicamenteuses est organisée, d'unepart avec les déclarations qui sont effectuées via la fiche informatisée des événements indésirables (2015) et d'autrepart grâce à la présentation des fiches liées au circuit du médicament lors des réunions hebdomadaires d'analysedes événements indésirables. L'établissement a formalisé une organisation permettant de sécuriser les étapes durangement et du stockage des médicaments dans les unités de soins.



Dans le cadre de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, les responsables de la prise en chargemédicamenteuse s'assurent de la conformité des pratiques sur l'ensemble du processus : organisation, prescription,préparation. Une infirmière-référente pharmacie, est identifiée. Sensibilisée régulièrement par les pharmaciens, ellecommunique à ses collègues les nouvelles directives. La mise en œuvre d'actions d'amélioration est suivie et descontrôles du respect de bonnes pratiques de réalisation des activités et de leur traçabilité sont régulièrementeffectués. La mobilisation des équipes médicales et soignante est effective ; ces dernières maitrisent l'utilisation dusystème informatique à toutes les étapes du processus. En cas de dysfonctionnement constaté, des actionscorrectives sont mises en place. La participation des professionnels au signalement des événements indésirablesliés au médicament est effective. L'analyse en Remed se met progressivement en place, soutenue par unbenchmarking réalisé au sein du groupe (Utilisation des résultats des Remed des autres structures). Les résultatsdes différentes évaluations sont portés à connaissance des professionnels lors des réunions de coordinationpharmacie/service et via le logiciel de gestion documentaire dédié. La charte de "non sanction", récemmentformalisée, encourage le recueil d’événements indésirables concernant le circuit du médicament.




Les ressources matérielles, logistiques, techniques et documentaires nécessaires sont disponibles au sein del'annexe de la PUI et des unités de soins pour la mise en œuvre de chaque étape du processus. La basedocumentaire de la Clinique les Flamboyants du Sud, permet un accès aux procédures, protocoles et outils d'aide àla prescription. La documentation est accessible, actualisée, connue et disponible dans les secteurs d'activité parl’intermédiaire de la gestion documentaire informatisée. Des outils d'aide à la prescription, à la préparation et àl’administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels : VIDAL, base documentaireClaude Bernard via le logiciel de prescription, antibioguide, livret thérapeutique, Manuel Qualité du Médicament.Plusieurs fiches techniques ont été formalisées pour atténuer des situations à risque ( bon usage des médicamentsà risque, transport des médicaments, médicaments à risque de confusion par consonance, médicaments à priseorale difficile, médicaments incompatibles). Les matériels et équipements (ordinateurs, locaux, piluliers) sont enadéquation avec l'activité à réaliser. La maintenance du système d'information est opérationnelle et lesprofessionnels connaissent les dispositions à prendre dans le cadre de l'indisponibilité du système (mode dégradé).Les ressources humaines, en termes d'effectifs et de compétences sont disponibles pour assurer le fonctionnementdu processus. En sus de la présence journalière permanente du pharmacien, un système d'astreinte estopérationnel pour les heures non ouvrées. Le remplacement du pharmacien en congé ou absence inopinée estassuré par un pharmacien remplaçant. La formation sur la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, surles risques lies aux médicament et sur le logiciel de prise en charge du médicament est effective. Plus de la moitiédes soignants ont suivi une formation sur les erreurs médicamenteuses. Les nouveaux arrivants : médecins etpersonnels paramédicaux sont sensibilisés aux erreurs médicamenteuses et formés à l'accès à la gestiondocumentaire et aux logiciels du circuit du médicament. Des outils d’aide à la prescription ou à l'administration(procédures et modes opératoires, liste des médicaments à ne pas écraser, à risques, à prise orale difficile, livretthérapeutique informatisé, bases de données,…) sont disponibles dans la gestion documentaire informatique.


Les investigations menées dans les unités de soins ou réalisées dans le cadre des patients traceurs ont objectivé lamise en oeuvre opérationnelle de la prise en charge médicamenteuse selon les directives institutionnelles.L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est mise en place sur l'ensemble des unités del'établissement notamment pour les étapes de prescription, validation de l'administration et analyse pharmaceutiquece que confirme les indicateurs Hôpital Numérique. Toutes les prescriptions médicamenteuses sont effectuées surle support informatique du dossier patient. Le pharmacien réalise une analyse sur le traitement complet du patient àchaque nouvelle prescription, celle-ci incluant si nécessaire le traitement personnel du patient. Le pharmacien aaccès aux résultats biologiques et à connaissance des éventuelles allergies du patient. La dispensation estglobalisée à partir des prescriptions nominatives pour les unités d’hospitalisation de la Clinique. Les réunions duCOMEDIMS, auxquelles l'ensemble des médecins sont invités, permettent également d'améliorer les interfacesentre PUI et unités de soins. Le COMEDIMS s'est réuni régulièrement en 2015 et 2016. Les comptes-rendus sontaccessibles à l'ensemble des professionnels sur l'intranet de l'établissement. Il informe régulièrement la CME de sestravaux. Il élabore des guides et outils d'aides à la prescription. La gestion des traitements personnels des patientsfait l'objet d'une procédure qui est connue et appliquée par les soignants.

C / EVALUER


Le recueil des IPAQSS, effectif dans le cadre des campagnes obligatoires biannuelles, confirme la structuration duprocessus. Cinq indicateurs internes complètent l’évaluation. Trois démarches EPP en lien avec la thématique sonten cours à ce jour :- l'une, initiée depuis 2013 sur le circuit du médicament (second tour en 2016),- une autre sur la pertinence des prescriptions d'antibiotiques,- la dernière sur la prise en charge médicamenteuse de la personne âgée.Des tableaux de bord permettent de suivre régulièrement la progression des indicateurs retenus par l’établissement.Ils sont régulièrement diffusés et disponible sur l'intranet de la Clinique. Les pharmaciens procèdent au contrôlehebdomadaire des dotations ainsi qu'au contrôle mensuel des médicaments périmés.

A / AGIR


Les différentes évaluations menées, notamment dans le cadre des déclarations d'événements indésirables, donnentlieu à des actions d'amélioration mises en œuvre par les professionnels. Les actions


d'amélioration portées au compte-qualité sont intégrées au PAQ de l’établissement. Le suivi en est assuré par lespilotes et les responsables identifiés. Les résultats des évaluations et des indicateurs sont communiqués auxprofessionnels et aux instances concernées. La communication des résultats d'évaluation et des actionsd'amélioration est essentiellement réalisée lors des réunions d'instances (COMEDIMS par exemple). L'ensembledes résultats et des comptes-rendus sont disponibles pour l'ensemble du personnel sur le site intranet. Les actionsd’amélioration concernant le processus et réalisées dans l'une des structures du groupe sont systématiquementcommuniquées à l'ensemble des autres structures qui peuvent ainsi en bénéficier. Ainsi, des analyses de caused'événements indésirables graves liés soit a l'administration soit à la prescription ont permis de mettre en œuvre lescorrectifs nécessaires pour l'ensemble des structures.


rapport de certification clnique les …groupelesflamboyants.com/images/page/206_summary.pdf ·...

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