aide mÉdicale de l'État · pour l'établissement de votre carte d'admission à...

AIDE MÉDICALE DE L'ÉTAT Pièces indispensables pour l'étude de votre dossier

PIÈCES ORIGINALES – À compléter au stylo noir

Le formulaire « Demande d’Aide Médicale de l'État » complété, daté et signé indiquant la date d'entrée en France et les ressources perçues

Sur le support photo prévu et complété à cet effet : Votre photo d’identité et la photo d’identité de chaque membre de la famille de plus de 16 ans.

PHOTOCOPIES (*)

Précédente carte AME (recto-verso) si vous avez déjà bénéficié de l’Aide Médicale de l’État Un des documents suivants prouvant votre identité

- Passeport - Carte Nationale d’Identité

Un des documents suivants prouvant l’identité des personnes qui sont à votre charge

- Acte de naissance (avec filiation pour les enfants, même mineurs) - Acte de mariage - Livret de famille - Passeport - Carte Nationale d’Identité

Un des documents suivants prouvant votre présence en France depuis plus de 3 mois

- Visa et tampon comportant la date d'entrée en France sur le passeport, titre de séjour expiré - Avis d'imposition ou de non-imposition (revenus, foncier ou habitation) - Quittance de loyer, facture d'électricité, de gaz, d'eau, d'assurances et de téléphone du

demandeur ou de l’hébergeant (fournir l’intégralité de ces documents pour le demandeur) - Attestation d'élection de domicile ou d’hébergement établie par une association agréée, un

centre d'hébergement ou une facture d'hôtellerie - PASS NAVIGO recto-verso accompagné des factures de rechargement - Bulletin d'hospitalisation, feuilles de soins, ordonnances ou attestation établie par un

professionnel de santé

Un des documents suivants justifiant des ressources du foyer sur les 12 derniers mois précédents la date de votre demande

- Justificatifs de versement d’aides de toutes natures perçues en France ou à l'étranger - Fiches de paies, justificatifs de perception de prestations servies aux personnes

anciennement en situation régulière (CAF, Pôle emploi…) - Tout document en complément des montants indiqués sur le formulaire « Demande d’Aide

Médicale de l’État » Adressez votre dossier à l'adresse suivante :

CPAM DE LA SEINE SAINT-DENIS AME

CS 60300 93018 BOBIGNY CEDEX

(*) Tout dossier déposé auprès d’un agent d’accueil pourra faire l'objet d'une demande de présentation des pièces originales

notice d’utilisation

le demandeur

votre durée de résidence en FranceVous résidez en France depuis plus de trois mois.��

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vos ressources et celles des personnes à votre charge��nature��montant�� ressources et de celles des personnes à votre charge, perçues en France et àl'étranger (imposables ou non),

�� documents relatifs à vos ressources

les membres de votre famille en situation régulière habitant en France ��aide�� apportée par les membres de votre famille � ��!�� "��#��(père, mère, conjoint, enfants) � �� $�� n’est pas prise en compte pour vous attribuer l'aide médicale de l'Etat. %�� #�� $��&�� $�� '��

important

Aide médicale de l’Etatdemande d’admission

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Un contrôle de vos déclarations peut être opéré auprès de l'administration fiscale

: si vous déposez votre demande le 23 mars 2012, indiquez les ressources perçues du 1er mars 2011 au

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��"�� Rubrique "nom" : �� &��'�"�� '��"��(&��&��'��.��Rubrique "vous n’avez pas de domicile fixe" : �1 �"��$�� "��"��(-��- ��'2�� 3 �� "��.��4 �� documents suivants qui prouve votre identité et celle des personnes �� à votre charge (conjoint, concubin et enfants) et vivent en France : �� '�� 1 ��0��'�� &�� #��0�&��5�� !��

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Pour l'établissement de votre carte d'admission à l'AME , vous devez joindre, IMPERATIVEMENT, à cette demande,votre photo d'identité récente (format 3,5 x 4,5 cm) ainsi que celle de chacune des personnes à votre charge âgée de16 ans et plus. Indiquez au dos de chacune des photos le nom, le prénom et la date de naissance de la personne.

28 février 201

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cerfan° 50741#05

S 3720d

2.

demande d’aide médicale de l’ Etat(��)*+�+�$��)*)�,��- ��'�� &��.

le demandeurnom (nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

prénoms date de naissancelieu de naissancenationalité Espace Economique Européen autreadresse en Francecode postal communesi vous n'avez pas de domicile fixe��' �"��#�� (-��- ��'2�� 3 ��

les personnes à votre charge résidant en France (conjoint, concubin, partenaire d'un PACS, enfants)date de

naissance

votre durée de résidence en France • vous résidez en France de façon stable et permanente depuis le :

vos ressources et celles des personnes à votre charge nature des ressources

les membres de votre famille, en situation régulière, habitant en France (père, mère, conjoint, enfants)

nom et prénom adresse lien de parenté

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si vous versez des pensions alimentaires• cochez la case

si vous êtes logé(e) à titre gratuit•

vos droitssi vous avez été assuré(e) social(e) : & �� 4�� $��&�� 8��

•

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• si vous, ou l'une des personnes à votre charge, êtes atteint(e) d'une maladie de longue durée : joignez l'attestation co rrespondante.si vous ou l une des personnes à votre charge, attendez un enfant : joignez le certificat médical indiquant la date présumée du début de• '

si vous percevez ou avez perçu des indemnités journalières•

• si vous êtes au chômage total ou partiel lors de la demande

êtes en arrêt de travail ou l'avez été pour une maladie de longue duréesi vous

si vous percevez ou avez perçu des allocations familiales•

grossesse.

cochez la casecochez la casecochez la casecochez la case

cochez la case

et précisez depuis quelle date :

et précisez depuis quelle date :

montant total perçu au cours des douze derniers mois

n° d'allocataire

• si vous bénéficiez d'une couverture sociale dans votre pays cochez la case

•

Indiquez, dans ce cas, le montant total versé au cours des douze derniers mois :

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NOM prénom lien de parenté

avez-vous déjà demandé l'AME ? non si oui , année : départem ent :

• si vous, ou l'une des personnes à votre charge, avez reçu des soins au cours du dernier mois cochez la case

avez-vous déjà bénéficié de l'AME ? non si oui , a nnée : département :

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cerfan° 11573*05

S 3720d

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A TRANSMETTRE DANS UN DELAI DE 8 JOURS A VOTRE CAISSE D'ASSURANCE MALADIE PAR L'ORGANISME AUPRES DUQUEL LA DEMANDE A ETE DEPOSEE

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AIDE MÉDICALE DE L’ÉTAT

Je simplifi e mes relationsavec l'Assurance maladie,j'ouvre mon compte

sur ameli.frNos téléconseillers à votre écoutedu lundi au vendredi, de 8h30 à 17h

Remplir ce formulaire en noir et en lettres majuscules. Ne pas utiliser d’agrafe.

COLLER

LA PHOTOGRAPHIE

ICI

Renseignements concernant le demandeur

N° de sécurité socialeNOMPRÉNOMDate de naissanceTéléphone (portable)Adresse mail

06 2015 CPAM 00 03721

Membre de la famille de plus de 16 ansQualité : - conjoint - concubin - enfantNOMPRÉNOMDate de naissance

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J M A

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Je communique mon numéro de téléphone et/ou adresse mail pour que la Cpam de la Seine-Saint-Denis puisse me joindre dans les meilleurs délais. Je l’autorise à conserver ces données et à les utiliser afi n de me contacter pour toute question en rapport avec ma demande d’AME.

Les informations recueillies sont nécessaires pour le suivi de votre demande d’AME. Les destinataires des données sont les services de la Cpam de la Seine-Saint-Denis. En application de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéfi ciez d’un droit d’accès et de rectifi cation aux informations qui vous concernent, en envoyant un courrier à : CPAM de la SEINE-SAINT-DENIS, AME, CS 60300, 93018 BOBIGNY CEDEX.

Comment


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m a r c

0 6 6 4 4 8 6 9 0 1

Ne pas utiliser de stylo bleu, rouge, vert... (uniquement du noir)

Ne pas écrire en lettres minuscules

Coller la photo (pas d’agrafe, pas d’adhésif...)

4,5 cm

3,5 cm

a b c

bien remplir votre formulaire photo

d’aide médicale de l’État

2 3 0 6 1 9 6 9

Placer la photo à l’intérieur du cadre noir

Utiliser une photo d’identité

standard (3,5 x 4,5 cm)

Utiliser un stylo noir

Inscrire votre numéro de téléphone portable

Écrire en lettres majuscules

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M A R C

0 6 6 4 4 8 6 9 0 12 3 0 6+ 1 9 6 9





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Mettre une photo d’identité par demandeur

(pas de photo de famille)

Ne pas agrafer la photo et ne pas coller la photo en

travers du cadre noir Cpa

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2015

ATTESTATION D'HEBERGEMENT AME

Je soussigné(e), Madame, Monsieur (nom, prénom) :

Domicilié( e ) :

Lien de parenté avec le demandeur :

certifie sur l'honneur

héberger Madame, Monsieur (nom, prénom) :

à mon domicile situé

depuis le :

gratuitement

avec participation mensuelle de sa part, de : €

A le Signature

La mise à disposition d'un hébergement gratuit constitue un avantage en nature, dont le montant, déterminé par barème,est pris en considération dans les ressources du demandeur

Article 441-1 du code pénal : "constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompliepar quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet et qui peut avoir poureffet, d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.Le faux et l'usage de faux sont punis de 3 ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende".

après avoir pris connaissance des articles L.162-1-14 du code de la Sécurité sociale et 441-1 du code pénal

faite de l'application de l'article L.162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etatpour la fixation de la pénalité. (…) "

de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L.251-1 du code de l'action sociale et des familles ; (…)

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règlesdu code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ; (…)

III - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement auxsommes concernées dans la limité de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve

accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires (…)

Article L.162-1-14 du code de la Sécurité sociale :

"I - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnéeà l'article L.215-1 ou L.215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les

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